CC BY
97
УДК 617-089.844
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫБОРА СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
Д.Б.Чистяков, А.С.Ященко, Т.В.Яковенко
MODERN POSSIBILITY OF SELECTING TECHNOLOGIES OF HERNIOPLASTY IN PATIENTS WITH POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS
D.B.Chistiakov, A.S.Iashchenko, T.V.Iakovenko
Северо-Западный государственный университет им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург, jakovenko.t@mail.ru
Изучены результаты устранения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) у 291 пациента. В 12 случаях больные оперированы по поводу посттроакарных грыж. Лапароскопически герниопластика осуществлялась в 57 случаях, открытым способом (традиционно) — в 234 наблюдениях. Без использования синтетических протезов, укрепляющих слабые места передней брюшной стенки, традиционные методики герниопластики выполнены 86 пациентам. Операции с использованием аллопластических материалов открытым способом осуществлены 148 пациентам с послеоперационной грыжей. Данные об эффективности лечения больных ПОВГ посредством модернизированной методики лапароскопической герниопластики позволяют считать, что в специализированных учреждениях устранение этих патологических состояний оказывается, несомненно, успешным без каких-либо специфических осложнений. Послеоперационные вентральные грыжи целесообразно устранять, используя протезирующие технологии герниопластики с преимущественным выполнением, при отсутствии противопоказаний, лапароскопических ее вариантов.
Ключевые слова: послеоперационные грыжи живота, герниопластика
The results of treatment of postoperative ventral hernias (PVH) in 291 patients are discussed. In 12 cases, patients were operated on for hernia posttroakares. Laparoscopic hernia repair was performed in 57 cases, open (traditional) operations - in 234 cases. Without using synthetic prostheses strengthening the "weak" places of the anterior abdominal wall, traditional techniques of hernia repair were performed in 86 patients. Open operations with alloplastic materials were carried out in 148 patients with PVH. Effective treatment results in patients with PVH obtained by means of a modernized laparoscopic hernia repair technique prove the effectiveness of these pathological conditions' elimination without any specific complications. It is reasonable to remove postoperative ventral hernias using prosthetic hernia repair techniques which are preferably laparoscopic ones, in the absence of contraindications.
Keywords: postoperative ventral hernias, hernia repair
Введение
В Российской Федерации ежегодно проводится свыше 100 тыс. операций по поводу послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ), частота которых составляет 22-26% среди всех наружных грыж живота [1]. Больные с ПОВГ — постоянный контингент хирургических стационаров. За последние 25 лет наблюдается тенденция к увеличению числа случаев ПОВГ в общей структуре хирургической патологии в связи с возрастающей хирургической активностью при лечении больных с заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости. В целом, за этот период частота верификации ПОВГ возросла в 9 раз и более [1].
Чаще всего (более 70%) пациенты, страдающие ПОВГ — люди с выраженной сопутствующей патологией и избыточной массой тела [2]. Повторные хирургические вмешательства, выполняемые по поводу грыж живота, сложны и не предотвращают возможности рецидивов заболевания [1]. Частота формирования рецидивов вентральных грыж после лапарото-мии составляет 3-13%, а в случаях ожирения она дос-
тигает значения 28% [3]. Основными причинами, способствующими формированию грыж, после лапа-ротомии оказываются: объем хирургической травмы брюшной стенки и осуществление его в скомпрометированных областях, нагноение операционных ран, выполнение хирургических вмешательств на фоне сахарного диабета, анемии, ожирения, возникновение ситуаций, способствующих повышению внутри-брюшного давления в раннем послеоперационном периоде. Присутствие нескольких факторов значительно увеличивает риск формирования ПОВГ [4]. Большинство авторов обращает внимание на то, что формирование ПОВГ зависит от характера рубцово-дегенеративных изменений тканей в зоне дефекта тканей брюшной стенки, от снижения биоэлектрической ее активности мышц, а также от выраженности нарушения кровообращения в зоне ранее осуществленной лапаротомии.
При хирургическом лечении больных ПОВГ используется более 300 методов пластических операций [5]. Вместе с тем рецидивы грыж после гернио-пластики возникают в 28% случаев, а показатели летальности при этом достигают 3% [3].
Предлагаемые новые способы грыжесечений [6], с одной стороны, безусловно, свидетельствуют о неудовлетворенности хирургов результатами лечения пациентов с ПОВГ [7], с другой — о продолжающемся поиске путей улучшения результатов герниопла-стики [2]. Для повышения эффективности хирургического лечения ПОВГ, по мнению ряда исследователей [2], необходим целенаправленный выбор способа пластики брюшной стенки. Возможность рецидива заболевания во многом предопределяется негативными последствиями хирургического лечения, пути профилактики которых еще окончательно не выяснены [8]. В современной герниологии перспективы связываются с использованием приемов, способствующих уменьшению нагрузки на основную линию швов [2]. Особые надежды связываются с применением трансплантатов с пролангированным антимикробным действием [7]. Разрабатываются также композитные материалы для герниопластики с новыми, заданными свойствами [6]. Большинством авторов в настоящее время, признается целесообразность применения синтетических эндопротезных материалов при устранении ПОВГ [9]. Вместе с тем, на фоне снижения частоты случаев рецидивов грыж после герниопластики с применением аллопротезов отмечается увеличение частоты послеоперационных осложнений — от 20,9 до 67%. Кроме того, после имплантации в брюшную стенку сетчатых протезов почти в 15% случаев пациенты вынуждены постоянно принимать обезболивающие препараты по причине болевого синдрома в отдаленном периоде после герниопластики.
В профилактике образования ПОВГ особое значение имеет выбор доступа, используемого при лапаротомии [10]. В настоящее время обращается внимание на необходимость и возможность (за счет минидоступов с применением ранорасширителей оригинальных конструкций) уменьшения длины разреза брюшной стенки с экономным и бережным отношением к ее тканям [11].
Устранение ПОВГ принципиально осуществляется посредством двух видов пластики брюшной стенки: 1) собственными тканями (наиболее распространено создание апоневротических и мышечно-апоневротических дубликатур) и, по показаниям, применяется ушивание грыжевых ворот край в край
[12]; 2) с использованием дополнительных материалов. Отдаленные результаты применения этих методов пластики варьируют в широких пределах. В частности, случаи рецидивов грыж констатируются в 4,56,4% наблюдений [8]. В последние десятилетия в гер-ниологии лидирующие позиции занимает аллопластика [3].
В случаях применения в хирургии вентральных грыж эндоскопической техники послеоперационные осложнения сохраняются в 1-8,5% случаев
[13]. Кроме того, при лапароскопических операциях возможно формирование такого специфического вида грыж живота, как послеоперационные троакар-ные грыжи (ПОТГ), о чем впервые в 1968 г. сообщил R.Fear [14].
Компликации, обусловленные использованием троакаров, при эндовидеохирургических вмеша-
тельствах происходят в 1-6% случаев [15]. Случаи формирования ПОТГ констатируется в 0,23% случаев в местах установки 10 мм порта, в 1,9% случаев
— при использовании 12 мм порта и в 6,3% случаев
— на участке введения 20 мм порта. У пациентов, страдающих ожирением, эти показатели увеличиваются до 12% [15]. Таким образом, несмотря на ма-лоинвазивность современных технологий гернио-пластики, проблемы при ее применении в случаях устранения послеоперационных грыж сохраняются. Не сформулированы также четкие показания и противопоказания к ненатяжным методам герниопла-стики с использованием синтетических импланта-тов. Недостаточно изучено влияние синтетического протеза на тканевой иммунитет в зоне операционной раны. Остается нерешенной проблема борьбы с продуцированием серозно-геморрагической жидкости в ответ на внедрение инородного тела в ткани пациента. Не изучены возможности использования современных методов диагностики состояния слоев передней брюшной стенки. Неопределенными остаются критерии оптимальной тактики ведения пациентов на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде. Эти проблемы и нерешенные задачи побуждают к поиску путей улучшения результатов лечения больных ПОВГ с учетом современного уровня знаний о данной патологии.
Материалы и методы
В ряде лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга — базах кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского С-ЗГМУ им. И.И.Мечникова (Городская Александровская больница (ГАБ); Городская клиническая больница № 31 (ГКБ №31) и др.) с 2007 по 2014 гг. прооперирован 291 пациент с ПОВГ (табл.1).
Таблица 1
Распределение больных ПОВГ с учетом медицинских организаций, в которых пациентам проводилось лечение, и технологий выполнения операций
Медицинские организации
Технологии выполнения операции ГАБ (20072011) ГКБ №31 (20112014) Прочие ЛПУ (20112014) Всего с учетом технологий
Традиционные 92 142 0 234
ЭВХ 0 41 16 57
Всего 92 183 16 291
Больные поступали в стационар планово, пройдя стандартный порядок амбулаторного обследования перед операцией, для чего осуществлялись: общеклинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови; коагулограмма; исследование крови на наличие маркеров вирусных гепатитов, ВИЧ-инфицирования, сифилиса; электрокардиография; рентгенологическое исследование легких; осмотр терапевта. В стационаре (при необходимости) больным проводились УЗИ, спирометрия, ФГДС и
др. По показаниям состояние пациентов оценивалось специалистами смежных дисциплин, т.к. у 207 (71%) больных были выявлены сопутствующие хронические заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, ожирение, пиелонефрит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей и др.). Пациентам с ПОВГ, ранее неоднократно перенесшим лапаротомию, выполнялась КТ брюшной полости с целенаправленной оценкой состояния передней брюшной стенки и выраженности спаечного процесса. Осуществлялось это прежде всего для определения наиболее рационального выбора наименее травматичного метода гениопласти-ки. При принятии решения о планируемой хирургической технологии склонялись, как правило, в пользу ЭВХ вмешательств, при выполнении которых необходимо учитывать состояние зон для постановки первого троакара в области брюшной полости, свободной от сращений и спаек. При вправимых грыжах, превышающих в диаметре 10 см, пациенты в течение 1-2 недель до операции осуществляли тренинги бандажом и соблюдали диету. Большинство больных составили женщины — 204 (70%). Возраст пациентов колебался от 25 до 75 лет (в среднем 45,3±3,2 лет). В 233 случаев (80%) размеры грыжевых ворот не превышали 5 см, от 5 до 10 см — 58 наблюдений (20%). Как правило, герниопластика осуществлялась под внутривенным или эндотрахе-альным наркозом. Местное обезболивание использовалось лишь в тех редких случаях, когда осуществление общей анестезии было противопоказанным (у пациентов старшей возрастной группы и с множественной сопутствующей патологией других органов и систем в стадии декомпенсации).
Традиционно (посредством лапаротомии) гер-ниопластика была выполнена 234 больным (табл.2).
Таблица 2
Распределение больных ПОВГ с учетом технологий их устранения
Технологии устранения ПОВГ Число наблюдений
Традиционные 234
без протезирования: 86
— по Сапежко 47
— по Мейо 39
с протезированием: 148
— onlay 76
— inlay 41
— sublay 31
Лапароскопические 57
Всего 291
Без использования синтетических протезов, укрепляющих слабые места передней брюшной стен-
ки, традиционные методики герниопластики выполнены 86 пациенту (операция по Сапежко — 47, по Мейо — 39). Открытые операции с использованием аллопластических материалов осуществлены 148 пациентам с ПОВГ. Имплантация сетчатых протезов проводилась методами: «sublay» (у 31 пациента), «inlay» (в 41 случае), «onlay» (76 пациентам). Частое использование метода «onlay» объясняется краткосрочностью выполнения данной операции по сравнению с другими протезирующими методиками. В случаях, когда размеры грыжевых ворот превышали 5 см, при традиционной технологии герниопластики послеоперационная рана активно дренировалась через отдельные апертуры.
У 57 пациентов ПОВГ устранены лапароско-пически. Среди них 12 больных оперированы с диагнозом ПОТГ, выявленным в разные сроки (от 1 года до 3 лет) после проведения лапароскопической холе-цистэктомии. По мере освоения эндовидеохирургиче-ских технологий герниопластики (с 2011 г.) частота выполнения ЭВХ-операций существенно выросла (табл.3).
Мы несколько модернизировали технологию лапароскопической герниопластики. В частности, при выполнении ЭВХ-герниопластики (57 случаев) использовали общее обезболивание и придавали пациенту положение «лежа на боку», чаще на правом. Доступ в брюшную полость осуществлялся преимущественно в левом мезогастрии по средней или передней подмышечной линии. В 90% случаев использовались три троакара (один — для ввода лапароскопа и два других — для манипуляционных инструментов).
Таблица 3
Распределение больных ПОВГ по годам наблюдения с учетом технологии хирургического лечения
Годы наблюдения Технологии хирургического лечения
Традиционные ЭВХ
2007 12 —
2008 19 —
2009 22 —
2010 14 —
2011 70 —
2012 38 16
2013 30 19
2014 29 16
Всего с учетом технологии 234 57
Всего 291
Этапы собственно операции включали обзорную лапароскопию с оценкой состояния органов брюшной полости, содержимого грыжевого мешка, размеров грыжевых ворот и возможности выполнения лапароскопической герниопластики. В случаях
выявления в полости брюшины сращений посредством коагуляции выполнялся адгезиолизис. Сращения между петлями кишки устраняли острым путем в «холодном» режиме (без использования различных видов энергии). Экстракцию грыжевого содержимого, в том числе и при невправимых грыжах, всегда удавалось осуществить без дополнительного рассечения грыжевых ворот. Выделение грыжевых мешка и ворот проводилось последовательным разделением спаек. Размеры грыжевых ворот определялись в условиях пневмоперитонеума методом диафаноско-пии — через кожные покровы брюшной стенки (у больных при отсутствии ожирения) или со стороны брюшной полости (при выраженной подкожной клетчатке). Иногда грыжевой мешок использовался для перитонизации зоны операции. При больших размерах грыжевой мешок резецировался, а при затруднении его мобилизации из рубцов и сращений — выделялся не полностью. Грыжевые ворота более 1 см в диаметре перед установкой сетчатого протеза ушивались трансабдоминально с использованием иглы для шва троакарных ран. Для надежного сопоставления краев аппоневроза в момент затягивания узла внутрибрюшное давление снижалось до 4-6 мм рт. ст. Сетчатый протез при герниопластике устанавливался интраперитонеально или экстраабдо-минально (предбрюшинно, преперитонеально). Площадь протеза, устанавливаемого в брюшную стенку для ее укрепления, каждый раз определялась интраоперационно, а сам имплантат выкраивался так, чтобы при фиксации его края отступали на 3-5 см от края грыжевых ворот. В случаях проведения преперитонеальной пластики вместе с грыжевым мешком предварительно рассекался и выделялся париетальный листок брюшины. Париетальная брюшина рассекалась параллельно белой линии живота (на расстоянии 3-4 см от ее края) по линии расположения предбрюшинной клетчатки. В случаях выполнения интраперитонеальной герниопластики использовался композитный сетчатый протез, при установке которого перитонизации не требовалось. В таких случаях протез обладает низкими адгезивными свойствами с минимальной вероятностью развития спаечного процесса при контакте с органами брюшной полости. Сетчатый протез фиксировался по периметру грыжевого дефекта посредством многоразового герниостеплера или спиралевидного фиксатора. В случаях предбрюшинной установки протеза после фиксации к тканям брюшной стенки осуществлялась его перитонизация отсепарованным ранее листком париетальной брюшины или участком грыжевого мешка. Брюшина ушивалась посредством герниостеплера или посредством ручного шва. По завершении операции троакары удалялись, дефекты в апоневрозе в области установки троакаров ушивались, если их размеры превышали 5 мм.
Результаты и их обсуждение
Критерии оценки эффективности лечения пациентов были следующими: длительность операции, частота развития осложнений, сроки реабилитации пациентов, частота случаев возврата заболевания (табл.4).
Таблица 4
Количественные показатели эффективности герниопластики при ПОВГ с учетом метода выполнения операции
Количественные показатели кри-
Критерии оценки териев оценки при герниопластике
Лапаро- Традиционная
Без про-тезиро-вания БС
результатов скопиче-ская Протезирующая
Количество операций 57 86 148
Средняя длительность 56,2± 0,01 55,1±0,03 80,4± 0,02
операции (мин.)
Длительность стац. лечения (к/д) 2-3 7-9 7-9
Продолжитель-
ность восстанов-
ления полной фи- 14 45 45
зической актив-
ности (в днях)
Случаи осложнений (%) 2 1 19
Случаи 15
рецидивов (%)
Лапарскопическая герниопластика в среднем осуществлялась 56±0,03 минут. При традиционной герниопластике время операции колебалось от 30 мин до 2 часов (в среднем 1,3±0,02 часа). Интраопераци-онных осложнений не было. После традиционной герниопластики дренажи из зоны операционной раны удалялись на 3-4 сутки. Во всех случаях больным проводилась превентивная антибактериальная терапия. Для обезболивания применялись нестероидные противовоспалительные препараты (наркотические анальгетики не использовались). После ЭВХ-герниопластик необходимости в обезболивании не было, начиная со вторых суток послеоперационного периода, а после хирургических вмешательств, выполняемых традиционно, обезболивание осуществлялось в течение 4-5 суток.
Время пребывания в стационаре при выполнении ЭВХ герниопластики в среднем составило 3 дня (при традиционном устранении грыж — 8 дней). В послеоперационном периоде при традиционных протезирующих герниопластиках пациенты, подвергшиеся устранению ПОВГ, пользовались бандажом в течение 3 месяцев (при непротезирующих — 6 месяцев), после лапароскопических операций — до 1,5-2 месяцев.
Самые низкие показатели частоты послеоперационных осложнений констатируются у больных, у которых герниопластика осуществлялась традиционно без протезирования (2,5%), а самые высокие — при протезирующей герниопластике, осуществляемой традиционно (15,2%). Тем не менее, характер осложнений оказался схожим (табл.5).
Таблица 5
Распределение осложнений при различных методах герниопластики
Число осложнений при гернио-
пластике
Осложнения Лапаро- Традиционная
скопиче- Без проте- Протези-
ская зирования рующая
Количество операций 57 86 148
Ранняя тонкокишеч- 1
ная непроходимость;
повреждение тонкой 1 1
кишки;
инфицирование 1
раны;
серомы и гематомы 1 — 17
Всего 2 1 19
После ЭВХ-герниопластики серома констатирована у одного пациента, у которого это осложнение устранено консервативным лечением. Несмотря на превентивное дренирование послеоперационной раны у 17 пациентов, оперированных традиционно с протезированием, наблюдались серомы, которые удалялись пункционно (1-4 раза).
Послеоперационная кишечная непроходимость (ранняя тонкокишечная) диагностирована на 3-е сутки после операции и только у больного, оперированного традиционными технологиями без протезирования. Во время выполнения релапаротомии выявлены «двухстволки» тонкой кишки в зоне вскрытия брюшной полости. Осуществлено разделение сращений, проведены санация и дренирование брюшной полости. Срок лечения пациента в стационаре составил 9 суток. Повреждения тонкой кишки выявлены при ре-лапароскопии, предпринятой на основании признаков неблагополучия в животе в первые сутки послеоперационного периода у пациентов, перенесших протезирующую гернипластику (в одном случае после ЭВХ-операции, в другом — после традиционной). При лапаротомии дефекты в кишках ушиты, протезы удалены, выполнены санация и дренирование брюшной полости. Больные выписаны из стационара через 8-9 суток пребывания в нем. Инфицирование послеоперационной раны отмечено у пациента, перенесшего традиционную протезирующую операцию. Пациенту потребовались госпитализация и иссечение инфицированной части протеза, после чего наступило заживление вторичным натяжением.
Признаков синдрома абдоминального компар-тмента после операций не отмечено ни в одном наблюдении. Это, вероятно, обусловливалось его профилактикой на этапе обследования и лечения пациентов.
Случаев рецидивов заболевания в течение 7 лет наблюдения пациентов, перенесших протезирующую герниопластику, не было. В группе, оперированных традиционно без имплантации протеза в БС, рецидив грыж констатирован в 15 наблюдениях. Операции по устранению рецидивов заболевания вы-
полнялись в форме протезирующей методики, как правило, с применением ЭВХ-технологий (традиционно — при наличии противопоказаний к ЭВХ-вмешательствам).
Протезирование брюшной стенки сетчатыми протезами с установкой их подапоневротически — патогенетически обоснованная технология гернио-пластики. При данной технике выполнения операции каркас передней БС укрепляется в результате своеобразного наращивания структур соединительнотканного происхождения с формированием «ковровоподоб-ного» рубца в пределах площади внедряемого им-плантата. Расположение сетчатого протеза подапо-невротически оправданно с точки зрения биофизики и биомеханики, так как внутрибрюшному давлению противодействует участок передней БС, защищенный протезом и сформированным на его основе «ковровым» рубцом. Внутрибрюшное давление при этом равномерно распределяется по всей площади сетчатого имплантата, что препятствует формированию рецидива грыжи в зоне проведенной операции.
Методика ЭВХ-герниопластики при положении пациента «на боку» с введением троакаров по подмышечным линиям позволяет без каких-либо технических сложностей максимально отдалить места введения инструментов от зоны выполнения операции. При этом ЭВХ-вмешательство (при неукоснительном соблюдении общих правил) осуществляется в привычном режиме. Важный момент операции — постановка в брюшную полость первого порта с целью исключения возможности травмы органов живота. Рациональное использование париетальной брюшины и грыжевого мешка при устранении ПОВГ обеспечивает перитонизацию протеза. Собственная ткань, покрывающая имплантат, является лучшей профилактикой спайкообразования. Вместе с тем, использование композитных материалов интраабдо-минально и крепление их спиралевидным фиксатором облегчает работу хирурга и сокращает продолжительность хирургического вмешательства.
Внедрение протезов предбрюшинно с последующей перитонизацией при устранении ПОВГ нельзя рассматривать как простую операцию. Рубцово-спаечные изменения после ранее перенесенных хирургических вмешательств деформируют как саму брюшную стенку, так и обусловливает формирование сращений внутри брюшной полости. Во время операции возникает необходимость адгезиолизиса для доступа к непосредственной зоне пластики БС. Разделение сращений между органами брюшной полости должно выполняться тщательно и осторожно, исключая возможность повреждения органов живота. В этом отношении использование прядей сальника с целью профилактики контакта петель кишок с некомпозитными имплантатами (при их установке для укрепления БС и при отсутствии возможности их пе-ритонезации) оказывается целесообразным. Для облегчения этого этапа операции целесообразно осуществлять редукцию внутрибрюшного давления.
В случаях выполнения ЭВХ-устранения ПОВГ традиционного разреза брюшной стенки нет. Как следствие — нет входных ворот для инфекции непо-
средственно в зоне операции, т.е. существенно уменьшается вероятность ее инфицирования. Кроме того, малая травматичность ЭВХ-операций и отсутствие выраженного болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде способствует ранней активизации пациентов уже в день операции.
Достоинства технологии ЭВХ-герниопластики очевидны. Однако показания и противопоказания к ее выполнению при ПОВГ продолжают оставаться предметом дискуссий. В частности, т.к в большинстве случаев пациенты с ПОВГ — люди, страдающие сопутствующей патологией, то им необходимо проводить всесторонние обследования в предоперационном периоде для определения возможности проведения операции под общим эндотрахеальным наркозом. Вторым важным условием для выполнения ЭВХ-герниопластики является оценка риска создания повышенного внутрибрюшного давления при выполнении лапароскопических операций, что может пагубно отражаться на состоянии больных, страдающих сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Выполнение операций при сниженном (до 6-8 мм рт. ст.) внутрибрюшном давлении возможно, однако на этом фоне затрудняется процесс выполнения этапов хирургического пособия и, как следствие, увеличивается длительность оперативного вмешательства. Важными условиями успешного выполнения ЭВХ-герниопластики оказываются квалификация и опыт хирурга. У больных с ПОВГ после ранее перенесенных операций технические условия для проведения ЭВХ-герниопластики несколько хуже, чем в случаях первичных грыж, что обусловливается руб-цово-спаечными изменениями в брюшной стенке и в полости брюшины. Особо важной задачей является определение зоны постановки первого троакара в месте отсутствия сращений. До настоящего момента нет достоверных методов, с помощью которых можно с уверенностью определить место в БС, свободное от сращений, но очевидно, что выполнение и целенаправленная интерпретация данных КТ в предоперационном периоде облегчает данную задачу. В процессе выполнения ЭВХ-адгезиолизиса для создания доступа к непосредственной зоне пластики БС при неуверенности оператора в отсутствии повреждения полых органов, а также хирургам, не имеющим достаточного опыта выполнения ЭВХ-операций, следует выполнять конверсию для выполнения традиционной открытой операции. Ранее при обсуждении показаний к ЭВХ-герниопластике определяющим моментом считались размеры грыжевых ворот и грыжевого выпячивания. Считаем важным отметить не параметрические данные, а наличие выраженных сращений в брюшной полости, состояние грыжевого содержимого и степень плотности конгламерата тканей. При созданных параметрах пневмоперитонеума до 10-12 мм рт. ст. тракция содержимого грыжевого мешка в брюшную полость изнутри ЭВХ-зажимами при надавливании рукой хирурга снаружи на брюшную стенку в области выпячивания (на фоне максимального расслабления миорелаксантами мускулатуры), оказывается возможным осуществить без дополнительного рассечения аппоневроза.
Изучение причин формирования ПОТГ после выполненной лапароскопической холецистэктомии позволяет считать, что подобные грыжи чаще всего возникают в околопупочной области в месте извлечения препарата (желчного пузыря с конкрементами) из брюшной полости. Используемая хирургами методика извлечения препарата путем увеличения площади повреждения передней брюшной стенки в зоне наибольшего удаления от костных структур (пупочная и околопупочная область), при отсутствии превентивного ушивания рассеченного апоневроза троакарной раны обусловливает увеличение риска образования послеоперационных троакарных грыж. Поэтому мы считаем, что лучшей профилактикой образования ПОТГ может быть извлечение препарата в эпигаст-рии с ушиванием апоневроза в зоне троакарной раны.
Заключение
Изучение данных об эффективности лечения больных ПОВГ позволяют считать, что при надлежащем техническом оснащении и отработанной методике ЭВХ-герниопластики данная операция оказывается безопасной и обеспечивает стойкое выздоровление пациентов. При устранении ПОВГ в специализированных учреждениях предпочтение следует отдавать протезирующим технологиям герниопластики, а при отсутствии противопоказаний к применению ЭВХ-вмешательств — лапароскопическим вариантам ее выполнения.
1. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М.: МИА, 2005. 384 с.
2. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В. и др. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Самара, 2005. 208 с.
3. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков A.JI. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки // Герниология. 2004. №1. С.5-10.
4. Israelsson L.A. The surgeon as a risk-factor for complication-sof midline incisions // Eur. J. Surg. 1998. Vol.164. Р.353-359.
5. Arenal J.J., Rodriguez-Vielba P., Gallo E., Tinoco C. Hernias of the abdominal wall over theage of 70 years // Eur. J. Surg. 2002. Vol.168. P.460-463.
6. Абасов Б.Х., Гаджиев Д.Н. Герниопластика огромных рецидивных вентральных грыж по способу Б.Х.Абасова // Мат. конф. «Совр. технологии в общей хирургии». М., 2001. С.79.
7. Майстренко H.A., Ткаченко А.Н. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и пути профилактики // Вестн. хирургии. 1998. №1. С.130-135.
8. Рубинов М.А., Козлов В.А., Истранов Л.П. Сравнительная оценка вживления некоторых сетчатых эксплантатов для герниопластики при различных вариантах имплантации // Мат. конф. «Актуальные вопросы герниологии». М., 2002. С.52-53.
9. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция // Герниология. 2004. №2. С.45-52.
10. Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. СПб: Питер, 2013. 256 с.
11. Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии. Екатеринбург: Полиграфист, 2007. 63 с.
12. Гогия, Б.Ш., Адамян A.A., Аляутдинов P.P. Герниопла-стика с применением сетчатых имплантатов и без них у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки // Мат. конф. «Актуальные вопросы герниологии». М., 2002. С.13.
13. Хлебников Е.П., Кубышкин В.А. Антибиотикопрофилак-тика инфекции области хирургического вмешательства в плановой абдоминальной хирургии // Русский медицинский журнал. Хирургия, урология. 2003. Т.11. №24(196). С.1348-1353.
14. Fear R.E. Laparoscopy: a valuable aid in gynecologic diagnosis // Obstet Gynecol. 1968. №31. Р.297-309.
15. Di Lorenzo N., Coscarella G., Lirosi F., Gaspari A. Port-site closure: a new problem, an old device // JSLS. 2002. Vol.6. №2. P. 181-183.
References
1. Zhebrovskii V.V. Khirurgiia gryzh zhivota [Abdominal hernia surgery]. Moscow, MIA Publ., 2005. 384 p.
2. Belokonev V.I., Fedorina T.A., Kovaleva Z.V. et al. Patogenez i khirurgicheskoe lechenie posleoperatsionnykh ventral'nykh gryzh. "Trudnye voprosy khirurgii" [Pathogenesis and surgical treatment of postoperative ventral hernias. "Difficult subjects of surgery"]. Samara, "Perspektiva" Publ., 2005. 208 p.
3. Timoshin A.D., Iurasov A.B., Shestakov A.JI. Kontseptsiia khirurgicheskogo lecheniia posleoperatsionnykh gryzh perednei briushnoi stenki [Conception of surgical treatment of postoperative abdominal hernias]. Gerniologiia, 2004, no. 1, pp. 5-10.
4. Israelsson L.A. The surgeon as a risk-factor for complication-sof midline incisions. European Journal of Surgery, 1998, vol. 164, pp. 353-359.
5. Arenal J.J., Rodriguez - Vielba P., Gallo E., Tinoco C. Hernias of the abdominal wall over theage of 70 years. European Journal of Surgery, 2002, vol. 168, pp. 460-463.
6. Abasov B.Kh., Gadzhiev D.N. Gernioplastika ogromnykh ret-sidivnykh ventral'nykh gryzh po sposobu B.Kh. Abasova [Her-nioplasty of massive recurrent ventral hernias using the method by B.Kh. Abasov]. Materialy konferentsii "Sovremennye tekhnologii v obshchei khirurgii" [Proc. Conf. "Modern Technologies in General Surgery"]. Moscow, 2001, p. 79.
7. Maistrenko H.A., Tkachenko A.N. Negativnye posledstviia khi-rurgicheskogo lecheniia posleoperatsionnykh ventral'nykh gryzh.
Vozmozhnosti prognoza i puti profilaktiki [Adverse effects of surgical treatment of postoperative ventral hernias. Prediction and prevention]. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova - Surgery bulletin named after I.I. Grekov, 1998, no. 1, pp. 130-135.
8. Rubinov M.A., Kozlov V.A., Istranov L.P. Sravnitel'naia ot-senka vzhivleniia nekotorykh setchatykh eksplantatov dlia gernioplastiki pri razlichnykh variantakh implantatsii [Comparative assessment of some mesh explants for hernioplasty in different variants of implantation]. Materialy konferentsii «Aktual'nye voprosy gerniologii» [Proc. Conf. "Current problems of herniology"]. Moscow, 2002, pp. 52-53.
9. Fedorov I.V., Chugunov A.N. Protezy v khirurgii gryzh: sto-letniaia evoliutsiia [Centurial evolution of prostheses for hernia surgery]. Gerniologiia, 2004, no. 2, pp. 45-52.
10. Semenov G.M., Petrishin V.L., Kovshova M.V. Khirur-gicheskii shov [Surgical suture]. Saint Petersburg, "Piter" Publ., 2013. 256 p.
11. Prudkov M.I. Osnovy minimal'no invazivnoi khirurgii [The basis of minimal invasive syrgery]. Ekaterinburg, "Poligraf-ist" Publ., 2007. 63 p.
12. Gogiia B.Sh., Adamian A.A., Aliautdinov P.P. Gernioplas-tika s primeneniem setchatykh implantatov i bez nikh u bol'nykh s posleoperatsionnymi gryzhami perednei briushnoi stenki [Hernioplasty with or without mesh implants in patients with postoperative abdominal hernias]. Materialy kon-ferentsii «Aktual'nye voprosy gerniologii» [Proc. Conf. "Current problems of herniology"]. Moscow, 2002, p. 13.
13. Khlebnikov E.P., Kubyshkin V.A. Antibiotikoprofilaktika in-fektsii oblasti khirurgicheskogo vmeshatel'stva v planovoi abdominal'noi khirurgii [Antibiotic infection prophylaxis in the surgical area in selective abdominal surgery]. Russkii meditsinskii zhurnal. Khirurgiia, urologiia, 2003, vol. 11, no. 24(196), pp. 1348-1353.
14. Fear R.E. Laparoscopy: a valuable aid in gynecologic diagnosis. Obstetrics & Gynecology, 1968, no. 31, pp. 297-309.
15. Di Lorenzo N., Coscarella G., Lirosi F., Gaspari A. Port-site closure: a new problem, an old device. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 2002, vol. 6, no. 2, pp. 181-183.
