CC BY
276
© Коллектив авторов, 2009 УДК 576.858;616.98-053.2/3-084
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, О. Н. Германова Ставропольская государственная медицинская академия
Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются самой частой патологией детей и взрослых. В педиатрической популяции удельный вес ОРИ среди всех инфекционных заболеваний составляет 90%. Согласно исследованиям ВОЗ дети раннего возраста, как в развитых, так и развивающихся странах переносят 5-8 эпизодов ОРИ в городах и вдвое меньше в сельской местности. Острыми респираторными заболеваниями чаще болеют дети, посещающие организованные дошкольные коллективы. Более трети случаев ОРИ в дошкольных учреждениях (34,9%) приходятся на ясельные группы. Среди школьников респираторные заболевания отмечаются преимущественно у учащихся начальных классов - на их долю приходится 50% случаев ОРИ в коллективе. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют респираторными заболеваниями в 2-2,5 раза реже [5, 6, 18, 19].
По данным многочисленных европейских исследований, почти 5% детей в возрасте от 3 до 6 лет являются часто болеющими. В России удельный вес часто болеющих детей (ЧБД) в зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных условий колеблется от 30% до 50%. В среднем на долю ЧБД приходится до трех четвертей всех случаев ОРИ у детей. Частые респи-
Барычева Людмила Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней с эпидемиологией СтГМА, тел 8-8652-56-30-39, 8918-740-54-84, e-mail: for ludmila@inbox.ru.
Голубева Марина Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней с эпидемиологией СтГМА, тел 8-8652-26-08-79, 8918-746-87-95, e-mail: mmvg@rambler.ru.
Германова Оксана Николаевна,
соискатель кафедры детских инфекционных болезней с эпидемиологией СтГМА, тел 8-8652-36-29-47, 8918-747-44-71; e-mail: oks7679@yandex.ru.
раторные инфекции, помимо собственного негативного влияния на организм,нередко приводят к нарушению физического и нервно-психического развития ребенка, формированию хронических воспалительных заболеваний носоглотки, бронхов и легких, возникновению вторичной иммуносупрессии [26, 29, 30, 37].
Следует учитывать, что частые респираторные инфекции представляют собой не только медицинскую проблему, но и имеют серьезные социально-экономические последствия [6, 26, 29] в виде:
• социальной дезадаптации ребенка;
• развития педагогических проблем (плохая успеваемость, отставание от учебных программ);
• ухудшения психологического климата в семье;
• ухудшения качества жизни 70% семей;
• экономических затрат на каждого заболевшего, включающих стоимость базового набора медикаментов (450-3000 руб.);
• ущерба государству (от 3000 до 5000 руб.), наносимого только одним случаем ОРИ.
Частые ОРИ могут быть проявлением иммунной недостаточности (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция), а также анатомических дефектов (пороки развития бронхолегочной системы, ЛОР-органов), нарушения элиминирующей функции
Таблица 1
Критерии включения детей в группу часто болеющих (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 1986)
Возраст ребенка Частота эпизодов ОРИ в год
До 1 года 4 и более
1-3 года 6 и более
4-5 лет 5 и более
Старше 5 лет 4 и более
слизистых (муковисцидоз, «несостоятельность» реснитчатого эпителия), энзимопатий (дефицит альфа-1-антитрипсина), злокачественных новообразований и т.д., которые следует исключить, прежде чем включить ребенка в группу ЧБД.
Российские педиатры относят детей к группе ЧБД на основании критериев, разработанных
В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым [6]:
У детей старше трехлетнего возраста в качестве критерия для включения в группу часто болеющих можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы ОРИ в течение года к возрасту:
сумма всех случаев ОРИ в течение года
ИИ = -----------------------------------------
возраст ребенка (годы)
У редко болеющих ИИ составляет 0,2-0,3, у детей из группы ЧБД - 1,0-3,5.
При включении ребенка в группу ЧБД необходимо также учитывать:
• тяжесть каждого эпизода острой респираторной инфекции (ОРИ);
• наличие осложнений ОРИ;
• необходимость применения антибактериальных препаратов при лечении ОРИ;
• продолжительность интервала при лечении ОРИ.
Причины повышенной восприимчивости к инфекциям дыхательных путей можно разделить на 2 большие группы.
1 группа. Снижение иммунного реагирования организма (неблагоприятные анте- и перинатальные факторы, курение родителей, предрасположенность к Th-2 типу иммунного ответа у детей с аллергие й), назначение антибиотиков и антипиретиков без соответствующих показаний, а также физиологическая незрелость иммунной системы ребенка.
Особенности иммунного статуса часто болеющих детей:
• частичный дефицит иммуноглобулина А (8,8-22%);
Таблица 2 Социальные факторы риска рецидивирующих ОРИ
Основные факторы Сопутствующие факторы
Ранняя социализация Загрязнение окружающей среды Пассивное вдыхание дыма табака Инфицирование от близких
Низкий социально- экономический уровень Большое количество проживающих вместе Неблагоприятные психологические условия (стрессы) Дефицит питания
• временный дефицит иммуноглобулина G;
• количественный и функциональный дефицит Т-лимфоцитов (до 30%);
• дефицит образования цитокинов (31%);
• дефицит NK-клеток (до 25%);
• дефицит гранулоцитарного хемотаксиса (28%);
• дефицит антимикробной активности ней-трофилов (14%).
Недостаточность иммунной защиты часто наблюдается после перенесенной инфекции и способствует формированию порочного круга, который обуславливает рецидивы ОРИ.
2 группа. Повышенное число контактов с потенциальными возбудителями ОРИ (раннее начало посещения детских дошкольных учреждений, неоправданно широкие контакты внутри семьи и семьи с окружающими, низкая санитарная культура и дефекты ухода за детьми).
В 2004-2005 годах Союзом педиатров России была разработана научно-практическая программа «Часто болеющие дети», главной задачей которой являлось привлечение внимания педиатров, пульмонологов, аллергологов-иммунологов и других врачей к единой методологии обследования, лечения и наблюдения часто болеющих детей. Комплексная реабилитационная программа для ЧБД требовала включения планомерных и систематических медико-социальных мероприятий, среди которых большое внимание уделялось специфической и неспецифической иммунопрофилактике.
Общее число респираторных вирусов и их се-ротипов достигает 200, ко многим из них не формируется стойкий иммунитет (табл. 3).
Многообразие этиологических агентов, вызывающих ОРИ, нестойкость иммунитета, не всегда позволяют проводить активную профилактику только с помощью специфических вакцин. В этой связи целесообразным является использование средств, корригирующих естественный и адаптивный иммунитет. В соответствии с Европейскими принципами в арсенал профилактических мер по борьбе с частыми ОРИ входят 2 типа профилактики: классическая и прицельная [29].
Классическая профилактика - это фармакологический подход, который предусматривает прием иммунокорригирующих средств здоровым пациентом (из группы риска) в период максимальной опасности (октябрь-март) с целью снижения вероятности заболевания.
Прицельная профилактика - прием иммуномодуляторов в острой фазе заболевания с целью сокращения числа дней болезни и компенсации вызванной инфекцией иммуносупрессии.
Требования к иммунотропной терапии:
• эффективность, убедительно доказанная в клинических испытаниях;
• хороший профиль безопасности;
• возможность использования по клиническим показаниям без предварительного иммунологического обследования;
• безинъекционные формы препаратов.
Ингибиторы репродукции Ингибиторы нейраминидазы: озельтамивир, занамивир Производные адамантана: амантадин, римантадин, альгирем ________________________Арбидол________________________
Интерфероны 1-го Индукторы
поколения: ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ интерферона
лейкоцитарный ИФН .ТЕЧЕНИЯ И -► Акридоны:
Рекомбинантные: НЕСПЕЦИФИЧЕСКОИ циклоферон, неовир
виферон, реаферон, ПРОФИЛАКТИКИ Флуорены: амиксин
реаферон ЕС липинт, ГРИППА И ОРИ Аналоги госсипола:
гриппферон, альфарон, кагоцел и др.
ингарон
Фитопрепараты и Бактериальные Биогенные Синтетические
гомеопатические лизаты: ИРС 19, иммунореіулятор- вещества:
средства с имудон, ные пептиды ликопид,
биологической бронхомунал. (синтетические изопринозин,
активностью рибомунил аналоги): тимоген, циговир пидотимод
Рис. Препараты для лечения и профилактики ОРИ.
В последние годы появилось множество препаратов, позиционируемых как иммуномодуляторы, в том числе для лечения и профилактики оРи, однако многие из них так и не получили широкого применения у ЧБД ввиду неэффективности и/или отсутствия соответствующей доказательной базы. Анализ рандомизированных клинических исследований свидетельствует, что лишь небольшая часть этих препаратов может быть отнесена к средствам выбора для иммунопрофилактики острых респираторных инфекций.
Препараты ИФН-а по степени изученности и масштабам применения сохраняют лидирующие позиции так как обладают одновременно прямым антивирусным и иммунорегулятор-
ным эффектами. Из ИФН нового поколения следует особо отметить отечественные препараты: виферон, гриппферон, альфарон и ингарон, вошедшие в список препаратов ВОЗ с доказанным иммунотропным потенциалом [7, 10, 11, 21, 27,
28, 33].
Виферон («Ферон», Россия) - комплексный препарат, в состав которого входит рекомбинантный а2Ь-Иф, мембраностабилизирующие компоненты - токоферола ацетат, аскорбиновая кислота, масло какао. Препарат выпускается в трех лекарственных формах - мазь, гель, ректальные суппозитории.
Схема применения.
Виферон-мазь (1 г мази содержит 400 000 МЕ а2Ь-ИФ и 0,002 г токоферола ацетата, банка 12 г). Препарат наносят на слизистую оболочку носовых ходов 2-3 раза в день на весь период заболевания.
Профилактически - 2-3 раза в день 2-2,5 мес.
Виферон-гель (36 000 МЕ/мл, туба 10 мл) с лечебной целью наносят жестким тампоном на миндалины 5 раз в день 5-7 дней, затем 3 раза в день - 3 недели. Гелевая основа обеспечивает пролонгированное действие препарата, образует защитную пленку, предохраняющую от вторичного инфицирования.
Профилактически - 3 раза в день в течение 3 недель.
Длительность иммунитета к возбудителям ОРИ
Таблица 3
Возбудитель Длительность иммунитета
Грипп (высокая изменчивость) Иммунитет стойкий, типоспецифичный. Заболевание возникает при инфицировании новыми серотипами
Парагрипп (5 серотипов) Нестойкий иммунитет, повторные заболевания каждые 3-5 лет
РС-вирус Нестойкий иммунитет, повторные заболевания каждые 3-5 лет
Аденовирус (45 серотипов) Иммунитет стойкий, типоспецифичный. Заболевание возникает при инфицировании новыми серотипами
Риновирус (свыше 100 серотипов) Иммунитет стойкий, типоспецифичный. Заболевание возникает при инфицировании новыми серотипами
Гемофильная палочка (высокая антигенная изменчивость) Относительно стойкий, типоспецифичный иммунитет
Пневмококк (90 капсульных серотипов) Относительно стойкий, типоспецифичный иммунитет. Заболевание возникает при инфицировании новыми серотипами
Стафилококк (14 патогенных видов) Относительно стойкий, видоспецифичный иммунитет. Заболевание возникает при инфицировании новыми серотипами
Виферон-суппозиторииperrectum(виферон-1 содержит 150 000 МЕ в одном суппозитории, виферон-2 - 500 000 МЕ, виферон-3 - 1 000 000 МЕ, виферон 4-3 000 000 МЕ а2Ь-ИФ).
Схема применения:
• до 7 лет - виферон-1 (150 тыс. МЕ);
• 7-13 лет - виферон-2 (500 тыс. МЕ);
• старше 13 лет - виферон-3 (1 000 0000 тыс. МЕ).
С лечебной целью - 2 раза в сутки, 5 дней.
Профилактически - 1-2 раза в сутки, 7 дней, затем 2 раза в неделю, 4 недели.
Гриппферон («ФИРН М», Россия) - рекомбинантный а2Ь-иФ (100 000 МЕ/мл), флакон 10 мл.
Схема применения:
• до 1 года в нос - по 1 кап. 5 раза в день;
• 1-3 года - по 2 кап. 3 раза в день;
• 3-14 лет - по 2 кап. 4-5 раз в день.
Для экстренной профилактики - 2 раза в день,
5 дней.
При многократных контактах с больными людьми - 1 раз в день на протяжении всего периода контакта.
При сезонном повышении заболеваемости -утром 1 раз в 2-3 дня.
Альфарон («Фармаклон», Россия) - рекомбинантный а2Ь-ИФ (50 МЕ/мл).
Схема применения:
• до 1 года в нос - по 1 кап. 5 раза в день;
• 1-3 года - по 2 кап. 3-4 раза в день;
• 3-14 лет - по 2 кап. 4-5 раз в день;
• взрослые - по 3 кап. 5-6 раз в день
Для экстренной профилактики - 2 раза в день, 5-7 дней.
При сезонном повышении заболеваемости -утром 1 раз в 2-3 дня.
Ингарон («Фармаклон», Россия) - рекомбинантный ИФ-у (100 000 МЕ/мл).
Схема применения:
• у детей старше 7 лет - по 2 кап. 5 раз в день, 5-7 дней;
• для профилактики - 2-3 кап. через день, 10 дней
Реаферон-ЕС-липинт («Вектор», «Вектор-медика», Россия) - а2Ь-ИФ (1 флакон содержит 500 000 МЕ). Липосомальная оболочка защищает интерферон от разрушения.
Схема применения.
Для лечения гриппа и ОРВИ:
• детям 3-15 лет - по 250 000 МЕ 2 раза в день, 3 дня;
• детям старше 15 лет и взрослым - 500 000 МЕ 2 раза в день, 3 дня;
• профилактически: детям 3-15 лет - по 250 000 МЕ 1 раз в день, детям старше 15 лет и взрослым - по 500 000 1 раз в день
2 раза в неделю перорально за 30 мин. до еды 4 недели.
Использование рекомбинантных интерферо-нов в клинической практике в ряде случаев сопровождается развитием резистентности к применяемым дозам. Немаловажным фактором является достаточно высокая стоимость этих лекарственных средств. Весьма перспективным на сегодняшний день представляется применение альтернативного подхода к лечению вирусных инфекций с использованием индукторов синтеза эндогенного интерферона [14, 23, 24, 26,
27]. Однако некоторые авторы их применение у часто болеющих детей считают недостаточно обоснованным [34, 12].
Механизм действия индукторов интерферона:
• стимулируют синтез интерферонов а, р, у;
• активируют стволовые клетки костного мозга, Т-лимфоциты, макрофаги, НК-клетки;
• стимулируют синтез 1дА, 1дМ, ^.
Преимущества индукторов интерферона:
• отсутствие антигенного действия;
• стимуляция сбалансированного синтеза собственного интерферона;
• низкая токсичность, отсутствие побочных эффектов;
• длительная циркуляция интерферона даже после однократного введения препарата;
• отсутствие привыкания;
• меньшая стоимость;
• образование эндогенного интерферона более физиологично, чем постоянное введение экзогенного интерферона.
Среди синтетических индукторов интерферона у часто болеющих детей используют высоко-и низкомолеклярные синтетические препараты, такие как циклоферон, амиксин, кагоцел. Однако, по мнению ряда авторов, применение индукторов интерферона при респираторных инфекциях у детей требует тщательного обоснования.
Циклоферон («Полисан», Санкт-Петербург)
• индуцирует синтез раннего интерферона через 8 ч. от момента введения. Синтез эндогенного интерферона сохраняется до 48-72 ч.;
• нарушает репликацию вирусных частиц, увеличивает количество дефектных частиц, снижает вирусиндуцированный синтез белка в клетках.
Способ применения.
Перорально 4-6 лет по 150 мг (1 т.), 7-11 лет по 300 мг (2 т.), старше 12 лет - 450 мг (3 т.), у взрослых 450-600 мг (3-4 т.) 1 р/сутки за 30 мин. до еды, не разжевывая:
• при лечении гриппа и ОРВИ 5-9 дней;
• профилактически: 1, 2, 4, 6, 8, затем 5 приемов с интервалом 72 часа.
Амиксин («Фармстандарт», Россия)
• Индуцирует образование позднего интерферона через 18 ч. после введения. Синтез эндогенного интерферона сохраняется 48 ч.
Способ применения.
Для лечения ОРИ у детей старше 14 лет и взрослых по 0,125-0,250 г после еды - 2 дня, затем по 0,125 г с интервалом 48 ч. Курсовая доза - 6 т.
У детей с 7 до 14 лет по 0,06 г на 1, 2, 4 и 6 дни от начала лечения.
Для профилактики ОРВИ и гриппа - по 0,125 г 1 р. в неделю, 4-6 недель.
Кагоцел («НИАРМЕДИК ПЛЮС», Россия)
• Индуцирует синтез позднего интерферона через 48 ч. от момента введения. Индуцированный интерферон сохраняется в сосудистом русле 120 ч.
Способ применения.
Для лечения гриппа и ОРВИ:
• у детей старше 6 лет по 12 мг (1 т.) 3 раза в день 2 дня, затем по 1 т. 2 раза в день - 2 дня;
• у взрослых - по 24 мг (2 т.) 3 раза в день 2 дня, затем по 12 мг (1 т.) 3 раза в день 2 дня.
Для профилактики ОРВИ и гриппа.
У детей старше 6 лет по 12 мг (1 т.), у взрослых по 24 мг (2т) 1 раз в день 2 дня, 5 дней перерыв. Длительность профилактического курса от 1 недели до 2-3 мес.
Удетей, имеющихнедостаточность Т-клеточной системы иммунитета, оправдано использование иммунорегуляторных пептидов, являющихся синтетическими аналогами естественных гормонов тимуса (а1-тимозин и тимопоэтин). По данным клинических исследований тимоген и препарат, созданный на его основе (цитовир), успешно применяют в составе комплексного лечения и для профилактики осложнений ОРИ [29, 20].
Тимоген («Цитомед», Санкт-Петербург, Россия)
Механизм действия:
• усиливают пролиферацию и дифференци-ровку Т-лимфоцитов;
• увеличивают количество Т-лимфоцитов;
• повышают функциональную активность Т-лимфоцитов;
• усиливают активность Т-киллеров.
Способ применения.
Тимоген интраназально у детей 1-6 лет по 1 дозе (25 мкг) в одну половину носа 1 р/сут, 6-14 лет по 1 дозе в обе половины носа 1 р/сут, у детей старше 14 лет и взрослых по 1 дозе в обе половины носа 2 р/сут 10 дней.
Цитовир -3 («Цитомед», Санкт-Петербург, Россия)
100 мл сиропа содержит: тимоген натрий -
0,15 г, дибазол - 1,25 г, аскорбиновую кислоту -12 г.
Способ применения.
Для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ:
• 1-3 года - 2 мл сиропа 3 раза в день;
• 3-6 лет - 4 мл 3 раза в день;
• 6-10 лет - 8 мл 3 раза в день;
• взрослым и детям старше 6 лет по 1 капсу-
ле 3 раза в день.
Натощак за 30 мин. до еды в течение 4 дней. С целью профилактики - повторный курс через 3-4 недели.
Особой популярностью у педиатров пользуются иммуномодуляторы бактериального происхождения. Многочисленные европейские исследования доказывают возможность сокращения числа респираторных инфекций при их использовании. Бактериальные иммунокорректоры включены в стандарты лечения неспецифических бактериальных инфекций ЛОР-органов, респираторного тракта, в программы реабилитации часто болеющих детей, а также детей, состоящих на диспансерном учете с рецидивирующими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей и среднего уха [8, 13, 18, 30].
Механизм действия современных бактериальных вакцин:
• содержат специфические антигены возбудителей, вызывающих инфекции слизистых оболочек и формируют специфический иммунитет к этим инфекциям;
• повышают функциональную активность фагоцитирующих клеток местного и системного иммунитета;
• повышают количество лизоцима, SIgA в бронхиальном секрете, носовой слизи;
• повышают количество CD3, CD4, Сй8-клеток.
Классификация бактериальных вакцин:
• мукозальные вакцины 1 поколения (пиро-генал, продигиозан);
• мукозальные вакцины 2 поколения (брон-хомунал, бронхо-ваксом, ИРС-19, иму-дон). Микробные паттерны;
• мукозальные вакцины 3 поколения
(рибомунил, ликопид). Микробные
паттерны+антигены (иммуногены).
Бактериальные иммуномодуляторы принято классифицировать по месту их максимального фармакологического эффекта: на препараты преимущественно местного и системного действия. Местные бактериальные вакцины представлены двумя препаратами - ИРС19 и Имудон, системные - препаратами Бронхо-мунал, Рибомунил, Ликопид.
ИРС-19 (IRS19) («Solvay Pharma», Германия)
Лизат инактивированных бактерий для интра-назального применения. Содержит 19 антигенов.
Показания к применению - лечение и профилактика респираторных инфекций:
• ринит, синусит;
• тонзиллит, фарингит;
• ларингит, трахеит;
• отит;
• бронхит.
Способ применения.
Для лечения респираторных инфекций
• у детей от 3 мес. до 3 лет по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день,
• у детей старше 3 лет и взрослых по 1 дозе в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в сутки до исчезновения симптомов инфекции.
Для профилактики респираторных инфекций верхних дыхательных путей - по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день, 14 дней.
Имудон («Solvay Pharma», Германия)
Смесь лизатов 14 микроорганизмов, в том числе молочнокислых.
Применяется с целью иммунотерапии хронических заболеваний полости рта и глотки:
• хронический тонзиллит, фарингит;
• дисбактериоз слизистой полости рта;
• афтозный стоматит;
• поверхностный и глубокий пародонтит, глоссит, стоматит, гингивит.
Способ применения.
При лечении острых процессов
• у детей 3-14 лет по 6 т. в сутки;
• у взрослых по 8 т. в сутки, 10 дней;
• для профилактики у детей и взрослый по 6 т. в сутки, 20 дней.
Бронхо-мунал (7 мг), Бронхо-мунал-П (детская форма) (3,5 мг), «Lek», Югославия
Лиофилизат бактерий, чаще всего вызывающих воспаление дыхательных путей. Содержит антигены пневмококка, гемофильной палочки, нейссерий, золотистого стафилококка, пиоген-ного стрептококка.
Показания к применению - лечение и профилактика респираторных инфекций:
• фарингит, тонзиллит;
• отит, ринит, синусит;
• хронический бронхит.
Способ применения.
Для лечения респираторных инфекций:
• у детей от 6 мес. - до 12 лет Бронхо-мунал П (3,5 мг);
• у старше 12 лет и взрослых Бронхо-мунал (7 мг). По 1 капсуле утром натощак 10 дней.
Для профилактики респираторных инфекций
• по 1 капсуле первые 10 дней каждого месяца - 3 месяца.
Рибомунил («А/О Пьер Фабр», Франция)
Препарат содержит рибосомальные антигены клебсиеллы, пневмококка, пиогенного стрептококка, гемофильной палочки и протеогликаны мембранной части клебсиеллы (паттерны). Сочетает свойства вакцины и неспецифического иммуностимулятора 3 поколения.
Показания к применению: профилактика рецидивирующих инфекций ЛОР-органов и респираторного тракта (отиты, синуситы, риниты, фарингиты, тонзиллиты, бронхиты, трахеиты, пневмонии, бронхиальная астма).
Способ применения:
• у детей от 6 мес. до 3 лет - по 1 порошку;
• у детей старше 3 лет и взрослых 3 т. натощак (1/3 дозы) или по 1т. (1 доза) 4 дня подряд в начале каждой недели - 3 недели. Затем по 3 табл. натощак - 4 дня подряд в начале каждого месяца - 5 месяцев.
Ликопид («Пептек», Россия)
Является структурным аналогом клеточной стенки бактерий. Содержит природный глюко-заминилмурамил и синтетический дипептид аланин-изоглютамин. Главной мишенью ликопида являются клетки моноцитарно-макрофагального ряда. Препарат усиливает основные функции фагоцитирующих клеток, обеспечивая следующие процессы:
• поглощение и уничтожение микроорганизмов за счет активации лизосомальных ферментов и образования активных форм кислорода;
• разрушение вирусинфицированных клеток;
• экспрессия HLA-DR-антигенов; усиление презентации антигенов;
• синтез цитокинов (ИЛ-1, ФНО, колониестимулирующих факторов).
Показания к применению: лечение и профилактика хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей в стадии обострения и ремиссии.
Способ применения:
• у детей до 1 года - 500 мкг (1/2 т.) натощак за 30 мин. до еды - 10 дней;
• у детей от 1 года до 16 лет по 1 мг (1т.);
• у взрослых по 10 мг (1 т.);
• натощак за 30 мин. до еды - 10 дней.
Следует подчеркнуть, что в результате использования местных и системных бактериальных вакцин формируется специфический, но не длительный иммунитет, сохраняющийся на протяжении 3-4 месяцев после окончания лечения. Поэтому курсы местных бактериальных иммунокорректоров длительностью 1 месяц рекомендуют повторять 3-4 раза в год (например, по схеме: сентябрь, январь, май), а системных препаратов - с основным курсом в сентябре-октябре и поддерживающими курсами в период с октября-ноября по апрель-май.
Из синтетических иммуномодуляторов, применяющихся в межэпидемический период, а также для экстренной профилактики ОРВИ успешно используются такие лекарственные средства, как Изопринозин и Имунорикс [12, 34,
28].
Изопринозин (инозин пранобекс) («TEVA Фармацевтические предприятия Лтд», Израиль).
Имеет многолетний положительный опыт использования в странах Западной Европы и Израиле.
Механизм действия
Противовирусное: подавляет репликацию
ДНК и РНК вируса посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимиче-ского строения. Подавляет трансляцию вирусов.
Иммуномодулирующее:
• усиливает продукцияю интерлейкинов;
• индуцирует синтез позднего интерферона: через 24 ч. - ИФНа, через 96 ч. - ИФНу;
• повышает хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов и макрофагов;
• повышает синтез антител;
• усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов, Т-хелперов, натуральных киллеров.
Показания к применению: острые и хронические вирусные инфекции.
Способ применения: 50 мг/кг в 3-4 приема 5-10 дней.
Взрослым 6-8 т. в сутки в 3-4 приема 5-10 дней.
Клиническая эффективность и безопасность препарата Имунорикс изучалась более чем в 60 контролируемых исследованиях в лучших педиатрических клиниках Европы. Анализ полученных данных показал достоверное снижение случаев заболевания повторными фаринготонзиллярны-ми инфекциями, препарат рекомендован ВОЗ для профилактики и лечения ОРИ у взрослых и детей.
Имунорикс (пидотимод) («Полихем С.А., Люксембург», Солвей Фарма, Германия)
Мезанизм действия
Иммуномодулирующее:
• повышает хемотаксическую и фагоцитарную активность макрофагов и полиморфноядерных нейтрофилов;
• активирует систему NK-клеток;
• стимулирует синтез у-интерферона;
• усиливает продукцию интерлейкинов;
• нормализует соотношение CD4/CD8.
Способ применения:
• дети 3 г. - 12 лет 400 мг 2 раза в сутки;
• дети старше 12 лет и взрослые 800 мг 2 раза в сутки вне приема пищи 15 дней.
Длительность профилактического курса 60 дней.
Несмотря на успехи традиционной медицины, за последние 10 лет в педиатрии возросло применение альтернативных методов лечения. В контексте реабилитации часто болеющих детей уместно упомянуть о растительных и гомеопатических препаратах [1, 9, 37] с известным составом и механизмом действия, которые проходили и проходят серьезные испытания эффективности и безопасности (табл. 4, 5, 6).
Немаловажная роль в предотвращении ОРИ у детей принадлежит специфической иммунизации [3, 4, 5, 6, 32, 35, 36]. Как показали исследования последних лет, прививки против гриппа не только снижают заболеваемость этой инфекцией, но и сокращают частоту ОРВИ другой этиологии. Вместе с тем в межэпидемический по гриппу период в структуре заболевания органов дыхания у детей возрастает доля бактериальных патогенов. H. influenza и Str. Pneumonia, являясь частью нормальной флоры, с возрастом значительно колонизируют назофарингеальное пространство, повышая риск возникновения инфекций респираторного тракта.
Специфическая профилактика гриппа
Наиболее эффективным методом снижения заболеваемости гриппом и смертности от него является вакцинопрофилактика. Исследования, проведенные в эпидемию 1989-1990 гг в Англии, показали, что вакцинация снижает смертность от гриппа на 41%. Специфическая профилактика осуществляется вакцинами, которые готовятся из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых в ежегодном послании вОз. В состав вакцин входят 3 штамма подтипов А (H1, N1), А (H3, N2) и типа В. Вместо использованного1 ра1нее пр3оти2во-гриппозного гаммаглобулина в настоящее время применяется иммуноглобулин человека нормальный.
Иммунитет развивается через 14 дней после вакцинации и длится 6-12 месяцев, что требует ежегодного повторения прививок. Профилактическая эффективность 70-90%, при этом степень защиты у детей несколько ниже.
Во многих сообщениях отмечается также снижение заболеваемости всеми ОРИ у вакцинированных против гриппа. Гриппозные вакцины, содержащие РНК вируса гриппа, являются сильными интерфероногенами. Повышение ИФН-после введения вакцины может предотвратить заражение другими респираторными вирусами. Определенную роль играет поликлональная активация иммунной системы и стимуляция механизмов иммунологической памяти в отношении
Таблица 4
Применение растительных препаратов для лечения ОРИ
Препарат Возрастные дозы Страна-производитель
Синупрет 2-6 лет - 15 кап., 6-16 лет - 25 кап. или 1 драже 3 р/сут 7-14 дней «Бионорика АГ», Германия
Бронхипрет 3-12 мес - 1,1 мл, 1-2 г. - 2,2 мл, 2-6 лет - 3,2 мл, 6-12 лет - 4,3 мл, старше 12 лет -5,4 мл 3 р/день 10-14 дней «Бионорика АГ», Германия
Тонзилгон H Грудные дети - 5 кап., 1-6 лет - 10 кап., 7-16 лет - 15 кап. или 1 драже 5-6 р/сут 7-14 дней «Бионорика АГ», Германия
Умкалор 1-6 лет - 5-10 кап., 6-12 лет 10-20 кап., старше 12 лет - 30 кап. 3 р/день 10 дней «Доктор Вильмар Швабе», Германия
Эхинацея (иммунал) 1-6 лет - 5-10 кап., 6-12 лет 10-15 кап., старше 12 лет - 30 кап. 3 р/день 1-8 недель Более 300 вариантов
других возбудителей, с которыми ребенок встречался ранее.
Вакцинация против гриппа ни в одной стране не входит в Национальный календарь прививок, однако во многих из них указываются группы, подлежащие вакцинации. В России в новом календаре прививок (2006 г) вакцинации против гриппа по эпидемическим показаниям подлежат следующие категории лиц повышенного риска:
• лица старше 60 лет;
• страдающие хроническими соматическими заболеваниями;
• часто болеющие ОРИ дети дошкольного возраста;
• школьники;
• медицинские работники;
• работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;
• воинские контингенты.
В настоящее время для профилактики гриппа применяются:
1. Живые противогриппозные вакцины.
2. Инактивированные противогриппозные вакцины трех поколений:
• цельновирионные;
• сплит-вакцины;
• субъединичные вакцины.
Живые гриппозные вакцины:
• вакцина гриппозная аллантоисная живая сухая интраназальная для взрослых, Россия (N94/161/322);
• вакцина гриппозная аллантоисная живая
сухая интраназальная для детей 3-14 лет, Россия (N003224/01, 20.09.04.).
Живые вакцины изготавливают из аттенуированных штаммов вируса гриппа, культивируемых в аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. Они повышают продукцию 1дА, стимулируют местный иммунитет при интраназальном введении. Вакцинацию проводят осенью. Взрослым вводят по 0,25 мл интраназально, детям по 0,25 мл интраназально 2 раза в каждый носовой ход с интервалом 2-4 недели. Вакцины слабо реакто-генны, эффективность невысока.
Инактивированные гриппозные вакцины
1). Цельновирионные гриппозные вакцины.
Препараты представляют собой очищенный и концентрированный вирус гриппа, выращенный на 10-11 дневных куриных эмбрионах, инактивированных формалином или ультрафиолетовым облучением (УФО). В 1 мл препарата содержится 20 мкг гемагглютинина подтипов А (Н^) и А
ад).
Вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная жидкая, суспензия для п/к и в/м введения ^ ЛС-000484, 15.07.05.), Россия.
Грипповак (N98/366/4,17.12.98.), Россия -вакцина гриппозная инактивированная жидкая центрифужная для п/к и интраназального введения.
Грифор, Россия - вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная, суспензия для интраназального применения.
Таблица 5
Применение гомеопатических средств для лечения ОРИ
Препарат Возрастные дозы Страна- производитель
Анаферон 1-3 день заболевания по 1 табл. натощак 4-6 р/день, в последующем по 1 табл. 3 р/день 8-12 дней. «Материа-Медика Холдинг», Россия
Агри (Антигриппин гомеопатический) Детям старше 1 года по 5 гранул за 15 мин. до еды каждые 0,5-1,5 часа из пакета N1, при появлении осложнений со стороны ЛОР-органов по 5 гранул 3-4 р/день из пакета N2 1-2 дня, затем 1-2 р/день. «Материа-Медика», Россия
Афлубин 1-2 день заболевания: детям до года по ЛА табл., 1-12 лет по / табл., старше 12 лет по 1 табл. 3-8 р/день, затем 3 р/день 5-10 дней. Австрия
Оциллококцинум По 1 дозе 2-3 р/сут с интервалом 6 часов. «Лаборатория Буарон»,Франция
Инфлюцид 3-6 лет по 1 табл. каждые 2 ч. 1-2 дня, затем по / табл. 3 р/день, 6-12 лет по 1 табл. каждый час 1-2 дня, затем по 1 табл. 3 р/день, старше 12 лет по 1 табл. каждый час 1-2 дня, затем по 1-2 табл. 3 р/день до выздоровления. Дойче-Хомеопати-Унион, Германия
Тонзилотрен 3-12 лет по 1 табл. каждые 2 часа 1-2 дня, затем по 1 табл. 3 р/день, старше 12 лет по 1 табл. каждый час 1-2 дня, затем по 1-2 табл. 3 р/день до выздоровления. Дойче-Хомеопати-Унион, Германия
Форма выпуска: ампулы по 1 мл (2 дозы), 10 ампул в упаковке, флаконы по 20 мл (40 доз) или по 50 мл (100 доз).
Цельноклеточные вакцины ввиду значительной реактогенности детям и подросткам вводят только интраназально по 0,25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 3-4 недели, взрослым - интраназально по той же схеме или однократно п/к 0,5 мл (в верхне-наружную поверхность плеча).
Ввиду значительно меньшей реактогенности в настоящее время у детей рекомендуется применять вакцины нового поколения - расщепленные (сплит-) и субъединичные вакцины. Субъеди-ничные и сплит-вакцины могут использоваться с
6 мес.
2). Сплит - вакцины.
Расщепленные вакцины (сплит - вакцины) очищены от малоиммуногенных белков вириона, с которыми связаны основные побочные реакции.
Бегривак (Кайрон Беринг Гмбх, Германия) (N015910/01, 23.08.2004) - сплит вакцина, в 1 дозе содержит 15 мкг гемагглютинина актуальных штаммов вируса. Форма выпуска: 1 шприц или 1 ампула по 0,5 мл.
Ваксигрип (Санофи Пастер, Франция) (П N014493/01-2002, 29.10.02) - сплит- вакцина, в 1 дозе содержит 15 мкг гемагглютинина, а также нейраминидазу и внутренние белки. Форма выпуска: шприц с одной взрослой (0,5 мл) или детской (0,25 мл) дозой; флакон с 10, 25, 50 дозами.
Флюарикс (СмитКляйнБичем Фарм Гмбх, Германия) (П N015679/01-2002, 20.05.04) - очищенная сплит-вакцина, в 0,5 мл содержит 15 мкг гемагглютинина А (Н^) и А (Н^2). Форма выпуска: шприц с 1 дозой (0,5 мл).
3). Субъединичные вакцины.
Субъединичные вакцины состоят только из поверхностных антигенов вирусов гриппа и полностью лишены других компонентов вириона, вызывают минимум побочных реакций, достаточно иммуногены для получения защитного эффекта.
Гриппол (ФСП 42-0504-5500-04), (Микроген, Россия) - субъединичная вакцина, содержащая поверхностные антигены вирусов гриппа (по 5 мкг гемагглютининов субтипов А (Н^) и А (Н^2) и 10 мкг типа В) и иммуностимулятор полиокси-доний (500 мкг), повышающий стабильность и активность антигенов. Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл.
Гриппол плюс (ФК Петровакс, Россия) -полимер-субъединичная вакцина, содержит 5 мкг 2 штаммов А и В (Солвей Биолодж) + поли-оксидоний 500 мкг, без консерванта. Форма выпуска: шприц, амп., флаконы по 0,5 мл.
Агриппал Б1 (N012054/01-2000, 28.06.2000.), (Кайрон СПа, Италия) - субъединичная вакцина, содержит по 15 мкг очищенных гемагглютинина и нейраминидазы вируса. Форма выпуска: шприц по 0,5 мл.
Инфлювак (П N015694/01, 26.05.04.), (Солвей Фарма, Нидерланды) - субъединичная вакцина, содержит поверхностные антигены вирусов гриппа А и В, в одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится по 15 мкг гемагглютинина и нейраминидазы каждого из актуальных штаммов. Форма выпуска: 0,5 мл в саморазрушающемся запатентованном шприце.
Инфлювак ТС (Инвивак), (Солвей Фарма, Нидерланды) аналогична предыдущей, но не содержит белок куриного яйца. Зарегистрирована в Европе, в России проходит регистрацию.
Инфлексал V. Относится к новейшему 4 поколению вакцин и представляет собой инак-
Таблица 6
Применение гомеопатических средств для профилактики ОРИ
Препарат Возрастные дозы Страна-производитель
Анаферон По 1 табл. натощак 8-12 дней. «Материа-Медика Холдинг», Россия
Агри (Антигриппин гомеопатический Детям старше 1 года по 5 гранул за 15 мин. до еды натощак 1 р/день 2-3 недели, чередуя пакеты N1 и N2. «Материа-Медика», Россия
Афлубин Детям до года по ЛА табл. или по 1 кап., 1-12 лет по / табл. или 5 кап., старше 12 лет по 1 табл. или 10 кап. 2 р/день 3 недели, для экстренной профилактики - 2 дня. Австрия
Оциллококцинум По 1 дозе 1 р/неделю 3-4 недели. «Лаборатория Буарон», Франция
Инфлюцид 3-6 лет по / табл., 6-12 лет по 1 табл. старше 12 лет 1-2 табл. 2 раза в день 1 мес. Дойче-Хомеопати-Унион, Германия
Тонзилотрен 3-12 лет по 1 табл.. 3 р/день старше 12 лет по 1-2 табл. 3 р/день 6-8 недель Дойче-Хомеопати-Унион, Германия
тивированный виросомальный комплекс с поверхностными антигенами вируса гриппа, имитирующий по структуре цельный вирион, продуцирующий очень высокий уровень антител. Одна доза (0,5 мл) содержит по 15 мкг очищенных гемагглютинина и нейраминидазы трех подтипов вируса гриппа. Форма выпуска: шприц с 0,5 мл суспензии. Вводится в/м или п/к. С 6 мес. до 3 лет по 0,25 мл, детям старше
3 лет и взрослым по 0,5 мл.
Вакцинацию против гриппа начинают осенью в сентябре-октябре, чтобы к началу гриппозного сезона (декабрь-февраль) привитой мог выработать иммунитет. Взрослым рекомендуется введение 1 дозы вакцины, что создает защитный уровень специфических антител. Детям в возрасте до 2-9 лет, ранее не вакцинированным и не болевшим гриппом, в первый год вакцинации рекомендуется введение 2 детских доз с интервалом 2-4 недели; в последующие годы применяют по 1 детской дозе вакцины. Препарат вводят внутримышечно или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности бедра.
Специфическая профилактика
пневмококковой инфекции
По оценкам ВОЗ пневмококковая инфекция ежегодно уносит более 1 млн. жизней детей в развивающихся странах. Самыми частыми клиническими формами в детском возрасте являются отит - свыше 30%, пневмония - до 94%, гнойный бактериальный менингит - до 20% этиологически расшифрованных случаев. Потребность в вакцинации против пневмококка возрастает и в связи с ростом резистентности возбудителя к пенициллину и другим антибиотикам.
Для профилактики пневмококковой инфекции ВОЗ рекомендует использовать лицензированные полисахаридные вакцины для защиты пациентов групп риска:
• детей с хроническими заболеваниями: сердца и сосудов (в т. ч. пациентов с сердечной недостаточностью и кардиомио-патией), легких (в т.ч. с обструктивными заболеваниями и эмфиземой), печени (включая цирроз);
• больных сахарным диабетом;
• детей старше 2 лет с функциональной и анатомической аспленией, ликвореей, кохлеарной имплантацией;
• иммунокомпрометированных больных (в т.ч. с онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, гемоглобинопатиями, нейтропенией);
• детей с хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом;
• детей после пересадки органов или костного мозга.
В качестве социальных показаний учитываются дети раннего возраста и старше, проводящие
4 и более часов в неделю в группе из 2 и более детей, не являющиеся родными братьями и сестрами; дети, получавшие грудное вскармлива-
ние менее 2 мес.; дети из семей, в которых есть трое и больше детей дошкольного возраста (за рубежом).
Союз педиатров России рекомендует использовать пневмококковую вакцину для защиты часто болеющих детей.
В настоящее время в России зарегистрированы:
• Пневмо 23 (П-242 N 011092, 18.05.99.), (Санофи Пастер, Франция). Представляет собой смесь очищенных капсульных полисахаридов 23 наиболее часто встречающихся серотипов пневмококка. Вакцина соответствует и большинству штаммов пневмококка, обнаруживаемых в России. Форма выпуска: во флаконах по 1 дозе (0,5 мл), содержащей 25 мкг полисахарида каждого типа. Прививка проводится однократно, прививочная доза составляет 0,5 мл для всех возрастов. Вакцина вводится подкожно или внутримышечно. Уровни антител к 23 серотипам пневмококка достигают максимума к 8 неделе, сохраняясь 5-8 лет. Ревакцинацию проводят однократно (0,5 мл) с интервалом 5 лет и более.
• Пневмовакс 23 (Мерк Шарп и Доум, США) готовится к регистрации. Жидкая вакцина, представляет собой смесь высоко очищенных капсульных полисахаридов 23 типов пневмококка.
К сожалению, из-за низкой иммуногенности полисахаридные вакцины не рекомендуются к применению у детей до 2-х лет, что исключает наиболее важную целевую группу для пневмококковой иммунизации - детей раннего возраста. Надежды на получение эффективной вакцины были связаны с разработкой конъюгированных препаратов. 29 января 2009 г. Министерство здравоохранения и социального развития РФ зарегистрировало конъюгированную с белком-носителем пневмококковую вакцину - Превенар.
• Превенар (пневмококковая, полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная вакцина) (ЛСР N000556/09 29.01.2009.), (Вайет Фармасьютикалз, Великобритания). Единственная зарегистрированная в мире 7-валентная конъюгированная вакцина, которая помогает защитить новорожденных и детей раннего возраста от
7 наиболее распространенных штаммов пневмококка, вызывающих до 80% инвазивных инфекций в мире. Применима в возрасте от 2-х месяцев до 5 лет. Дети до
6 месяцев должны быть иммунизированы тремя дозами с интервалом 1 месяц с последующей бустерной дозой в 12-15 месяцев жизни. Дети, приступающие к иммунизации в возрасте старше 7 месяцев, должны получить две дозы вакцины с тем же интервалом и повторным введением в 12-15 месяцев.
Специфическая профилактика
гемофильной инфекции
Haemophilus influenzae b (ХИБ) является основной причиной серьезных инвазивных заболеваний у детей первых 5 лет жизни, таких, как бактериальная пневмония, эпиглоттит, менингит, септицемия, остеомиелит. По рекомендации ВОЗ вакцина против Hib-инфекции включена в календарь прививок грудных детей 90 стран и является рутинной в большинстве стран Европы и Латинской Америки. ХИБ-вакцинация уже позволила практически ликвидировать менингиты, вызванные этим возбудителем, и снизить заболеваемость ХИБ-инфекцией с 20-40 случаев до 1 на 100 000 населения в Европе. Вакцинация против Haemophilus influenzae пока не включена в Национальный календарь прививок России, однако рекомендована Министерством здравоохранения РФ для использования там, где для этого имеются возможности.
Характеристика ХИБ-вакцин
Основной частью всех вакцин против ХИБ-инфекции является ХИБ-полисахарид, конъюгированный с белком-носителем (дифтерийный анатоксин, столбнячный анатоксин, белок наружной мембраны менигококка), что позволяет индуцировать Т-зависимый иммунный ответ и сформировать длительный иммунитет к возбудителю даже у детей первых месяцев жизни. Профилактическая эффективность всех ХИБ-вакцин составляет 95-100% и позволяет ликвидировать инфекцию в регионе. Защитный титр антител сохраняется не менее 4 лет.
• АКТ-ХИБ (П N013850/01-02, 25.03.02), (Санофи Пастер, Франция) - очищенный капсульный полисахарид H. influenzae, конъюгированный с белком столбнячного анатоксина. Форма выпуска: 1 доза во флаконе и шприц с 0,5 мл растворителя. Вакцина сочетается с АКДС (вводить раздельно) и с вакциной Тетракок (вводить в одном шприце или раздельно). Прививки проводятся, начиная с 3-х месячного возраста с интервалом 1-2 месяца; ревакцинация проводится через 12 мес. после третьей прививки. При начале вакцинации в возрасте 6-12 мес. достаточно 2 инъекций с интервалом 1-2 мес., ревакцинация в 18 мес. Для вакцинации детей в возрасте от 1 года до 5 лет достаточно 1 инъекции вакцины.
• Хиберикс (N 0115829/01, 12/07/2004), «ГлаксоСмитКляйн», Бельгия) - очищенный капсульный полисахарид H. influenzae (10 мкг), конъюгированный с белком столбнячного анатоксина (30 мкг). Форма выпуска: 1 доза во флаконе и ампула с 0,5 мл растворителя. Вакцина сочетается с АКДС, ОПВ, вакциной против гепатита В (Энджерикс В).
• ХИБ-вакцина (Ростов-на-Дону, Россия) готовится к регистрации.
• Комвакс (ХИБ + гепатит В) (Мерк Шарп и Доум) готовится к регистрации. Содержит в 1 дозе 5 мкг НВэАд и 7,5 мкг полирибо-зилрибитолфосфата - антигенного компонента Н1Ь, конъюгированного с белком наружной мембраны менингококка. Может вводиться с возраста 6 недель, в возрасте до 10 мес. вводится 3 дозы, 11-14 мес. - 2 дозы, 15-71 мес. - 1 доза. Ревакцинация не требуется. Форма выпуска: раствор готовый к употреблению.
Диспансеризация часто болеющих детей
Часто и длительно болеющие дети относятся ко второй группе здоровья, в которую входят пациенты с отсутствием хронических заболеваний, но имеющие функциональные или морфофункциональные нарушения. Контроль за состоянием здоровья детей, отнесенных ко второй группе здоровья, осуществляется при профилактических медицинских осмотрах и ежегодно -врачом-педиатром.
Важной задачей диспансеризации ЧБД является их обследование для исключения хронического тонзиллита и аденоидита, рецидивирующего простого и обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. С этой целью важно провести анализ клинических особенностей ОРИ, перенесенных ребенком (развитие тонзиллита, бронхита, обструктивных явлений), выявить аллергическую предрасположенность (проявления аллергии в анамнезе). При необходимости следует осуществить кожные пробы, определить уровень общего и специфических 1дЕ, провести консультацию аллерголога-иммунолога и ЛОР-врача. У детей старше 4,5-5 лет возможно исследование функции внешнего дыхания. При наличии стойких физикальных симптомов со стороны легких показана рентгенография органов грудной клетки, консультация пульмонолога.
Особое место в диспансеризации ЧБД занимает организация оздоровительных мероприятий, своевременная санация очагов хронической инфекции, восстановление работоспособности и физическое развитие детей.
Внедрение в педиатрическую практику пнев-мотропных вакцин (гемофилюсная, пневмококковая, гриппозная) наряду с использованием иммуномодуляторов может значительно расширить комплекс мероприятий, направленных на профилактику инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей из группы часто болеющих. Предварительная подготовка ЧБД должна осуществляться по протоколу их ведения (программа Союза педиатров России «Часто болеющие дети», 2004-2005 гг.), включающему установление сопутствующего диагноза (хроническая ЛОР-патология, аллергическое заболевание), достижение ремиссии, на фоне которой осуществляется специфическая и неспецифическая иммунопрофилактика.
Литература
1. Баранов, А.А. Эффективность методов альтернативной терапии у детей / А.А. Баранов, Л.С. Намазова // Педиатрическая фармакология. - 2007. - № 1. - С. 37-41.
2. Белан, Ю.Б. Возможности применения ингибиторов нейраминидазы для лечения и профилактики гриппа / Ю.Б. Белан, М.В. Старикович // Педиатрическая фармакология. - 2007. - № 4. - С. 42-48.
3. Ботвиньева В.В. Изучение эффективности и безопасности вакцинации против гемо-фильной инфекции типа В у детей раннего возраста / В.В. Ботвиньева, Л.С. Намазова, А. Г Гайворонская, Е. Г Филянская // Педиатрическая фармакология. - 2008. -Т.5, № 5. - С. 10-12.
4. Будалина, С.В.Значение иммунизации «Пневмо-23» и «Акт-Хиб» в профилактике частых респираторных заболеваний у детей из закрытых детских учреждений / С.В. Будалина, С.А. Царькова, В.П. Шилова // Педиатрическая фармакология. -2007. - № 4. - С. 20-25.
5. Вакцинация против гриппа детей с откло-
нениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями / Л.С. Намазова,
B.К. Таточенко, С.Г Алексина [и др.] // Педиатрическая фармакология. - 2006. -№ 6. - С. 30-34.
6. Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и Н1Ь-инфекции часто болеющих детей / Л.С. Намазова, В.К. Таточенко, С.Г Алексина [и др.] // Педиатрическая фармакология. - 2007. - № 1. -
C. 67-81.
7. Возможность применения липосомаль-ного альфа-2Ь интерферона для профилактики гриппа и других острых респираторных инфекций / М.К. Ерофеева,
В.Л. Максакова, М.Г Позднякова [и др.] // Вопросы современной педиатрии. -2007. - № 1. - С. 80-84.
8. Гаращенко, Т.И. Бактериальные лизаты для местного применения в профилактике и лечении хронических аденоидов у детей / Т.И. Гаращенко // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - № 1. - С. 92-96.
9. Гаращенко, ТИ. Фитотерапия в сезонной профилактике острых респираторных заболеваний у детей школьного возраста / Т.И. Гаращенко, Л. И. Ильенко, М.В. Гаращенко // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - № 6. - С. 92-95.
10. Ершов, Ф.И. Новое поколение препаратов для профилактики вирусных инфекций / Ф.И. Ершов // Журнал микробиологии. -
2007. - №4. - С.100-103.
11. Иммуномодулирующий и противовирусный препарат «Виферон» в лечении детей и взрослых, часто болеющих вируснобактериальными инфекциями / В.В. Малиновская, В.А. Доскин, О.В. Зайцева [и
др.] // Пособие для врачей. - Москва,
2008.
12. Караулов, А.В. Пидотимод: механизм действия и эффективность при респираторных инфекциях / А.В. Караулов, Д.В. Кокушков // Педиатрическая фармакология. - 2008. - № 5. - С. 25-29.
13. Кладова, О.В. Иммунокорригирующая терапия при ОРЗ / О.В. Кладова, Е.В. За-махина, В.Ф. Учайкин // Практика педиатра. - 2006. - № 12. - С. 8-11.
14. Клинико-иммунологическая эффективность индуктора синтеза интерферона у детей с аллергической патологией при острых респираторных инфекциях / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин [и др.] // Педиатрическая фармакология. -2007. - № 1. - С. 33-36.
15.Клинико-лабораторная характеристика и терапия ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей / О.И. Афанасьева, В.Ф. Суховецкая, Л. В. Осидак [и др.] // Детские инфекции. - 2005. -№ 1. - С. 32-36.
16. Колбин, А.С. Осельтамивир в педиатрической практике (мировой опыт применения) / А.С. Колбин, А.Б. Иванюк, А.В. Харчев // Педиатрическая фармакология. - 2008. - № 6. - С. 16-21.
17. Коровина, Н.А. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра / Н.А. Коровина,
A.Л. Заплатников // Пособие для врачей. -2-е изд., перераб. и доп. - Москва, 2005.
18. Намазова, Л.С. Современные возможности иммунотерапии часто болеющих детей с аллергией / Л.С. Намазова,
B.В. Ботвиньева, Н.И. Вознесенская // Педиатрическая фармакология. - 2007. -№ 1. - С. 27-32.
19. Новые технологии в лечении острых респираторных заболеваний у детей / Л.А. Ще-плягина, Г В. Римарчук, И. В. Круглова [и др.] // Лекция для врачей. - М.; 2008. -28 с.
20. Отзывы ведущих специалистов о лечебнопрофилактической эффективности препарата «Цитовир-3» сироп для детей от 1 года / СПб, 2008. - 8 с.
21. Оценка эффективности экстренной профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций у детей с помощью рекомбинантного а-2ь интерферона при пероральном применении / М.Г Позднякова, В.Л. Максакова, И.Л. Ко-лыванова [и др.] // Педиатрическая фармакология. - 2006. - № 6. - С. 10-13.
22. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В.К. Таточенко. - М., 2006. - 250 с.
23. Противовирусная терапия инфекционных болезней детского возраста / сборник научных статей под ред. М.Г Романцова,
Т. В. Сологуб. - М., 2006. - 84 с.
24. Профилактика и лечение острых респираторных вирусных инфекций. Применение амиксина / Пособие для врачей под ред. проф. Е.П. Сельковой. - Москва, 2004.
25. Профилактика и лечение острых респираторных инфекций носоглотки у больных юношеским артритом / Е.Г Чистякова,
С.Э. Валиева, Л.С. Намазова [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2006. -№ 6. - С. 40-44.
26. Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей: пособие для врачей-педиатров, семейных врачей, студентов педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. М.Г Романцова. - СПб., 2006. - 96 с.
27. Романцов М.Г Экстренная неспецифическая профилактика и лечение гриппа и ОРВИ / М.Г Романцов, Т.В. Сологуб // Лекция для врачей. - СПб, 2008. - 40 с.
28. Романцов, М.Г Противовирусные и имму-нотропные препараты в детской практике / М.Г Романцов, Л.Г Горячева, А.Л. Коваленко // Рук. для врачей. - СПб, 2008. - 123 с.
29. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей / Л.С. Ба-лева, В.П. Вавилова, В.А. Доскин [и др.] / Медицинские технологии. - Москва, 2006.
30. Сорока Н.Д. Особенности иммунотерапии затяжных и рецидивирующих респираторных болезней у детей / Н.Д. Сорока // Педиатрическая фармакология. - 2008. -№ 5. - С. 88-92.
31. Таточенко, В.К. Медикаментозная терапия и профилактика гриппа / В.К. Таточенко // Педиатрическая фармакология. - 2007. -№ 1. - С. 86-88.
32. Таточенко, В.К. Пневмококковая инфекция: современный взгляд на проблему и профилактику / В.К. Таточенко // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - № 1. -
С.85-90.
33. Таточенко, В.К. Этиотропная и симптоматическая терапия острых респираторновирусных инфекций / В.К. Таточенко // Педиатрическая фармакология. - 2008. -№ 5. - С. 101-105.
34. Учайкин, В.Ф. Иммунокоррекция в педиатрии / В.Ф. Учайкин // Детские инфекции. - 2008. - №2. - C.46-49.
35. Федосеенко, М.В. Вакцинация против пневмококковой инфекции в условиях подготовки к возможной пандемии гриппа / М.В. Федосеенко, М.Г Галицкая, Л.С. Намазова // Педиатрическая фармакология. - 2008. - № 5. - С. 18-22.
36. Федосеенко, М.В. Рекомендации по применению 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей / М.В.Федосеенко, А.А. Степанов // Педиатрическая фармакология. - 2009. - № 6. -
С. 18-22.
37. Часто болеющий ребенок. Клиникоэкспериментальное и экономическое обоснование новых технологий профилактических и восстановительных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях / Учебно-методическое пособие. - М.; РГМУ, 2008. - 64 с.
