CC BY
169
Серия Медицина. Фармация. 2011. № 22 (117). Выпуск 16/1
УДК 614.21(470.325)
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И ЧАСТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
В статье представлен анализ клинической, социальной и экономической эффективности работы дневных стационаров.
Ключевые слова: дневной стационар, сравнительная эффективность
2)Медицинский центр «Ваша клиника»,
г. Москва
3)Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН
e-mail: ela-la-alo@mail.ru
Н.М. КУНИЦЫНА1 В.В. ЛЮЦКО2 Э.В. ФЕСЕНКО1 Е.В. ЮДИНА1 Я.С. КОНОВАЛОВ3 Д.В .АКСЕНОВ3
‘Белгородский
государственный
национальный
исследовательский
университет
Введение. На сегодняшний день дневные стационары стали ответом на необходимость обеспечить удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи, на требование разработки и внедрения прогрессивных форм и методов организации работы больничных и внебольничных учреждений здравоохранения, рациональное использование имеющихся материально-технических ресурсов и кадрового потенциала. Одной из таких форм являются альтернативные формы госпитализации; дневные стационары при поликлиниках, диспансерах, стационарах [1].
Поэтому в настоящее время все более актуальным становится вопрос эффективности работы дневных стационаров.
Оценка эффективности работы дневных стационаров и решение вопросов ее повышения позволит не только решить многие вопросы ресурсосбережения в здравоохранении, но и, возможно, повысить конкурентоспособность как частных, так и государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Станет возможным поиск новых путей интенсификации лечебно-диагностического процесса.
Целью нашего исследования явилось изучение сравнительной эффективности дневных стационаров в государственных и частных учреждениях.
Материал и методы. Исследование проводилось на базе медицинского центра «Поколение»
г. Белгорода и МЦ «Ваша клиника» г. Москва. Изучено оказание медицинской помощи 1593 пациентам.
Все пациенты были разделены на 4 группы. В группу пациентов 1А (первая контрольная группа) вошло 402 пациентов среднего возраста, получивших амбулаторную помощь в государственных поликлиниках (из них - 131 терапевтического, 119 офтальмологического и 152 стоматологического профилей); возраст пациентов составил от 40 до 49 лет, средний возраст 44,2+2,2 года, мужчин - 196, женщин - 206 человек. В группу пациентов 1Б (первая исследуемая группа) вошло 404 пациента пожилого и старческого возраста, получивших амбулаторную помощь в государственных поликли-
никах (из них - 147 терапевтического, 133 офтальмологического и 124 стоматологического профилей); возраст пациентов составил от 60 до 84 лет, средний возраст 72,1+5,8 лет, мужчин - 188, женщин - 216 человек.
В группу пациентов 2А (вторая контрольная группа) вошло 359 пациентов среднего возраста, получивших амбулаторную помощь в коммерческих поликлиниках (из них - 126 терапевтического, 111 офтальмологического и 122 стоматологического профилей); возраст пациентов составил от 40 до 49 лет, средний возраст 45,0±3,1 года, мужчин - 170, женщин - 189 человек.
В группу пациентов 2Б (вторая исследуемая группа) вошло 428 пациентов пожилого и старческого возраста, получивших амбулаторную помощь в коммерческих поликлиниках (из них - 136 терапевтического, 141 офтальмологического и 143 стоматологического профилей); возраст пациентов составил от 60 до 86 лет, средний возраст 71,9+5,4 года, мужчин - 201, женщин - 227 человек.
Изучали следующие показатели, характеризующие сервисную составляющую терапевтической поликлинической службы:
- очередь на прием (в днях), определяли путем анализа медицинской документации;
- время ожидания приема в поликлинике (в минутах), определяли путем хронометрирования;
- удовлетворенность сервисом (в баллах), определяли путем анкетирования пациентов по 5-балльной визуальной аналоговой шкале.
Была проведена оценка деятельности дневных стационаров по следующим показателям: средняя длительность пребывания (по данным медицинской документации, в койко-днях), вариабельность пребывания (по данным медицинской документации, в койко-днях, оценивали минимальную и максимальную продолжительность пребывания 95% случаев, при этом при изучении этого показателя 5% крайних значений не учитывали), очередь на госпитализацию (по данным документации, в календарных днях), кратность осмотра врачом (по данным хронометрирования, количество осмотров в день), длительность пребывания в дневном стационаре в день (по данным хронометрирования, в часах).
Клиническую эффективность лечения в дневных стационарах пациентов пожилого и старческого возраста оценивали следующим образом. Изучали динамику физической работоспособности (по данным велоэргометрического теста, в кгм/мин), динамику теста с 6-минутной ходьбой (в метрах), динамику фракции выброса (по данным эхокардиографии), динамику функционального состояния по значениям «улучшение нарушенных функций», «без динамики», «ухудшение нарушенных функций». Указанные показатели изучали перед поступлением в дневной стационар и через 1 месяц после выписки.
Динамику качества жизни изучали до и после лечения в дневном стационаре с одномесячным интервалом по опроснику SF-36.
Результаты и обсуждение. В исследовании была рассмотрена вариабельность пребывания больных в дневном стационаре, взяты во внимание минимальные и максимальные сроки пребывания, за исключением 5% крайних случаев. При проведении оценки вариабельности было выяснено, что для пожилых пациентов государственных ЛПУ вариабельность пребывания в дневном стационаре составила от 9 до 12 койко-дней, для пациентов среднего возраста государственных ЛПУ - от 8 до 13, для пожилых пациентов частных ЛПУ - от 4 до 17, для пациентов среднего возраста - от 4 до 14. Таким образом, вариабельность пребывания пациентов в дневных стационарах частных ЛПУ была достоверно выше (p<0,05) как для пациентов среднего, так пожилого и старческого возраста, что свидетельствовало о больших возможностях в управлении ресурсами данной службы
Таблица 1
Показатели деятельности дневных стационаров
Показатель Группа пациентов
1Б 1А 2Б 2А
Средняя длительность пребывания (койко-дней) 10,2 10,1 10,4 9,9
Вариабельность пребывания (койко-дней, min/max, 95% случаев) 9-12 8-13 4-17* 4-14*
Очередь на госпитализацию (дней) 12,8 5,9 0,4* 0,3*
Кратность осмотра врачом (в день) 1,1 1,1 1,9* 1,2**
Длительность пребывания в дневном стационаре в день (час) 3,1 2,9 3,9* 3,0**
* - p<0,05 между группами 2Б и 1Б, 2А и 1А ** - p<0,05 между группами 2Б и 2А
В государственных ЛПУ имела место значительная очередь на госпитализацию -для пожилых пациентов государственных ЛПУ она составила 12,8 дней, для пациентов среднего возраста - 5,9 дней, причем пожилые пациенты ожидали место в дневном стационаре достоверно выше, чем пожилые среднего возраста (р<0,05). В частных ЛПУ очередь на госпитализацию в дневной стационар практически отсутствовала -для пожилых пациентов частных ЛПУ этот показатель составил от 0,4 дня, для пациентов среднего возраста - 0,3 дня. При этом этот показатель был достоверно меньше, чем для государственных ЛПУ (р<0,05).
Кратность осмотра врачом составила для пожилых пациентов государственных ЛПУ 1,1 раз в день, для пациентов среднего возраста государственных ЛПУ - также 1,1, для пожилых пациентов частных ЛПУ - 1,9, для пациентов среднего возраста - 1,2.
Кратность осмотра врачом и ежедневная продолжительность пребывания в дневном стационаре пожилых и старых больных, находящихся на лечении в частных ЛПУ, выше как по сравнению с пациентами среднего возраста частных ЛПУ, так и по сравнению с пожилыми больными государственных учреждений.
Ежедневная продолжительность пребывания больного в дневном стационаре составила для пожилых пациентов государственных ЛПУ 3,1 часа, для пациентов среднего возраста государственных ЛПУ - 2,9, для пожилых пациентов частных ЛПУ - 3,9, для пациентов среднего возраста - 3,0.
Таким образом, кратность осмотра врачом и ежедневная продолжительность пребывания в дневном стационаре больных пожилого и старческого, находящихся на лечении в частных ЛПУ, была выше как по сравнению с пациентами среднего возраста частных ЛПУ (р<0,05), так и по сравнению с пожилыми больными государственных учреждений (р<0,05).
Была также проведена оценка клинической эффективности лечения в дневных стационарах пациентов пожилого и старческого возраста.
В группе пациентов пожилого возраста, которые лечились в государственных учреждениях, до лечения в дневном стационаре показатель физической работоспособности составил 542,2+7,3 кгм/мин, после лечения - 672,4+3,4 кгм/мин. Несмотря на то, что исходные и конечные показатели достоверно меньше, чем у пациентов среднего возраста (582,4+4,5 и 714,4+3,8 кгм/мин), динамика была положительной (р<0,05).
В группе пациентов пожилого возраста, которые лечились в частных учреждениях, до лечения в дневном стационаре показатель физической работоспособности составил 556,7+6,0 кгм/мин, после лечения - 658,8+5,1 кгм/мин. Несмотря на то, что исходные и конечные показатели достоверно меньше, чем у пациентов среднего возраста (578,3+4,6 и 710,4+4,9 кгм/мин), динамика была положительной (р<0,05).
В значениях показателей физической работоспособности и их динамике не было выявлено отличий во всех возрастных группах между пациентами, лечившимися в государственных и частных учреждениях (р<0,05).
800 700 600 500 400 300 200 100 0
1А 1Б 2А 2Б
Рис. 1. Динамика физической работоспособности при лечении в дневном стационаре: 1А - государственные поликлиники, пациенты среднего возраста;
1Б - государственные поликлиники, пациенты пожилого и старческого возраста; 2А - коммерческие поликлиники, пациенты среднего возраста;
2Б - коммерческие поликлиники, пациенты пожилого и старческого возраста.
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
Рис. 2. Динамика теста с 6-минутной ходьбой до и после лечения в дневном стационаре.
1А - государственные поликлиники, пациенты среднего возраста;
1Б - государственные поликлиники, пациенты пожилого и старческого возраста;
2А - коммерческие поликлиники, пациенты среднего возраста;
2Б - коммерческие поликлиники, пациенты пожилого и старческого возраста.
Серия Медицина. Фармация. 2011. № 22 (117). Выпуск 16/1
Динамика теста с 6-минутной ходьбой. В группе пациентов пожилого возраста, которые лечились в государственных учреждениях, до лечения в дневном стационаре показатель теста с 6-минутной ходьбой составил 352,2+6,4 м, после лечения -449,4+3,3 м. Несмотря на то, что исходные и конечные показатели достоверно меньше, чем у пациентов среднего возраста (400,2+4,3 и 474,4±2,9 м), динамика была положительной (р<0,05).
В группе пациентов пожилого возраста, которые лечились в частных учреждениях, до лечения в дневном стационаре показатель теста с 6-минутной ходьбой составил 358,6+5,5 м, после лечения - 459,0±4,0 м. Несмотря на то, что исходные и конечные показатели достоверно меньше, чем у пациентов среднего возраста (388,2+3,0 и 480,1+4,4 м), динамика была положительной (р<0,05).
В значениях показателей теста с 6-минутной ходьбой и их динамике не было выявлено отличий во всех возрастных группах между пациентами, лечившимися в государственных и частных учреждениях (р<0,05).
Динамика фракции выброса. В группе пациентов пожилого возраста, которые лечились в государственных учреждениях, до лечения в дневном стационаре показатель фракции выброса составил 40,2+0,4%, после лечения - 42,4+1,1%. Исходные и конечные показатели были аналогичны таковым у пациентов среднего возраста (41,3+2,3% и 41,4+2,5%), динамику в процессе лечения не претерпели (р>0,05).
В группе пациентов пожилого возраста, которые лечились в частных учреждениях, до лечения в дневном стационаре показатель фракции выброса составил 40,4+0,7%, после лечения - 41,0+3,0%. Несмотря на то, что исходные и конечные показатели были достоверно меньше, чем у пациентов среднего возраста (41,8+2,0% и 41,9+2,4%), динамику в процессе лечения не претерпели (р>0,05).
В значениях показателей теста с 6-минутной ходьбой и их динамике не было выявлено отличий во всех возрастных группах между пациентами, лечившихся в государственных и частных учреждениях (р<0,05).
Об эффективности работы дневных стационаров можно судить и по динамике функционального состояния пациентов. В нашем исследовании мы оценивали эффективность лечения в дневном стационаре по совокупности динамики жалоб пациентов и объективного статуса.
У пациентов пожилого и старческого возраста, которые проходили лечение в дневном стационаре государственных ЛПУ, состояние нарушенных функций улучшилось у 82,2% пациентов, отсутствие восстановления функций имело место в 17,0% случаев, ухудшение - 0,8%.
У пациентов среднего возраста, которые проходили лечение в дневном стационаре государственных ЛПУ, состояние нарушенных функций улучшилось у 84,1% пациентов, отсутствие восстановления функций имело место в 15,2% случаев, ухудшение - 0,7%.
У пациентов пожилого и старческого возраста, которые проходили лечение в дневном стационаре частных ЛПУ, состояние нарушенных функций улучшилось у 83,6% пациентов, отсутствие восстановления функций имело место в 15,8% случаев, ухудшение - 0,6%.
У пациентов среднего возраста, которые проходили лечение в дневном стационаре частных ЛПУ, состояние нарушенных функций улучшилось у 85,1% пациентов, отсутствие восстановления функций имело место в 14,6% случаев, ухудшение - 0,3%.
Таким образом, в нашем исследовании мы не выявили достоверной динамики в функциональном состоянии пациентов в зависимости от возраста (р>0,05) и от формы собственности учреждения (р>0,05).
□ Ухудшение состояния
■ Отсутствие восстановления функций
□ Состояние нарушенных функций улучшилось
Рис. 3. Динамика функционального состояния до и после лечения в дневном стационаре
1А - государственные поликлиники, пациенты среднего возраста;
1Б - государственные поликлиники, пациенты пожилого и старческого возраста;
2А - коммерческие поликлиники, пациенты среднего возраста;
2Б - коммерческие поликлиники, пациенты пожилого и старческого возраста.
Не стоит забывать и о таком важном показателе, как качество жизни.
В государственных учреждениях у пациентов как среднего, так пожилого и старческого возраста при завершении лечения в дневном стационаре по мере улучшения состояния отмечалась положительная динамика качества жизни по следующим показателям: было достигнуто достоверное уменьшение болевого синдрома, улучшилось физическое и социальное функционирование.
В частных учреждениях, также как и в государственных, у пациентов как среднего, так пожилого и старческого возраста при завершении лечения по мере улучшения состояния отмечалась положительная динамика качества жизни по следующим показателям: было достигнуто достоверное уменьшение болевого синдрома, улучшение физического и социального функционирования (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем для этих показателей). По этим показателям динамика была идентичной результатам лечения в государственных учреждениях. А вот по показателям психологического здоровья и ролевого эмоционального функционирования в частных учреждениях, в отличие от государственных, во всех возрастных группах была отмечена положительная динамика (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем и с результатами лечения в государственных учреждениях).
Также важно упомянуть и о высокой социальной эффективности дневных стационаров. Пациентам предоставляется возможность вести активный образ жизни, не нарушая при этом привычный режим, в том числе и питания, что в целом также благоприятно влияет на состояние психоэмоциональной сферы пациента.
Весьма значимым является вопрос экономической эффективности работы дневных стационаров.
Очень показательным в отношении экономической эффективности работы дневных стационаров является исследование Л. Ф. Молчановой, И. Л. Грачевой [3].
Экономическая эффективность лечения в условиях дневного стационара определялась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы,
средней стоимости койко-дня и длительности лечения больных. Оценивались прямые материальные затраты, хозяйственные расходы, затраты на оплату труда и начисления на заработную плату с последующим расчетом стоимости оказания медицинской услуги. Основными источниками финансирования как дневного, так и круглосуточного стационара являлись доходы, получаемые из Регионального фонда обязательного медицинского страхования, и бюджетные средства. Расходы на лечение больных обеих групп и их место в структуре расходов представлены в табл. 2.
Таблица 2
Среднегодовые расходы по статьям сметы на 1 больного, руб.
Статья Дневной Круглосуточный
расходов стационар стационар
Заработная плата и начисления на заработную плату 126,9 528,9
Медикаменты и перевязочные средства 61,6 124,0
Питание 23,0 65,0
Мягкий инвентарь 5,7 5,3
Коммунальные услуги 21,6 23,2
Прочие текущие расходы 6,7 7,2
Капитальный ремонт 3,0 5,3
Всего 248,5 758,9
Полученные данные свидетельствуют о том, что стоимость оказания медицинской помощи больным в условиях специализированного нефрологического отделения была почти в 3 раза выше, чем в дневном стационаре.
Как видно из табл. 2, распределение расходов в круглосуточном и дневном стационарах существенно различалось, особенно по статьям «заработная плата» и «питание». В дневном стационаре затраты по статье «заработная плата» оказались ниже в 4,2 раза, что связано с сокращением времени работы медицинского персонала по сравнению с круглосуточным стационаром (за счет исключения дежурств в ночное время), расходы на питание больных - в 2,8 раз меньше (одноразовое питание вместо трехразового). Расходы по статье «медикаменты» в специализированном отделении были незначительно выше, что доказывает небольшую разницу в терапии однотипных больных при лечении в круглосуточном и дневном стационарах.
В результате средняя стоимость 1 койко-дня в дневном стационаре составила 255,5 руб., что в 2,9 раз ниже, чем в круглосуточном стационаре (758,0 руб.). Учитывая разницу в сроках лечения, примерный экономический эффект при лечении в условиях дневного стационара в расчете на 1 больного составил 3941,6 руб.
Заключение. Таким образом, по результатам проведенных исследований можно сделать вывод об эффективности лечения больных в стационарзамещающих условиях, что позволяет более рационально использовать дорогостоящий специализированный коечный фонд. Организация лечения во внебольничных условиях является клинически и экономически обоснованной. Несомненными являются экономическая, социальная и клиническая эффективность лечения пациентов в условиях дневного стационара.
Литература
1. Арабчиков, К.Н. Проблемы конкурентоспособности в системе российского здравоохранения / К.Н. Арабчиков, / Вестник АКСОР. - 2009. - №1. - С.30-32
2. Молчанова, Л.Ф. Организация работы медицинских отделений и служб. Обеспечение качества медицинской помощи. Приоритетный национальный проект и Концепция развития
здравоохранения. Общие экономические вопросы / Л.Ф. Молчанова, И.Л. Грачева // «Заместитель главного врача». - 2009. - №10.
3. http://rsmu.ru/fileadmin/гети / т§/аЬ0^_г8ти/а880С_т08к_уи7_80С_0Ьв1и7Ь_0Ьга7/ рапкоу/пот_68_4_7_1_уррсдо_рид7т.рд£ (дата обращения 28.09.2011)
COMPARATIVE EFFICIENCY OF DAYHOSPITAL IN PUBLIC AND PRIVATE INSTITUTIONS
N.M. KUNITSYNA1 V.V. LUTSKO2 E.V. FESENKO1 E.V. YUDINA1 YA.S. KONOVALOV3 fl.V .AKSENOV3
«Your clinic»,
Moskow
3)St.Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology,
NMB of RAMS
1)Belgorod National Research University
The paper presents an analysis of clinical, social and economic efficiency of day hospitalsin public and private institution.
2)Medical Center
Keywords: day hospital, effectiveness.
e-mail: ela-la-alo@mail.ru
