CC BY
226
УДК 616.62-07-08 А.В. Царева
E-mail: docann@mail.tomsknet.ru
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЙКОПЛАКИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г Томск
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы отмечается неуклонный рост числа пациенток с различными формами дизурии. Стойкие расстройства мочеиспускания у женщин являются частыми проявлениями хронических воспалительных процессов нижних мочевых путей [1]. Особого внимания заслуживает увеличение количества больных с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания, несмотря на нормализацию анализов мочи и прекращение бактериурии (Б.К. Комяков и соавт., 2004) [2].
При цистоскопии и биопсии измененной слизистой мочевого пузыря у пациенток, страдающих хроническим циститом, по данным разных авторов, в 56-82% случаев выявляется плоскоклеточная метаплазия эпителия с различной степенью ороговения, представленная очагами белесоватого налета, четко отграниченными от неизмененной слизистой (А.М. Романенко, 1985, И.А. Клименко, 1986, А.Ф. Во-зианов и соавт., 1994, О.Б. Лоран и соавт., 2008) [1, 3, 4]. Клиницисты объединяют все формы плоскоклеточной метаплазии эпителия термином «лейкоплакия». Точной статистики распространенности и заболеваемости лейкоплакии мочевого пузыря не существует.
В свете современных исследований лейкоплакия представляет собой патологический процесс, который характеризуется нарушением основных функций многослойного плоского эпителия: отсутствием гликогенообразования и возникновением ороговения - которые в норме отсутствуют [А.М. Романенко, 1985, И.А. Клименко, 1986, Д.Г. Курбатов, 1999, А. Lopez-Beltran, 2002, Р. Steven Petrou, 2003, K.W. Pinkstaff et al., 2003]. Исторически в качестве причин развития плоскоклеточной метаплазии рассматривались дефекты эмбрионального развития слизистой мочевого пузыря, роль специфической инфекции (туберкулеза, сифилиса), гиповитаминоз витамина А. В последнее время наиболее вероятными теориями происхождения лейкоплакии мочевого пузыря являются воспалительная, гормональный дисбаланс (влияние эстрогенов) [5], результат термического, химического воздействия; нарушение микроциркуляции в стенке мочевого пузыря [6, 7], а также разрушение нормального гликозаминогликанового
слоя уротелия под воздействием урогенитальной инфекции (Ch. trachomatis, U. urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, Tr. vaginalis, Herpes simplex I, II) [1, 5, 8].
Наиболее спорным и принципиально важным остается вопрос о принадлежности лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря к предраку. Одни авторы считают, что лейкоплакия не склонна к малигнизации (Д.И. Головин, 1982, И.А. Клименко, 1986, В.Н. Прилепская, 2003). Другие полагают, что она может трансформироваться в рак, поэтому больные с лейкоплакией нуждаются в тщательном длительном наблюдении (R. Benson и соавт., 1982, А.М. Романенко, 1985, И.А. Клименко, 1986, А. Staack, 2006, Н. Schlechte et al., 2006).
Клиническими проявлениями лейкоплакии мочевого пузыря являются стойкая дизурия, императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия и хроническая уретральная боль в сочетании или изолированно с хронической тазовой болью. Выявлено, что при цистоскопии у 63,6-100% пациенток со стойкой дизурией, хронической тазовой болью обнаруживается плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря, локализованная в шейке мочевого пузыря и мочепузырном треугольнике (F.C. Burkhard, N. Blick, U.E. Studer, 2004).
Необходимо отметить, что до настоящего времени не существует общепринятого алгоритма диагностики лейкоплакии мочевого пузыря, не выработана единая тактика лечения в зависимости от стадии патологического процесса, нет единого мнения о тактике хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря. Применяемые консервативные методы лечения хронического цистита, включающие курсы антибактериальных препаратов, противовоспалительное лечение, инстилляции мочевого пузыря растворами антисептиков, физиотерапевтические процедуры на область мочевого пузыря, временно принося клиническое улучшение состояния пациента, практически не влияют на измененный по типу лейкоплакии слой слизистой оболочки [2, 3]. Применяемые способы хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря (трансуретральная резекция, электрокоагуляция, вапоризация) приводят к удалению измененного слоя слизистой, формированию в месте воздействия зоны выраженной ишемии, что обусловливает длительный период восстановления измененной стенки мочевого пузыря (6 месяцев и более), клинически сопровождающийся симптомами стойкой дизурии и возможным рецидивом заболевания (А.И. Неймарк, 2003, А.И. Астапов, 2003) [6, 9].
Недостаточная эффективность диагностических и лечебных мероприятий у пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря приводит к формированию неврозоподобных состояний, что определяет стойкую физическую, эмоциональную и социальную дезадаптацию этой группы больных [6].
Совершенствование эндоскопических технологий, применение новых принципов коагуляции из-
мененных тканей позволяют расширить варианты методов лечения лейкоплакии мочевого пузыря. Метод бесконтактной аргоноплазменной коагуляции (АПК) в последнее время все шире используется хирургами различных специальностей для девитали-зации поверхностных патологических процессов и остановки капиллярных кровотечений. Однако применение этого метода в эндоурологических вмешательствах пока не изучено [10].
Цель исследования - оценить эффективность применения нового способа лечения лейкоплакии мочевого пузыря - аргоновой коагуляции участков измененной слизистой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С января 2005-го по апрель 2008 года в урологическом отделении Госпитальных хирургических клиник СибГМУ 72 пациенткам с диагнозом лейкоплакия мочевого пузыря была выполнена аргоно-коагуляция измененной слизистой. Средний возраст больных составил 38,31±12,4 года (от 19 до 69 лет). В клинической картине пациенток преобладали симптомы дизурии, тянущая боль внизу живота, болезненные мочеиспускания, поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию, которые наблюдались от 2 до 10 лет. Диагноз был поставлен на основании данных цистоскопии, где в области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника определялся очаг беловатого налета, четко отграниченный от неизмененной слизистой мочевого пузыря; подтвержден заключением гистологического исследования измененной слизистой мочевого пузыря, при котором выявлена плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия.
Всем больным в предоперационном периоде проводилось комплексное обследование, включающее оценку жалоб с использованием опросника «Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания» (by L.Parsons, 2000) [11], заполнение дневников мочеиспускания, общелабораторные анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, микроскопия мазка из цервикального канала и уретры, ПЦР мазка из цервикального канала на ИППП, урофлоуметрия на аппарате UDS-600, уретроцистоскопия с биопсией измененной слизистой мочевого пузыря.
У всех пациенток признаков воспалительных изменений в ОАК и ОАМ, мазках из цервикального канала и уретры не было выявлено. В осадке мочи отмечены эпителиальные клетки в большом количестве в 60 (76,4%) случаях. При исследовании общего анализа крови у 52 (72%) пациенток отмечен относительный лимфоцитоз. При исследовании мазков из цервикального канала методом ПЦР у 29 (40,3%) больных выявлены Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalium. При проведении урофлоуметрии в 68 (94,4%) случаях кривые скорости потока мочи были нормальными, лишь у
4 (5,6%) пациенток выявлены признаки обструктивного мочеиспускания.
Для проведения аргонокоагуляции лейкоплакии мочевого пузыря использовались универсальный уретроцистоскоп 17 Fr Karl Storz, электрод электрохирургического скальпеля «Электропульс С-350 РЧ» с устройством для подачи инертного газа «Электропульс С-350 РЧПА».
Основным принципом действия АПК является термическое воздействие тока высокой частоты, подаваемого на ткань с помощью потока ионизированной аргоновой плазмы. Аппаратура для АПК включает источник газа аргона и источник тока высокой частоты. Гибкий зонд-аппликатор сконструирован таким образом, что в канал подачи аргона вмонтирован высокочастотный электрод. При определенном уровне высокочастотного напряжения и достаточно малом расстоянии от тканей в потоке аргона образуется электропроводящая плазма (аргоно-плазмен-ная дуга). В этом случае между зондом-аппликатором и тканью начинает протекать высокочастотный ток, вызывающий коагуляцию тканей за счет их нагрева. Глубина коагуляции зависит от длительности воздействия, режима аппарата и установленной мощности. В соответствии с физическими условиями процесса струя плазмы автоматически направляется от коагулированных участков к измененным или кровоточащим тканевым зонам в пределах диапазона аппликации, где имеется наименьшее сопротивление току. Благодаря этому достигается равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция как по глубине, так и по плоскости [12]. Аргоноплазменная коагуляция позволяет удалять измененную слизистую оболочку мочевого пузыря, не травмируя более глубокие слои стенки и не затрагивая собственную пластинку и мышечный слой. Нагревание ткани, очаг гипертермии в лейкоплакической бляшке способствует не только удалению измененного эпителия, но и гибели патогенных микроорганизмов в субэпителиальных слоях.
Под общей анестезией после обработки наружных половых органов растворами антисептиков в мочевой пузырь вводился универсальный уретро-цистоскоп. Мочевой пузырь наполняли 5% раствором глюкозы объемом 150-250 мл. В рабочий канал цистоскопа устанавливался электрод электрохирургического скальпеля «Электропульс С-350 РЧ». Применялся искровой режим коагуляции, торцевой или боковой поток газа. Электрод подводился к участку измененной слизистой мочевого пузыря. В режиме потока аргона 0,7-1,0 л/мин при параметрах искровой коагуляции 75-85 Вт током высокой частоты 440 кГц с частотой повторения импульсов 2080 кГц проводилась точечная коагуляция всей измененной поверхности длительностью до 2 секунд на каждую точку. Общая длительность операции находилась в прямой зависимости от площади измененной слизистой мочевого пузыря. После завершения
коагуляции установка катетера в мочевой пузырь не требовалась. В послеоперационном периоде всем пациенткам назначалась антибиотикотерапия, симптоматическое лечение.
При представлении и сравнении количественных переменных, характеризующих клиническое и функциональное состояние мочевыделительной системы до и после лечения, использовались описательные статистики (средние значения и стандартные отклонения) и критерий Вилкоксона. Обработка данных проводилась с помощью компьютерных программ 6.0 и Ехсе1 2003. Различия средних считали статистически значимыми при достигнутом уровне значимости критерия р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При контрольном обследовании через 5 суток после проведенной аргонокоагуляции лейкоплакии мочевого пузыря 62 (86,1%) пациенток активных жалоб не предъявляли. Мочеиспускание было свободным, безболезненным. У 10 пациенток (13,9%) отмечались умеренно болезненные мочеиспускания, небольшая тянущая боль внизу живота.
При контрольном обследовании через 1,5 месяца после проведенного лечения клиническое улучшение отметили 72 пациентки (100%), из них 58 (80,6%) не предъявляли жалоб. При анализе результатов контрольного заполнения опросника «Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания» отмечено уменьшение выраженности болевого симптома в надлонной области и уретре, императивных позывов при мочеиспускании, диспареунии. По данным дневника мочеиспускания среднеэффективный объем мочевого пузыря увеличился вдвое, а количество суточных и ночных
Таблица
Динамика клинических и уродинамических показателей пациенток после аргонокоагуляции лейкоплакии мочевого пузыря
мочеиспусканий снизилось. Отмечено увеличение уродинамических показателей опорожнения мочевого пузыря (табл.).
При опросе выяснено, что через 10-18 суток после операции пациентки отмечали умеренное геморрагическое окрашивание мочи, усиление дизуриче-ских расстройств, болевого симптома в надлонной области. Нормализация субъективного клинического состояния больных отмечена через 4-5 недель после проведенного хирургического лечения.
При контрольном цистоскопическом исследовании через 1,5 месяца после операции слизистая мочевого пузыря светлая, слегка бугристая, без признаков наличия струпа и грубых рубцовых изменений, сосудистый рисунок слабо прослеживается. У 14 (19,5%) пациенток сохранялся умеренный дискомфорт в конце мочеиспускания. При цистоскопии у этой группы больных слизистая мочевого пузыря в области коагуляции была с признаками подостро-го воспаления (отек, умеренная гиперемия), признаков лейкоплакии мочевого пузыря не было. У 8 (11,1%) пациенток с клиническими признаками цистита в анализах мочи зафиксировано повышенное содержание лейкоцитов. Всем пациенткам с клинико-лабораторными изменениями было назначено дополнительное системное и местное антибактериальное и противовоспалительное лечение.
При контрольном обследовании через 4 месяца после проведенного хирургического лечения лишь у 2 пациенток (2,8%) сохранялись жалобы на дискомфорт при мочеиспускании.
ОБСУЖДЕНИЕ
Особенностью аргоноплазменной коагуляции в жидкой среде является достижение девитализации измененной слизистой мочевого пузыря с контролируемой минимальной глубиной коагуляционной поверхности и адекватное купирование капиллярного кровотечения, что минимизирует риск интраопера-ционного кровотечения и исключает необходимость послеоперационного дренирования мочевого пузыря.
Отсутствие плотных межклеточных контактов в метаплазированном плоском эпителии слизистой мочевого пузыря, активное слущивание поверхностного слоя клеток приводят к проникновению мочи в подслизистый слой, раздражению рецепторов слизистого и подслизистого слоя, формируя частое и болезненное мочеиспускание. Уже в раннем послеоперационном периоде за счет деструкции функционально неполноценного метаплазированного эпителия и частичной денервации слизистой оболочки мочевого пузыря отмечается увеличение среднеэффективного объема мочевого пузыря, урежение эпизодов мочеиспускания, уменьшение болевого симптома в надлонной области. Подобный эффект достигается при применении и ТУР-, и электрокоагуляции мочевого пузыря. Отличием данных способов лечения лейкоплакии мочевого пузыря является
Показатель Исходные данные (М±о) Через 1,5 месяца после лечения (М±с)
«Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания», баллы 18,06±4,83 6,67±5,13
Среднеэффективный объем мочевого пузыря, мл 108,2±26,7 209,7±37,5
Кол-во мочеиспусканий за сутки 9,89±2,63 6,42±1,5
Кол-во ночных мочеиспусканий 2,03±1,29 0,9±0,89
мл/сек 18,1±1,6 22,5±1,8
Примечание - р <0,05. 40
формирование более глубокого слоя деструкции измененной слизистой путем резекции или коагуляции, что приводит к рубцовой деформации стенки мочевого пузыря в результате репарационных процессов и медленному восстановлению функции мочевого пузыря.
Формирование рыхлого коагулированного слоя измененной слизистой мочевого пузыря позволяет в более короткий срок полностью отторгнуться струпу и создать более благоприятные условия для эпи-телизации поверхности за счет относительно адекватного качества микроциркуляции зоны коагуляции. Это позволяет восстановить функциональность слизистой оболочки мочевого пузыря через 1,5 месяца после проведенного хирургического лечения и улучшить качество жизни пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря.
ВЫВОДЫ
Полученные результаты лечения лейкоплакии мочевого пузыря с помощью аргоновой коагуляции свидетельствуют о высокой эффективности данного метода, позволяющего в сравнительно короткий период времени добиться положительного эффекта. Малоинвазивность, безопасность новой методики, отсутствие интраоперационных осложнений, средний послеоперационный койко/день 4±2, быстрое очищение (до 1,5 месяца) слизистой мочевого пузыря от струпа, короткий период послеоперационной реабилитации являются главными преимуществами предлагаемого способа лечения лейкоплакии мочевого пузыря (патент РФ № 2310418 от 20.11.2007 г.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Москва, 2008.
2. Елисеенко А.Г. Медикаментозная и хирургическая коррекция функциональных и органических изменений мочевого пузыря при хроническом цистите: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2005.
3. Возианов А.Ф., Романенко А.М., Клименко И.А. Пред-рак и ранние формы рака мочевого пузыря. Киев, 1994.
4. Клименко И.А., Романенко А.М. Клинико-морфологические особенности лейкоплакии мочевого пузыря. Вопросы онкологии 1986; том XXXII; 6; 76-82.
5. Смирнов Д.С. Особенности диагностики и лечения больных с лейкоплакией мочевого пузыря: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2007.
6. Неймарк А.И., Чулюкова И.И., Мазырко А.В. и др. Лечение стойкой дизурии у женщин. Урология 2003; 1. - С. 46-49.
7. Неймарк Б.А. Роль микроциркуляторных нарушений в генезе стойкой дизурии у женщин: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2001.
8. Ильинская Е.В. Патоморфологический анализ и патогенетические особенности лейкоплакии мочевого пузыря у женщин: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2007.
9. Астапов А. И. Трансуретральная электровапоризация в комплексном лечении женщин, страдающих хроническим циститом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2003.
10. Reich O., Schneede P, Mseddi A., Zaak D., Siebels M., Hofstetter A. Argon Plasma Coagulation (APC) for Endo-Urological Procedures: Ex-Vivo Evaluations of Hemostatic Properties. European Urology 2003; 44; 272-276.
11. Parsons C.L, Zupkas P Parsons J.K. Intravesical potassium sensitivity in patients with interstitial cystitis and urethral syndrome. Urology 2002; 60:573-8.
12. Ходаков В.В., Комарова Т.И., Кононов Ю.В., Еремин А.А. Применение аргоноплазменной коагуляции в гибкой эндоскопии при лечении острых желудочнокишечных кровотечений. Пособие для врачей. Екатеринбург, 2007.
SURGICAL TREATMENT OF URINARY BLADDER LEUKOPLAKIA
A.V. Tsareva
SUMMARY
Assessment results of new urinary bladder leukoplakia treatment method - argon coagulation of transformed mucosal surface area - are presented in the article. Low invasiveness, safety, absence of inflammatory complications during the operation are main advantages of the method offered. The method allows to restore urinary bladder mucosa functioning in 1,5 months after surgical treatment and to improve quality of life of urinary bladder leukoplakia patients.
Key words: urinary bludder leucoplakia, chronic cystitis, treatment, argon-plasma coagulation.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В «СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»!
С целью повышения оперативности взаимодействия между редакцией «СМЖ» и авторами с 2003 г. в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (e-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией «СМЖ».
Обработка рукописей без e-mail задерживает её публикацию в очередных номерах.
Приоритет в публикации рукописей отдается авторам, имеющим текущую годовую подписку на «СМЖ».
Переписка с авторами осуществляется по e-mail: medicina@tomsk.ru
