CC BY
57
Сравнительная эффективность будесонида и кромогликата натрия при среднетяжелом персистирующем аллергическом рините у детей
Л.А. Бабакина, М.Р. Богомильский, Л.Л. Виленчик,
Т.И. Гаращенко, Н.А. Геппе, Н.А. Иванова, О.В. Карнеева,
И.А. Ким, Е.Д. Ковшинова, Н.Г. Колосова, Д.С. Коростовцев,
Н.Г. Машукова, Е.В. Носуля, Ф.И. Петровский, Д.П. Поляков,
В.А. Ревякина, Т.Б. Сенцова, М.Н. Снегоцкая, И.П. Яцук
Аллергический ринит (АР) является глобальной медицинской проблемой и входит в число 10 наиболее частых причин обращения за амбулаторной медицинской помощью [1]. Распространенность АР оценивается в 10-25% популяции, кроме того, существуют доказательства роста заболеваемости. Несмотря на то что заболевание не является жизнеугрожающим состоянием, оно негативно влияет на повседневную активность
В.А. Ревякина, Т.Б. Сенцова,
О.В. Карнеева, Е.Д. Ковшинова, Л.Л. Виленчик, Д.П. Поляков - Научный центр здоровья детей РАМН. М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко, Л.А. Бабакина - кафедра болезней уха, горла и носа педиатрического факультета РГМУ.
Н.А. Геппе, Н.Г. Колосова, М.Н. Снегоцкая - Клиника детских болезней ММА им. И.М. Сеченова.
Н.А. Иванова - кафедра детских болезней Военно-медицинской академии.
Д.С. Коростовцев - кафедра аллергологии и клинической фармакологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии.
Е.В. Носуля, И.А. Ким - Клиника оториноларингологии Иркутского ГМУ.
Ф.И. Петровский - кафедра факультетской педиатрии Сибирского ГМУ.
И.П. Яцук, Н.Г. Машукова - детская поликлиника № 121, г. Москва.
больных, снижает успеваемость в школе у детей, производительность труда у взрослых и характеризуется значительными прямыми и непрямыми затратами [1, 2].
Современные данные о патофизиологических механизмах, лежащих в основе АР, позволили сформулировать стратегию лечения данного заболевания [2, 3]. В качестве основных подходов к базисной терапии среднетяжелого персистирующего АР у детей в настоящее время рекомендуется длительное использование назальных глюкокортикостероидов (НГКС) или кромонов [2]. В большинстве сравнительных исследований показано преимущество НГКС перед кромонами, вместе с тем, существуют данные, свидетельствующие о сопоставимой эффективности этих классов препаратов [4]. Возможность использования низких доз НГКС при однократном дозировании в сутки не только отвечает стремлению врачей снизить вероятность развития системных нежелательных эффектов у детей, но также может существенно улучшить приверженность пациентов проводимой терапии. Однако пока отсутствуют доказательства клинического превосходства НГКС при их применении в меньшей дозе, чем рекомендованная (и/или с меньшей кратностью приема в сутки). Поэтому представляется ак-
туальным сравнение эффективности и безопасности кромогликата натрия в рекомендованной дозе и будесонида в низкой дозе при среднетяжелом персистирующем АР у детей.
Объект и методы исследования Целью исследования БАЛЕТ была оценка эффективности и безопасности двух фармакотерапевтических подходов к длительной базисной терапии среднетяжелого персистирую-щего АР у детей: терапии кромоглика-том натрия в рекомендованной дозе и терапии будесонидом при использовании низкой дозы один раз в сутки.
Исследование БАЛЕТ являлось многоцентровым, рандомизированным, открытым, в параллельных группах. Исследование проводилось в 9 центрах Российской Федерации и состояло из трех этапов: периода скрининга, 8-недельного лечебного периода и периода последующего наблюдения.
После периода скрининга пациенты случайным образом распределялись в следующие фармакотерапев-тические группы, в которых назначался один из препаратов:
• будесонид назальный спрей (Тафен назаль) 50 мкг по 2 инсуффляции в каждый носовой ход 1 раз в день утром в течение 56 дней;
N
• кромогликат натрия назальный спрей 2% (кромогексал) 2,8 мг по
1 инсуффляции в каждый носовой ход 4 раза в день в течение 56 дней.
Отбор пациентов проводился согласно следующим критериям.
1. Критерии включения в скрининговый период:
• полученное от родителей или официального опекуна пациента подписанное и датированное информированное согласие на участие в исследовании;
• возраст 6-15 лет (включительно);
• диагноз персистирующего (круглогодичного) АР, подтвержденный положительным скарификационным кожным тестом (проведенным в течение последних 12 мес) с любым из перечисленных аллергенов: клещей домашней пыли, домашних животных, таракана, грибковыми, а также анамнезом заболевания не менее 12 мес, указывающим на круглогодичное наличие симптомов.
2. Критерии рандомизации:
• сумма баллов выраженности назальных симптомов не менее 4 на протяжении не менее 4 из 7 дней, предшествующих визиту рандомизации;
• при этом выраженность каждого отдельного симптома не более 2 баллов в каждый из дней.
3. Критерии исключения при отборе в скрининговый период и на этапе рандомизации:
• значимые, по мнению врача-иссле-дователя, сопутствующие заболевания и состояния, которые делают сложным или невозможным участие пациента в исследовании или затрудняют интерпретацию клинических данных, полученных на любом его этапе.
В трех из участвовавших центров в исследование включались пациенты с сопутствующей выраженной адено-тонзиллярной гипертрофией (соотношение хоаны/аденоиды не менее 50%). Данные этой группы больных анализировались отдельно, и в настоящей статье представлены результаты, полученные у пациентов без аде-нотонзиллярной гипертрофии.
В качестве конечных точек оценивались следующие.
1. Основной показатель эффективности: среднее значение суммарного счета назальных симптомов (ССНС) за 7 последних дней лечебного периода.
2. Дополнительные показатели эффективности:
• отдельные назальные симптомы (заложенность носа, выделения из носа, чувство зуда в носу, чихание);
• изменение ССНС в течение лечебного периода;
• количество эпизодов использования назальных деконгестантов (наф-тизина/нафазолина) за 7 последних дней лечебного периода;
• количество эпизодов использования лоратадина за 7 последних дней лечебного периода;
• количество бессимптомных дней из 7 последних дней лечебного периода;
• стоимость лекарственной терапии за исключением деконгестантов.
3. Показатели безопасности:
• нежелательные явления;
• утренний уровень кортизола крови.
Использовавшийся в качестве основного показателя эффективности ССНС представляет собой сумму отдельных оценок (в баллах) выраженности 4 назальных симптомов (заложенность носа, выделения из носа, чувство зуда в носу, чихание) за 24 ч, предшествовавшие утреннему использованию препарата. Каждый из этих 4 симптомов оценивался пациентом по 4-балльной (от 0 до 3 баллов) качественной шкале, оценки заносились в дневник наблюдения. Стоимость лекарственной терапии оценивалась по данным сайта www.apteka-online.ru: Тафен назаль 200 доз - 237,12 руб., кромогексал 100 доз - 105,05 руб., Ломилан 10 таблеток - 116,88 руб.
При статистической обработке для сравнения независимых количественных показателей использовался критерий Манна-Уитни, для сравнения попарно связанных показателей -критерий знаков. При сравнении данные представлены в виде среднего и
95% доверительного интервала (ДИ), различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В соответствии с критериями отбора в исследование БАЛЕТ было включено 140 пациентов со среднетяжелым персистирующим АР без выраженной аденотонзиллярной гипертрофии. Исходная клиническая характеристика всех пациентов, включенных в исследование, представлена ниже:
Показатель М ± БЕ
Возраст, годы 10,4 ± 0,3
Заложенность носа, 1,79 ± 0,06
баллы
Выделения из носа, 1,17 ± 0,06
баллы
Зуд в носу, баллы 0,59 ± 0,05
Чихание, баллы 0,56 ± 0,05
ССНС, баллы 4,12 ± 0,14
Потребность в назальных 4,85 ± 0,67
деконгестантах,
эпизодов в неделю
Потребность в лоратадине, 1,09 ± 0,18
таблеток в неделю Количество бессимптомных 0 дней в течение недели
При анализе ССНС, а также отдельных назальных симптомов установлено, что применение обоих изучавшихся препаратов сопровождается уменьшением проявлений АР по сравнению с исходным состоянием (рис. 1). При этом терапия будесони-дом приводила к достоверно более выраженному уменьшению заложенности носа, чувства зуда и чихания по сравнению с применением кромогли-ката (рис. 2). К окончанию лечебного периода ССНС был в 2 раза меньше в группе пациентов, получавших буде-сонид, - 0,94 балла (ДИ 0,59-1,29) в сравнении с больными, использовавшими кромогликат, - 1,88 балла (ДИ 1,37-2,40), р = 0,009.
Применение в качестве препарата базисной терапии кромона не уменьшало потребности в средстве “скорой помощи” - лоратадине: как до начала терапии, так и по окончании лечебного периода пациенты этой группы ис-
> 2*2006
www.atmosphere-ph.ru
Баллы 5
(а)
До терапии После терапии
4,13
Заложенность Выделения Зуд
Баллы (б)
Чихание
ССНС
Рис. 1. Изменения назальных симптомов АР к окончанию лечебного периода: а - группа кромогликата натрия; б - группа будесонида. Динамика по всем параметрам достоверна, р < 0,05.
Баллы 2,0
1,5
1,0
0,5
0
1,88
Кромогликат натрия Будесонид
Заложенность Выделения
ССНС
Рис. 2. Выраженность назальных симптомов АР к окончанию лечебного периода. * - различия между группами достоверны, р < 0,05.
Кромогликат натрия
До терапии После терапии
Будесонид
Рис. 3. Изменение потребности в лоратадине к окончанию лечебного периода. * - р < 0,05 при сравнении фармакотерапевтических групп, # - р < 0,05 при сравнении показателей внутри группы до и после терапии.
пользовали антигистаминный препарат в среднем по 1 таблетке в неделю (рис. 3). На фоне терапии будесони-
дом наблюдалось снижение потребности в лоратадине в 9 раз по сравнению с исходными значениями.
Кроме того, в группе пациентов, использовавших НГКС, наблюдалось значительно больше бессимптомных дней в течение последней недели лечебного периода - 3,98 дня (ДИ 3,10-4,86) против 2,37 дня (ДИ 1,49-3,25) в группе кромогликата, р = 0,016.
Суточная стоимость лекарственной терапии (сумма стоимости лора-тадина и базисного препарата) была несколько больше при использовании будесонида - 11,03 руб/сут (ДИ 10,76-11,30) по сравнению с 9,99 руб/сут (ДИ 9,18-10,79) в группе кромогликата, р < 0,001. Однако благодаря снижению потребности в лора-тадине и превосходству по числу бессимптомных дней применение НГКС сопровождалось меньшей стоимостью бессимптомного дня в течение последней недели лечения: 17,7 руб/сут (ДИ 11,7-23,6) в группе будесонида против 19,8 руб/сут (ДИ 9,0-30,5) в группе кромогликата, р = 0,017. Следовательно, терапия будесонидом при существенно большей клинической эффективности не сопровождается значительным увеличением стоимости лечения.
В ходе исследования была проведена оценка частоты и типов нежелательных явлений. Одним из изучавшихся показателей безопасности был утренний уровень кортизола в сыворотке крови, который оставался в пределах нормальных значений у всех пациентов вне зависимости от использовавшихся препаратов. Более того, при сравнении средних значений уровня кортизола не было обнаружено различий между фармакотерапевти-ческими группами и в разные периоды исследования (рис. 4).
В настоящее время назальный кромогликат натрия является одним из наиболее часто используемых препаратов для лечения АР в педиатрической практике в России [5]. Популярность этого лекарственного средства во многом обусловлена высокой безопасностью кромонов. Вместе с тем кромогликат натрия не влияет на синтез многих медиаторов воспаления и малоэффективен в отношении заложенности носа [4]. НГКС, воздействуя
N
нмоль/л
300 -
250 -
200 -
150 -
100 -
50 -
0
285
276
До терапии После терапии
249
Кромогликат натрия Будесонид
Рис. 4. Динамика уровня сывороточного кортизола.
на многие звенья патогенеза АР, отличаются большей клинической эффективностью и снижают выраженность всех проявлений заболевания [6]. Несмотря на их клиническое превосходство, НГКС всё еще относительно редко назначаются при АР, особенно у детей, что, по всей вероятности, связано с опасениями относительно развития системных нежелательных явлений при их применении и с уверенностью специалистов в эффектах назального кромогликата натрия.
В исследовании БАЛЕТ было впервые проведено сравнение эффективности и безопасности назальных препаратов кромогликата натрия в рекомендованном режиме дозирования и
будесонида при применении один раз в сутки. Было установлено, что использование назального кромогликата натрия сопровождается умеренным улучшением симптоматики и не оказывает влияния на потребность в применении антигистаминного препарата, а терапия будесонидом приводит к значительному снижению выраженности всех симптомов АР. Эффективность HT^ оказалась как минимум в 2 раза выше, чем у кромогликата, в отношении суммарного счета назальных симптомов и потребности в лоратади-не. Дополнительным свидетельством в пользу будесонида служит установленное преимущество этого препарата в отношении количества бессимптомных
дней. Необходимо отметить, что эти результаты были получены при использовании будесонида в течение относительно непродолжительного времени (2 мес) в дозе вдвое меньше рекомендованной. Очень важно, что применение НГКС не сопровождалось увеличением стоимости терапии или угнетением функции коры надпочечников.
Таким образом, у детей при среднетяжелом персистирующем аллергическом рините использование назального будесонида (Тафен назаль) по
2 инсуффляции 50 мкг в каждый носовой ход 1 раз в день обладает клиническими преимуществами перед кро-могликатом натрия (кромогексал) и не несет в себе дополнительных рисков.
Список литературы
1. Greiner A.N. // Med. Clin. North Amer. 2006. V. 90. № 1. P 17.
2. Bousquet J. // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. V. 108. Suppl. 5. P 147.
3. Meltzer E.O. // Allergy Asthma Proc. 2006. V. 27. № 1. P. 2.
4. Williams P.V. // Immunol. Allergy Clin. North Amer. 2000. V. 20. № 2. P 369.
5. Сосонная Н.А. Фармакоэпидемиология антиаллергических препаратов в педиатрической практике: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.
6. Scadding G.K. // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. V. 108. Suppl. 1. P 59. 4
Книги издательства “ATM
Очерки ангионеврологии / Под ред. Суслиной З.А.
Настоящее руководство подготовлено коллективом сотрудников Института неврологии РАМН - ведущих специалистов страны в области цереброваскулярных заболеваний. Представлено современное состояние ангионеврологии как самостоятельного раздела клинической неврологии и нейронаук, дана исчерпывающая информация о фундаментальных (патофизиология, патоморфология, молекулярная генетика) и клинических аспектах нарушений мозгового кровообращения, а также обобщен собственный многолетний опыт авторов по наиболее актуальным проблемам эпидемиологии, диагностики, лечения, реабилитации и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга. Руководство подытоживает развитие ангионеврологии в ХХ столетии, представляет ее сегодняшний уровень и перспективы на ближайшие годы. Особое внимание уделено новейшим медицинским технологиям (нейро- и ангиовизуализация, гемореология, ангиохирургия и реабилитация, ДНК-диагностика и др.). 368 с., ил.
Для неврологов, кардиологов, нейрохирургов, реабилитологов, специалистов в области функциональной и лучевой диагностики, а также врачей других специальностей, интересующихся проблемами сосудистой патологии мозга.
www.atmosphere-ph.ru
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
N
