CC BY
45
ангиной сохранялось реконвалесцентное носительство данного патогена. В 3—4 раза уменьшилось выделение стафилококков, нейсерий, мораксел, энтерококков. Количество детей с выделением грибов кандида возросло до 10%. Полученные данные указывают на то, что 10-дневный курс а/б оказывает выраженный эффект, но к полной санации ротоглотки от УПВ и патогенных не приводит. Кроме того, в глубине лакун могут сохраняться и другие микроорганизмы, недоступные обнаружению при бактериологическом обследовании, но продуцирующие бета-лактамазу, разрушающие антибиотики, главным образом, пеницилли-нового ряда.
Результаты исследования указывают на нецелесообразность использования бициллина после окончания основного курса лечения химиопрепаратами. Однако 2 группа детей получила данный препарат, в то время как 1 группа — курс иммунотерапии имудоном. Результаты исследования микробиоценоза ротоглотки через месяц от начала болезни также представлены в табл. 1.
Положительные сдвиги в микробиоценозе ротоглотки у пациентов 1 группы проявлялись тем, что произошло сокращение общего количества выделенных микроорганизмов. При этом высев СГА сохранялся только у 1 ребенка с повторным тонзиллофарингитом. До единичных случаев уменьшилось выделение стафилококков, грибов. Количество детей 2 группы с выделением пиогенного стрептококка возросло до 1 8%, золотистого стафилококка — до 34%, грибов рода Candida — до 24%. Таким образом, введение бициллина приводит к усилению дисбиоза ротоглотки, в то время как терапия имудоном является аль-
тернативой с отчетливым положительным микробиологическим результатом.
Полученные данные свидетельствуют о несомненном эффекте имудона и позволяют рекомендовать его вместо бициллина при ангинах стрептококковой этиологии по окончании антибактериальной терапии курсом в 2 недели.
Выводы
Бициллинопрофилактика повторной стрептококковой инфекции показана только узкому кругу пациентов, имеющим факторы риска развития ревматизма и гломерулонефрита
Включение имудона в комплексную терапию ангин с 1 0-го дня заболевания существенно повышает санирующую эффективность базисной терапии и улучшает состав микрофлоры из зева в периоде реконвалесценции.
Литература:
1. Покровский В.И., Брико П.П., Ряпис Л.А. Стрептококки и стреп-тококкозы. — М. : «Гэотар-Медиа», 2008. — 541 с.
2. Сравнительная оценка фармакокинетики различных лекарственных форм бензатин-бензилпенициллина / Б.С. Белов, А.В. Черняк, С.В. Сидоренко, Р.А. Макарова // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. — №4. — С. 18—21.
3. Таточенко В.К. Справочник «Педиатру на каждый день». — М.: 1999. — 125 с.
4. Л.В. Феклисова. Микробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки у детей, больных ангиной // Детские инфекции. — 2006. — Т. 5. — №2. — С. 27—31.
5. Селимзянова Л.Р. Место топических бактериальных лизатов в педиатрической практике // Педиатрическая фармакология. — 2009. — Т. 6. — №2. — С. 26—30.
Современные возможности эффективной иммунопрофилактики острых респираторных инфекций в программах оздоровления часто болеюших детей
А. Л. ЗАПЛАтиков, Н. А. Коровина, А. А. Гирина, А. В. Суздаленков, И. В. Леписева
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва
У 238 детей в возрасте 1—6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения, проанализированы причины и провоцирующие факторы рекуррентных респираторных инфекций. Отмечено, что у 67,7% детей повышение респираторной заболеваемости было индуцировано началом посещения организованных коллективов. Представлены результаты 2-летнего наблюдения за состоянием здоровья 35 часто болеющих детей 3—6 лет. Показано, что планомерное, систематическое проведение индивидуально подобранных реабилитационных мероприятий с включением рибомунила существенно повышают эффективность оздоровления детей с рекуррентными респираторными инфекциями (р < 0,05).
Ключевые слова: дети, иммунитет, острые респираторные инфекции, профилактика, рибомунил, рибосомальная иммунизация, часто болеющие дети
УДК 615.37:616
Контактная информация: Заплатников Андрей Леонидович — д.м.н., проф. каф. педиатрии РМАПО, зам. председателя комитета по этике Национального органа контроля за медицинскими иммунобиологическими препаратами; 123514, Москва, ул. Героев Панфиловцев, 28, Тушинская детская больница, кафедра педиатрии РМАПО; (495) 496-52-38; zaplatnikov@mail.ru
Modern Means of Effective ImmunoprophyLaxis of Acute Respiratory Infections in Health Improvement Programs for Sickly Children
A. L. Zaplatnikov, N. A. Korovina, A. A. Girina, A. V. Suzdalenkov, I. V. Lepiseva
Russian MedicaL Academy of Postgraduate Education, Moscow
The causes and initiating factors of recurrent respiratory infections in 238 children aged 1 to 6 years attending kindergartens are analyzed. It was noted that in 67,7% of children the increase in frequency of respiratory diseases was caused by attending of organized groups. The results of a 2-year health monitoring of 35 sickly children aged 3 to 6 years are presented. It is shown that regular, systematic and individually selected rehabilitation measures with the inclusion of ribomu-nil significantly improves the efficacy of treatment in children with recurrent respiratory infections (p < 0,05). Key words: children, acute respiratory infections, prophylaxis, ribomunyl, ribosomal immunization, sickly children
В отечественной педиатрической практике детей с рекуррентными респираторными инфекциями принято называть часто болеющими (ЧБД) [1—1 1]. ЧБД — это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, в которую включают детей с более высоким, чем у сверстников уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ). При этом подчеркивается, что в данном случае причинами рекуррентных инфекций являются транзиторные, корригируемые отклонения в защитных системах организма, а также неблагоприятные эпидемиологические и/или социально-бытовые условия [1—4]. В связи с этим в группу ЧБД не должны включаться дети, высокий уровень респираторной заболеваемости у которых обусловлен первичной патологией. Указанный подход позволяет избежать диагностических ошибок, когда под маской «ЧБД» скрываются самые различные заболевания, такие как аллергический ринит, бронхиальная астма, пороки развития бронхоле-гочной системы и ЛОР-органов, упорно персистирующие оппортунистические инфекции, инородные тела бронхов, различные наследственные ферментопатии, первичные иммунодефициты и т. д. [4—6].
Материалы и методы исследования
Для уточнения причин и факторов риска рекуррентных респираторных инфекций был проведен анализ состояния здоровья 238 организованных детей дошкольного возраста. Было установлено, что 30,5% из них были подвержены частым ОРИ. При этом отмечено, что именно на данную категорию детей приходилось до 62,4% всех случаев ОРИ в наблюдаемой детской популяции. У 32,3% детей частые респираторные заболевания отмечали еще до поступления в детский сад, но в большинстве случаев (67,7%) они были индуцированы началом посещения организованных коллективов (р < 0,05). При этом наиболее высокий уровень (42,1%) часто болеющих детей выявляли в ясельных группах (р < 0,05).
Исследование факторов риска развития частых ОРИ позволило установить, что средний возраст родителей (как матерей, так и отцов) на момент рождения ребенка оказался достоверно большим в группе часто болеющих детей. Так средний возраст матерей составлял 27,2 + 0,91 лет — у часто болеющих детей и 24,9 + 0,46 лет — у эпизодически болеющих (р < 0,05). Средний возраст отцов соответствовал 30,1 ± 1,04 — у ЧБД и 27,1 ± 0,49 лет — у эпизодически болеющих детей (р < 0,05). Кроме этого у детей с рекуррентными респираторными инфекциями чаще, чем у эпизодически болеющих выявляли перинатальные факторы риска (52,8 и 44,4% соответственно, р > 0,05). При этом среди всех неблагоприятных вариан-
тов течения беременности наиболее часто отмечали угрозу прерывания и гестозы. Было также установлено, что уровень заболеваемости ОРИ на первом году жизни у часто болеющих детей был почти вдвое выше, чем аналогичный показатель в группе эпизодически болеющих (186,8 и 98,6% соответственно, р < 0,05). В семьях детей, подверженных рекуррентным ОРИ, чаще выявляли хроническую патологию органов дыхания (22,6%), по сравнению с семьями эпизодически болеющих детей — 5,6% (р < 0,05). Среди экзогенных причин, которые могли предрасполагать к повторным острым респираторным заболеваниям, наиболее часто выявляли курение в семье. Так пассивному воздействию табачного дыма были подвержены 71,7% часто болеющих детей, причем в 20,8% семей курили матери, тогда как в группе эпизодически болеющих детей пассивное курение отмечали в 33,3% семей, а материнское курение имело место только в 4,2% случаев (р < 0,01).
После получения результатов анализа анамнестических данных и состояния здоровья 238 ЧБД для проведения открытого, рандомизированного, сравнительного исследования по изучению лечебно-профилактической эффективности рибомунила были отобраны 35 детей в возрасте 3—5 лет жизни. Всоответствие с протоколом исследования дети были рандомизированы на 2 группы — основную (24 ребенка) и группу сравнения (11 детей). В обеих группах проводились общеукрепляющие мероприятия, включающие закаливание, физические упражнения, дыхательную гимнастику, точечный массаж, курсовой прием поливитаминов в осенне-зимний период. Кроме указанных оздоровительных мероприятий в основной группе для профилактики ОРИ дополнительно использовали 3-х месячный курс рибомунила. Способ применения и режим дозирования препарата соответствовал официальным рекомендациям [12].
Результаты и их обсуждение
Результаты проведенного нами исследования полностью соответствовали данным литературы [13 — 17] и свидетельствовали о высокой клинической эффективности рибомунила. Сезонный анализ заболеваемости респираторными инфекциями показал, что профилактический эффект рибомунила проявился уже в течение первых 3 месяцев приема препарата и в дальнейшем сохранялся на протяжении 1,5—2 лет. При этом максимальное снижение заболеваемости респираторными инфекциями у детей основной группы отмечалось в первый год наблюдения (рис. 1). В целом за первый год наблюдения заболеваемость острыми респираторными инфекциями в основной группе уменьшилась на 45,3% (р < 0,05), тогда
1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0
Среднее количество ОРИ (ОРИ/ребенок/квартал)
основная группа группа сравнения
А 1-й год наблюдения ф 2-й год наблюдения ф Рисунок 1. Сезонная заболеваемость ОРИ
как в группе сравнения темпы снижения заболеваемости ОРИ были значительно менее выраженными — 28,6% (р > > 0,05). В течение первого года наблюдения дети, получавшие рибомунил, переносили, в среднем, 2,7 + 0,4 ОРИ/год (р < 0,05). В то же время в группе сравнения средняя частота респираторных инфекций за первый год мониторинга снижалась недостаточно и составляла 4,1 + 0,7 ОРИ/год (табл. 1). В целом отмечено, что коэффициент эпидемиологической эффективности рибомунила в этот период составил 43,3%, а индекс эпидемиологической эффективности — 1,8. При этом максимальные значения показателей профилактической эффективности рибомунила (коэффициент — 53,8%, индекс — 2,2) отмечались в течение 6—9 месяцев от начала терапии (р < 0,05).
Следует особо отметить, что у детей, получавших рибомунил, респираторные инфекции в течение первого года наблюдения отмечались не только реже, но и характеризовались более легким течением. Кроме этого в основной группе было отмечено снижение частоты бактериальных осложнений ОРВИ, что позволило существенно сократить прием антибактериальных препаратов. Частота использования антибиотиков при ОРИ за анализируемый период у детей, принимавших рибомунил, уменьшилась на 42,7%, тогда как в группе сравнения, напротив, возросла на 8,3%.
В основной группе, кроме этого, отмечалась и более выраженная тенденция к сокращению периода лихорадки при ОРЗ, что также может рассматриваться как свидетельство более легкого и благоприятного течения респираторных инфекций в результате терапии рибомунилом. Уменьшение заболеваемости респираторными инфекциями и более легкое их течение у детей основной группы обусловили достоверное улучшение показателя посещаемости ими детского сада. Так, на первом году наблюдения количество пропусков в детском саду из-за ОРЗ у детей, получавших рибомунил, сократилось на 38,6% (р < 0,05), тогда как в контрольной группе — только на 24,8% (р > 0,05).
На втором году наблюдения заболеваемость детей респираторными инфекциями продолжала снижаться в обеих группах, однако темпы регрессии были более медленными, чем в предшествовавший период. При этом у детей, получавших рибомунил, показатель заболеваемости респираторными инфекциями был по-прежнему на более низком уровне (2,2 + 0,3 ОРИ/год — в основной группе и 3,1 + 0,5 ОРИ/год — в группе сравнения) (р > 0,05). Особо следует отметить, что у детей основной группы, как и в предыдущем году, сохранялся низкий удельный вес тяжелых и осложненных форм ОРИ, требовавших применения антибактериальных средств (17,9— 22,4%), в то время как в группе сравнения практически каждый 3-й эпизод ОРИ характеризовался первичным бактериальным воспалением (стрептококковые ангины и фарингиты) или развитием бактериальных осложнений ОРВИ со стороны верхних и/или нижних дыхательных путей. Более благоприятное течение респираторных инфекций у детей основной группы обусловило более редкое применение у них антибактериальных препаратов (р < 0,05) (табл. 1). Установлено, что если в основной группе средняя продолжительность лихорадки при респираторных инфекциях и во 2-й год наблюдения продолжала достоверно сокращаться, то в группе сравнения отмечалось значительное увеличение значений данного показателя. В целом, было установлено, что темпы оздоровления час-
Таблица 1. Эффективность применения рибомунила (3-месячный профилактический курс) при оздоровлении детей с рекуррентными респираторными инфекциями
Оцениваемые показатели Группы Исходно 1 год наблюдения 2 год наблюдения
Частота острых респираторных инфекций (кол-во ОРИ/год) М ± т Основная (п = 24) 4,88 ± 0,28 (п = 24) 2,67 ± 0, 41 1 (п = 23) 2,17 ± 0,26 1
Сравнения (п = 11) 5,73 ± 0,49 (п = 11) 4,09 ± 0,68 (п = 9) 3,11 ± 0,48 1
Кол-во дней пропусков детского коллектива из-за ОРИ (дни/год) М ± т Основная (п = 24) 35,42 ± 3,56 (п = 24) 21,75 ± 4,28 1 (п = 23) 17,39 ± 2,89 1
Сравнения (п = 11) 42,09 ± 4,33 (п = 11) 31,64 ± 6,46 (п = 9) 27,67 ± 4,29 1
Кол-во курсов лечения антибактериальными препаратами при ОРИ (курсы/год) М ± т Основная (п = 24) 1,17 ± 0,25 (п = 24) 0,67 ± 0,19 (п = 23) 0,57 ± 0,16 1 2
Сравнения (п = 11) 1,09 ± 0,25 (п = 11) 1,18 ± 0,57 (п = 9) 1,44 ± 0,27 2
Средняя продолжительность лихорадки (дни) М± т Основная 1,91 ± 0,09 1,77 ± 0,09 1,48 ± 0,17 1 2
Сравнения 1,87 ± 0,08 1,83 ± 0,08 2,35 ± 0,28 2
1 — р < 0,05 при сравнении с исходными данными, 2 — р < 0,05 при оценке межгрупповых различий
то болеющих детей, использовавших в комплексной терапии рибомунил, опережали аналогичные показатели группы сравнения на 1 — 1,5 года (p < 0,05).
Получив убедительные доказательства в пользу высокой клинической эффективности рибомунила, а также учитывая результаты анализа факторов риска по формированию группы ЧБД, на втором этапе исследования была предпринята попытка использования рибосомальной иммунизации в комплексе мероприятий первичной профилактики рекуррентных инфекций у детей, начинающих посещать ДДУ. Для этого среди детей, имеющих факторы риска, были отобраны 14 человек, восьмерым из которых (основная группа) в базисную подготовку к ДДУ включали рибомунил. При этом препарат назначали до предполагаемого начала посещения организованного коллектива с последующей пролонгацией на протяжении 6 месяцев. Результаты проведенного исследования показали, что у большей части детей (у 6 из 8), получавших рибомунил, несмотря на начало посещения ДДУ, не было отмечено ожидаемого увеличения заболеваемости ОРИ. Более того, в течение первого года пребывания в ДДУ дети из основной группы стали болеть респираторными инфекциями на 23,6% реже, а суммарная продолжительность всех эпизодов ОРЗ была на 43,4% ниже, чем до их социализации. В отличие от этого дети, не получавшие превентивной рибосомальной иммунизации, с началом посещения ДДУ стали болеть ОРИ значительно чаще. При этом в целом респираторная заболеваемость у них за отчетный период выросла на 133,3%. Следует отметить, что благодаря меньшей частоте ОРИ дети из основной группы в 1,8 раза реже, чем в контроле пропускали ДДУ, что способствовало более адекватной их адаптации к организованному коллективу. Кроме этого было установлено, что в тех случаях, когда у детей основной группы респираторные инфекции все же развивались, они протекали более легко и реже сопровождались бактериальными осложнениями. Так в течение первого года посещения ДДУ частота использования антибиотиков в основной группе сократилась на 87,1%, по сравнению с исходным периодом, в то время как в группе контроля необходимость применения антибиотиков возрастала на 50% (р < 0,05).
В целом благодаря включению превентивной рибосо-мальной иммунопрофилактики в программу подготовки к организованному коллективу у 6 из 8 наблюдаемых детей удалось предупредить ожидаемое при социализации повышение респираторной заболеваемости. Таким образом модификация программы подготовки детей к началу посещения ДДУ (превентивное включение рибосомаль-ной иммунизации в комплекс общепринятых мероприятий) позволяет снизить риск формирования группы ЧБД.
В заключение особо следует отметить, что оздоровление ЧБД представляет довольно трудную задачу, т. к. требует постоянной и систематической работы. При этом основным принципом профилактических мероприятий является индивидуальный подход, планомерность и последовательность в выполнении реабилитационных мероприятий. Нельзя недооценивать роль таких направлений в
работе, как ликвидация или уменьшение неблагоприятного влияния провоцирующих факторов, нормализацию диеты, режима дня, лечение сопутствующих заболеваний, коррекцию функциональных нарушений, а также своевременную плановую вакцинацию и рациональное использование средств неспецифической иммунопрофилактики.
Литература:
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России. — М. : Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. — 69 с.
2. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клини-ко-социальные аспекты. Пути оздоровления. — Изд-во Саратовского университета, 1986. — 183 с.
3. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации: руководство для врачей / Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, А.В. Чебуркин, И.Н. Захарова. — М., 2001.
4. Иванов В.А. Состояние здоровья часто болеющих детей и повышение эффективности их санаторного оздоровления /
B.А. Иванов, Н.В. Шарапов, А.Л. Заплатников // РМЖ. — 2007. — №21 (302). — С. 1559—1564.
5. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Consilium medicum. — Педиатрия. —
2004. — №2. — С. 3 — 10.
6. Заплатников А.Л. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей: Автореф. дис. ... д.м.н. — М., 2003. — 48 с.
7. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей, проживающих в мегаполисах / Л.С. Намазова и др. // Детские инфекции. — 2007. — №2. —
C. 49—52.
8. Заплатников А.Л. Часто болеющие дети: современное состояние проблемы / А.Л. Заплатников, Н.А. Коровина // Вопр. практической педиатрии. — 2008. — Том 3, №5. — С. 103 — 109.
9. Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей: Пособие для врачей-педиатров / Под ред. М.Г. Романцова. — СПб,
2005. — 93 с.
10. Маркова Т.П. Длительно и часто болеющие дети / Т.П. Маркова, Д.Г. Чувиров // РМЖ. — 2002. — №10 (3). — С. 125—127.
11. Заплатников А.Л. Профилактика рекуррентных респираторных инфекций у часто болеющих детей / А.Л. Заплатников, Н.А. Коровина, А.А. Гирина // Вопр. практической педиатрии. — 2010. — №6. — С. 31—33.
12. Государственный реестр лекарственных средств. — М.: МЗиСР, 2010.
13. Bellanti J.A. Recurrent respiratory tract infections in pediatric patients // Drugs. —1997. — V. 54, Suppl 1. — Р. 1—4.
14. Parental quality of life and recurrent ENT infections in their children: development of a questionnaire / G. Berdeaux, С. Hervie, С. Smaj-da, Р. Marquis // Rhinitis Survey Group. Qual-Life-Res. —1998. — Aug, 7(6). — Р. 501—512.
15. Ribomunil / Ed. F.B. Michel. — Giester: Adis International Limited, 1996.
16. Использование рибомунила в комбинированной профилактике гриппа и острых респираторных заболеваний у детей / В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева, И.Н. Новикова, Е.Ю. Арзамасцева // Педиатрия. — 2000. — № 6. — С. 50—52.
17. Рибосомальная иммунокоррекция в практике педиатра / Под ред. проф. Н.А. Коровиной. — М., 2006.
