Сравнительная характеристика когнитивных функций у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью с разной успеваемостью и роль межполушарной асимметрии мозга в школьной дезадаптации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11. 2007 Вып. 3.

ПЕДИАТРИЯ

УДК 616.8-008.6:616-053.5

Л.М. Тибекина1, Н.С. Фефелкина2

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ С РАЗНОЙ УСПЕВАЕМОСТЬЮ И РОЛЬ МЕЖПОЛУШАРНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА В ШКОЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ

1 Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет 2Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет актуальную медико-социальную проблему, так как встречается у достаточно большого количества детей в популяции. По мнению отечественных и зарубежных исследователей, данное заболевание отмечается у 5-10 % детей в популяции [1, 2]. Задержка созревания ЦНС (преимущественно регулятивного компонента) мешает ребенку адаптироваться к новым условиям существования и нормально переносить интеллектуальные нагрузки [3, 4].

При поступлении в школу это может проявляться в виде школьной дезадаптации (ШД). Под школьной дезадаптацией понимают нарушение приспособления личности школьника к условиям обучения в школе, которое выступает как частное явление расстройства у ребенка общей способности к психической адаптации в связи с какими-либо патологическими факторами [5]. При этом выделяется три группы этиологических факторов ШД: биологические (резидуально -органическая патология ЦНС, задержка психического развития и пр.), психологические (аномальные типы семейного воспитания, несоответствие когнитивных стилей ученика и учителя, неадекватный стиль поведения учителя в классе), социальные (жесткость социальных стандартов поведения ученика в школе, чрезмерная перегруженность школьной программы, частая смена школы, гипертрофированно оценочная позиция школы по отношению к ученику) [6].

Известно также, что в процессах адаптации значительная роль принадлежит функциональной асимметрии мозга (ФАМ) [7, 8]. Межполушарная асимметрия рассматривается как одна из фундаментальных закономерностей работы мозга человека. Она определяет процесс адаптации к изменениям окружающей среды, склонность к психосоматическим заболеваниям, соотношение объективных и субъективных показателей здоровья. Так, лица с доминированием правого полушария обнаруживают более высокие объективные показатели степени адаптации и в то же время они характеризуются более низкой самооценкой

© Л.М. Тибекина, Н.С. Фефелкина, 2007

1

здоровья, большим числом жалоб эмоционально-вегетативного типа и более высокой тревожностью. Показатели межполушарной асимметрии коррелируют с особенностями протекания различных психических процессов, в первую очередь познавательных, а также с чертами темперамента, эмоционально-личностной сферой [9].

По данным отечественных исследований [10-12], существенные изменения в межполушарном взаимодействии отмечаются к 6-7 годам, т. е. к началу школьного обучения. Имеются данные, что у детей с СДВГ преобладает правополушарный тип функциональной асимметрии мозга [13]. Традиционная система школьного образования не учитывает индивидуальный латеральный профиль и с первых школьных лет строится в основном на логико-вербальных схемах обучения. Способности к образному мышлению существующей системой образования, как правило, не только не стимулируются, но даже подавляются [14, 15]. Если же у ребенка образный тип мышления закрепляется и он не в состоянии воспринять эти логические схемы, тогда он с первых школьных лет оказывается в условиях фактической дискриминации по сравнению с детьми, у которых доминирует логический тип мышления. Следствием этого нередко бывает возникновение неврастении, навязчивых движений, головных болей напряжения, расстройства внимания. Поэтому проблема функциональной асимметрии полушарий головного мозга актуальна и в педагогике, и в психологии. Современные представления о функциональной асимметрии головного мозга, интегрирующие в себе асимметрию парных органов движений и чувств, могут быть использованы в понимании формирования неврологических, нейропсихоло- гических, психопатологических проявлений СДВГ и оптимальной их коррекции.

Материалы и методы исследования. С целью выявления клинико-неврологических и нейропсихологических маркеров школьной дезадаптации у детей с СДВГ с хорошей и низкой успеваемостью был проведен анализ школьной успеваемости по журналам учета школьной успеваемости. Педагогическая и социальная депривация исключались. Из числа обследованных 51 ребенок учился на 4 и 5 (группа 1), а 58 - на удовлетворительно (группа 2). Для изучения когнитивных функций у детей с СДВГ проводилось нейро-психологическое тестирование с целью исследования внимания (устойчивость, объем, переключение), мышления (образного и вербально-логического) и памяти (образной и вербально-логической) по общепринятым методикам. Оценка устойчивости внимания осуществлялась с помощью «Корректурной пробы», объема внимания - с помощью таблиц Горбова и переключения внимания - таблицы Горбова-Шульте 49х49 см с цифрами от 1 до 25 черного и от 1 до 24 красного цвета. Образная и вербально-логическая кратковременная память оценивались при предъявлении пациентам набора геометрических фигур и пробы на запоминание 10 слов. С целью изучения образного и вербально-логического мышления использовались методики «Исключения слов» и «Четвертый лишний». Рассчитывался единый интегральный показатель от 0 до 19 баллов, позволяющий получить сопоставимые между собой показатели разномодальных характеристик.

Часть детей находилась на обследовании и лечении в отделении психоневрологии Алтайской краевой клинической детской больницы, остальные проходили обследование в краевой детской поликлинике. На каждого пациента заполнялась формализованная история болезни. Неврологический осмотр осуществлялся традиционным методом с оценкой функции черепно-мозговых нервов, двигательной и чувствительной сфер, мозжечковых и вегетативных функций в баллах по шкале А. И. Федина (1984 г.). По показаниям проводились рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, РЭГ, ЭЭГ, оценивалось глазное дно. Больные консультировались специалистами разного профиля при проведении дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями (неврозы, церебростенический синдром при соматических заболеваниях, последствия черепно - мозговой травмы или нейроинфекции, психические заболевания и т. д.).

Комплексная оценка ведущего полушария осуществлялась с использованием данных исследования моторной и сенсорной асимметрии [16]. Итоговая оценка подсчитывалась путем определения разницы между суммой баллов левополушарного и правополушарного преобладания, деленной на 11 и умноженной на 100. Доминирующее полушарие определялось с учетом полученных данных:

1. 30 ед. и больше - полное доминирование левого полушария.

2. От 10 до 30 ед. - неполное доминирование левого полушария.

3. От 10 до -10 ед. - неполное доминирование правого полушария.

4. Ниже -10 ед. - полное доминирование правого полушария.

При обобщении полученных результатов в ряде случаев мы объединяли в одну группу лиц с полным и неполным доминированием левого полушария (преимущественно левополушарные) и, соответственно, лиц с полным и неполным доминированием правого полушария (преимущественно правополушарные).

Результаты и их обсуждение. С учетом жалоб, данных объективного осмотра было выявлено, что у детей с низкой успеваемостью достоверно чаще встречался синдром дефицита внимания, пирамидной недостаточности, астенический и гиперкинетический синдромы (табл. 1).

Таблица 1

Клинические проявления Дети с СДВГ высокой успеваемости (N=51) Дети с СДВГ низкой успеваемости (N=58) P1-2

Дефицит внимания 49 96,5** <0,05

Синдром гиперактивности 823 75,8 >0,05

Цефалгический синдром 58,8 55,2 >0,05

Синдром пирамидной недостаточности 23,5 65,5*** <0,05

Миатонический синдром 78,4 79,3 >0,05

Астенический синдром 50,1 72,4* <0,05

Вегетативные нарушения 47,1 41,4 >0,05

Координаторные нарушения 42,2 41,4 >0,05

Мезенхимальная дисплазия 60,8 46,5 >0,05

Нарушения черепно-мозговой иннервации 47,1 43,1 >0,05

Гиперкинетический синдром 5,6 43,1* <0,05

Примечание. Достоверность различий: * - прир < 0,05; ** - прир < 0,01; *** - прир < 0,001.

Таким образом, среди детей с СДВГ развитию школьной дезадаптации подвержены дети с более выраженным неврологическим дефектом, астеническим синдромом, дефицитом внимания.

Сравнение этих групп по когнитивным функциям выявило изменения показателей мышления (образного, вербально-логического) и внимания (объем, устойчивость, переключение) в группах детей с СДВГ с низкой и высокой успеваемостью по сравнению с контролем (группа без соматического и неврологического отягощения). Однако в группе детей с низкой успеваемостью показатели мышления, внимания и кратковременной образной памяти были достоверно ниже, чем в группе детей с высокой успеваемостью (табл. 2).

Это обстоятельство, вероятно, способствует развитию школьной дезадаптации у детей с низкой успеваемостью.

Таблица 2

Когнитивная функция Дети с СДВГ высокой Дети с СДВГ низкой Контроль

успеваемости (N=41) успеваемости (N=48) (N=22)

Мышление

образное 13,9±0,5** 10,8±0,3**лл 17±0,5

вербально-логическое 10,2±0,3 8,2±0,3**лл 10,9±0,4

Внимание

устойчивость 6,3±0,5** 3,7±0,2**лл 11,9±0,3

объем 7,2±0,4** 3,9±0,2**лл 13,5±0,5

переключение 6,3±0,3** 3,4±0,1**лл 12,5±0,4

Память

образная 7,5± 0,6 5,6± 0,5*л 8,6 ±0,4

вербально-логическая 9,1±0,6 8,4± 0,5 10,2± 0,7

2

Примечание. Достоверность различий с контролем: * - прир<0,01; ** - прир<0,001. Достоверность различий между группами с разным уровнем успеваемости: Л - при р<0,01; ш - при р< 0,001.

При сравнении групп детей с СДВГ с разным уровнем успеваемости по неврологическому статусу выявлены достоверные различия с контролем, хотя между группами детей с СДВГ достоверных различий не определялось (21,5±1,5; 23,4±1,6 и 11,5±1,2 балла в контрольной группе).

Таким образом, у детей с низкой успеваемостью в значительно большей степени, чем у детей с СДВГ и хорошей успеваемостью, страдает вербально-логическое и образное мышление, все показатели (устойчивость, объем, переключение) внимания, а также образная память. Нарушение когнитивных функций на фоне легкой неврологической симптоматики способствует развитию школьной дезадаптации.

Для оценки роли профиля функциональной асимметрии головного мозга в организации когнитивных функций у детей с патологией ЦНС пациенты были разделены на группы с учетом профиля ФАМ. Результаты нейропсихологического исследования этих детей приведены в табл. 3.

Из таблицы видно, что у детей с СДВГ имеет место достоверное ухудшение показателей внимания, образного и вербально-логического мышления в группах правополу-шарных и левополушарных детей. Кратковременная образная и вербально-логическая память достоверно ниже выявлялась в группе левополушарных детей с СДВГ по сравнению с контролем. Это указывает на значение ФАМ в организации когнитивных функций у детей с СДВГ, особенно кратковременной образной и вербально-логической памяти.

Когнитивная функция Группа ПП Группа ЛП Контр. группа ПП Контр. группа ЛП

с СДВГ с СДВГ (N=7) (N=15)

(N=51) (N=58)

Внимание

устойчивость 4 9±0 4*** 5,1±0,4*** 11,3± 0,6 12,2±0,6

объем 5,3±0,3*** 5,7±0,4*** 13,7± 1,2 13,4±0,5

переключение 4,4±0,3*** 5,1±0,3*** 11,4±0,6 12,9±0,5

Мышление

образное 12,4±0,5** 12,2±0,4*** 16,1±1,3 17,5±0,4

вербально-логическое 9,4±0,4* 8,9±0,3 ** 11,1±0,7 10,9±0,6

Кратковременная память

образная 6,8±0,6 6,4±0,5* 8,1±0,4 8,8±0,6

вербально-логическая 8,9±0,6 8,6±0,5* 9±1,4 10,7±0,8

Примечание. Достоверность различий с контролем: * - при p<0,05; ** - при p<0,01; *** - при p<0,001. ПП - правополушарные дети; ЛМ - левополушарные дети.

Анализ показателей когнитивных функций у детей с СДВГ с разным профилем ФАМ, с учетом школьной успеваемости, выявил особенности, которые иллюстрирует табл. 4.

Из таблицы видно, что как у правополушарных детей, так и у левополушарных с низкой успеваемостью достоверно снижены показатели внимания, вербально-логического мышления и кратковременной образной памяти по сравнению с контролем, а также с показателями когнитивных функций детей с хорошей успеваемостью (объем и переключение внимания, мышление). Однако образная память у левополушарных детей с низкой успеваемостью остается ниже, чем у соответствующей группы детей с хорошей успеваемостью. Это, безусловно, способствует развитию школьной дезадаптации у этих детей.

Таким образом, у детей с СДВГ с низким уровнем успеваемости достоверно чаще по сравнению с группой детей с СДВГ и хорошей успеваемостью встречается синдром дефицита внимания, синдром пирамидной недостаточности, астенический и гиперкинетический синдромы. При этом уровень когнитивных функций - мышления, внимания, кратковременной образной памяти остается значительно ниже по сравнению с детьми с хорошей успеваемостью, что способствует развитию школьной дезадаптации на фоне негрубой неврологической симптоматики. Оценка профиля функциональной асимметрии мозга позволила выявить существенные различия уровня кратковременной вербально-логической и образной памяти между левополушарными детьми с СДВГ и здоровыми сверстниками, а также уровня образной памяти между левополушарными детьми с низкой успеваемостью и соответствующей группой детей с хорошей успеваемостью. Полученные данные позволяют рекомендовать таким детям в комплексном обследовании консультацию невролога и психолога. В психологическом сопровождении процесса обучения и при проведении когнитивного тренинга детям с СДВГ необходимо учитывать профиль межполушарной асимметрии мозга.

Таблица 4

Когнитивные функции у детей с СДВГ с учетом профиля ФАМ и уровня успеваемости (М±т)

Когнитивная функция Группа ПП с СДВГ высокой успеваемости (1У=17) Группа ЛП с СДВГ высокой успеваемости (]У=24) Группа ПП с СДВГ низкой успеваемости (|У=21) Группа ЛП с СДВГ низкой успеваемости {N=21) Группа (контроль) ПП ^ 7) Группа (контроль) ЛП (N=16)

Внимание

устойчивость 6±0,6*** 6,810,7*** 3 6±0 4***ллл 3 а±0 А***ллл 13,110,8 12,510,5

объем 7±0,6*** 7,2±0,6*** 3 6±0 4***ллл 4,2±0,26***ллл 11,610,4 13,910,6

переключение 6,1±0,4*** 6,5±0,5*** 3 3±0 2***ллл 3 4±0 2***ллл 11,610,4 13,410,65

Мышление

образное 13,7±0,7*** 13,9±0,6** 11,1±0,65***лл 10,7±0,4***лл 16,910,8 17,310,5

вербально-логическое 10,310,4 10,110,5 8,2±0,5**лл 8,1±0,4***л 10,810,7 11,110,6

Кратковременная память

образная 7,9± 0,9 7,3± 0,7 6,1±0,9** 5,3±0,6**л 8,5± 0,6 8,610,5

вербально-логическая 9,510,8 8,6±0,7* 9,211,03 8,03±0,7*** 9,08± 1,05 11,45 ± 0,8

Примечание. Достоверность различий с контролем: * -приА<0,05; ** -приА<0,01; *** -приА<0,001. Достоверностьразличиймеждугруп- пами с разным уровнем успеваемости: л - прир<0,05; лл - прил<0,01; ллл - приА<0,001.

3

Summary

Tibekina L. M., Fefelkina N. S. Comparative characteristic of cognitive functions in children with ADHD with different progresses in studies and the role of inerhemispheric brain asymmetry for school deadaptation.

ADHD is an urgent medical and social problem as it occurs in a large number of children in a study population. Retardation of central nervous system maturation prevents the child from adapting to the new living conditions and tolerating mental stress normally. On entering the school it may declare itself as school deadaptation. Functional brain asymmetry is known to play an important role in the processes of adaptation. In order to reveal psychophysiologic markers of school deadaptation in children with ADHD with good results and poor results an analysis of progress in studies according to school registers of assessment was carried out. To study cognitive functions in children with ADHD neuropsychological testing was carried out in order to evaluate thinking, attention and memory with the help of common techniques. In the course of study it was revealed that children with more marked neurological defect, asthenic syndrome, deficiency of attention, low level of cognitive functions are more susceptible to the development of school deadaptation than other children with ADHD. It allows to single out risk groups of school deadaptation development.

Key words: ADHD, FAM, school deadaptation.

Литература

1. Вострокнутов Н. В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации // Школьная дезадаптация: Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. Москва. 25-27 октября 1995 г. М., 1995. С. 8-11.

2. Zuddas A., AncillettaB., Muglia P., Cianchetti C. Attention-deficit /hyperactivity disorder: a neuropsychiatric disorder with childhood onset // Eur. J. Paediatr. Neurol. 2000. Vol. 4. № 2. Р. 53-62.

3. Семаго Н. Я., СемагоМ. М. Проблемные дети: Основы диагностической и коррекционной работы психолога. М., 2000. 208 с.

4.Ярёменко Б. Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. СПб., 2002. 128 с.

5. Вроно М. Ш., Левина А. Л. О сочетании шизофренических и судорожных проявлений у детей // Вопросы психического здоровья детей и подростков: Научно-практ. журн. психиатрии, психологии, психотерапии и смежн. дисц. 2001. № 1. С. 93-95.

6. Корнев А. Н. Школьная дезадаптация и дислексия // Школьная дезадаптация: Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков: Матер. Рос. научно-практ. конф. Москва. 25-27 октября 1995 г. М., 1995. С. 46-47.

7.Абрамов В. В., Абрамова Т. Я. Асимметрия нервной, эндокринной и иммунной систем. Новосибирск, 1996. 97 с.

8. Филиппова Е. Б. О половых различиях функциональной специализации полушарий головного мозга // Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии. М., 2001.

9.Акмаев И. Г. Взаимодействие нервных, эндокринных и иммунных механизмов мозга // Журн. невропатол. и психиатр. 1998. № 3. 54-56.

10. Вартапетова Г. М. Особенности освоения чтения и письма младшими школьниками с разной латеральной организацией // Сиб. учитель. 2001. № 3.

11.Мошева И. В. Межполушарная асимметрия мозга у детей младшего школьного возраста в условиях развивающего обучения: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. Ростов-на-Дону, 2002. 24 с.

12. СиротюкА. Л. Нейропсихологическое и психофизиологическое сопровождение обучения. М., 2003. 288 с.

13. Тржесоглава З. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте: Пер с чешск. М., 1986. 256 с.

14. Фокин В. Ф.,ПономареваН. В., Городенский Н. Г. и др. Функциональная межполушарная асимметрия и асимметрия межполушарных отношений // Системный подход в физиологии. 2004. № 12. С. 111-127.

15. Фокин В. Ф., Городенский Н. Г., Шармина С. Л. Психофизиологические характеристики готовности к обучению и функциональная межполушарная асимметрия // Проблема теории и методики обучения. 2000. № 5. С. 54-57.

16. Яссман Л. В., Данюков В.Н. Основы детской психопатологии. М., 1999. 254 с.

Статья принята к печати 21 марта 2007 г.