CC BY
148
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
М.С. Котов, В.И. Подолужный, И.Н. Зайков
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
СПЕРМАТОГЕНЕЗ И ВЛИЯНИЕ ПАХОВОГО ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ
В половом и в сперматологическом отношении среди эндокринных органов яичко стоит на первом месте. Образующийся в яичке и оказывающий наиболее сильное действие андроген называется тестостероном.
Рисунок 1
Молекула тестостерона
СН
Химически он близок к холестерину и может быть получен из него. В кристаллической форме первым его изолировал Laguaur в 1935 году, и синтетическим путем получили Ви1епап^ в 1934 г. и Ишюка в 1935 г. [9]. Полученные из мочи андростерон и ди-гидроандростерон химически почти не отличаются от тестостерона, но их действие в 6-20 раз слабее.
Тестостерон рассматривается как генуинная форма; андростерон — его экскреторная форма. Местом возникновения тестостерона считаются интерстициальные клетки Лейдига в яичке, которые также называют интерстициальной тканью. Действие гормона заключается в том, что он способствует росту мужских половых органов (полового члена, предстательной железы, семенных пузырьков, Куперовых желез и т.д.) и стимулирует их функцию.
Сперматогенез имеет место только в присутствии тестостерона. И если этот гормон отсутствует, в семенных пузырьках прекращается образование важной для метаболизма и движения сперматозоидов фруктозы, а также уменьшается секреция предстательной железы. Для стимуляции семенных пузырьков требуется в три раза большее количество андрогена, чем для стимуляции предстательной железы. Этот гормон играет ведущую роль в развитии вторичных половых признаков.
К продуктам расщепления тестостерона относятся нейтральные 17-кетостероиды. Нейтральные 17-кетос-
тероиды выявляются в моче. При выяснении определенных патологических состояний сперматогенеза их определение является обязательным. Клетки Лей-дига стимулируются гонадотропином, в частности, фракцией, стимулирующей интерстициальные клетки (ИКСГ). При отсутствии этой фракции страдает функция лейдиговских клеток, а иногда она полностью выпадает. Это, в свою очередь, приводит к тому, что, находящиеся под воздействием андрогена указанные выше половые органы, также функционируют слабее.
При постоянном недостатке тестостерона наступает атрофия придаточных половых органов. То, что у взрослых, например у поздно кастрированного мужчины, эта атрофия развивается не полностью, объясняется наличием стероидного гормона коры надпочечников. Во взрослом возрасте и при потере всей ткани Лейдига образуется столько андрогена коры надпочечников, сколько требуется для того, чтобы предохранить придаточные половые органы от полной атрофии и даже сделать возможной определенную пониженную функцию, которая клинически проявляется в ослаблении ро1епйа соеип^ (коитуальной потенции) и в понижении количества эякулята. Это происходит благодаря коррелятивной связи между гормонами коры надпочечников и адренокортикотропного гормона [9].
В общей сумме кетостероидов количество гормонов коры надпочечников с андрогенным действием составляет 5/8 всех андрогенных веществ организма. И только 3/8 выпадают на долю яичек. Однако в интактном организме при нормальных условиях андрогены коры надпочечников оттесняются более эффективными тестостероновыми соединениями на задний план. Таким образом, снижение выработки тестостерона в яичках, вне зависимости от причины, оказывает существенное отрицательное влияние на репродуктивную функцию, вызывая бесплодие и эректильную дисфункцию [9].
Способность к оплодотворению находится в тесной связи с состоянием семяобразующих органов и семявыносящих путей. Образующие сперматозоиды извитые канальцы яичка составляют густой клубок, при помощи пинцета они могут быть вытянуты в форме длинных нитей. Один каналец имеет длину приблизительно в 45 см. Содержащие эти канальцы дольки яичка (250-300) направляются к гайморову телу. Извитые канальцы переходят в прямые канальцы, образующие тестикулярную сеть. Далее эти каналь-
О\£эициш м 1 -,ППо
в Кузбассе № I /иио
цы попадают в виде 12-14 семявыводящих канальцев в головку придатка яичка, где они объединяются в единый проток, ер1^^ш18.
Гистологическая картина извитого канальца характеризуется клетками сперматогенеза, сперматозоидами и системой клеток Сертоли. На базальной мембране находятся первобытные и ранние формы сперматозоидов — сперматогонии; затем следуют слои, содержащие большие плазмы сперматоцитов, прес-перматидов и, наконец, сперматидов.
В половозрелом яичке в просвете канальцев имеются многочисленные сперматозоиды, которые в значительной своей части заложены головкой в Сертоли-евых клетках. Последние — это угловатые образования с зернистой плазмой, протягивающиеся от основания канальцев до просвета и расположенные между спер-матогенетическими клетками. Между канальцами яичка расположена соединительная ткань и группы клеток Лейдига. Эти клетки имеют полигональную форму, малое ядро и светлую плазму, в которой находятся кристаллоиды Рейнке, жировые капли, соответственно возрасту прочные липоиды и гистохимически выявляемые плазмогенные зернышки [9].
Деятельность яичек начинается в период полового созревания, то есть в 13-15-летнем возрасте, и вызывает явные гистологические изменения. Интересно то, что сперматогенез начинается еще до начала гормональной функции яичек. Окончательно клетки Лейдига развиваются приблизительно за 6-12 месяцев до начала образования сперматозоидов.
Средним временем первой эякуляции установлен возраст в 13,8 лет. Сперматозоиды обычно имеются в небольшом количестве, и обладают малой оплодотворяющей способностью. Картина спермы к 14-15 годам уже может приближаться к нормальной.
В половозрелом яичке функционируют одновременно не все канальцы, сперматогенез происходит в отдельных канальцах в неодинаковой степени, а в некоторых из них вовсе приостанавливается. Это зависит от уровня половой активности. С годами сперматогенез и оплодотворяющая способность постепенно снижаются, сохраняясь с индивидуальными различиями до старческого возраста. По данным Ехпег, у 165 стариков найдены сперматозоиды в соотношении, представленном в таблице [цит. по 9].
Положительные результаты анализа спермы 7090-летних мужчин не означают, однако, адекватной плодовитости. Регрессивный возрастной процесс по-разному влияет на канальцы: наряду с тотальной атрофией, в яичках встречаются и нормальные канальцы. Фиброзу канальцев способствует прекращение деятельности клеток Лейдига, то есть понижение содержания андрогенов. Согласно исследованиям, ин-волютивный процесс яичек впервые проявляется приблизительно в 60-летнем возрасте. Старческие яички в 83 % случаев показывали признаки атрофии.
Схема человеческого сперматогенеза по ЬеЫоп-Кгепшоп [цит. по 9] представлена на рисунке 3. В нормальном яичке клетки, предшествующие сперматозоиду находятся в следующем соотношении: спер-матогонии — до 17 %, сперматоциты — до 30 %, спер-
Рисунок 2
Схема поперечного разреза канальца яичка у человека по (1 - сперматозоиды, 2 - сперматиды,
3 - сперматогоний в состоянии деления, 4 - пресперматиды, 5 - сперматоцит, 6 - сперматогонии, 7 - первичные зародышевые клетки, 8 - клетки Сертоли) [цит. по 9]
2 3 4
Таблица Содержание сперматозоидов в яичке у лиц старше 60 лет (Ехпег)
Возрастная группа Содержание сперматозоидов в яичке
61-70 лет 68,5 %
71-80 лет 59,5 %
81-90 лет 48,0 %
матиды — до 50 %. Следует считать, что время, в течение которого сперматозоид полностью развивается из сперматогония, составляет 72-74 дня [9]. Для нормального сперматогенеза должны выполняться определенные условия. При температуре тела сперматогенеза нет. При понижении ее на 2-4°С, он наступает и становится интенсивным. Температура мошонки ниже температуры тела на 1-3°С. Тепло поражает находящиеся в состоянии митоза клетки и приводит к увеличению числа патологических форм сперматозоидов. Это наблюдается при лихорадочных состояниях. И, как правило, такие случаи гипо- или даже аспермии обратимы [9].
Наличие паховой грыжи (ПГ) меняет температуру яичка. Особенно это касается паховомошоночных грыж, когда содержимое грыжевого мешка находится в непосредственной близости от гонады. Е. Молнар [9] и Е.П. Мельман с Б.В. Грицуляком [8] утверждают о наличии негативного влияния факта наличия ПГ на функцию мужских гонад. И.М. Порудоминский и другие авторы [5, 10, 12] вплотную связывали наличие паховой грыжи с сексуальными расстройствами, что объясняется и механическим фактором действия на сосудистые структуры семенного канатика (СК).
.. 1 -,ППо ОЫескщиш
№ I 2008 в Кузбассе
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Рисунок 3
Схема человеческого сперматогенеза по Leblon-Krenmon [цит. по 9]
Сперматогоний А
Межуточный сперматогоний
Сперматогоний Б
В состоянии покоя Лептогенный
Цитогенный
Пахитенный
эК н S3
3 =Г
к О
V н
^ к
и 2
а а
03 <D
С Й О
•<------ Вторичный сперматоцит
•4------ Молодой сперматид
Ч------- Сперматид
Ч------- Зрелый сперматид
<------- Сперматозоид
Вместе с тем, большинство методик оперативного лечения ПГ предполагает проведение манипуляций, прямо или косвенно связанных с СК (сужение глубокого пахового кольца вокруг СК, мобилизация и перемещение последнего, сужение наружного отверстия пахового канала, выделение грыжевого мешка). Семенной канатик попадает в зону послеоперационного рубца, что приводит к образованию рубцовых сращений. По данным литературы, структурами СК, действие на которые может приводить к снижению фертильности, являются артерии, вены, лимфатические сосуды, семявыносящий проток и нервы [1, 7, 13].
Кровоснабжение яичка, придатка и СК, а также их оболочек, обеспечивается тремя артериями: внутренней семенной, наружной семенной, артерией се-мявыносящего протока. Вены СК составляют венозное сплетение и впадают справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену. Установлено [14, 15], что артерии яичка и придатка неавтономны и широко анастомозируют между собой; анастомози-рующая с ними a. spermatica externa питает в основном оболочки яичка; случайная перевязка a. sper-matica interna при грыжесечении не может вызвать некроза или атрофии яичка. Однако доказано [9, 16],
что артерия семявыносящего протока не может целиком заменить внутреннюю семенную артерию при выключении ее из питания яичка.
Расстройства кровообращения также негативно сказываются на секреторной и инкреторной функциях половой железы. На этом фоне в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах нередко наблюдаются такие осложнения со стороны СК, мошонки и яичка, как снижение кровоснабжения СК, атрофия, высокое стояние, девиация, отвисание, стойкие отеки, водянка яичка, отсутствие кремастерного рефлекса, а также орхит и эпидидимит [2, 6, 15].
Нарушение венозного оттока крови на уровне СК обуславливает нарушение терморегуляции мошонки и, наряду с другими факторами, способствует ухудшению морфофункционального состояния яичка [15].
Описанные нарушения кровообращения СК и яичка являются причиной возникновения хронической ишемии половой железы. Развивающаяся ишемия сопровождается некробиотическими изменениями сперматогенного эпителия с утратой сперматогенеза и снижением гор-монопродукции, что в итоге может привести к бесплодию [9, 15].
Манипуляции на СК и неоправданное сужение внутреннего пахового кольца при оперативных вмешательствах по поводу ПГ, по данным В.И. Васильева [2], ведут к обтурационной аспермии и, соответственно, к мужскому бесплодию у 10 % прооперированных больных.
Как правило, обструкция семявыносящих путей и ее последствия остаются незамеченными до обращения пациентов к врачу по поводу бесплодного брака. Длительная обтурация семявыносящего протока за счет перевязки-пересечения или за счет воспалительно-рубцового процесса вокруг протока ведет к парезу его сохранных отделов и нарушению сперма-тогенной функции яичка не только на стороне поражения, но и контралатерального. В основе нарушения сперматогенеза лежат сложные патофизиологические изменения, включая нарушение гематотестикулярного барьера и аутоиммунное повреждение герминативного эпителия, усугубляемые гипертензией в канальцах яичка, приводящие в 80 % к развитию иммунологического бесплодия, чем объясняется наблюдаемая у многих больных неэффективность его хирургического лечения, несмотря на восстановление пассажа семенной плазмы [2, 3, 6, 9, 15].
В паховой области расположены n. ilioinguina-lis, n. iliohypogastricus. Последний проходит в толще передней брюшной стенки выше spina ossis ilii anterior superior и далее между m. оЬНдиш internus и m. transversus. Первый располагается ниже и вы-
О\£эициш м 1 -,ППо
в Кузбассе № I ZUUo
ходит через поверхностное паховое кольцо. Во время операции пахового грыжесечения возможно повреждение указанных нервов СК и т. егета81ег, приводящих к нарушению терморегуляции мошонки, нарушению нормального сперматогенеза, а также к частичной атрофии яичка, на что указывают и другие исследователи [2, 3]. Указанные осложнения, по данным разных авторов [11], встречается после пахового грыжесечения у 13,2 % оперированных. По мнению Ф.И. Стехуна [15], грыжесечение, перенесенное в любом возрасте, приводит к достоверному снижению сперматогенной и гормональной функции яичек.
У больных, оперированных эндохирургическим способом, выявлен значительно лучший кровоток по канатиковым артериям, чем у больных, оперированных традиционным способом. [4]. Однако при исследовании эякулята обнаружено, что в группе больных с не оперированными ПГ основные параметры также отличались от соответствующих в контрольной группе (у здоровых) [4].
ЛИТЕРАТУРА:
Проблеме влияния герниопластики на репродукцию уделяется явно недостаточное внимание не только в общей, но и в специальной литературе. Внедряются все новые способы пластики, основным показателем качества которых (и вполне оправданно) считают процент рецидива в послеоперационном периоде. Но, кроме того, одним из важнейших показателей качества операций той или иной методики пахового грыжесечения должно являться изучение влияния его на половую функцию у мужчин. Естественно, наибольшее значение это имеет в детском возрасте, а также в репродуктивном периоде (от 20 до 40 лет) [2, 3, 5].
Приведенные в литературе данные об утрате фертильности эякулята при огромном количестве ежегодно выполняемых оперативных вмешательств у мужчин репродуктивного возраста не позволяют оставить без внимания проблему влияния пахового грыжесечения на состояние яичка, на репродуктивную функцию. Проблема пахового грыжесечения неразрывно связана с проблемой нарушения герминативной функции больного.
1. Асимов, А.С. Репродуктивная функция у мужчин после пахового грыжесечения /А.С. Асимов, И.Б. Насури //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1972. - № 3. - С. 68-70.
2. Васильев, В.И. Грыжесечение как одна из причин мужского бесплодия /В.И. Васильев //Хирургия. - 1990. - № 8. - С. 70-74.
3. Васильев, В.И. К вопросу о ятрогенной обтурационной аспермии /В.И. Васильев //Тезисы I-го конгресса Профессиональной ассоциации андрологов России //Андрология и генитальная хирургия: Приложение. - М., 2001. - С. 72.
4. Влияние различных видов паховой герниорафии на репродуктивную функцию мужчин /А.В. Протасов, Г.М. Рутенберг, В.А. Пономарев и др. //Эндоскопическая хирургия. -1997. - № 4. - С. 37-39.
5. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций /В.В. Жебровский, М.Т. Эльба-шир. - Симферополь, 2002. - 440 с.
6. Куклина, М.А. Клиническое значение исследования эякулята: метод. рекомендации /М.А. Куклина, И.И. Миронова. - М., 1982. - 28 с.
7. Мазченко, Н.С. Ошибки и опасности при неущемленных паховых грыжах /Н.С. Мазчен-ко //Хирургия. - 1977. - № 12. - С. 90-92.
8. Мельман, Е.П. Изменения кровеносных сосудов яичка и его паренхимы при наличии пахово-мошоночной грыжи и после грыжесечения /Е.П. Мельман, Б.В. Грицуляк //Клиническая хирургия. - 1974. - № 8. - С. 72-75.
9. Молнар, Е. Общая сперматология /Е. Молнар. - Будапешт, 1969. - 296 с.
10. Нестеренко, Ю.А. Хирургическое лечение паховых грыж /Ю.А. Нестеренко, Ю.Б. Салов //Хирургия. - 1982. - № 8. - С. 119-123.
11. Петровский, Б.В. Грыжесечение как причина бесплодия мужчин /Б.В. Петровский, В.С. Крылов, А.М. Боровиков //Хирургия. - 1985. - № 9. - С. 3-5.
12. Порудоминский, И.М. Бесплодие у мужчин /И.М. Порудоминский. - Л.: Медгиз, 1964. - 121 с.
13. Репродуктивная функция мужчин после пахового грыжесечения /А.В. Протасов, Г.М. Рутенберг А.С. Сегал и др. //Урология и нефрология. - 1999. - № 2. - С. 46-48.
14. Руководство по андрологии /под ред. О.Л. Тиктинского. - Л.: Медицина, 1990. - 416 с.
15. Стехун, Ф.И. Осложнения пахового грыжесечения у мужчин /Ф.И. Стехун //Хирургия. -1985. - № 9. - С. 93-95.
16. Charny, Ch.W. Congenital obsence of the vas deferens /Ch.W. Charny, J.L. Gillenwater //J. Urol. - 1965. - Vol. 93. - P. 399.
If
.. 1 -,ППо ОUeckawa
№ i 2UUS в Кузбассе
б
