CC BY
161
Обзор литературы
СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА
А.Ю. Цуркан 2, В.Э. Ванушко1, Д.Г. Бельцевич1
1 ФГУ“Эндокритлогический научный центр Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ ”, Москва
2 ГОУВПО “Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава”
Debatable questions of surgical treatment of Graves’ disease A. Tsurkan, V. Vanushko, D. Belzevich
Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — системное, аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, которое в 50—75% случаев сочетается с эндокринной офтальмопатией [5].
Распространенность болезни Грейвса (БГ) в общей популяции достигает в зависимости от региона 2—5%, а ежегодная заболеваемость составляет 5—7 человек на 100 000 населения [20]. По данным П.С. Ветшева, С.К. Мамаевой (2006), БГ чаще встречается у женщин, чем у мужчин (от 7:1 до 10: 1), в возрасте от 30 до 50 лет [8]. В.В. Фадеев (2004) отмечает, что синдром стойкого тиреотоксикоза в 75—80% случаев ассоциируется с БГ [25].
R.S. Douglas и соавт. (2009) указывают на то, что в этиологии БГ генетическая предрасположенность играет ведущую роль по сравнению с факторами окружающей среды [40]. В работах отечественных и зарубежных исследователей отражено значение наследственных факторов сцепленных с HLA-B8, -DR3, DQA1 х 0501, CTLA-4 [9, 13, 17, 25, 35, 48]. У больных с антигенами В8 и DR3 заболевание проявляется в молодом возрасте, протекает тяжелее и склонно к рецидивам после проведенного лечения. M. Kammoun-Krichen и соавт. (2008) на основании проведенного ими мета-анализа описали генный полиморфизм TNF-308 A/G БГ [50]. К.В. Савостьянов и соавт. (2004), L. Muixi и соавт. (2008), R.P. Sibarani (2009), A.A. Zeitlin и соавт. (2008) указывают на важное значение локуса МНС, гена сериновой эстеразы цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA-4) и гена антогониста рецептора интерлейкина-1 в развитии БГ [9, 58, 72, 79].
Немаловажное значение M. Lantz (2008) придает взаимодействию экологических и генетических
факторов [55]. Значительное увеличение потребления йода в регионах йодного дефицита может ускорить манифестацию БГ у предрасположенных лиц [66]. R. Vita (2009), X. Vos и соавт. (2008) отмечают эмоциональные стрессорные факторы, а B. Jurecka-Lubieniecka (2007), B. Quadbeck (2006) указывают на экзогенные факторы, такие как курение, которые могут потенцировать реализацию генетической предрасположенности к БГ [49, 65, 77, 78]. Курение повышает риск БГ в 1,9 раза, а развитие эндокринной офтальмопатии при уже имеющейся БГ — в 7,7 раза [49].
К настоящему времени признано, что основным этапом патогенеза БГ является выработка антител, которые связываются с рецептором ТТГ и стимулируют функцию щитовидной железы (ЩЖ) [66].
Диагностика БГ на первом этапе предусматривает определение тиреотропного гормона (ТТГ), затем, при обнаружении пониженного уровня ТТГ, пациенту определяют уровень свободных фракций тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Более углубленное обследование требует определения уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), проведения сцинтиграфии, УЗИ с цветным допплеровским картированием [5, 25, 46, 61].
В настоящее время существует 3 метода лечения БГ [12, 25, 45]:
1) консервативное лечение препаратами группы тионамидов назначается для достижения эутиреоид-ного состояния перед операцией и отдельным больным в качестве базового курса лечения, который в ряде случаев позволяет достичь ремиссии;
2) терапия радиоактивным йодом (131I) (противопоказана беременным и при грудном вскармливании);
Адрес для корреспонденции: Цуркан Анжелика Юрьевна - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии.
E-mail: TsurkanAngelika@yandex.ru
3) оперативное лечение.
Ни один из вариантов лечения не идеален. У каждого есть как преимущества, так и недостатки [25, 43, 45]. На основании литературных данных можно выделить следующие наиболее спорные вопросы хирургического лечения больных БГ:
1) какой метод лечения следует выбрать: терапию 131I или операцию?
2) когда показано оперативное вмешательство и в каком объеме?
3) послеоперационный гипотиреоз (ПОГ) — это осложнение или ожидаемый исход операции?
4) какие факторы определяют прогноз хирургического лечения больных БГ?
Выбор метода лечения зависит от тяжести заболевания, размеров зоба, предпочтений пациента [10]. Многие клиницисты рекомендуют терапию 131I [25, 32, 45, 51, 56, 67]. При этом М.С. Шеремета и соавт. (2009), проведя обзор имеющихся исследований, показали, что использование радиойодтерапии способствует прогрессированию офтальмопатии [31]. P. Sialberg и соавт. (2008) обращают внимание на отсутствие возможности дать рекомендации относительно преимуществ терапии 131I или хирургического вмешательства поскольку отсутствуют хорошо спланированные исследования по этому вопросу. Авторы отмечают, что безопасность радиойодтерапии у детей окончательно не доказана [71]. Ряд исследователей отдают предпочтение хирургическому вмешательству [21, 36, 43, 71, 75]. Операция, выполненная опытным квалифицированным хирургом, обеспечивает быстрое избавление больного от тиреотоксикоза и в некоторых клинических ситуациях является единственным правильным решением.
В исследованиях А.Ф. Романчишина и соавт.
(2003), S.Y. Giles (2008) дифференцированный рак ЩЖ (РЩЖ) на фоне БГ выявляется у 3,4—3,8% больных, а по данным C. Cerci и соавт. (2007), Y. Erbil (2008), РЩЖ в сочетании с БГ страдают до 9% больных [21, 38, 43, 44]. C. Cappelli и соавт. (2006) изучили распространенность РЩЖ при различных заболеваниях ЩЖ, сопровождающихся тиреотоксикозом, у 2449 пациентов. Они сравнили группы больных БГ, узловым и многоузловым токсическим зобом. РЩЖ чаще диагностировался у больных БГ (6,5%), чем у больных с узловым (4,4%) или многоузловым токсическим зобом (3,9%). Поражение лимфатических узлов (ЛУ) выявлено у 56% больных Б Г, у 23% — с многоузловым токсическим зобом и ни в одном случае — с узловым токсическим зобом. Отдаленные метастазы обнаружены у одного больного БГ. C. Cappelli и соавт. считают, что злокачественные образования, связанные с БГ, более агрессивны, чем с многоузловым или узловым токсическим зобом [36].
Частота обнаружения РЩЖ в пальпирующихся на фоне БГ солитарных узлах достигала 13,5%, что диктует необходимость расширения показаний к хирургическому лечению больных с узлами на фоне БГ [21].
На сегодняшний день нет однозначного мнения о показаниях к хирургическому лечению БГ [8]. Большинство авторов определяют следующие показания к оперативному лечению:
1) зоб больших размеров (более 40 мл) [7, 21, 25, 29, 54, 73, 75];
2) БГ в сочетании с узловыми образованиями (более 1,0—1,5 см) в ЩЖ или опухолями [7, 21, 25, 29, 33, 41, 54, 59];
3) наличие выраженных осложнений тиреотоксикоза [25, 29, 41];
4) при неэффективности консервативной терапии [7, 21, 25, 29, 30, 73];
5) непереносимость тиреостатиков [29, 54, 59,
73];
6) если радикального излечения нужно добиться в максимально быстрые сроки [7, 21, 39, 59];
7) пациентам, которые не могут по разным причинам лечиться при помощи других видов терапии [15, 25, 69];
8) больные с эндокринной офтальмопатией [33, 25, 39, 54, 73];
9) дети, молодые женщины, беременные женщины [7, 21, 25, 33, 39, 41, 54, 75].
Существуют различные подходы к определению объема оперативного вмешательства у больных БГ Многие исследователи придерживаются позиции выполнения органосохраняющих операций [4, 6, 21, 23, 26, 53, 69, 73].
В.Г. Аристархов (2003) указывает на то, что предотвратить послеоперационный гипотиреоз (ПОГ) позволяет правильная оценка возможного состояния паренхимы ЩЖ у больных на дооперационном этапе. Объем тиреоидного остатка, по его мнению, следует определять с учетом возраста больного, длительности заболевания, лечения тиреостатиками и в том случае, если он колеблется в пределах от 1/8 до 1/12 массы ЩЖ. Срочное гистологическое исследование помогает узнать морфологическую структуру ткани ЩЖ, ее регенерационную способность и ориентироваться в определении количества оставляемой ткани с целью профилактики ПОГ. Автор считает, что одной из важнейших причин развития ПОГ являются аутоиммунные процессы в ткани ЩЖ, поэтому в послеоперационном периоде необходимо иммуномодулирующее воздействие на тире-оидный остаток инфракрасным спектром лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм [4].
А.Ф. Романчишин (2003) представил опыт хирургического лечения более 2000 больных БГ. Он
придерживается своей техники — модифицированной операции Е.С. Драчинской. Лучшие функциональные результаты были отмечены у пациентов с тиреоидным остатком от 4 до 6 см3 [21].
N. КШеу и соавт. (2007) ретроспективно оценили результаты субтотальной резекции ЩЖ 207 больных БГ. Они установили, что через 5 лет после операции гипотиреоз выявлен у 63% пациентов, нормальная функция ЩЖ определялась в 36% случаев, а тиреотоксикоз — у 2%. После 5 лет наблюдения не произошло статистически значимых изменений функций ЩЖ. Многомерный анализ показал, что на исход операции влияли вес остатка, возраст и пол. Рецидивы отсутствовали при весе остатка менее 5 г. N. КШеу и соавт. рекомендуют для достижения нормальной функции ЩЖ — оставлять тиреоидный остаток от 6 до 8 г, при этом у пожилых женщин — остаток должен быть менее 6 г, а у молодых людей более 8 г [53].
Ш.М. Абдурахманов (2007) исследовал 73 больных БГ и определил, что у них присутствуют нарушения системы иммунитета, плохо поддающиеся коррекции хирургическим способом, сохраняющиеся в послеоперационном периоде и играющие определенную роль в развитии послеоперационных осложнений, таких, как ПОГ, тиреотоксические кризы и рецидивы. Автор предлагает применять ортото-пическую реимплантацию в объеме 10% от массы удаленной ЩЖ с расширенной резекцией ЩЖ, что способствует, по его мнению, снижению частоты послеоперационных осложнений [1].
Е.М. Трунин (2002) изучил результаты хирургического лечения 336 больных БГ и считает целесообразным при этом заболевании использование методики операции двухсторонней субтотальной резекции ЩЖ по модифицированной методике Е.С. Драчинской. При сочетании БГ с узлом (узлами) выбор методики зависит, по его данным, от локализации узлов. Так, если единичный узел, то использовать способ Е.С. Драчинской, если узлы с обеих сторон — оставлять ткань ЩЖ по заднемедиальному краю органа (методика О.В. Николаева). При установлении злокачественности узла методику оперативного вмешательства Е.М. Трунин предлагает выбирать в соответствии с онкологическими канонами [23].
Н.В. Адриановская (2007) представила результаты хирургического лечения 197 больных БГ в Пермской больнице с 2001 по 2007 гг. Автор для улучшения отдаленных результатов лечения больных БГ рекомендует математическое прогнозирование вероятности развития ПОГ или рецидива тиреотоксикоза, которое позволяет определить адекватный объем тирео-идного остатка с помощью двух уравнений линейной дискриминантной функции с высоким уровнем статистической значимости. Точность диагностики
послеоперационного рецидива тиреотоксикоза и ПОГ составила 100%. Н.В. Адриановской установлено, что если при подстановке данных больного в уравнения классификационных функций достигается максимум в первом из них, то наиболее вероятен рецидив тиреотоксикоза и рекомендуемый объем ти-реоидного остатка 1,8—4,4 см3. А если достигается максимум во втором уравнении, то наиболее ожидаемо развитие ПОГ. Объем тиреоидного остатка должен составлять 4,4—6,5 см3. В отдаленном периоде эутиреоидное состояние достигнуто у 24,4% больных, ПОГ развился у 54,6%, послеоперационный рецидив тиреотоксикоза — 21% [2].
Г.А. Бавыкина, А.В. Меньков (2007) предлагают с помощью интраоперационной цитоморфометрии определять выраженность лимфоидной инфильтрации ткани ЩЖ и в зависимости от результатов дифференцированно подходить к выбору объема оперативного вмешательства у больных с БГ, выполнять субтотальную резекцию ЩЖ с сохранением от 3 до 5 см3. Отсутствие лимфоидной инфильтрации позволяет сохранить клинически значимый объем тирео-идного остатка [6].
А.А. Федаев и соавт. (2007) объем тиреоидного остатка определяют измерением в трех проекциях сформированных культей и морфологически исследуют функциональную активность ЩЖ. Исследователи предлагают оставлять тиреоидный остаток меньше 5 г [26].
A. Sasaki и соавт. (2009) 42 пациентам с БГ выполнили эндоскопическую субтотальную тирео-идэктомию через грудной доступ. Они рекомендуют данный метод как безопасный с превосходным косметическим эффектом у больных БГ при ЩЖ небольшого размера [68].
U. Lepner и соавт. (2008), проанализировав результаты хирургического лечения 49 больных БГ, сообщили, что выполнение субтотальной резекции с оставлением тиреоидного остатка около 3 г позволяет достигнуть нормальной функции ЩЖ у 66,7% больных и надолго избавить пациента от тиреотоксикоза [73]. В.И. Белоконев и соавт. (2007) отмечают, что оперативное вмешательство у больных БГ с сохранением ткани ЩЖ до 3 г соответствует предельно субтотальной резекции и является оптимальным [18].
В настоящее время некоторые авторы предлагают дифференцированный подход — объем операции выбирать индивидуально с учетом выраженности тиреотоксикоза. Другие разрабатывают методики предельно субтотальных резекций ЩЖ, демонстрируя их преимущества перед вмешательствами иного объема [42]. O. Alsanea и соавт. (2000) рекомендуют для большинства пациентов операцию Hartley-Dunhill (гемитиреоидэктомию, с одной стороны, и субто-
Таблица 1. Частота послеоперационных осложнений у больных БГ
Автор, год, страна Объем операции Число больных Рецидив, % Парез возвратного гортанного нерва, % П/о гипопара-тиреоз, %
Курихара Х., 2006, Япония [15] ПСР 187 Не было Не было Не было
СР 205 3,0 Не было Не было
Харнас С.С. и соавт., 2007, Россия [27] Т 40 Не было 0,8 0,8
СР 85 4,7 2,4 2,4
Ки С.Е и соавт., 2005, Гонконг [52] Т 98 Не было 2,6 3,1
СР 119 5,9 5,0 0,8
Кай А. и соавт., 2002, Австралия [60] Т 119 Не было 0,8 0,8
СР 1246 4,2 0,4 0,1
РаШ ТК. и соавт., 2000, США [63] Т 538 Не было 0,9 1,6
СР 6703 7,9 0,7 1,0
Примечание: Т - тиреоидэктомия, ПСР - предельно субтотальная резекция, СР - субтотальная резекции.
тальную резекцию — с другой), оставляя приблизительно 4—5 г ткани ЩЖ, а больным с офтальмопатией Грейвса делать тиреоидэктомию [33]. H. Dralle и соавт. (2004) считают, что тиреоидэктомию следует выполнять в случае БГ с тяжелым тиреотоксикозом, при беременности, кормлении грудью, сочетании БГ и РЩЖ. Во всех остальных случаях допустимо проведение субтотальной резекции ЩЖ [41].
Х. Курихара (2006) представляет опыт лечения 495 пациентов с БГ. При сравнении 3 групп больных с разным объемом тиреоидного остатка от 1,0 до 6,2 г показано, что масса тиреоидного остатка не должна превышать 2 г. Предельно субтотальная резекция с оставлением около 1,0—1,5 г ткани может рассматриваться как хирургический метод для полного предотвращения рецидивов тиреотоксикоза, тяжелого ПОГ, а также как значительно уменьшающий риск хирургических осложнений, таких, как гипокаль-циемия и парез возвратного гортанного нерва [15].
Большинство зарубежных [52, 54, 59, 60, 63, 71, 74, 75] и некоторые отечественные специалисты [25, 27, 28] наиболее оправданным вмешательством с учетом современных данных патогенеза БГ считают выполнение тиреоидэктомии. T.K. Palit и соавт. (2000) в Техасе (США) провели мета-анализ 35 исследований, включающих 7241 пациента с БГ, которые подверглись тиреоидэктомии и субтотальной резекции. Продолжительность наблюдений в послеоперационном периоде составила 5,6 года. Авторами установлено, что после тиреоидэктомии рецидивов тиреотоксикоза не отмечалось, а после субтотальной резекции рецидив наблюдался у 8%, эутиреоидного состояния удалось достичь у 60% больных. Парез возвратного гортанного нерва диагностирован у 0,9% пациентов после тиреоидэктомии и у 0,7%
больных после субтотальной резекции. Постоянный гипопаратиреоз выявлен у 1,6 и 1,0% больных соответственно. В ходе исследования Т.К. РаШ и соавт. определили отсутствие статистически значимого различия в частоте осложнений после тиреоидэктомии и субтотальной резекции [63]. Подобные результаты получены С.Е Ки и соавт. (2005), О. Ьа1 и соавт. (2005), А. Кай и соавт. (2008), Р. Б1а1Ъе^ и соавт. (2008) [52, 54, 60, 71]. А. Кай и соавт. (2008) после выполнения тиреоидэктомии, установили снижение уровней АТ-рТТГ, а также регресс офтальмопатии у всех пациентов [60]. М. ТеБЙш и соавт. (2007) представили систематический обзор, выполненный на основании всестороннего литературного поиска. Исследователи приходят к выводу о том, что количество послеоперационного гипопаратиреоза после тиреоидэктомии можно снизить путем совершенствования хирургической техники, а также применив микрохирургический подход и аутотрансплантации паращитовидных желез [74].
В.Э. Ванушко и соавт. (2006), С.С. Харнас и соавт. (2007) признают, что тиреоидэктомия является наиболее патогенетически обоснованной операцией, исключающей рецидив тиреотоксикоза и не приводящей к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Тиреоидэктомию, по мнению авторов, следует считать операцией выбора при БГ [27, 28].
При оценке результатов хирургического лечения большое значение уделяется послеоперационным осложнениям (табл. 1). К ранним послеоперационным осложнениям относят кровотечение, повреждение возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз. Послеоперационные кровотечения выявляются у 0,9—1,5% больных БГ [62, 70, 76]. На основании данных ряда авторов, частота повреждений возврат-
ного гортанного нерва варьирует от 0,2 до 15,0% [14, 52, 60, 63]. По мнению П.С. Ветшева и С.К. Мамаевой (2006), это зависит от того, кто и когда его диагностирует: хирург или отоларинголог. При повторных операциях вследствие рецидива тиреотоксикоза частота повреждения возвратного гортанного нерва составляет в среднем 5,6% [8]. Выявление послеоперационного транзиторного гипопаратирео-за не превышает 3,1% [27, 52], а стойкого гипопара-тиреоза — 1,6% [60, 63].
В.Г. Аристархов (2003), Г.А. Бовыкина и соавт. (2007), А.Ф. Романчишин и соавт. (2003), Е.М. Тру-нин (2002), А.А. Федаев и соавт. (2007), и. Ьерпег и соавт. (2008) к поздним послеоперационным осложнениям относят ПОГ и для его профилактики предлагают выполнять органосохраняющие вмешательства [4, 6, 21, 23, 26, 73]. Однако не всегда удается точно установить объем оставляемой ткани. Большой клинический опыт П.С. Ветшева и
С.К. Мамаевой (2006) показывает, что определение массы тиреоидного остатка достаточно субъективно [8]. Н.З. Суаришвили (2008) при сравнении массы тиреоидного остатка, вычисленной по данным УЗИ в разные сроки после оперативного вмешательства с массой указанной в протоколе операции, определенной визуально, установила, что только у 9,8% больных масса тиреоидного остатка, указанная в протоколе операции совпала с массой, определяемой по УЗИ: у 70,7% пациентов масса тиреоидно-го остатка оказалась больше, чем указано в протоколе операции, а у 19,5% больных — меньше [22].
Функциональное состояние тиреоидного остатка после операции, по мнению Н.А. Петуниной
(2004), не зависит от его объема. При равном тирео-идном остатке возможны различные исходы хирургического лечения: эутиреоидное состояние, гипотиреоз, рецидив тиреотоксикоза. Определяющим фактором послеоперационного тиреоидного статуса является соотношение титров АТ-рТТГ и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) [20]. Н.В. Лат-кина (2000) указывает, что даже при тиреоидном остатке 10 г возможно развитие ПОГ, при этом резко возрастает частота рецидива тиреотоксикоза [16]. Тиреоидный остаток менее 3 г также не исключает рецидива (2—10%), и вероятность ПОГ составляет 40% [47]. А.П. Калинин и соавт. (2000) утверждают, что из двух зол — рецидив или ПОГ — меньшим все-таки является ПОГ [12].
Такие послеоперационные осложнения, как ПОГ и рецидив тиреотоксикоза, В.В.Фадеев (2004) называет двумя прогнозируемыми исходами: гипотиреоз в случае удаления практически всей ЩЖ и рецидив при традиционной субтотальной резекции [25].
Ряд исследователей обозначают ПОГ как цель операции, а не как осложнение [6, 8, 16, 25, 27]. Патогенез тиреотоксикоза при БГ связан не с большим объемом гиперфункционирующей ткани, а с циркуляцией стимулирующих ЩЖ антител. Поэтому при субтотальных резекциях ЩЖ в организме остается тиреоидный остаток, который является “мишенью” для АТ-рТТГ [24].
Частота рецидивов тиреотоксикоза варьирует от
0,6 до 15,2% [7, 15, 27, 52, 63] и возрастает с увеличением срока наблюдения. М.И. Балаболкин и соавт. (2000) отмечают, что если первые 5 лет после хирургического лечения БГ рецидивы наблюдаются у 5—10% больных, то через 10—15 лет — более чем у 50% больных [29]. Х. Курихара (2006) в своей работе показывает, что частота рецидивов в течение первых 5 лет после операции у больных с тиреоидным остатком 6,2 г равнялась 3%, у больных с тиреоид-ным остатком 3,1 г — 1,9%. Частота рецидивов через 10 лет после операции составляла 6,1 и 4,3% соответственно. Через 20 лет после операции уровень рецидивов у больных БГ с тиреоидным остатком 6,2 г составил 8,5% [15].
На протяжении многих лет клиницисты изучают и разрабатывают факторы прогноза хирургического лечения [8, 16, 20]. Так, если раньше размеры тирео-идного остатка считали самым важным фактором, определяющим результаты хирургического лечения, то в настоящее время появляется все больше работ, в которых в качестве доминирующих факторов обозначены патогенетические факторы БГ, включая генетические и иммунологические особенности его проявления и течения.
J. Miao и соавт. (2008) на основании ретроспективного изучения 204 больных обнаружили, что больные БГ с большим размером ЩЖ, высокими уровнями АТ-рТТГ, свободной фракции T3, свободной фракции T4, вероятнее всего, окажутся нечувствительными к медикаментозному лечению антитирео-идными гормонами [57]. Прогностическое значение АТ-рТТГ при БГ отмечают O.J. Brand и соавт. (2009),
C. Cappelli (2007), B. Quadbeck и соавт. (2005) [34, 37, 64].
В.И. Кандрор (1999), П.С. Ветшев и соавт. (2000) установили, что у больных с антигенами В8 и DR3 заболевание нередко развивается в молодом возрасте, протекает тяжелее и склонно к рецидивам после проведенного лечения [13, 17]. Исследования Е.А. Валдиной (2001) показали повышение вероятности рецидива тиреотоксикоза после операции у больных с фенотипом HLA-B8 и DR3 [7]. И.И. Дедов и соавт. (1991) приходят к заключению, что носители антигенов HLA-DR3, DR1, В8 и В5 увеличивают вероятность рецидива БГ [3]. Н.А. Петунина (2004)
сообщает, что у больных БГ по сравнению со здоровыми людьми имеется преобладание аллеля R и гомозиготы RR гена LMP 2, преобладание четырех аллелей для маркера D6S2414 и двух аллелей и одного генотипа для маркера D6S1271. При этом достоверной корреляции между наличием определенных генетических маркеров и исходами консервативного и хирургического лечения не найдено [20].
Н.В. Латкина (2000), Н.Д. Петрова (2000), Н.А. Петунина (2004), Е.М. Трунин (2002) наиболее важным прогностическим фактором в отношении возможного рецидива тиреотоксикоза после операции считают определение уровня АТ-рТТГ, обнаруживаемых в сыворотке больных БГ в 70—80% случаев. Сохранение повышенного уровня АТ-рТТГ у больных после операции коррелирует с частотой развития рецидива тиреотоксикоза [16, 19, 20, 23]. В.Э. Вануш-ко и соавт. (2006) называют АТ-рТТГ, расположенные на базальной мембране тиреоцитов, непосредственным пусковым фактором в возникновении БГ. Высокий уровень этих антител способен стимулировать тиреоидный остаток, вызывать гиперплазию и развитие рецидива тиреотоксикоза [28].
Изучение клеточного звена иммунитета у больных БГ позволило обнаружить нарушение соотношения между Т-хелперами и Т-супрессорами. Е.А. Валдина (2001), Е.М. Трунин и соавт. (1998) считают, что к группе высокого риска в отношении рецидива тиреотоксикоза должны быть отнесены пациенты, имеющие уровень АТ-рТТГ более 15%, фенотип HLA-B8 и DR3 и соотношение Т-хелпе-ры/Т-супрессоры более 2. Сочетание трех факторов делает риск развития рецидива тиреотоксикоза чрезвычайно высоким [7, 11]
Исследование прогностических факторов развития ПОГ, по мнению П.С. Ветшева и соавт. (2006), имеет значение только в том случае, если ПОГ рассматривается как осложнение хирургического лечения БГ [8]. Установлено, что на развитие ПОГ влияют высокий титр АТ-ТПО и степень лимфоидной инфильтрации ткани ЩЖ [20].
Н.З. Суаришвили (2008) отмечает, что высокая степень аутоиммунного процесса в ткани ЩЖ является одной из основных причин послеоперационного рецидива тиреотоксикоза. Об активности аутоиммунного процесса можно судить по результатам ТАБ ЩЖ, поэтому автор рекомендует ввести ТАБ в алгоритм обследования больных БГ, а массу тиреоидного остатка определять с использованием трехмерного моделирования оперативных вмешательств с помощью специальной компьютерной программы. Эталонная модель остатка составляет 10% от объема доли и соответствует 1 мм3. Чем выше, по мнению автора, степень выраженности аутоиммунного про-
цесса, тем меньше случаев ПОГ. Количество рецидивов резко возрастает при значительной выраженности аутоиммунного процесса и требует расширения объема оперативного вмешательства до предельно суб-тотальной резекции ЩЖ [22].
По данным Н.А. Петуниной (2004), степень выраженности лимфоидной инфильтрации ткани ЩЖ не влияла на исходы оперативного лечения, и более чем у 60% больных имелась выраженная лимфоидная инфильтрация. Высокий уровень АТ-рТТГ, преимущественная секреция Т3 до операции, сочетание БГ с эндокринной офтальмопатией сопряжено с высоким риском послеоперационного рецидива тиреотоксикоза [20].
Х. Курихара (2006) провел клинический анализ 109 наблюдений рецидива тиреотоксикоза после хирургического лечения в клинике в течение 10 лет и установил, что после субтотальной резекции ЩЖ в 53,2% тиреотоксикоз развился раньше, чем через 10 лет после операции. Причем перенесшие операцию в подростковом возрасте обладали более высоким риском развития рецидива, чем оперированные в старшем возрасте [15]. И.И. Дедов и соавт. (2008) утверждают, что на исход операции не влияют возраст пациента, размеры ЩЖ, наличие эндокринной офтальмопатии, а также длительный предоперационный прием мерказолила и его исходная форма [10].
Заключение
Анализ отечественных и зарубежных данных демонстрирует неоднозначность подходов к показаниям, объему операции и хирургической тактике в целом. Эти вопросы по-прежнему остаются спорными. Современные сведения о патогенезе БГ обусловливают целесообразность пересмотра подходов к объему оперативного вмешательства. Генетические и иммунологические аспекты БГ являются доминирующими в плане определения прогноза исходов хирургического лечения. Поэтому даже самый точный расчет массы тиреоидного остатка во время выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств не может обеспечить стойкое эутиреоид-ное состояние и не согласуется с иммунологической концепцией развития БГ.
Список литературы
1. Абдурахманов Ш.М. Динамика иммунологических параметров больных тиреотоксикозом при расширенной резекции щитовидной железы с реимплантацией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ташкент, 2007.
2. Адриановская Н.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом в эндемическом районе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2007.
3. Дедов И.И. и др. Антигены ЫЬЛ при диффузном токсическом зобе // Пробл. эндокринол. 1991. №1. С. 4-5.
4. Аристархов В.Г. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба в свете профилактики послеоперационного гипотиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XI (XIII) Рос. симпоз. с междунар. участ. по хирург. эндокринол., 15-18 июля 2003. СПб, 2003. С. 16-23.
5. Дедов И.И. и др. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: состояние проблемы // Пробл. эндокринол. 2002. Т. 48. №2. С. 6-13.
6. Бовыкина ГЛ., МеньковА.В. Значение результатов интраопера-ционной цитоморф ометрии при выборе объема операции у больных диффузным токсическим зобом // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XVI Рос. симпоз. с междунар. участ. по хирург. эндокринол., 18-20 сентября 2007 г. Саранск, 2007.
7. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб.: Питер, 2001.
8. Ветшев П.С., Мамаева С.К. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. 2006. №2. С. 63-68.
9. Савостьянов К.В. и др. Генетическая предрасположенность к развитию диффузного токсического зоба в популяции Москвы // Пробл. эндокринол. 2004. Т. 50. №6. С. 10-13.
10. Дедов И.И. и др. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита // Врач. 2008. №10. С. 51-57.
11. Трунин Е.М. и др. Иммунологическое прогнозирование результатов хирургического лечения больных с диффузным токсическим зобом // Мат. VII (IX) Рос. симпоз. по хирург эндокринол. Липецк, 1998. С. 240-242.
12. Калинин А.П., Лукьянчиков С.В., Вьет Н.К. Современные аспекты тиреотоксикоза: Лекция // Пробл. эндокринол. 2000. Т. 46. №4. С. 23-26.
13. Кандор В.И. Современные проблемы тиреоидологии // Пробл. эндокринол. 1999. №1. С. 3-8.
14. Карпова О.Ю. Клиника, диагностика и лечение голосовых и дыхательных нарушений при функциональных и некоторых органических заболеваниях гортани: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2001.
15. Курихара ^.Оперативное лечение болезни Грейвса: суперсуб-тотальная резекция щитовидной железы // Вест. хирург. 2006. Т. 165. №3. С. 28-30.
16. Латкина Н.В. Прогностическое значение клинико-иммунологических показателей в определении исходов хирургического лечения диффузного токсического зоба: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000.
17. Ветшев П.С. и др. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба // Хирургия. 2000. №8.
С. 4-7.
18. Белоконев В.И. и др. Обоснование выбора способа операции у больных с токсическими формами зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XVI Рос. симпоз. с междунар. участ. по хирург. эндокринол., 18-20 сентября 2007 г., Саранск, 2007. С. 24-26.
19. Петрова Н.Д. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечение диффузного токсического зоба: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000.
20. Петунина Н.А. Прогностические факторы и оптимизация методов лечения БГ: Дис........докт. мед. наук. М., 2004.
21. Романчишин А.Ф. и др. Результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба у взрослых, детей и больных мужского пола // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XI (XIII) Рос. симпоз. с междунар. участ. по хирург. эндокринологии, 15-18 июля 2003. Спб., 2003. С. 216-226.
22. Суаришвили Н.З. Дисфункция щитовидной железы после оперативного лечения диффузного токсического зоба: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2008.
23. Трунин Е.М. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (патогенез, диагностика, хирургическое лечение): Дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2002.
24. Фадеев В. В. Диагностика и лечение токсического зоба // Рус. Мед. журн. 2002. Т. 10. №11 (155). С. 513-516.
25. Фадеев В.В. Йододефицитные и аутоиммунные заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита (эпидемиология, диагностика, лечение): Дис. . докт. мед. наук. М., 2004.
26. Федаев А.А., Горшков В.Ю., Потапов Н.В. Современные принципы диагностики и лечения токсического зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XVI Рос. симпоз. с междунар. участ. по хирург. эндокринол., 18-20 сентября, 2007. Саранск, 2007. С. 248-249.
27. Харнас С.С., Ипполитов Л.И., Мамаева С.К. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XVI Рос. симпоз. с междунар. участ. по хирург. эн-докринол., 18-20 сентября, 2007. Саранск, 2007. С. 255-256.
28. Ванушко В.Э. и др. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба / // Пробл. эндокринол. 2006. Т. 52. №3. С. 50-56.
29. Балаболкин М.И. и др. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и возможности прогнозирования его результатов / // Пробл. эндокринол. 2000. Т. 46. №4. С. 34-38.
30. ДимовА. и др. Хирургические заболевания щитовидной железы // Хирургия. 2008. №3. С. 46-48.
31. ШереметаМ.С., БеловаловаИ.М., Свириденко Н.Ю. Радиойод-терапия болезни Грейвса как фактор риска эндокринной офтальмопатии // Пробл. эндокринол. 2009. Т. 55. №1. С. 51-55.
32. Alfadda A. Treatment of Graves’ hyperthyroidism-prognostic factors for outcome // Saudi. Med. J. 2007. V. 28. N 2. P. 225-230.
33. Alsanea O, Clark O.H. Treatment of Graves’ disease: the advantages of surgery // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 2000. V. 29. N 2. P. 321-337.
34. Brand O.J. et al. Association of the thyroid stimulating hormone receptor gene (TSHR) with Graves’ disease (GD) / // Hum. Mol. Genet. 2009. V. 25. N 2. P. 654-659.
35. Ban Y, Tomer Y The contribution of immune regulatory and thyroid specific genes to the etiology of Graves’ and Hashimoto’s diseases // Autoimmunity. 2003. V. 36. N 6-7. P. 367-379.
36. Cappelli C, Braga M, de Martino E. Outcome of patients surgically treated for various forms of hyperthyroidism with differentaed thyroid cancer: experience at an endocrine center in Italy // Surg. Today. 2006. V. 36. N 2. P. 125-130.
37. Cappelli C. Prognostic value of thyrotropin receptor antibodies (TRAb) in Graves’ disease: a 120 months prospective study // Endocr. J. 2007. V. 54. N 5. P. 713-720.
38. Cerci C, Cerci S.S., Eroglu E. Thyroid cancer in toxic and nontoxic multinodular goiter // J. Postgrad. Med. 2007. V. 53. N 3. P. 157-160.
39. de Ruijter S.H. The surgical treatment of Graves’ disease // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2006. V. 150. N 24. P. 1321-1325.
40. Douglas R.S., Brix T.H., Hwang C.J. Divergent Frequencies of IGF-1 Receptor-Expressing Blood Lymphocytes in Monozygotic Twin Pairs Discordant for Graves’ Disease: Evidence for a Phenotypic Signature Ascribable to Non-Genetic Factors // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. V. 24. N 2. P. 131-148.
41. Dralle H, Sekulla C. Morbidity after subtotal and total thyroideto-my in patients with Graves’ disease: the basis for decision-making regarding surgical indication and extent of resection // Z. Arztl. Fortbild. Qualitatssich. 2004. V. 98. N 5. P. 45-53.
42. Elsayed Y.A., Abdul-Latif A.M., Abu-Alhuda M.F. Effect of neartotal thyroidectomy on thyroid orbitopathy due to toxic goiter // World J. Surg. 2009. V. 33. N 4. P. 758-766.
43. Erbil Y. Graves’disease, with and without nodules, and the risk of thyroid carcinoma // J. Laryngol. Otol. 2008. V. 122. P. 291-295.
44. Giles S.Y. The risk factors for malignancy in surgically treated patients for Graves’ disease, toxic multinodular goiter, and toxic adenoma // Surg. 2008. V. 144. N 6. P. 1028-1036.
45. Hadj Ali I. Treatment of Graves’ disease: 300 cases // Pres. Med. 2004. V. 33. N 1. P. 17-21.
46. HariKumarK.V. Role of thyroid Doppler in differential diagnosis of thyrotoxicosis // Endocrin. Pract. 2009. V. 15. N 1. P. 6-9.
47. Hermann M. Early relapse after operation for Graves’ disease: Postoperative hormone kinetics and outcome after subtotal, neartotal, and total thyroidectomy // Surg. 1998. V. 124. P. 894-900.
48. Heward J.M. Linkage disequilibrium between the human leukocyte antigen class II region of the major histocompatibility complex and Graves’ disease: Replication using a population case control and family-based study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. V. 83. P. 3394-3397.
49. Jurecka-Lubieniecka B. Genetic and non genetic risk factors for the occurrence of ophtalmopathy in the course of Graves disease // Eur. J. Endocrinol. 2007. V. 122. N 1. P. 231-235.
50. Kammoun-Krichen M., Bougacha-Elleuch N., Rebai A. TNF gene polymorphisms in Graves’ disease: TNF-308 A/G meta-analysis // Ann. Hum. Biol. 2008. V. 35. N 6. P. 656-661.
51. Kobe C. Graves’ disease and radioiodine therapy. Is success of ablation dependent on the choice of thyreostatic medication? // Nuklearmedizin. 2008. V. 47. N 4. P. 153-156.
52. Ku C.F., Lo C.Y., Chan W.F. Total thyroidectomy replaces subtotal thyroidectomy as the preferred surgical treatment for Graves’ // ANZ J. Surg. 2005. V. 75. N 7. P. 528-531.
53. KutevN., PetkovR., IarumovN. Subtotal resection of thyroid gland - optimal method for threatment of Bazedow disease // Prognosis. Khirurgiia (Sofia). 2007. N 3. P. 9-13.
54. Lal G., Ituarte P., Kebebew E. Should total thyroidectomy become the preferred procedure for surgical management of Graves’ diease? // Thyroid. 2005. V. 15. N 6. P. 569-574.
55. Lantz M. Immigration and the incidence of Graves thyrotoxicosis, thyrotoxic multinodular goitre and solitary toxic adenoma // Eur. J. Endocrinol. 2008. V. 12. N 11. P. 419-423.
56. Malabu U.H. Graves’ disease in Saudi Arabia: a ten-year hospital study // J. Pak. Med. Assoc. 2008. V. 58. N 6. P. 302-304.
57. Miao J., Zhao Y.J., Wang S. Prognostic factors in the relapse of Graves disease // Zhonghua Nei. Ke Za Zhi. 2008. V. 47. N 3. P. 185-188.
58. Muixi L., Alvarez I, Jaraquemada D. Peptides presented in vivo by HLA-DR in thyroid autoimmunity // Adv. Immunol. 2008. V. 99. P. 165-209.
59. Muller A.F. A working group Thyroid Function Disorders of the Netherlands Association of internal Medicine. Thyroid function disorders - Guidelines of the Netherlands As-socia-tion of Internal Medicine // Neth. J. Med. 2008. V. 66. P. 134-142.
60. NartA., UsluA., AykasA. Total thyroidectomy for the treatment of recurrent graves’ disease with ophthalmopathy //As. J. Surg. 2008. V. 31. N 3. P. 115-118.
61. Ota H. Quantitative measurement of thyroid blood flow for differentiation of painless thyroiditis from Graves’ disease // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2007. V. 67. N 1. P. 41-45.
62. Paksoy M. Csigns and managemelinical strategies in thyroid mases // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2008. V. 18. N 5. P. 294-299.
63. Palit T.K., Miller C.C., MiltenburgD.M. The efficacy of thyroidectomy for Graves’ disease: A meta-analysis // J. Surg. Res. 2000. V. 90. N 2. P. 161-165.
64. QuadbeckB. Basedow Study Group. Sensitive thyrotropin and thy-rotropin-receptor antibody determinations one month after discontinuation of antithyroid drug treatment as predictors of relapse in Graves’ disease // Thyroid. 2005. V. 15. N 9. P. 1047-1054.
65. Quadbeck B. Basedow Study Group. Impact of smoking on the course of Graves’ disease after withdrawal of antithyroid drugs // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2006. V. 114. N 8. P. 406-411.
66. Rapoport B., McLachlan S.M. Graves’ Disease: Pathogenesis and Treatment, Kluwer Academic Publishers. Boston, 2000.
67. Rivkees S.A., Dinauer C. An optimal treatment for pediatric Graves’ disease is radioiodine // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. V. 92. N 3. P. 797-800.
68. Sasaki A., Nitta H., Otsuka K. Endoscopic Subtotal Thyroidectomy: The Procedure of Choice for Graves’ disease? // World J. Surg. 2009. V. 33. N 1. P. 67-71.
69. Sasou S., Nakamura S., Kurihara H. Suspensory ligament of Berry: it,s relationship to recurrent laryngeal nerve and anatomic examination of 24 autopsies // Head Neck. 1998. V. 26. P. 695-698.
70. Serpell J.W., Phan D. Safety of total thyroidectomy // ANZ J. Surg. 2007. V. 77. N 1-2. P. 15-19.
71. Sialberg P., Svensson A., Hessman 0. Surgical Treatment of Graves’Disease: Evidence-Based Approach // World J. Surg. 2008. V. 32. P. 1269-1277.
72. Sibarani RP. Genetics of graves’ disease: the lost concept // Acta Med. Indones. 2009. V. 41. N 1. P. 37-40.
73. Lepner U.et al. Surgical treatment of Graves’ disease: subtotal thyroidectomy might still be the preferred option / // Medicina (Kaunas). 2008. V. 44. N 1. P. 22-26.
74. Testini M., Gurrado A., Lissidini G. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy // Minerva Chir. 2007. V. 62. N 5. P. 409-415
75. Thompson G.B. Surgical management in Graves’ disease // Panminerva Med. 2002. V. 44. N 4. P. 287-293.
76. Vincent G. Thyroidectomy over a quarter of a century in the Belgian Ardennes: a retrospective study of 1207 patients // Acta Chir. Belg. 2008. V. 108. N 5. P. 542-547.
77. Vita R.A patient with stress-related onset and exacerbations of Graves disease // Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2009. V. 5. N 1. P. 55-61.
78. Vos X., Smit N, Endert E. Age and stress as determinants of the severity of hyperthyroidism caused by Graves’ disease in newly diagnosed patients // Eur. J. Endocrinol. 2008. V. 21. N 10. P. 47-52.
79. Zeitlin A.A., Simmonds M.J., Gough S.C. Genetic developments in autoimmune thyroid disease: an evolutionary process // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2008. V. 68. N 5. P. 671-682.
