CC BY
225
Al
ЭдУД
УДК 618.14-008.87+616.322
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРЫ ПОЛОСТИ МАТКИ И НЕБНЫХ МИНДАЛИН У ПАЦИЕНТОК С ПЕРСИСТИРУЮШИМ ЭНДОМЕТРИТОМ
Т.М. Мотовилова1, Г.О. Гречканев1, Т.С. Качалина1, А.Н. Зиновьев1, И.В. Пономарева2, М.В. Вахромова2, Л.Г. Горшунова3, К.И. Стройкова1, А.В. Тюнина4,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ООО «Клиника современных технологий "Садко"», г. Н. Новгород, 3ФГУП НПО «Микроген» Минздрава России, г. Н. Новгород, 4ООО «МедЦентр Здоровья», г. Сходня, Московская область
Гречканев Геннадий Олегович - e-mail: grechkanev@nm.ru
В статье обсуждается актуальность проблемы хронического эндометрита в репродуктивном возрасте. Отмечается этиопатогенетическая взаимосвязь персистенции микрофлоры в эндометрии с наличием экстрагенитальных очагов инфекции. Подчеркивается необходимость углубленного микробиологического обследования пациенток с эндометритом для адекватной санации всех источников инфекции и улучшения прогноза восстановления функции эндометрия.
Ключевые слова: хронический эндометрит, экстрагенитальные очаги инфекции,
хронический тонзиллит, патогенная микрофлора.
The article discusses the importance of the problem of chronic endometritis in the reproductive age. Etiopathogenetic interrelationship between persistency of endometrial microflora and the presence of extragenital foci of infection is observed. It emphasizes the need for microbial in-depth examination of patients with endometritis for adequate sanation of all sources of infection and improve the prognosis of restoration of function of the endometrium.
Key words: chronic endometritis, extragenital foci of infection, chronic tonsillitis, pathogenic microflora.
Введение
Известно, что наличие воспалительного процесса в эндометрии является одной из существенных причин, приводящих к снижению фертильности и росту репродуктивных потерь [1-9].
К факторам риска хронического эндометрита (ХЭ) принято относить наличие в анамнезе различных внутрима-точных манипуляций, длительное использование внутри-маточной контрацепции, перенесенные генитальные инфекции; он также может стать исходом недолеченного острого воспаления матки в послеродовом, послеаборт-ном и послеоперационном периодах. Ряд авторов сообщают о возможности первичной хронизации патологического процесса у пациенток с нарушенными параметрами местной противоинфекционной защиты, когда имеет место активизация эндогенной флоры и/или ряд повреждающих агентов внешней среды [1-6, 9, 10].
Большинство исследователей полагают, что полость матки в норме является стерильной и лишь при определенных условиях (в ходе использования ВМК, в результате инвазив-ных внутриматочных вмешательств, при помощи сперматозоидов за счет адгезии на них различных микроорганизмов и т. д.) происходит ее микробная контаминация [6, 9-13].
В основе развития эндометрита лежит длительная пер-систенция инфекционных агентов, приводящая к стойким морфологическим изменениям в ткани и последующим функциональным нарушениям. Как правило, в качестве этиологических факторов рассматривают ассоциации различных микроорганизмов [5, 9, 13].
Что касается экстрагенитальных очагов хронической инфекции, то лишь некоторые исследователи акцентируют внимание на их этиопатогенетической роли в развитии
ХЭ [11, 12, 14-17], хотя возможность гематогенного, лим-фогенного, а в силу современных особенностей сексуального поведения и контактного пути распространения микроорганизмов вполне реальна.
Полагаем, что погрешности в диагностике, недооценка важности сопутствующей патологии и неадекватные лечебные мероприятия могут приводить к недостаточной эффективности терапии хронического эндометрита и связанных с ним расстройств детородной функции, которая в настоящее время не превышает 58-67% [3].
По мнению ряда авторов, хронический тонзиллит является одним из самых распространенных заболеваний в популяции, его частота среди взрослых людей колеблется от 5 до 45%, причем подчеркивается связь с женским полом [18]. Известно, что тонзиллярная инфекция может быть источником кожного пустулеза, связанного с миграцией лимфоцитов из миндалин в кожу с образованием пустул, развитием атрофии эпидермиса, а также появлением циркулирующих аутоантител [19]. Прослеживается некоторая аналогия с изменениями в эндометрии при ХЭ.
Таким образом, выявление взаимосвязи в этиологии ХЭ и экстрагенитальных инфекционных очагов представляет не только теоретический, но и практический интерес.
Целью исследования стало сопоставление характера микрофлоры в полости матки и небных миндалинах у пациенток с ХЭ и хроническим тонзиллитом.
Материал и методы
В ходе настоящего исследования были обследованы 67 женщин в возрасте 24-40 лет (средний возраст 30,0±0,5 года) с морфологически верифицированным хроническим эндометритом и анамнестическими указаниями на наличие инфекционных заболеваний ротоглотки.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Пациентки имели сходный семейный и социальный статус, внутриматочные вмешательства и репродуктивные нарушения (бесплодие, невынашивание беременности, неудачные попытки ЭКО и ПЭ) в анамнезе.
На 6-10-й день менструального цикла в строгих асептических условиях после тщательной 3-кратной обработки влагалища и шейки матки раствором антисептика для предотвращения возможной микробной контаминации производился забор образца эндометрия (пайпель-биоп-сия). Полученный материал направлялся на бактериологический посев эндометрия с определением чувствительности к антибактериальным препаратам и для детекции методом ПЦР специфических возбудителей.
После получения результатов анализов относительно характера микрофлоры в половых путях пациенткам проводился забор отделяемого ротоглотки (посев с миндалин) на флору. Дополнительно при наличии специфической микрофлоры в эндометрии методом ПЦР определялись соответствующие микроорганизмы в указанном экстрагенитальном очаге. Учитывались данные двух крупных лабораторий региона.
Результаты и их обсуждение
В ходе проведенного микробиологического обследования были получены следующие результаты.
Посевы эндометрия в нашем исследовании оказались положительными в 47,8% случаев у пациенток с морфологически подтвержденным ХЭ, что сопоставимо с результатами отечественных и зарубежных авторов [9, 11, 20-22].
Лидирующей флорой, персистирующей в эндометрии, являлись условно-патогенные микроорганизмы: Staphylococcus spp. - 22,4%, Enterococcus - 16,4%, Escherichia rali -16,4%. Реже встречались Streptococcus spp. - 8,9%, Actinomyces - 6%, Klebsiella - 1,5%, Clostridium - 1,5%. Candida spp. высевалась в 3% случаев. Качественный состав микробов был представлен как аэробной, так и анаэробной флорой, при этом микробные ассоциации из 2-3 микроорганизмов в эндометрии были отмечены у 88% женщин.
В 52,2% наблюдений мы отметили «стерильные» посевы эндометрия, причем в большинстве этих случаев (85,9%) такие неинформативные результаты были получены нами от женщин с длительностью заболевания более трех лет.
Что касается данных ПЦР-исследования, то в полости матки специфические микроорганизмы встречались достаточно редко и были представлены вирусом герпеса (HSV 1-го, 2-го типа) - в 4,5%, цитомегаловирусом (CMV) - в 3%, Chlamydia trachomatis в 1,5%, Mycoplasma spp. - в 1,5% наблюдений.
Микробиологические посевы с миндалин были позитивны у 62,7% женщин с хроническим тонзиллитом. Что касается специфической флоры, то с помощью метода ПЦР у двух женщин с герпетическим и цитомегаловирус-ным эндометритом также выявлена персистенция ЦМВ на миндалинах. В подобных ситуациях больные направлялись на консультацию к оториноларингологу и/или инфекционисту для проведения дообследования и адекватной санации очага инфекции. При этом 18 из 42 пациенток установлен диагноз декомпенсированного хронического тонзиллита.
При сопоставлении качественного состава микрофлоры эндометрия и небных миндалин выяснилось следующее (таблица).
Отмечено сходство ведущих инфекционных агентов, обнаруженных как в эндометрии, так и на небных миндалинах, у женщин с хроническим эндометритом. Обращает на себя внимание существенная доля микроорганизмов так называемой «кишечной группы» (рис.). По всей видимости, распространившиеся в последние годы нетрадиционные формы половых отношений и особенности сексуального поведения могут обусловить схожесть микрофлоры ротовой полости, прямой кишки и полового тракта.
Заключение
Таким образом, полученные нами данные подтверждают ведущую роль микробного фактора в развитии и пер-систенции хронического воспаления эндометрия с доминирующей ролью ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов.
таблица.
Сравнительная характеристика микроорганизмов эндометрия и ротоглотки у женщин с ХЭ (п=67)
Название микроорганизмов частота встречаемости в эндометрии частота встречаемости в небных миндалинах
абс. % абс. %
Staphylococcus spp. 15 22,4 31 46,3
Escherichia coli 11 16,4 7 10,4
Enterococcus 11 16,4 5 7,5
Streptococcus spp. 6 8,9 17 25,4
Klebsiella spp. 1 1,5 5 7,5
Actinomyces spp. 4 6 0 0
Candida spp. 2 3 2 3
Enterobacterspp. 1 1,5 1 1,5
Clostridium 1 1,5 0 0
Pseudomonas aeruginosa 0 0 2 3
Corynebacterium spp. 0 0 1 1,5
Proteus spp. 0 0 1 1,5
Chlamydia trachomatis 1 1,5 0 0
Mycoplasma spp. 1 1,5 0 0
CMV 2 3 1 1,5
HSV 3 4,5 1 1,5
рис.
Сравнительная характеристика микроорганизмов эндометрия и ротоглотки у женщин с ХЭ.
Al
ЭдУД
Получение «стерильных» посевов эндометрия, вероятно, обусловлено недостаточным количеством материала для исследования в случае гипо/дистрофической формы ХЭ или же трудностями идентификации из-за нахождения возбудителей в толще воспаленной ткани (преимущественно ба-зальном слое эндометрия) или трудно культивируемых форм микробов, а также длительным течением заболевания, сопровождающимся аутоиммунным воспалением.
Результаты сравнения характера микрофлоры, персисти-рующей в эндометрии и обнаруженной в небных миндалинах, свидетельствует об общности этиопатогенетических механизмов развития и поддержания патологических процессов различной локализации, что заставляет пересмотреть клиническую значимость экстрагенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний в ходе обследования и решения вопроса об адекватном лечении женщин с ХЭ.
В частности, пристальное внимание необходимо уделять не только санации эндометрия, но и всех очагов хронической инфекции, что позволит надеяться на улучшение результатов лечения хронического эндометрита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алимова О.А. Клинико-морфологическая характеристика хронического эндометрита различной этиологии: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2011. 26 с.
Alimova О.А. Kliniko-morfologicheskaya harakteristika hronicheskogo endometritarazlichnoy etiologii:avtoref. diss.... kand. med. nauk. Chelyabinsk, 2011.26s.
2. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Зароченцева Н.В., Дуб Н.В. и др. Пре-гравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом. Учебное пособие. СПб. 2014. 31 с.
Krasnopol'skiy V.I., Logutova L.S., Zarochenceva N.V., Dub N.V. i dr. Pregravidarnaya podgotovka zhenschin s nevyhashivaniem beremennosti i hronicheskim endometritom. Uchebnoe posobie. SPb. 2014.31 s.
3. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р., Юпатов Е.Ю. Хронический эндометрит и тазовая боль. Акушерство, гинекология и репродукция. 2012. Вып. № 3. Т. 6. С. 23-27.
Mal'ceva L.I., Smolina G.R., YupatovE.YU. Hronicheskiy endometriti tazovaya bol'. Akusherstvo, ginekologiya i reprodukciya. 2013. Vyp. № 3. Т. 6. S. 23-27.
4. Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика // Мат-лы образоват. семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины». Информационный бюллетень/ под ред. В.Е. Радзин-ского. Москва. 2014. 24 с.
Preduprezhdenie reproduktivnyh poter': strategiya i taktika // Mat-ly obrazovat.seminara «Innovacii v acusherstve I ginekologii s pozicyj dokazatel'noy mediciny». Informacionyj byulleten'/ pod red. V.E. Radzinskogo. М. 2014. 24 s.
5. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 64 с.
Suhih G.T., Shurshalina A.V. Hronicheskiy endometrit: rukovodstvo. М.: GEOTAR-Media, 2010. 64 s.
6. Andrews W.W., Hauth J.C., Cliver S.P., Conner M.G. et al. Association of asymptomatic bacterial vaginosis with endometrial microbial colonization and plasma cell endometritis in nonpregnant women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. № 195 (6). Р. 1611-1616.
7. Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemical and clinicopathological characterization of chronic endometritis. Am. J. Reprod. Immunol. 2011. № 66. Р. 410-415.
8. Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., Meyn L.A. et al. Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet. Gynecol. 2012. № 120. Р. 37-43.
9. Гомболевская Н.А., Марченко Л.А., Муравьева В.В. Состав микрофлоры эндометрия у женщин с хроническим эндометритом / Мат-лы XXV междунар. конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» 5-8 июня 2012 г. С. 80.
Gombolevskaya N.A., Marchenko L.A., Murav'eva V.V. Sostav mikroflory endometriya u zhenschin s hronicheskim endometritom / Mat-ly XXV mezhdunar.kongressa s kursom endoskopii «Novye tehnologii v diagnostike i lechenii ginekologicheskih zabolevaniy» 5-8 ijunya 2012 g. S. 80.
10. Кочеровец В.И., Бунятян Н.Д. Нормальная микрофлора женских мочеполовых путей и препараты для ее коррекции: учебное пособие. М.: Издательский дом «Актеон», 2011. 72 с.
Kocherovec V.I., Bunyatyan N.D. Normal'naya mikroflora zhenskih mochepolovyh putey i preparaty dlya eekorrekcii: uchebnoe posobie. М.: Izdatel'skiy dom «Akteon», 2011. 72 s.
11. Хелашвили И.Г. Хронический эндометрит: клинико-морфлогическая характеристика и особенности рецептивности эндометрия: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2014. 167 с.
Helashvili I.G. Hronicheskiy endometrit: kliniko-morfologicheskaya harakteristika i osobennosti receptivnosti endometriya: avtoref. diss. ... kand. med. nauk. Chelyabinsk, 2014. 167 s.
12. Царькова М.А. Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза / Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. М.:Медиа Медика. 2011. Т. 13. № 6. C. 49-54.
Tzar'kova M.A. Primenenie immunomodulyatorov v kompleksnoj terapii vospalitel'nyh zabolevanij organov malogo taza / Consilium medicum: zhurnal dokazatel'noj mediciny dlya praktikuyuschih vrachey. М.: Media Medika. 2011. T. 13. № 6. S. 49-54.
13. Swidsinski A., Verstraelen H., Loening-Baucke V. et al. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis. PLoS One. 2013. № 8 (1). Р. 1-8.
14. Морозова С.В. Хронический тонзиллит: клиника, диагностика, лечение. iDOCTOR. 2013. № 11-12. С. 42-45.
Morozova S.V. Hronicheskiy tonzillit:klinika, diagnostika, lechenie. iDOCTOR.
2013. № 11-12. S. 42-45.
15. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Хронический эндометрит как причина рецидивирующего цистита, осложненного синдромом тазовой боли, у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2011. № 4. С. 100-103.
Nejmark A.I., Shelkovnikova N.V. Hronicheskiy endometrit kak prichina recidiviruyuschevo cistita, oslozhnennogo sindromom tazovoy boli, u zhenschin reproduktivnogo vozrasta. Akusherstvo i ginekologiya. 2011. № 4. S.100-103.
16. Устинова Е.А., Овсянникова Т.В., Чекалина М.В., Заливина О.А., Му-стафаева И.А. Влияние сочетанных эфферентно-лимфогенных методик на течение хронического неспецифического эндометрита. Успехи современного естествознания. 2008. № 2. С. 114-115.
Ustinova E.A., Ovsyannikova T.V., Chekalina M.V., Zalivina O.A., Mustafaeva I.A. Vliyanie sochetannyh efferentno-limfogennyh metodik na techenie hronicheskogo nespecificheskogo endometrita. Uspehi sovremennogo estestvoznaniya. 2008. № 2. S. 114-115.
17. Madianos P.N., Bobetsis Y.A., Offenbacher S. Adverse pregnancy outcomes (APOs) and periodontal disease: pathogenic mechanisms. J. Periodontol. 2013. Vol. 84 (4). P. 170-180.
18. Громада Н.А. Хронический тонзиллит и его влияние на течение других заболеваний. Вестник КРСУ. 2003. Т. 3. № 7. С. 121-124.
Gromada N.A. Hronicheskiy tonzillit I ego vliyanie na techenie drugih zabolevaniy. Vestnik KRSU. 2003. Т. 3. № 7. S. 121-124.
19. Hayashi Y., Kunimoto M., Kuki K., Yamanaka N. Animal model of focal tonsillar infection: human tonsillar lymphocytes induce skin lesion in SCID mice. Acta Otolaryngol. 1996. Vol. 523. P. 193-196.
20. Тапильская Н.И. Применение вильпрафена у пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности на этапе предгравидарной подготовки. Медальманах. 2010. № 4 (13). Ноябрь. С. 93-97.
Tapil'skaya N.I. Primenenie vilprafena u pacientok s besplodiem i privychnym nevynashivaniem beremennosti na etape predgravidarnoj podgotovki. Medalmanah. 2010. № 4 (13). Noyabr'. S. 93-97.
21. Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндометрит — субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза. Гинекология. 2-14. № 1. С. 104-109.
Tapil'skaya N.I., Karpeev S.A., Kuznecova I.V. Hronicheskiy endometrit -subklinicheskoe vospalitel'noe zabolevanie organov malogo taza. Ginekologiya.
2014. № 1. S. 104-109.
22. Cicinelli E., De Ziegler D., Nicoletti R., Colafigli G. et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil. Steril. 2008. Vol. 89. № 3. Р. 677-684.
