CC BY
135
Лекции
________ v
Спорт и бронхиальная астма
А.Г. Чучалин
Бронхиальная астма (БА) у спортсменов стала предметом обсуждения медицинской общественностью, что нашло отражение и в средствах массовой информации. Эта тема стала особенно актуальной после проведения зимних Олимпийских игр в Солт-Лейк-Сити (США) и летних игр в Сиднее (Австралия). Острота проблемы связана с частым применением спортсменами симпатомиметиков, которые относятся к группе допинговых лекарственных средств и запрещены к использованию. С другой стороны, БА имеет широкое распространение даже среди элитных спортсменов. Один из основных вопросов, которые стали поднимать в последнее время: является ли спорт фактором риска в возникновении БА?
В данной статье рассматриваются вопросы эпидемиологии, патогенеза и классификации БА у спортсменов. Подобная постановка вопроса обусловлена тем фактом, что БА у спортсменов имеет целый ряд особенностей, как в патогенезе, так и в методах лечения. Интерес к этой проблеме проявился и в числе публикаций, которые цитируются РиЫУЫ: общее число публикаций по теме “бронхиальная астма у спортсменов” превысило 500, а в последние два года, когда явно возрос интерес к этой проблеме, составило 90.
Эпидемиологические исследования по распространенности БА среди элитных спортсменов провели Маю!о С. в! а1. [1], 1_аг^еаи ^В. в! а1. [2], Магаг^а А. е1 а1. [3]. Эти три работы выбраны по следующим принципам: разные страны, разные группы спортсменов, разные режимы тренировочных циклов. Однако объединяю-
Александр Григорьевич Чучалин - профессор, академик РАМН, директор НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ.
щим признаком явилась современная методология эпидемиологического исследования.
Maiolo C. et al. [1] провели эпидемиологическое исследование среди 1060 атлетов, которые входили в состав итальянской олимпийской команды (летние Олимпийские игры в Сиднее, 2000 г). Спортсмены были распределены на три группы в зависимости от тренировочного режима: анаэробная группа, аэробная и смешанная. Они ответили на вопросы из программы ISAAC, и у всех были проведены спирометрические исследования. Более чем 15% сообщили о том, что их беспокоит бронхиальная астма, а у 18% отмечены симптомы атопии. У отдельных атлетов были симптомы БА средней тяжести, а у большинства болезнь имела легкое
Среди элитной группы спортсменов БА встречается чаще, чем в общей популяции (в 12-14% случаев).
течение, им не требовалось прибегать к использованию противоастматичес-ких препаратов для купирования приступов удушья. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) у всех спортсменов с признаками БА отмечены более низкие показатели. В аэробной группе спортсменов также были обнаружены более низкие показатели ФВД. Таким образом, было показано, что БА распространена среди элитных спортсменов в большей степени, чем в общей популяции. Среди всех атлетов БА чаще встречалась у тех, которые тренировались в режиме аэробных нагрузок. Эти данные представляют определенный интерес для выбора тренировок в гипоксических условиях.
Канадская группа спортсменов была обследована на предмет распространенности БА Langdeau J.B. et al. [2].
Спортсмены заполняли вопросник, а в последующем диагноз подтверждался врачебным осмотром и исследованием ФВД. Обращается внимание на тот факт, что жалобы спортсменов на астму не всегда подтверждались врачами. Однако были получены данные о высокой распространенности БА среди спортсменов, превышающей таковую в общей популяции. Отдельно оценивалась роль таких факторов риска, как холодный, сухой или влажный воздух. Холодный и сухой воздух в одной и той же пропорции (15,9 и 15,4%) выступили факторами риска в развитии симптомов БА. Однако авторы подчеркнули, что разницы в распространенности БА среди спортсменов, тренировки которых проходили в условиях холодного, сухого или влажного воздуха, не было отмечено.
В финском эпидемиологическом исследовании [3] использован вопросник на выявление симптомов БА, диагноз подтверждался при осмотре врачом и после исследования ФВД. В данном исследовании приняло участие 494 атлета, группу сравнения составили обычные молодые люди - 1504 человека. БА диагностировали у 13,9% спортсменов, в то время как в контрольной группе - всего лишь у 8,4%. Таким образом, и в этом исследовании подтверждено, что БА встречается значительно чаще среди атлетов, чем в общей популяции. Систематически противоастматическими лекарственными средствами пользовалось 9,6% атлетов, и ни один из них не применял высоких доз. Финские врачи не установили разницы в распространенности БА среди спортсменов, которые занимались зимними или летними видами спорта.
Анализ проведенных в 2004 г. эпидемиологических исследований по распространенности БА среди элитной группы спортсменов выявил целый ряд общих данных. В трех незави-
Ат* j Пульмонология и аллергология 3
www. atmosphere-ph. ru
Лекции
J _________
симых исследованиях - итальянском, финском и канадском - показано, что БА является серьезной проблемой для элитной группы спортсменов. Среди них она встречается в 12-14% случаев - намного чаще, чем в общей популяции. Большая часть спортсменов страдает легкой интермиттирую-щей БА, поэтому они редко прибегают к использованию противоастматичес-ких препаратов. В высоком проценте случаев фактором риска в развитии симптомов БА служит холодный и сухой воздух. Данный факт необходимо учитывать, так как физические нагрузки сопровождаются выраженной гипервентиляцией, при которой возможно повреждение слизистых дыхательных путей. Для подтверждения диагноза БА проводилось исследование ФВД. У спортсменов, у которых подтверждалась БА, выявлялись обст-руктивные нарушения ФВД. Следует обратить внимание на тот факт, что жалобы спортсменов на проявления БА не всегда подтверждались объективными методами. Возможно, клинические проявления, которые возникали у спортсменов, следует относить к астмаподобным состояниям, т.е. жалобы на одышку экспираторного характера не всегда следует рассматривать как эквивалент БА.
Особый интерес представляют данные отдаленных наблюдений над бывшими спортсменами. В этом плане примечательно исследование, выполненное Verges S. et al. [4]. Авторы в течение десяти лет наблюдали за лыжниками, которые входили в состав сборной Франции. Особенно тщательно была прослежена динамика ФВД у трех спортсменов на протяжении 10 лет. Через 5-6 лет активных тренировок у них развились клинические симптомы дыхательных расстройств наряду с обструктивными нарушениями ФВД. Эти изменения сочетались с положительным тестом на метахолин, что свидетельствовало о выраженной гиперреактивности дыхательных путей. Авторы пытаются ответить на вопрос о факторах риска в развитии обструктивной болезни легких у трех элитных спортсменов, которые
занимались бегом на лыжах. Их тренировки проходили в условиях умеренного высокогорья (1200 м над уровнем моря), выраженной гипервентиляционной нагрузки холодным воздухом, периодически - воздухом с высоким содержанием поллютантов. Функциональные нарушения внешнего дыхания у спортсменов происходят вследствие воспалительного процесса в слизистой оболочке дыхательных путей. Современная концепция БА базируется на воспалении, которое перси-стирует вне зависимости от степени тяжести ее клинических проявлений. Однако имеется морфологическое отличие в картине воспаления при БА у спортсменов и неспортсменов. Так, при классической БА доминирующей клеткой воспалительной реакции служит эозинофил. С эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей связывают феномен гиперреактивности, гибель эпителиальных клеток, повышение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе. Воспалительная картина слизистой оболочки дыхательных путей у спортсменов, у которых была диагностирована БА, характеризовалась депонированием нейтрофилов в толще слизистой. Возможно, этими особенностями морфологической картины воспаления можно объяснить низкую эффективность глюкокортикостероидов при лечении БА у спортсменов. Однако нельзя исключать и атопического характера воспалительной реакции при развитии БА у спортсменов.
Морфологическая картина воспаления при БА у спортсменов характеризуется депонированием нейтрофилов в слизистой оболочке бронхов.
Какие факторы провоцируют воспалительную реакцию дыхательных путей у спортсменов? Уаггаво Я. е1 а1. [5] установили, что у пловцов гиперреактивность дыхательных путей индуцируется ингаляцией трихлорида азота, который используется для санитарной обработки бассейнов. В этой работе приводятся данные по измене-
нию баланса оксидантов и антиоксидантов при ингаляции трихлористого азота. Можно предположить, и этому имеется большое количество доказательств, что дисбаланс в системе оксидантов и антиоксидантов, дисбаланс в системе протеолиза и антипро-теолиза служат ведущими патогенетическими механизмами в развитии воспалительной реакции дыхательных путей у спортсменов. Провоцирующими факторами являются гипервентиляционные нагрузки на систему дыхания при аэробных или анаэробных тренировочных режимах. Большое значение имеет температура и влажность воздуха. Бесспорно, что поллю-танты играют агрессивную роль в возникновении воспалительной реакции. Соревнование также следует рассматривать как стресс, способный оказывать влияние на гомеостаз. Эти процессы способствуют развитию респираторных инфекционных заболеваний, что проявляется высокой восприимчивостью элитных спортсменов к острым вирусным заболеваниям.
Ниже приводятся данные кристаллографического исследования конденсата выдыхаемого воздуха; метод был разработан группой академика В.Н. Шабалина. Конденсат выдыхаемого воздуха у здорового человека не содержит инородных включений и представляет собой относительно гомогенную картину (рисунок). Кристаллографическая картина курящего человека (см. рисунок) обнаруживает скопление гетерогенных частиц табачного дыма.
Эти данные лишний раз свидетельствуют о том, что дыхательная система спортсменов должна элиминировать значительное число самых разнообразных частиц, как по химическому составу, так и по размерам. Их проникновение в дыхательные пути и адсорбция на поверхности мерцательного эпителия приводит к развитию оксидативно-го стресса. Он отражает процесс поражения биологических мембран, в первую очередь, эпителиальных клеток, а также макрофагов, которые фагоцитируют проникшие в дыхательные пути инородные частицы. Некоторые части-
\
4 АгамсферА. Пульмонология и аллергология www.atmosphere-ph.ru
Лекции
(а)
Кристаллографическая картина конденсата выдыхаемого воздуха: а - у здорового человека (фрагмент фации, х25, мужчина 28 лет); б - у курящего человека (фрагмент фации, х30, мужчина 54 лет).
цы, поглощенные макрофагами, не перевариваются и при гибели клетки вновь подвергаются фагоцитозу. Незавершенный фагоцитоз и повреждение биологических мембран сопровождается накоплением активных форм кислорода (супероксид, гидроксильный радикал) и нитратных соединений. Из большого числа активных молекул, которые образуются в процессе окси-дативного стресса, пероксинитрит обладает более выраженными повреждающими свойствами. При развитии оксидативного стресса нарушается баланс между оксидантами и антиоксидантами, которые подразделяют на энзиматические (супероксиддисмута-за, каталаза, пероксидаза и др.) и неэнзиматические (глутатион, токоферол, аскорбиновая кислота и др.).
Таким образом, у спортсменов одним из ведущих механизмов, который приводит к развитию хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке дыхательных путей, является дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты. Эти изменения могут предрасполагать к развитию сенсибилизации к бытовым или пыль-
цевым аллергенам. Другим вариантом легочной патологии у спортсменов является возможность развития обст-руктивной болезни легких.
Необходимо подчеркнуть, что у спортсменов картина дыхательной дисфункции гетерогенна. Более изучена астма физического усилия. Диагностическим критерием этой формы БА является развитие бронхоспазма у человека после того, как он приостановил физическое упражнение, - клинические симптомы приходятся на период покоя. Она плохо поддается лечению глюкокортикостероидами, симпатомиметики рекомендуется применять с профилактической целью. Неблагоприятное клиническое проявление БА физического усилия -развитие панической реакции, сопровождающееся эмоциональными нарушениями.
БА физического усилия следует отличать от дисфункции голосовых связок, которая может проявиться стридорозным дыханием. Эту форму дыхательной дисфункции относят к астмаподобным состояниям. Диагностически важна аускультация в облас-
ти трахеи: вдох продолжительный и сопровождается появлением грубых дистанционных хрипов. Эффективны занятия с логопедом.
Однако, как уже обсуждалось выше, наибольшей проблемой является развитие истинной формы БА у спортсменов. Хотя БА не препятствует спортсмену добиваться высоких результатов, но необходимо учитывать наличие болезни и вносить изменения в тренировочный режим. В данной статье не обсуждаются вопросы медикаментозной терапии. Следует лишь подчеркнуть, что индивидуальные тренировочные режимы могут оказывать самое положительное влияние на течение болезни, способствуя достижению стойкой и длительной ремиссии.
Список литературы
1. Maiolo C. et al. // Int. J. Sports Med. 2004. V. 25. P. 139.
2. Langdeau J.B. et al. // Can. Respir. J. 2004. V. 11. № 6. P 402.
3. Alaranta A. et al. // Med. Sci. Sports Exerc. 2004. V. 36. № 6. P. 919.
4. Verges S. et al. // Scand. J. Med. Sci. Sports. 2004. V. 14. P. 381.
5. Varraso R. et al. // Toxicol. Ind. Health. 2002. V. 18. № 6. P 269. é
На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов “Астма и Аллергия”, “Лечебное дело”, “Атмосфера. Кардиология”, “Легкое сердце”, “Атмосфера. Нервные болезни”, “Нервы”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких), ARIA (Лечение аллергического ринита и его влияние на бронхиальную астму), ИКАР (Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ).
ґ~
