Способ минимизации типичных осложнений при спинальной анестезии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Орипнальш дозддження

Original Researches

МЕДИЦИНА

НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В

УДК 616-089.5-031.3-06-044.68 DOI: 10.22141/2224-0586.3.98.2019.165479

Григор'ев С.В., Перцов В.1.

Запорзький державний медичний ун1верситет, м. Запоржжя, Украна

Запорзька кл1н1чна л1карня екстрено! та швидко! медично!допомоги, м. Запоржжя, Украна

Cnoeiö Mi№Mi3a^T типових ускладнень при сшнальшй анестези

Резюме. Метоюроботи було вивчення здатностi низькодозовог стнальног монолатеральног анестези з використанням гшербаричних розчитв бутвакагну впливати на кардогемодинамку, рес-траторну депрест, м'язове тремтшня, постпункцтний головний бль, транзиторний шемiчний синдром i потребу в додатковт внутршньовеннт седаци. Низькодозова стнальна анестезiя ви-явила бльший протективний ефект щодо кардогемодинамши: стабльний стан гемодинамки на етапах оперативного лкування при виконант низькодозовог стнальног монолатеральног анестези спостергали в середньому в 3рази частше, тж при стандартнш спинномозковш анестези. Вико-ристання монолатеральног технжи запобгало небезпечним змнам рестраторног функци на основному етат в 2рази быьше, а тсля закшчення — в 4рази. Озноб i тремтшня тсля монолатеральног спинномозковог анестези спостергали на основному етат в 1,5разарiдше, а тсля закшчення оперативного лкування — у 2,4 раза рiдше, тж при ортодоксальнш спинномозковш анестези. Ключовi слова: спинномозкова анестезiя; однобiчна стнальна анестезiя; перюперацшнi озноб i тремтЫня; ускладнення стнальног анестези; транзиторний неврологiчний синдром

Вступ

Нейроакаальш, насамперед сшнальш, методи знеболювання е надзвичайно актуальними й мають тенденцго до подальшого поширення в сучаснш анестезюлопчнш практищ. Низька вартють, мь шмальний вплив на свщомють, можливють вико-ристання при тяжкш соматичнш патологи роблять спинномозкову анестезш (СМА) дуже важливою для шдвищення якосп лiкування х1рурпчних хво-рих. У той же час наслГдки симпатолГгичного й токсичного впливу мiсцевих анестетиюв, такi як артерiальна гiпотензiя, брадикардiя, тремтiння, ко-ливаються в широкому дiапазонi: вiд дискомфорту пацiента аж до вкрай небезпечних ефекпв, таких як тяжи кардiогемодинамiчнi й ресшраторш по-рушення, i раптово! смертГ [1, 2, 5]. Транзиторний невролопчний синдром, що манiфестуе як мюце-вий корiнцевий синдром, е доволi поширеним при застосуваннi гiпербаричних концентрацш мюце-вих анестетикiв [3, 6]. Постпункцшний головний бГль е поширеним наслщком стнально! анестези, у патогенезi яко! окрГм лжворе! вiдзначають, зокре-ма, токсичнГсть анестетикiв [1, 4]. Небезпека висо-кого спiнального блоку може бути безпосередньо

пов'язана з кГлькютю введеного анестетика, мюцем пункцГ! й положенням хворого, що дуже небезпечно при використанш гiпербаричних розчишв мiсцевих анестетикiв [2, 5].

Мета дослдження: вивчення здатностi низькодо-зово! стнально! монолатерально! анестези (НСМА) з використанням гшербаричних розчинГв бутвакашу запобГгати небезпечним змГнам кардюгемоди-намжи, респГраторних функцГй, постпункцГйному м'язовому тремтшню й головному болю, транзитор-ному ГшемГчному синдрому й зменшувати потребу в додатковш внутршньовеннш седацГ!.

Матерiали та методи

У дослГдженнГ брали участь 68 хворих. Серед па-цГентГв були 41 ж1нка й 27 чоловЫв, середнГй вГк хворих становив 44,92 ± 6,38 року. 38 хворим виконано НСМА шляхом введення 6,25-11,65 (7,50 ± 1,25) мг гшербаричного 0,5% бутвакашу (маркаш хевГ) для забезпечення ангюх1рурпчних втручань вщпо-вГдно до антропометричних даних пацГентГв, роз-чин перед введенням пщгрГвали до близько 30 °С. 30 хворим було виконано стандартну СМА, введено 15,0 ± 1,3 мг Гзобаричного розчину бутвакашу.

© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019

Для кореспонденцГГ: Григор'ев С.В., Запорiзький державний медичний унiверситет, проспект Маяковського, 26, м. Запорiжжя, 69035, УкраТна; e-mail: redact@i.ua For correspondence: S. Grigoryev, Zaporizhzhia State Medical University, Mayakovsky avenue 26, Zaporizhzhia, 69035, Ukraine; e-mail: redact@i.ua

На 5 перiоперацiйних етапах визначали число серцевих скорочень, артерiальний тиск, число ди-хальних pyxiB, SaO2, наявнiсть тремтiння (так/Hi). Гемодинамiчно небезпечними станами кровообь гу вважали брадикардш менше нiж 55 yдарiв на 1 хвилину або стан тсля введення мезатону, не-зважаючи на передоперацшну iнфyзiйнy тдго-товку [1, 2].

Депресш дихання вважали наявною, якщо SaO2 на етапi дослщження < 94 %, а число дихальних рyxiв становило < 8 або > 22 за 1 хвилину. На 24-ту, 48-му й 72-гу годину тсля закшчення операцп визначали наявнiсть постпyнкцiйного головного болю й тран-зиторного неврологiчного синдрому (парестезп) за нумеричною рейтинговою шкалою болю (Numeric Rating Scale) — вщ 0 до 10 балiв [3]. Для ощнки ефек-тивност сенсомоторного блоку використовували шкалу Bromage i визначали задоволенiсть пацieнта яюстю анестезп за 2-бальною шкалою: 0 — не задо-волений, 1 — задоволений, 2 — дуже задоволений. Обробку отриманих даних проводили за допомогою статистичних пакетiв MS Office 2010, 2015 i програ-ми Statistica 10 StatSoft.

Результати та обговорення

Оцiнкa за Numeric Rating Scale на перших етапах дослщження (табл. 1) не продемонструвала суттево! рiзницi залежно вiд способу анестезп

Статистично важливу рiзницю можна побачити на 3-тю годину тсля операцп (п/о) й на 2-гу добу пiсляоперaцiйного перiодy на користь НСМА. Через добу рiзниця була невiрогiдною, на 3-тю добу рiзниця також була в межах статистично! похибки.

Якiсть знеболювання за шкалою Bromage (табл. 2) не мала значимих вщмшностей у групах порiвняння. Щодо прохань пащенпв про додаткову внутршньо-венну седащю також не було суттевих вщмшностей (НМСА — 20 випадкiв, СМА — 16 випадюв).

Як можна побачити в табл. 3, штраоперацшно в груш НМСА спостерпали 8 випадюв незначного симпатолiтичного м'язового тремтшня (7 з яких — у холодш мiсяцi року). У хворих пiсля стандартно! СМА тремтiння рiзного ступеня — вiд одиничних фасцикуляцш до розмашистого тремору спостерпа-ли в 11 випадках, що становило 36,66 %, тобто мало мюце в 1,5 раза частше. Шсля операц!! озноб i тремтшня при НСМА (3 випадки) спостерпали майже у 2,4 раза рщше, н1ж при застосуваннi стандартного методу (6 випадюв).

Випадкiв транзиторного невролопчного синдрому не спостерiгали в обох групах.

Шсля введення низько! дози гшербаричного бу-твака!ну при виконанш монолатерально! анестезп випадки артерiально! гшотензп, брадикард!! на основному етат хiрургiчного втручання виявлялися вiрогiдно рiдше. При застосуваннi низькодозово! техшки — тiльки в кожного 9-го хворого, тодi як при використанш стандартного методу — у кожного 3-4-го пацiента (табл. 4). Шсля закшчення оперативного лжування на тлi неселективно! стнально! анестезп гемодинамiчнi вiдхилення вiд норми спо-стерпали в 12,5 %, при монолатеральнш — лише в 4 % пацiентiв. Стабшьний стан гемодинамiки на етапах оперативного л^вання при виконаннi НСМА спостерпали в середньому в 3 рази частше, н1ж при стандартнiй СМА.

Таблиця 1. Оцнка за Numeric Rating Scale на етапах досл'1дження (бали)

Метод анестезп Початок операцп Кшець операцп 1 год 3 год 24 год 48 год 72 год

НСМА (n = 38) 1,18 ± 0,09 0,44 ± 0,10 1,10 ± 0,19 0,64 ± 0,34 1,12 ± 0,17 1,21 ± 0,15 1,18 ± 0,14

СМА (n = 30) 1,28 ± 0,12 0,49 ± 0,14 0,96 ± 0,21 1,77 ± 0,26 1,26 ± 0,24 2,39 ± 0,26 1,92 ± 0,28

Таблиця 2. Шкала Bromage i пер 'юперац'йне задоволення анестез 'юю

Метод анестезп Шкала Bromage, бали Додаткова в/в седащя, % Задоволежсть анестезieю через 3 год п/о, так/Hi (+/-), абс. од. Задоволежсть анестезieю через 24 год п/о, так/Hi (+/-), абс. од.

НСМА (n = 38) 3,40 ± 0,29 52,63 (+) 1,30 ± 0,18 (+) 1,65 ± 0,15

СМА (n = 30) 3,56 ± 0,42 53,33 (+) 1,38 ± 0,15 (+) 1,55 ± 0,28

Таблиця 3. Пер 'юперац '1йн1 озноб i тремлння (%)

Метод анестезп Озноб i тремтшня, 1 год М'язове тремтшня, кшець операцп

НСМА (n = 38) 21,05 7,89

СМА (n = 30) 36,66 20

Метод анестезп, доза бушвакашу Перша година хiрургiчного втручання Закшчення хiрургiчного втручання

НСМА (n = 38), 7,50 ± 1,25 мг 11,53 3,84

СМА (n = 30), 15,0 ± 1,3 мг 31,25 12,5

Таблиця 4. Кард 'югемодинам'1чн'1 порушення (%)

62

Медицина нев^кдадних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)

№ 3 (98), 2019

^ш

Таблиця 5. Респраторн змни, n (%)

Метод анестезп, доза бушвакашу Перша година xipypri4Horo втручання Закшчення xipypri4Horo втручання

НСМА (n = 38), 7,50 ± 1,25 мг 4 (10,53) 1 (2,63)

СМА (n = 30), 15,0 ± 1,3 мг 7 (23,33) 4 (13,3)

Як можна побачити в табл. 5, ыльюсть штрате-кального анестетика безпосередньо впливае на рес-пiраторнi змiни. Так, при зменшенш дози мiсцевого анестетика в 2 рази кшьюсть спостережень гшовен-тиляцп/гшоксеми також зменшуеться бiльше н!ж у 2 рази, а на кшець оперативного втручання, за ра-хунок прискорено! елiмiнацi! ефектiв, — у 4 рази. Треба вщзначити, що при виконаннi низькодозово! СМА не було жодного спостереження високого ст-нального блоку. При виконанш стандартно! СМА у 2 випадках було необхщно використовувати додат-кову оксигенацго/допом1жну вентиляцiю.

Отже, монолатеральна стнальна анестезiя мае суттевi переваги перед стандартною СМА за декшь-кома показниками, що вщзначае !"! вищу безпеку й комфорт для пащентш порiвняно з неселективною методикою стнально! анестезп.

Отже, зменшення дози мюцевого анестетика бушвакашу й однобiчна латералiзацiя його ефекту дозволяють зменшити негативш десимпатизацш-нi, загальнi гемодинамiчнi, ресшраторш й токсич-нi побiчнi ефекти з повним збереженням цшьових анестезшних властивостей, що дозволяе використовувати НСМА як анестезго вибору при монолате-ральних втручаннях на нижшх кiнцiвках.

Висновки

Низькодозова спiнальна анестез1я виявила бшь-ший протективний ефект щодо кардюгемодина-мiки: так, стабшьний стан гемодинамiки на етапах оперативного л^вання при виконаннi НСМА спо-стерiгали в середньому в 3 рази частше, н!ж при стандартнш СМА.

Використання монолатерально! технiки запобь гало небезпечним змiнам рестраторно! функци на основному етапi в 2 рази бшьше, а п!сля закшчен-ня — у 4 рази.

Озноб i тремтiння при монолатеральнш СМА спостерiгали на основному етат в 1,5 раза рiдше,

а тсля зaкiнчення оперативного лiкyвaння — в 2,4 раза рщше, н1ж при ортодоксaльнiй СМА.

Рекомендации Монолатеральну (однобiчнy) ст-нальну aнестезiю з уведенням бушвакашу в дозi менше за 10 мг треба вважати aнестезiею вибору й активно впроваджувати в клiнiчнy практику завдя-ки тдвищенню профтю безпеки пaцiентa, що реа-лiзyеться за рахунок суттевого зменшення безпосе-реднього впливу на кардюгемодинамжу, дихальну фyнкцiю й м'язове тремтшня.

Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщ-сyтнiсть конфлiктy штереав при пiдготовцi дано! стaттi.

Список лператури

1. Овечкт А.М, Остов С.А. Ускладнення стнальног анестезп: фактори ризику, профшактика iлжування//Медицина Heeid^adHux сташв. — 2008. — № 17. — http://www. mif-ua.com/archive/issue-6542.

2. Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. — СПб.: Элби-СПб, 2013. — 544 с.

3. Price D.D. First and Second Pain Assessment // Encyclopedia of Pain. — 2013. — P. 1288-1293. — https://doi. org/10.1007/978-3-642-28753-4 1509.

4. HamplK, Schneider M., Pargger H. A similar incidence of transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with 2% and 5% lidocaine//Anesth. Analg. — 1996. — Vol. 83. — Р. 1046-50.

5. Moen V., Irestedt L., Raf L. Review of claims from the Patient Insurance: spinal anesthesia is not completely without risks// Lakartidningen. — 2000. — Vol. 97. — Р. 5769-5773.

6. Zaric D., Christiansen C., Pace N.L., Punjasawad-wong Y. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine versus other local anesthetics: a systematic review of randomized, controlled trials//Anesth. Analg. — 2005Jun. — 100(6). — 1811-6.

Отримано 16.02.2019 ■

Григорьев С.В., Перцов В.И.

Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина

Запорожская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи, г. Запорожье, Украина

Способ минимизации типичных осложнений при спинальной анестезии

Резюме. Целью работы было исследовать влияние низ-кодозовой спинальной монолатеральной анестезии с использованием гипербарических растворов бупивакаина на кардиогемодинамику, респираторную депрессию, мышечную дрожь, постпункционную головную боль, транзи-торный ишемический синдром и потребность в дополни-

тельной внутривенной седации. Низкодозовая спиналь-ная анестезия выявила больший протективный эффект в отношении кардиогемодинамики: стабильное состояние гемодинамики на этапах оперативного лечения при выполнении низкодозовой спинальной монолатеральной анестезии наблюдали в среднем в 3 раза чаще, чем при

стандартной спинномозговой анестезии. Использование монолатеральной техники предотвращало опасные изменения респираторной функции на основном этапе в среднем в 2 раза больше, а по окончании операции — в 4 раза. Озноб и дрожь после монолатеральной спинномозговой анестезии наблюдали на основном этапе в 1,5 раза реже, а

по окончании оперативного лечения — в 2,4 раза реже, чем при ортодоксальной спинномозговой анестезии. Ключевые слова: спинальная анестезия; односторонняя спинальная анестезия; периоперационные озноб и дрожь; осложнения спинальной анестезии; транзиторный неврологический синдром

S.V. Grigoryev, B.I. Pertsov

Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine

Zaporizhzhia Clinical Hospital of Emergency and Immediate Medical Care, Zaporizhzhia, Ukraine

Method for minimizing typical complications in spinal anesthesia

Abstract. Background. Spinal anesthesia methods are relevant and tend to spread in modern anesthetic practice. At that time, sympatholytic and toxic effects of local anesthetics, such as arterial hypotension, bradycardia, tremor and other neurological disorders, can lead to patient's discomfort and somatic dangerous effects. The transient neurologic syndrome, which manifests itself as a local nerve root syndrome, is quite common, when using hyperbaric concentrations of local anesthetics. Post-puncture headache is a common consequence of spinal anesthesia, the pathogenesis of which, in addition to cerebrospinal fluid leak, also includes the toxicity of anesthetics. The purpose was to study of the influence of low-dose unilateral spinal anesthesia (USA) with hyperbaric bupivacaine solutions on cardiohemodynamics, respiratory function, muscle tremor, postpuncture headache, transient neurological syndrome and the need for additional sedation. Materials and methods. The study involved 68 patients, 41 women and 27 men, with the average age of44.92 ± 6.38 years. Thirty-eight patients underwent a unilateral spinal anesthesia with 6.25—11.65 (7.50 ± 1.25) mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine. Thirty patients were assigned to receive a standard USA, 15.0 ± 1.3 mg of isobaric bupivacaine solution was injected. On 5 perioperative stages, the number of cardiac contractions, blood pressure, the number of respiratory movements, SaO2, and the presence of shivering (yes/no) were determined. Dangerous changes on the haemo-dynamics were considered to be bradycardia below 55 beats per minute, or re-administration of cholinolytics, hypotension (mean blood pressure < 60 mmHg), and re-administration of mesatone despite preoperative infusion preparation. Depression of respiration was considered to be present if SaO2 was < 94 %, and the number of respiratory movements was < 8 or above 22 per 1 minute. 24, 48 and 72 hours after the end of the operation, the presence of post-puncture headache and transient neurological syndrome (paresthesia) was evaluated by means of Numerical Rating Scale of pain — from 0 to 10 points. The Bromage scale was used to assess the effectiveness of sensorimotor block. Results. The Numeric Rating Scale did not demonstrate a significant difference on the early stages of the study. The statistically significant difference can be seen 3 hours after the surgery and on day 2 postoperatively in favour

of the low-dose USA. After a day, the difference was not reliable, and in 3 days, the difference was also within the limits of statistical error. The quality of anesthesia on the Bromage scale had no significant differences in the comparison groups. Patients' requests for additional intravenous sedation also did not have significant differences. Intraoperatively, 8 cases of minor sympatholytic muscle tremor were observed in the study group. In patients after standard USA, shivering of varying degrees, from single fasciculations to sweeping tremor, was observed in 11 cases (36.66 %, i.e., 1.5 times more often). After surgery, chills and shivering in the study group (3 cases) were observed almost 2.5 times less frequently than with the standard method (6 cases). After the introduction of a low dose of hyperbaric bu-pivacaine for unilateral anesthesia, cases of hypotension, bra-dycardia on the main stage of surgical intervention were found to be significantly less likely. With low-dosage technique, they were detected in every 9 patient (11.53 %), whereas in the standard method — in every 3—4 persons (31.25 %). After surgical treatment against nonselective spinal anesthesia, hemodynamic deviations were observed in 12.5 % of cases, with low-dose unilateral one — only in 4 %. Stable hemodynamics on the stages of surgical treatment, when using low-dose USA, was observed on average 3 times more often than with the standard USA. Cases of transient neurological syndrome were not observed in both groups. Low dose of local anesthetic 2 times decreases the number of dangerous changes in respiratory function, and by the end of the surgical intervention — 4 times. Conclusions. Low-dose spinal anesthesia showed a greater protective effect on cardiohemodynamics: a stable hemodynamics on the stages of surgical treatment with unilateral approach was observed on average 3 times more often than with a standard USA. The use of unilateral technique prevented the dangerous changes of respiratory function in the main stage 2 times, and by the end of the surgery — 4 times more often. Chills and shivering in USA on the main stage were observed 1.5 times less often, and after the end of operative treatment —2.4 times less often than with a standard USA.

Keywords: spinal anesthesia; unilateral spinal anesthesia; perioperative chills and shivering; complications of spinal anesthesia; transient neurological syndrome

64

Медицина нев^кладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)

№ 3 (98), 2019