CC BY
36
Крайнюков П.Е., Скоробогатов В.М., Черных В.Г., Кулюшина Е.А., Бондарева Н.В. СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ АЛЛОПЛАСТИКИ ПРИ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ АЛЛОПЛАСТИКИ ПРИ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
Крайнюков П.Е., Скоробогатов В.М., Черных В.Г., УДК: 616.756.26-007.43-089.844
Кулюшина Е.А., Бондарева Н.В.
ЦВКГим. П.В. Мандрыка, Москва
Резюме
Длительный болевой синдром в послеоперационном периоде, нарушение кремастерного рефлекса и явления дисэякуляции являются нередким осложнением аллогерниопластики. Предложен способ операции с фиксацией верхнего края сетки изнутри к апоневрозу наружной косой мышцы живота и созданием дополнительной прослойки между семенным канатиком и сеткой. Для этого крючками медиальный лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается кверху. В результате образуется складка из мобилизованного участка апоневроза, по внешнему виду напоминающая пупартову связку. Фиксация верхнего края сетки непрерывным швом к внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота позволяет избежать ранения мышечных сосудов, взятия в шов пЛшдита^, получить более прочное соединение сетчатого трансплантата с апоневротической тканью и уменьшить количество остающегося в тканях шовного материала. Перитонизация сетки осуществляется несвободным лоскутом брюшины, выкроенным из грыжевого мешка. Создание дополнительного слоя над сеткой позволяет уменьшить степень имплант-ассоциированного воспаления в тканях семенного канатика. Применение данного способа с 2014 по 2016 год у 25 пациентов позволило избежать указанных выше осложнений в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: паховая грыжа, операция, комбинированный способ аллопластики.
METHOD OF COMBINED ALLOPLASTY WITH OBLIQUE INGUINAL HERNIA
Krajnjukov P.E., Skorobogatov V.M., Chernyh V.G., Kuljushina E.A., Bondareva N.V.
Long lasting pain syndrome in postoperative period and dysejaculation-syndrome are some of complications after inguinal hernia alloplasty. It is due to the possibility of falling nerves of inguinal region into rhaphe. In order to prevent this complication we have offered a method of attachment of upper brim of grid from the inside to the aponeurosis of the abdominal external oblique muscles. In order to get that done medial graft of incised aponeurosis of the abdominal external oblique muscles is tucked to the up with the help of anchors. In the end rugosity from mobilize part of aponeurosis which looks like inguinal ligament is formed. When applying this method during the period from 2014 to 2016 in 25 patients cases of long lasting pain syndrome were not diagnosed.
Keywords: inguinal hernia, operation, combined alloplasty.
Считается, что в среднем 5% мужчин и 0,2% женщин в разных странах являются грыженосителями. Причем из года в год эти показатели существенно не меняются. В мире ежегодно выполняется более 20 млн грыжесечений (Трухалев В.А. с соавт., 2015), в странах Европейского союза - более млн, в США - около 700 тыс., в России - примерно 500 тыс. герниопластик. В структуре грыж передней брюшной стенки паховая локализация составляет до 74,8% (Панов В.В., 2015). В нашей стране по поводу паховых грыж выполняется более 200000 операций в год, из них около 10 тыс. - в Москве (Шевченко Ю.Л. с соавт., 2003).
Европейское герниологическое общество в качестве первичной операции при паховой грыже рекомендует операцию Лихтенштейна или лапароскопическую гер-ниопластику. Лапароскопические способы (ТАРР, ТЕР) являются, безусловно, прогрессивным этапом в развитии герниологии, однако не лишены недостатков. В первую очередь, это техническая сложность и риск тяжелых осложнений.
В современных экономических условиях востребованы надежные малотравматичные методики операции, выполняемые под местной анестезией с коротким восстановительным периодом. Немаловажным фактором также является стоимость лечения. Операция Лихтенштейна выполнима под местной анестезией, отличается простотой техники и доступна в любом хирургическом стационаре. Применение сетчатых имплантов позволило снизить количество рецидивных грыж до 1,2-2,2%
(Toy F.K., Smoot R.T. 1992) и, таким образом, считать операцию Лихтенштейна «золотым стандартом» в лечении паховых грыж.
Вместе с тем, отсутствие рецидива после операции - это хоть и важнейший, но далеко не единственный показатель эффективности операции. В настоящее время все большее количество публикаций посвящается другим аспектам грыженосительства и грыжесечения. Изучение герминативной функции после герниопластики показало снижение половой и детородной функции, связанные с ухудшением сперматогенной и гормональной функции яичек (Петровский Б.В., 1985, Стехун Ф.И., 1985, Сталь-махович В.Н., 2001). Морфологические изменения яичка на стороне выполненной операции регистрируются у 59% пациентов (Wantz G.E. 1993). Таким образом, вопрос о влиянии различных технических приемов лечения паховых грыж на развитие вторичного бесплодия до настоящего времени остается актуальным.
Имплантация полипропиленовой сетки вызывает выраженную воспалительную реакцию в зоне герниопла-стики, чем стимулирует образование соединительнотканного рубца. Если формирование рубцовой капсулы вокруг импланта следует считать целью применения алломате-риала, то поддержание длительного имплант-ассоцииро-ванного воспаления в зоне интимно прилежащего к сетке семенного канатика является неприятным побочным эффектом. В результате выраженного фиброза в элементах семенного канатика может наступить обструкция семявыносящего протока. Описанное в 1992 году, как
Крайнюков П.Е., Скоробогатов В.М., Черных В.Г., Кулюшина Е.А., Бондарева Н.В. СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ АЛЛОПЛАСТИКИ ПРИ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
дизэякуляция, это осложнение клинически проявляется в виде жжения, чувства переполнения на всем протяжении пахового канала до эякуляции, во время или после нее (Bendavid R., 1992).
При непосредственном контакте элементов семенного канатика с сеткой возможна фиксация рубцовой тканью мышцы, поднимающей яичко, что приводит к ухудшению ее нормальной работы. Клинически это осложнение проявляется утратой кремастерного рефлекса. Последнее означает нарушение механизма регуляции температуры в предстательной железе, необходимого для стабильности сперматогенной и эндокринной функции (Стехун Ф.И., 1987). Очевидно, что данные вопросы наиболее актуальны при лечении паховых грыж у лиц детородного возраста.
Еще одним важным аспектом изучения герниологии является качество жизни после операции. По данным европейского герниологического общества (2012 год) частота возникновения хронической боли средней и тяжелой степени составляет 10-12%. Развитие стойкой невралгии и парестезии в области операции у 5-20% больных связано с компрессией или повреждением нервов паховой области (Протасов А.В. с соавт, 2015).
Существует несколько альтернативных способов фиксации сетки. Самофиксирующиеся сетки («Progrip» фирмы Covidien, «Адгезикс» фирмы Бард) не требуют дополнительного закрепления, но отличаются высокой стоимостью и сложностью позиционирования в ране. Клеевая фиксация (клеем «Tissukol», «Цианкрилат», «Био-глю») исключает повреждение нервных стволов, но может вызывать серьезные осложнения, обладает высокой стоимостью и редко применяется практическими хирургами. Кроме того, нет данных о скорости прорастания соединительной ткани через клеевое соединение (Егиев В. Н., 2015). Считается возможным вовсе не фиксировать трансплантат. Отказ от применения фиксации возможен при небольших косых паховых грыжах в расчете на то, что удержание сетки в первые дни после операции происходит за счет внутрибрюшного давления. Такая технология применима в отдельных случаях при лапароскопической пластике (Егиев В.Н, Воскресенский П.К., 2015).
В настоящее время наиболее частым способом фиксации сетки при операции Лихтенштейна остается лигатурный способ. В пахово-бедренной зоне расположено 5 нервов: подвздошно-паховый, бедренно-половой, подвздошно-подчревный, бедренный и латеральный нерв бедра. Идентифицировать нервы на операции удается лишь у 30-35% больных (Жебровский В.В., 2005). При фиксации трансплантата к внутренней косой мышце живота возможно случайное попадание в лигатурный шов подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов, что приводит к развитию длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде и атрофии денервированных участков мышц.
Нами разработана комбинированная герниопласти-ка, являющаяся модификацией операции Лихтенштейна.
Для безопасной и надежной фиксации трансплантата применен способ крепления верхнего края сетки к внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота (патент на изобретение № 2593893). С целью уменьшения воспалительных и рубцовых процессов в тканях семенного канатика после устранения косой паховой грыжи предложен способ перитонизации аллотрансплантата брюшиной грыжевого мешка (заявка на изобретение № 2016137556/20(059280)).
Способ осуществляется следующим образом. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота по общепринятой методике. Грыжевой мешок выделяем из элементов семенного канатика до шейки (рис. 1) и вскрываем по передней поверхности. Содержимое осматриваем и погружаем в брюшную полость (рис. 2). В области шейки грыжевого мешка накладываем кисетный шов. Лигатуру затягиваем лишь до соприкосновения тканей, что обеспечивает жизнеспособность остающейся части грыжевого мешка. Грыжевой мешок не отсекаем. Из него выкраиваем несвободный лоскут необходимого размера (рис. 3). Непрерывным швом восстанавливаем поперечную фасцию. Проленовой нитью нижний край трансплантата фиксируем к пупартовой связке непрерывным швом до точки, расположенной
Рис. 2. Выкроен лоскут из грыжевого мешка
Крайнюков П.Е., Скоробогатов В.М., Черных В.Г., Кулюшина Е.А., Бондарева Н.В. СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ АЛЛОПЛАСТИКИ ПРИ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
на 2 см латеральнее внутреннего пахового кольца (рис. 4). Далее в проекции центра внутреннего пахового кольца в сетке формируем отверстие диаметром 8 мм с последующим рассечением сетки вверх (рис. 5). Семенной канатик и выделенный лоскут грыжевого мешка через подготовленное отверстие помещаем впереди сетки (рис. 6). Верхний край сетки непрерывным швом фиксируем изнутри к апоневрозу наружной косой мышцы живота до точки
Рис. 3. На шейку грыжевого мешка наложен кисетный шов
рассечения (рис. 7). После расправления сетки в паховом пространстве ее целостность восстанавливается непрерывным швом с формированием окна для семенного канатика необходимого размера. Затем лоскут грыжевого мешка укладывается висцеральной поверхностью вверх между сеткой и семенным канатиком (рис. 8). Края лоскута отдельными узловыми швами фиксируются к проленовому трансплантату (рис. 9).
Рис. 4. Фиксирован нижний край трансплантата
Крайнюков П.Е., Скоробогатов В.М., Черных В.Г., Кулюшина Е.А., Бондарева Н.В. СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ АЛЛОПЛАСТИКИ ПРИ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
Рис. 9. Лоскут брюшины фиксирован к сетке Рис. 10. Между семенным канатиком и сеткой сформирован дополнитель-
ный слой
АИегу (етогаИэ
В результате, между семенным канатиком и сеткой появляется дополнительный слой, состоящий из брюшинного листка (рис. 10). Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Завершают операцию непрерывным внутрикож-ным швом.
Результаты и обсуждение
В исследование включены 25 мужчин с косыми паховыми грыжами в возрасте от 32 до 74 лет, оперированных в период с 2014 по 2016 г. Правосторонняя локализация диагностирована в 15 случаях (60%), левосторонняя - в 10 (40%). Интраоперационных осложнений не было. Длительность операции составила 52 + 10 минут. В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента пожилого возраста с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы развилась острая задержка мочи, которая устранена установкой катетера Фоллея на 1 сутки. Болевой синдром после операции у всех пациентов был выражен умеренно, купировался назначением ненаркотических анальгетиков.
По результатам УЗ-исследования на 2 и 6 сутки после операции осумкованных образованных или прослоек жидкости, выраженного отека мягких тканей в зоне осмотра ни в одном случае не выявлено (рис. 11).
Все пациенты после оперативного вмешательства наблюдались в сроки от одного месяца до 2 лет. Рецидивов, клинических признаков дисэякуляции и случаев длительного болевого синдрома в указанные сроки наблюдения не отмечено. Кремастерный рефлекс сохранен.
Клинический пример. Больной Р., 36 лет, находился на лечении в хирургическом отделении ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ с диагнозом: «приобретенная вправимая косая паховая грыжа справа». Считает себя больным около 2 лет, когда впервые заметил выпячивание в правой паховой области при натуживании. К врачу не обращался. В связи с увеличением образования в размерах и появлением болей в правой паховой области обратился к хирургу ЛДЦ ГШ МО РФ, был направлен
Рис. 11. Эндосонограмма зоны операции через 6 суток после операции. 6-е сутки после операции. Ультразвуковых признаков жидкостных образований и выраженного отека в зоне аллотрансплантата нет
на стационарное лечение. При поступлении состояние удовлетворительное. Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Общий и биохимический анализ крови в пределах нормы. Локально: визуально в правой паховой области определяется опухолевидное образование 6 X 8 X 6 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненное, вправляется в брюшную полость, наружное паховое кольцо расширено до 2 см, симптом кашлевого толчка положителен. Под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина 0,5% - 350 мл выполнено оперативное вмешательство по заявляемому способу. Во время операции: задняя стенка пахового канала растянута, внутреннее паховое кольцо расширено до 3,5 см. Грыжевой мешок 6 X 8 X 5 см расположен в элементах
Крайнюков П.Е., Скоробогатов В.М., Черных В.Г., Кулюшина Е.А., Бондарева Н.В. СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ АЛЛОПЛАСТИКИ ПРИ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
семенного канатика, выделен до шейки, вскрыт, содержимое (прядь сальника) погружено в брюшную полость. Грыжевой мешок рассечен по передней поверхности на всем протяжении от дна до шейки. В области шейки под визуальным контролем изнутри наложен кисетный шов. Задняя стенка пахового канала восстановлена за счет ушивания растянутой поперечной фасцией непрерывным швом без натяжения. На подготовленное ложе помещен проленовый трансплантат 6х11 см. Семенной канатик и выделенный лоскут грыжевого мешка через подготовленное отверстие помещены впереди сетки. Аллотрансплантат фиксирован непрерывным швом по описанной методике. Лоскут висцеральным слоем вверх уложен на сетку под семенным канатиком, излишки иссечены, края фиксированы отдельными узовыми швами к проленовому трансплантату. На часть трансплантата, покрытую брюшиной, уложен семенной канатик. Над ним сшиты листки апоневроза край в край. Рана ушита по общепринятой методике.
Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 6 сутки. Больной осмотрен через 1 месяц и 1 год после операции. Данных за рецидив грыжи нет, кремастерный рефлекс сохранен. Нарушений эякуляции не отмечает. Результатом лечения удовлетворен.
8. Стехун Ф.И. Паховая грыжа - одна из причин бесплодия мужчин // Советская медицина. - 1987. - №1. - С. 96-99.
9. Трухалев В.А., Демченко В.И., Власов А.В., Спиридонов В.И., Колесников Д.Л., Панюшкин А.В., Дунаева Е.С., Сафронова Е.В., Кукош М.В. ТЕЗИСЫ XII Съезда хирургов России, Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015.
10. Шевченко Ю.Л., Харнас С.С., Егоров А.Е. и др. //Анналы хир. - 2003. - №1. - С. 20-23.
11. Bendavid R. «Dysejaculation»: an unujual complication of inguinal herniorraphy. Postgrad Gen Surg, 1992 - N4. - Р. 139-141.
12. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Twenty questions about Hernioplas-ty // Amer. Surg. - 1991. - Vol. 57. N11. - P. 730-733.
13. Toy F.K., Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty upelate. Laparoendosk. Surg. 1992; 2; 197-205.
14. Wantz G.E. Testicular atrophy and chronic residual neuralgia as risks of inguinal hernioplasty // Surg. Clin. North Amer. 1993. - Vol 73. - P. 571-581.
Литература
1. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. - М. «Медпрактика - М», 2015.
- 69 с.
2. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. - М. «Медицинское информационное агентство», 2005. - С 229.
3. Панов В.В., Куликов А.Г., Жеребцов Е.С., Ким И.Ю. Применение полипропиленовых сетчатых эксплантатов в хирургическом лечении паховых грыж в условиях гарнизонного военного госпиталя. ТЕЗИСЫ ХПСъезда хирургов России, Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015. - С. 505-506.
4. Петровский Б.В., Крымов В.О. Боровиков А.М. Грыжесечение, как причина бесплодия у мужчин // Хирургия. 1985. - №9. С 3-5.
5. Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Курганов И.А., Кумуков М.Б. ТЕЗИСЫ XII Съезда хирургов России, Ростов-на-Дону, 2015. С. 209.
6. Стальмахович В.Н. Выбор рационального способа лечения паховых грыж у детей // Сибирский медицинский журнал. - 2001. - Т. 24.
7. Стехун Ф.И. Осложнения пахового грыжесечения у мужчин // Хирургия. 1985.
- №9. - С. 93-95.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
107014, Москва, улица Большая Оленья, д. 8а e-mail: chernykh4@yandex.ru
