CC BY
73
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.36-004-073.432
Дворяковский И.В, Ивлева С.А., Дворяковская Г.М., Сурков А.Н., Потапов А.С., Смирнов И.Е.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЦИРРОЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
«Научный центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г Москва, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1
Методами ультразвуковой (УЗ) диагностики обследованы 177 детей в возрасте от 2 мес до 17 лет с циррозом печени (ЦП) в исходе хронических гепатитов (ХГ) различной этиологии. Установлено, что независимо от этиологического фактора отмечается большое число общих УЗ-признаков, характерных для этапов формирования ЦП: «тяжистость» печеночного рисунка, цирротическиеузлы, спленомегалия и признаки портальной гипертен-зии. Проанализирована частота формирования ЦП в зависимости от этиологического фактора. Установлено, что часто и в короткие сроки ЦП развивается в исходе хронического гепатита Д, аутоиммунного гепатита и криптогенного ХГ. У135 детей в обследование были включены инвазивные методы (биопсия) и неинвазивные УЗ-методики количественной оценки структуры паренхимы печени: Acoustic structure Quantification (AsQ) и транзиентная эластография (ТЭП). на основании сравнительного анализа УЗ и морфологических данных установлено, что значения индекса плотности (ИП) более 2,77 и эластичности более 13,90указывают на ЦП (F4) по системе METAVIR. Установлены дополнительные диагностические критерии для оценки тяжести состояния больных с ЦП: ИП достоверно увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Использование неинвазив-ных методик значительно расширяет диагностические возможности традиционного УЗ-исследования печени.
Ключевые слова: цирроз печени у детей; ультразвуковая диагностика; транзиентная эластография печени; количественная оценка структуры печени; индекс плотности; эластичность паренхимы печени. Для цитирования: Дворяковский И.в, Ивлева с.А., Дворяковская Г.М., сурков А.н., Потапов А.с., смирнов И.Е. современные технологии ультразвуковой диагностики цирроза при хронических болезнях печени у детей. Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (4):202-208. DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19 (4)-202-208
Dvoryakovskiy I.V, Ivleva S.A., Dvoryakovskaya G.M., Surkov A.N., Potapov A.S., Smirnov I.E.
modern technologies of ultrasound diagnostics of cirrhosis in chronic liver diseases in children
Scientific centre of children Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation
By methods of ultrasound (US) diagnostics there were examined 177 children at the age offrom 2 months to 17 years, with liver cirrhosis (LC) in the outcome of chronic hepatitis (CH) of various etiologies. It was found that, irrespective of the etiological factor there is noted a large number of general ultrasound characters typical for stages of the formation of the LC: «streaking» of the hepatic image, cirrhotic nodes, splenomegaly and signs ofportal hypertension. The rate of the formation of LC was analyzed in dependence on the etiological factor. It was established that often, and in a short time LS develops in the outcome of CHD, autoimmune hepatitis and cryptogenic chronic hepatitis. In the examination of 135 children there were included invasive (biopsy) and non-invasive ultrasound methodologies for the quantitative assessment of the liver parenchyma structure: Acoustic Structure Quantification (ASQ) and Transient elastography (TEP). Based on a comparative analysis of US and morphological data SP values> 2.77 and elasticity> 13.90 were established to indicate LC (F4) according to METAVIR system. There were established additional diagnostic criteria for the assessment of the severity of the state of LC patients: density index (DI) increased significantly as far as the disease progresses. The use of non-invasive techniques dramatically expands the diagnostic capabilities of a traditional ultrasound examination of the liver.
Keywords: liver cirrhosis in children; ultrasound diagnostics; Transient elastography of the liver; quantitative assessment of liver structure; density index; the elasticity of the liver parenchyma.
For citation: Dvoryakovskiy I.V, Ivleva S.A., Dvoryakovskaya G.M., Surkov A.N., Potapov A.S., Smirnov I.E. Modern technologies of ultrasound diagnostics of cirrhosis in chronic liver diseases in children. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2016; 19(4): 202-208. (In Russ.) DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19(4)-202-208 For correspondence: Galina M. Dvoryakovskaya, senior researcher of the Department of the Ultrasound Examination. E-mail: dvoryakovskaya@nczd.ru Information about authors: SurkovA.N., http://orcid.org/0000-0002-3697-4283 Smirnov I.E., http://orcid.org/0000-0002-4679-0533
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 10.03.2016 Accepted 20.05.2016
Для корреспонденции: Дворяковская Галина Михайловна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела ультразвуковой диагностики НЦЗД Минздрава России, e-mail: dvoryakovskaya@nczd.ru
Russian pediatric journal. 2016; 19(4) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-4-202-208
ORIGINAL ARTICLE
/""Г Цирроз печени (ЦП) - диффузное прогресси-/ / рующее заболевание печени, характеризую//- щееся наличием фиброза, структурной перестройкой паренхимы и сосудистой системы печени с узелковой трансформацией и внутрипеченочными сосудистыми анастомозами [1-3]. У детей раннего возраста частыми причинами ЦП являются различные формы атрезии желчевыводящих путей, врожденные инфекции и метаболические болезни [1, 4]. У детей старшего возраста на первый план выступают хронические болезни печени (ХБП): хронические вирусные гепатиты (ХВГ) В, С, Д, метаболические болезни (болезнь Вильсона - БВ, дефицит альфа-1-антитрипсина, гликогеновая болезнь - ГБ, муковис-цидоз - МВ и др.), аутоиммунные поражения печени, внутри- и внепеченочный холестаз, нарушение венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари) [5-8]. В 20-30% всех случаев ЦП этиологические факторы остаются невыясненными, и тогда эти формы патологии обозначают как криптогенный (не классифицированный в других рубриках) ЦП [1-4].
Одним из важнейших вопросов современной детской гепатологии является наличие взаимосвязи между нарушениями структуры печени и ее функциями, а также о динамике их изменений по мере прогрес-сирования ХБП у детей, которые нередко приводят к ЦП [8-10]. Такой сравнительный анализ позволяет установить, какие структурные изменения в ткани печени влияют на нарушения ее функции и, следовательно, на тяжесть патологического процесса и выбор тактики лечения больного [6-9]. Тяжесть фиброза и его прогрессирование - важные предикторы исхода заболевания независимо от этиологии [10-12].
Клинически значимым проявлением ЦП является портальная гипертензия (ПГ), которая может приводить к пищеводно-желудочным кровотечениям с реальной угрозой для жизни больного [6, 7, 13].
Несмотря на то что биопсия печени по-прежнему считается «золотым стандартом» для диагностики ЦП, а в ряде случаев - для уточнения этиологического фактора ХБП, современные ультразвуковые технологии исследований печени могут стать альтернативной биопсии [14-17]. Нужно учитывать также, что интерпретация результатов морфологического исследования биоптата может быть ограничена небольшими размерами образца ткани, а также ошибками при выборе участка органа или фрагментиро-ванными биоптатами. Кроме того, биопсия не всегда может быть включена в протокол обследования детей из-за тяжести состояния пациентов, поскольку она сопряжена с риском кровотечения [18]. Поэтому при обследовании детей с хроническими формами патологии печени предпочтение вполне закономерно отдается неинвазивным методам [8-10, 17].
Для оценки степени нарушений структуры печени и выраженности ПГ у детей с ХБП используют следующие методы визуализации: ультразвуковую диагностику (УЗД), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) [14-17]. Наличие варикозного расширения вен пищевода и степень его выраженности при портальной гипертен-зии оценивают методами фиброэзофагогастродуоде-
носкопии (ФЭГДС) и узкоспектральной видеоэндоскопии [19]. Следует отметить, что КТ и МРТ более информативны на поздних стадиях заболевания и менее чувствительны на стадиях слабого и умеренного фиброза печени. Независимыми предикторами ЦП являются сывороточные биомаркеры, использование которых для мониторинга прогрессирования фиброза печени устраняет необходимость повторных биопсий [18, 20-22]. Развитие фиброза печени является следствием дисбаланса между синтезом и деградацией коллагена со снижением активности сывороточных коллагеназ, обладающих противофи-бротическим действием [23]. Тканевые ингибиторы металлопротеиназ - это семейство ферментов, которые инактивируют коллагены и другие металлопро-теиназы. Установлено, что косвенные сывороточные биомаркеры отражают изменения функций печени, прямые - процессы фиброгенеза [21, 23]. Для оценки активности фиброзирования у детей с ХБП, угрожаемых по развитию ЦП, исследовали матриксные металлопротеиназы (ММП-2 и ММП-9) и их отношения с тканевым ингибитором в сыворотке крови (ТИМП-1). Отмечена высокая степень корреляции ММП со стадией фиброза [24].
Вместе с тем существует постоянная потребность в разработке и внедрении информативных методов, альтернативных биопсии печени и позволяющих неинвазивно и своевременно интерпретировать выраженность структурных изменений печени для оценки прогноза заболевания и выработки тактики ведения таких пациентов [8-10, 25]. С этой целью в наших предыдущих исследованиях мы использовали неинвазивные УЗ-методы: транзиентную эластогра-фию (ТЭП) (vibration-controlled transient elastography, VCTE™) и методику количественной оценки структуры паренхимы печени Acoustic Structure Quantification (Live ASQ) при обследовании детей с ХВГ (В, С), аутоиммунным гепатитом (АИГ), БВ и МВ [26-29]. Полученные данные сравнивали с морфологическими изменениями, за исключением больных с МВ и ГБ, которым биопсия не проводилась в связи с тяжестью состояния пациентов [30, 31].
В связи с изложенным целью настоящего исследования явилось сопоставление УЗ- и морфологических данных у детей с ХБП на стадии ЦП с использованием неинвазивных количественных методик ASQ и ТЭП.
Материалы и методы
Проанализированы результаты обследования 177 детей в возрасте от 2 мес до 18 лет с ЦП различной этиологии (табл. 1). Референтную группу составили 50 условно-здоровых детей в возрасте от 2 мес до 18 лет, критериями отбора которых являлось отсутствие очагов хронической инфекции, органической патологии печени и жалоб со стороны гепатобилиарной системы, а также исключение хронических прогре-диентных заболеваний.
При постановке диагноза ЦП учитывали этиологические, клинико-лабораторные и морфологические данные. Для определения тяжести состояния, оценки
оригинальная статья
Таблица 1
Изменения индекса плотности (в усл. ед.) у детей с циррозом печени в исходе хронических гепатитов в зависимости от тяжести состояния по Чайлд-Пью (по данным Acoustic Structure Quantification)
Нозология, показатели Тяжесть состояния но Чайлд-Пью, класс
А В С
Хронический гепатит В (п = 15):
медиана 2,85* 3,24* -
25-75-й процентили 2,80-2,94 3,10-3,56
мин.-макс. 2,78-2,97 2,98-3,62
п 5 10
Хронический гепатит Д (п = 17):
медиана 3,13* 3,67* 4,44*#
25-75-й процентили 2,91-3,35 3,49-4,00 4,11-4,72
мин.-макс. 2,85-3,40 3,41-4,07 4,08-5,20
п 4 8 5
Хронический гепатит С (п = 5):
медиана 2,86* - -
25-75-й процентили 2,80-3,49
мин.-макс. 2,77-3,60
п 5
Аутоиммунный гепатит (п = 55):
медиана 2,95* 3,57*" 4,13*#
25-75-й процентили 2,89-3,00 3,19-3,77 3,97-4,24
мин.-макс. 2,79-3,00 3,01-3,80 3,81-4,30
п 10 25 20
Криптогенный гепатит (п = 43):
медиана 2,84* 3,43*" 3,93*#
25-75-й процентили 2,79-2,89 3,18-3,52 3,67-5,04
мин.-макс. 2,78-2,99 3,02-3,60 3,49-5,64
п 11 18 14
Контрольная группа (п = 50):
медиана 0,98
25-75-й процентили 0,92-1,08
мин.-макс. 0,70-1,19
Примечание. Достоверность различий индекса плотности (р < 0,05) при сравнении: * - с данными контрольной группы; " - тяжести класса А и В; # -тяжести класса В и С.
прогноза и показаний к ортотопической трансплантации печени использовали классификацию ЦП по Чайлд-Пью, учитывающую показатели билирубина, альбумина, протромбинового индекса, степени проявлений асцита и печеночной энцефалопатии [1, 32]. Выраженность изменений при сумме баллов от 5 до 6 соответствовала ЦП тяжести класса А, от 7 до 9 баллов - ЦП тяжести класса В и от 10 до 15 баллов - ЦП тяжести класса С. По клиническому течению болезни различали компенсированный, субкомпенсиро-ванный и декомпенсированный ЦП [15-17, 23, 32].
Всем детям проводили традиционное УЗ-
исследование органов брюшной полости в режиме серой шкалы и допплерографи-ческое (ДГ) исследование кровотока по сосудам портальной системы (воротная и селезеночная вены) и чревного ствола (общая печеночная и селезеночная артерии). У 127 детей для определения степени выраженности фиброза печени и наличия ЦП в обследование были включены неинвазивные УЗ-методики: количественная оценка структуры паренхимы печени Acoustic Structure Quantification (Live ASQ) с использованием УЗ-системы экспертного класса Toshiba Aplio XG V4 (конвексный датчик с частотами 6-8 МГц) и ТЭП (vibration-controlled transient elastography, VCTE™) - система FibroScan®502, Echosens (Франция), позволяющие оценить плотность и эластичность паренхимы печени [33, 34].
УЗ-данные сравнивали с данными морфологического исследования, которые получены у 127 пациентов с ЦП. Морфологическая оценка стадии фиброза была проведена по шкале METAVIR: отсутствие фиброза - F0, фиброз без образования септ - F1, фиброз с единичными септами - F2, фиброз с множественными септами без цирроза - F3, фиброз с множественными септами с циррозом - F4 [29-32].
Все полученные данные обработаны с использованием пакета Statistica 6.0 StatSoft Inc. (США) и представлены в табл. 1, где объединены показатели ТЭП без разделения ЦП по тяжести состояния, поскольку существенной разницы между ними не выявлено. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05. Для определения диагностической значимости показателей неинвазивных УЗ-методик был проведен ROC-анализ.
Результаты
По данным традиционного УЗ-исследования при ЦП в исходе ХГ структура паренхимы печени не всегда зависит от этиологического фактора, в большинстве случаев она не имеет специфических изменений и характеризуется «тяжистостью» печеночного рисунка и/или наличием узлов различных размеров, эхогенности и локализации. Многолетний опыт наблюдений больных с ХБП позволил сделать вывод, что независимо от этиологического фактора, в исходе которого развивается ЦП, отмечаются общие УЗ-признаки, характерные для этапов формирования ЦП: от компенсированного функционального класса А до декомпенсированного класса С [28-33].
Для функционального класса А без учета этиологического фактора и активности процесса характерно умеренное увеличение размеров печени по данным
Russian pediatric journal. 2016; 19(4)
DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-4-202-208 _205_
ORIGINAL ARTicLE
Таблица 2
Показатели транзиентной эластографии печени у детей с циррозом печени в исходе хронических гепатитов
Показатель Контрольная группа (n = 50) Цирроз печени в исходе хронических гепатитов
хронический гепатит В (n = 15) хронический гепатит Д (n = 17) хронический гепатит С (n = 5) аутоиммунный гепатит (n = 55) криптогенный гепатит (n = 43)
Эластичность, кПа:
медиана 2,40 14,9* 15,4* 13,1* 26,10* 17,8*
25-75-й процентили 1,70-2,80 12,8-16,1 13,0-18,2 12,3-14,8 16,60-36,80 15,2-20,4
мин.-макс. 1,50-3,00 11,4-19,8 12,1-20,5 11,9-16,9 13,90-43,50 13,7-22,3
Примечание. * - значения статистически значимо различаются (р < 0,05) при сравнении с данными контрольной группы.
УЗ-исследования в среднем для левой доли на 8% и для правой на 15% по сравнению с нормой [29-34]. Исключение составили пациенты с метаболическими заболеваниями печени (ГБ, болезнь Гоше)[31, 35].
Неоднородность паренхимы на стадии ЦП, как правило, не отличается от УЗ-картины, характерной для заболевания на стадии ХГ. Отмечаются признаки выраженного фиброза в виде гиперэхогенных неравномерно утолщенных тяжей по ходу портального тракта и начальные УЗ-признаки внутрипеченочной ПГ, которые на этой стадии заболевания могут клинически не проявляться. Для синдрома ПГ характерно замедление кровотока в портальном тракте, увеличение размеров селезенки, повышение эхогенности ее паренхимы и единичные внутриорганные ветви селезеночной вены с гиперэхогенными стенками. Гемодинамические изменения в сосудах печени по данным ДГ проявляются увеличением объемного кровотока в основном за счет увеличения диаметра сосудов портальной системы, повышением индекса резистентности (ИР) в сосудах чревного ствола и на данном этапе процесса могут быть недостоверными [28-30].
ЦП класса В характеризуется увеличением размеров левой доли печени по данным УЗ-исследования в среднем на 10-12% и правой доли на 20% по сравнению с нормой. Отмечаются УЗ- и морфологические признаки выраженного фиброза, цирротические узлы различных размеров (от 5 до 20-39 мм) и локализации, изо- или гипоэхогенные, однородной структуры. Фиброз межсегментарных перегородок определяет неровность контура печени. Увеличение продольного размера селезенки в среднем составляет 20% по сравнению с нормой. Отмечается также повышение эхогенности и неоднородность ее паренхимы, множественные внутриорганные ветви селезеночной вены с гиперэхогенными стенками. Диаметры стволов воротной и селезеночной вен расширены, увеличен объемный кровоток, повышен ИР в сосудах чревного ствола. Появление портосистемных шунтов является прямым УЗ-признаком ПГ: расширение пупочной вены с наличием в ней гепатофугального кровотока, перипанкреатические коллатерали, варикозное расширение вен желчного пузыря и желудка, различная степень выраженности варикозного расширения вен пищевода по данным ФЭГДС.
Декомпенсированный ЦП (класс С) проявляется стабильностью или уменьшением размеров печени по данным УЗ-исследования. Поскольку на вдохе печень не выступает из-под края реберной дуги, то визуализация и оценка паренхимы возможны только по межреберным промежуткам. На фоне «тяжистости» печеночного рисунка определяются цирротические узлы и неровность контура печени, обеднение сосудистого рисунка: печеночные вены сужены, деформированы. Ствол воротной вены расширен, стенки утолщены. Выявляется выраженная спленомегалия с неоднородностью паренхимы селезенки, расширением и извитостью ствола селезеночной вены и наличием множества внутриорганных ветвей с ги-перэхогенными стенками. Есть признаки ПГ с пор-тосистемными шунтами, асцитом. Стойкое снижение функции печени, нарушение структуры паренхимы и выраженная ПГ обусловливают необходимость решения вопроса о проведении плановой трансплантации печени. Причинами летального исхода у больных с ЦП может быть прогрессирование гепатоцеллюляр-ной недостаточности и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.
Включение в протокол обследования у 127 больных с ЦП методики ASQ позволило обеспечить количественный анализ акустической структуры паренхимы печени в визуальном, параметрическом и числовом форматах (ИП) [33-35]. Цветовое кодирование наглядно определяет количество функционирующей паренхимы, а ИП дает возможность объективно проследить за развитием процесса у каждого конкретного больного, индивидуально оценить эффективность лечения.
При цветовом кодировании у детей референтной группы красный тон, характерный для соединительной ткани, распределялся только по ходу ствола воротной вены и капсулы печени [34]. Остальная паренхима была окрашена зеленым тоном (нормальная ткань печени). На гистограмме и кривой Рэлея отмечались единичные вариации, которые не выходили за пределы нормы для ткани печени. ИП был в диапазоне 0,70-1,19 и в среднем составил 0,98 (0,92-1,08). По данным ТЭП эластичность соответствовала 2,40 (1,70-2,80) (1,50-3,00) кПа (см. табл. 1, 2).
У пациентов с ЦП при цветовом кодировании пре-
оригинальная статья
обладал фиброз (красный тон) с единичными участками нормальной паренхимы (зеленый тон). Гистограмма и кривая Рэлея содержали множественные вариации, амплитуда которых значительно выходила за пределы фиксированных параметров нормальной ткани печени. Количество функционирующей паренхимы, значения ИП и показатели эластичности (ТЭП) зависят от стадии процесса (см. табл. 1). Полученные данные соотносились с результатами морфологических исследований.
Анализ частоты формирования ЦП в зависимости от этиологического фактора показал, что при хроническом гепатите С (ХГС) у детей ЦП отмечается значительно реже (2-5%), чем у взрослых (20%), поскольку заражение чаще происходит в детстве, а формирование клинически выраженного ЦП приходится на взрослые годы и зависит от двух противоположно направленных процессов - фиброгенеза и фиброли-за. Ускоренное фиброзирование печени обычно связывают с генотипами НСУ 3а и 1а [16, 27-30].
У 73% больных с ХГС ЦП развивается на фоне УЗ-признаков мелкоочаговой диффузной неоднородности паренхимы, что морфологически соответствует жировой дистрофии гепатоцитов и избыточному отложению железа. Такое сочетание способствует прогрессированию фиброза вплоть до формирования ЦП [11, 17, 28]. Стеатоз печени затрудняет оценку фиброза при традиционном УЗ-исследовании и ТЭП. Методика ASQ позволяет провести качественный и количественный анализ (ИП) выраженности фиброза (см. табл. 1). ХГС у детей, как и у взрослых, редко протекает с тяжелым поражением печени и выраженной биохимической активностью [12, 15, 17, 25].
При хроническом гепатите В ЦП формируется весьма медленными темпами - лишь у 5% детей за 10-11 лет после НВ^инфицирования и у 15-50% взрослых, тогда как при ХГД вне зависимости от длительности заболевания ЦП у детей встречается в 57,4% наблюдений [27]. УЗ-картина паренхимы печени при компенсированном ЦП (функциональный класс А) в исходе ХГД характеризовалась выраженным фиброзом, наличием узлов и признаками ПГ. Морфологически определялся порто-портальный фиброз и ступенчатые некрозы. В связи с тяжестью состояния и наличием противопоказаний к проведению биопсии печени у ряда больных с ХГД при постановке диагноза ЦП учитывались наряду с клинико-лабораторными данными УЗ-показатели ASQ и ТЭП [28, 30]. ИП увеличивался от 2,85 до 5,20 и соответствовал стадии процесса, эластичность в среднем составила 14,9 (12,8-16,1) (11,4-19,8) кПа при ХГВ и 15,4 (13,0-18,2) (12,1-20,5) кПа при ХГД (см. табл. 1, 2).
ЦП у детей с аутоиммунным гепатитом (АИГ) развивается в относительно короткие сроки после первой манифестации болезни: при АИГ I типа в 74% и при АИГ II типа в 44% случаев. У 44-80% детей при диагностике АИГ уже фиксируют ЦП [29]. Признаки выраженного фиброза в виде "тяжистости" печеночного рисунка и первые признаки ПГ отмечаются на стадии ХГ. При морфологических исследованиях биоптатов печени без признаков фиброза при АИГ у
детей не обнаружено. На стадии ЦП по данным цветового картирования (ASQ) в основном преобладал красный тон (фиброзная ткань), ИП имел разброс в интервале 2,79-4,30, показатели эластичности -в интервале 13,90-43,50 (см. табл. 1). Нормальная структура печени (зеленый тон) была представлена отдельными мелкими участками.
Криптогенный гепатит (КГ) - это собирательное понятие, обозначающее гепатит или ЦП, не классифицированный в других рубриках. При наличии у ребенка гепатоспленомегалии, повышения активности аминотрансфераз, других биохимических признаков дисфункции печени, отсутствии маркеров вирусных гепатитов, отрицательных диагностических тестах на АИГ, БВ, а-1-антитрипсиновой недостаточности выставляется диагноз КГ. В большинстве случаев он выявляется при случайных обследованиях детей, поскольку характеризуется, как правило, малосим-птомным латентным течением. В нашем наблюдении длительность от первых симптомов до появления признаков ЦП, подтвержденных морфологическими данными, составила у 43% больных в среднем 2,02,5 года [26].
О бсуждение
По данным традиционного УЗ-исследования было установлено большое разнообразие форм неоднородности паренхимы печени: от мелко- до крупноочаговой и "тяжистости" печеночного рисунка, поэтому в каждом конкретном случае в процессе диагностики возникает необходимость сопоставлять полученные данные с эхографической картиной других ХЗП. Выраженность фиброзных изменений у этой группы больных на стадии ЦП была наибольшей и разброс значений ИП колебался в интервале 2,78-5,64, в зависимости от тяжести состояния показатели эластичности изменялись в пределах 13,7-22,3 при медиане 17,8 (15,2-20,4) кПа (см. табл. 1, 2).
Сравнительный анализ УЗ- и морфологических данных показал, что альтернативные по отношению к биопсии печени неинвазивные УЗ-методики ASQ и ТЭП могут быть использованы для оценки структуры печени у детей с ХЗП на стадии ЦП. Значения ИП более 2,77 и эластичности более 13,90 указывают на наличие ЦП (Б4) по системе METAVIR [26-30, 35]. Однако УЗ-методики пока не могут заменить морфологического исследования, но в качестве неинва-зивного инструмента позволяют уменьшить необходимость инвазивных исследований, создать более эффективную и индивидуальную тактику ведения пациентов с ХЗП, так как не имеют ограничений и отвечают многим требованиям маркера ЦП, легко выполнимы, воспроизводимы и хорошо переносятся пациентами. Использование количественной методики ASQ явилось дополнительным диагностическим критерием не только в постановке диагноза ЦП, но и в уточнении тяжести состояния пациентов, особенно в условиях невозможности проведения инвазивных исследований (тяжесть состояния пациента или отказ родителей).
Для проверки информативности значений ИП был
Russian pediatric journal. 2016; 19(4) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-4-202-208
ORIGINAL ARTIcLE
проведен Roc-анализ полученных результатов, который продемонстрировал хорошее качество прогностической модели для ЦП (AUO - 0,875 (0,809-0,941); p < 0,05). Установлено, что ИП высокоинформативен для количественной оценки степени фиброза при ЦП: диагностическая специфичность методики составила 99,3, диагностическая чувствительность равна 89,4. Эти данные указывают на диагностическую значимость УЗ-методики ASQ при обследовании детей с различными формами хронической патологии печени.
Конфликт интересов. Авторы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Детская гепатология / Под ред. Б.С. Каганова. М.: Династия, 2009.
2. Sharma S., Khalili K., Nguyen G.c. Non-invasive diagnosis of advanced fibrosis and cirrhosis. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (45): 16 820-30.
3. Lee Y.A., Wallace M.c., Friedman S.L. Pathobiology of liver fibrosis: a translational success story. Gut. 2015; 64 (5): 830-41.
4. Fischler B., Lamireau T. cholestasis in the newborn and infant. Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. 2014; 38 (3): 263-7.
5. Mallat A., Lotersztajn S. cellular mechanisms of tissue fibrosis. 5. Novel insights into liver fibrosis. Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2013; 305 (8): 789-99.
6. Elpek G.O. cellular and molecular mechanisms in the pathogenesis of liver fibrosis: An update. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (23): 7260-76.
7. §irli R., Sporea I., Popescu A., Danila M. Ultrasound-based elastog-raphy for the diagnosis of portal hypertension in cirrhotics. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (41): 11 542-51.
8. De Robertis R., D'onofrio M., Demozzi E., crosara S., canestrini S., Pozzi Mucelli R. Noninvasive diagnosis of cirrhosis: a review of different imaging modalities. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (23): 7231-41.
9. Stal P. Liver fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease - diagnostic challenge with prognostic significance. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (39): 11 077-87.
10. Soresi M., Giannitrapani L., cervello M., Licata A., Montalto G. Non invasive tools for the diagnosis of liver cirrhosis. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (48): 18 131-50.
11. Mansoor S., collyer E., Alkhouri N. A comprehensive review of noninvasive liver fibrosis tests in pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Curr. Gastroenterol. Rep. 2015; 17 (6): 23. doi: 10.1007/ s11894-015-0447-z.
12. Enomoto H., Bando Y., Nakamura H., Nishiguchi S., Koga M. Liver fibrosis markers of nonalcoholic steatohepatitis. World J. Gastroen-terol. 2015; 21 (24): 7427-35.
13. Thiele M., Kjaergaard M., Thielsen P., Krag A. contemporary use of elastography in liver fibrosis and portal hypertension. Clin. Physiol. Funct. Imag. 2015. doi: 10.1111/cpf.12297.
14. Della corte c., Triolo M., Iavarone M., Sangiovanni A. Early diagnosis of liver cancer: an appraisal of international recommendations and future perspectives. Liver Int. 2016; 36 (2): 166-76.
15. Karlas T., Berger J., Garnov N., Lindner F., Busse H., Linder N. et al. Estimating steatosis and fibrosis: comparison of acoustic structure quantification with established techniques. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (16): 4894-902.
16. Shiraishi A., Hiraoka A., Aibiki T., okudaira T., Kawamura T., Imai Y. et al. Real-time tissue elastography: non-invasive evaluation of liver fibrosis in chronic liver disease due to HcV. Hepatogastroen-terology. 2014; 61 (135): 2084-90.
17. cui J., Ang B., Haufe W., Hernandez c., Verna E.c., Sirlin c.B., Loomba R. comparative diagnostic accuracy of magnetic resonance elastography vs. eight clinical prediction rules for non-invasive diagnosis of advanced fibrosis in biopsy-proven non-alcoholic fatty liver disease: a prospective study. Aliment. Pharmacol. Ther. 2015; 41 (12): 1271-80.
18. Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., Меддрей УС. Цирроз печени и его
осложнения. Трансплантация печени. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012.
19. Харитонова А.Ю., Смирнов И.Е., Шавров А.А., Калашникова Н.А. Узкоспектральная видеоэндоскопия в диагностике деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Рос. педиатр. журн. 2012; 6: 20-4.
20. Zoheiry M.M., Hasan S.A., El-Ahwany E., Nagy F.M., Taleb H.A., Nosseir M. et al. Serum markers of epithelial mesenchymal transition as predictors of HcV-induced liver fibrosis, cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Electron. Physician. 2015; 7 (8): 1626-37.
21. Lian J.S., Liu W., Hao S.R., chen D.Y., Wang Y.Y., Yang J.L. et al. A serum metabolomic analysis for diagnosis and biomarker discovery of primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2015; 14 (4): 413-21.
22. Dirchwolf M., Podhorzer A., Marino M., Shulman c., cartier M., Zunino M. et al. Immune dysfunction in cirrhosis: Distinct cytokines phenotypes according to cirrhosis severity. Cytokine. 2016; 77 (1): 14-25.
23. Gressner o.A., Gao c. Monitoring fibrogenic progression in the liver. Clin. Chim. Acta. 2014; 433: 111-22. doi: 10.1016/j. cca.2014.02.021.
24. Сурков А.Н., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Потапов А.С., Туманова Е.Л. Динамика маркеров фиброзирования при хронических болезнях печени у детей. Рос. педиатр. журн. 2009; (3): 23-7.
25. Yoshioka K., Hashimoto S., Kawabe N. Measurement of liver stiffness as a non-invasive method for diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease. Hepatol. Res. 2015; 45 (2): 142-51.
26. Дворяковская Г.М., Якушенко Ю.М., Дворяковский И.В., Строкова Т.В., Сугак А.Б., Каганов Б.С., Потапов А.С. Возможности ультразвуковой диагностики при обследовании детей с хроническим криптогенным гепатитом. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006; (1): 59-67.
27. Дворяковская Г.М., Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Потапов А.С., Четкина Т.С., Смирнов И.Е. Возможности ультразвуковой диагностики в оценке выраженности фиброза у детей с хроническими гепатитами. Рос. педиатр. журн. 2013; (2): 31-8.
28. Ивлева С.А., Дворяковская Г.М., Дворяковский И.В., Потапов А.С., Волынец Г.В., Смирнов И.Е. Инновационная ультразвуковая методика оценка паренхимы печени у детей с хроническим гепатитом С. Рос. педиатр. журн. 2015; 18 (3): 9-14.
29. Дворяковская Г.М., Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Сурков А.Н., Потапов А.С., Гундобина О.С., Смирнов И.Е. Комплексная ультразвуковая диагностика в оценке паренхимы печени и стадий фиброза у детей с аутоиммунным гепатитом. Рос. педиатр. журн. 2016; 19 (1): 4-8.
30. Дворяковская Г.М., Симонова О.И., Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Сурков А.Н., Горбунова М.О., Смирнов И.Е. Количественная ультразвуковая оценка фиброза печени у детей с муковис-цидозом. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014; 24 (2): 36-42.
31. Дворяковская Г.М, Ивлева С.А., Сурков А.Н., Дворяковский И.В., Потапов А.С., Смирнов И.Е. Оценка структуры печени у детей с гликогеновой болезнью по данным неинвазивной ультразвуковой диагностики. Рос. педиатр. журн. 2015; 18 (5): 9-14.
32. Desmet V.J., Gerber M., Hoofnagle J.H. et al. classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. Hepatology. 1994; 9: 1513-20.
33. Дворяковский И.В., ред. Ультразвуковая анатомия здорового ребенка: Практическое руководство. М.: Стром; 2009.
34. Дворяковская Г.М., Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Потапов А.С., Четкина Т.С., Смирнов И.Е. Ультразвуковая методика количественной оценки структуры паренхимы печени у здоровых детей. Рос. педиатр. журн. 2013; (1): 31-7.
35. Дворяковская Г.М., Гундобина О.С., Дворяковский И.В., Егорова М.В., Басистова А.А. Оценка эффективности лечения болезни Гоше у детей по данным ультразвуковой диагностики. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006; (3): 33-41.
REFERENCES
1. Children's Hepatology. [Detskaya gepatologiya] / Ed. B.S. Kaganov. Moscow: Dinastita; 2009. (in Russian)
2. Sharma S., Khalili K., Nguyen G.c. Non-invasive diagnosis of advanced fibrosis and cirrhosis. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (45): 16 820-30.
3. Lee Y.A., Wallace M.c., Friedman S.L. Pathobiology of liver fibrosis: a translational success story. Gut. 2015; 64 (5): 830-41.
оригинальная статья
4. Fischler B., Lamireau T. Cholestasis in the newborn and infant. clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. 2014; 38 (3): 263-7.
5. Mallat A., Lotersztajn S. Cellular mechanisms of tissue fibrosis. 5. Novel insights into liver fibrosis. Am. J. Physiol. cell Physiol. 2013; 305 (8): 789-99.
6. Elpek G.O. Cellular and molecular mechanisms in the pathogenesis of liver fibrosis: An update. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (23): 7260-76.
7. §irli R., Sporea I., Popescu A., Danila M. Ultrasound-based elastog-raphy for the diagnosis of portal hypertension in cirrhotics. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (41): 11 542-51.
8. De Robertis R., D'Onofrio M., Demozzi E., Crosara S., Canestrini S., Pozzi Mucelli R. Noninvasive diagnosis of cirrhosis: a review of different imaging modalities. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (23): 7231-41.
9. Stal P. Liver fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease - diagnostic challenge with prognostic significance. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (39): 11 077-87.
10. Soresi M., Giannitrapani L., Cervello M., Licata A., Montalto G. Non invasive tools for the diagnosis of liver cirrhosis. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (48): 18 131-50.
11. Mansoor S., Collyer E., Alkhouri N. A comprehensive review of noninvasive liver fibrosis tests in pediatric nonalcoholic fatty liver disease. curr. Gastroenterol. Rep. 2015; 17 (6): 23. doi: 10.1007/ s11894-015-0447-z.
12. Enomoto H., Bando Y., Nakamura H., Nishiguchi S., Koga M. Liver fibrosis markers of nonalcoholic steatohepatitis. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (24): 7427-35.
13. Thiele M., Kjaergaard M., Thielsen P., Krag A. Contemporary use of elastography in liver fibrosis and portal hypertension. clin. Physiol. Funct. Imag. 2015. doi: 10.1111/cpf.12297.
14. Della Corte C., Triolo M., Iavarone M., Sangiovanni A. Early diagnosis of liver cancer: an appraisal of international recommendations and future perspectives. Liver int. 2016; 36 (2): 166-76.
15. Karlas T., Berger J., Garnov N., Lindner F., Busse H., Linder N. et al. Estimating steatosis and fibrosis: Comparison of acoustic structure quantification with established techniques. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (16): 4894-902.
16. Shiraishi A., Hiraoka A., Aibiki T., Okudaira T., Kawamura T., Imai Y. et al. Real-time tissue elastography: non-invasive evaluation of liver fibrosis in chronic liver disease due to HCV. hepatogastroen-terology. 2014; 61 (135): 2084-90.
17. Cui J., Ang B., Haufe W., Hernandez C., Verna E.C., Sirlin C.B., Loomba R. Comparative diagnostic accuracy of magnetic resonance elastography vs. eight clinical prediction rules for non-invasive diagnosis of advanced fibrosis in biopsy-proven non-alcoholic fatty liver disease: a prospective study. Aliment. Pharmacol. Ther. 2015; 41 (12): 1271-80.
18. Shiff Yu.R., Sorrel M.F., Meddrey U.S. liver cirrhosis and its complications. Transplantation of the liver. Moscow: GEOTAR-Media; 2012. (in Russian)
19. Kharitonova A.Yu., Smirnov I.E., Shavrov A.A., Kalashnikova N.A. Narrow-videoendoscopy in the diagnosis of destructive changes in the mucous membrane of the stomach and duodenum in children. Ros. pediatr. zhurn. 2012; (6): 20-4. (in Russian)
20. Zoheiry M.M., Hasan S.A., El-Ahwany E., Nagy F.M., Taleb H.A., Nosseir M. et al. Serum markers of epithelial mesenchymal transition as predictors of HCV-induced liver fibrosis, cirrhosis and hepa-tocellular carcinoma. Electron. Physician. 2015; 7 (8): 1626-37.
21. Lian J.S., Liu W., Hao S.R., Chen D.Y., Wang Y.Y., Yang J.L. et al. A serum metabolomic analysis for diagnosis and biomarker discovery of primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis. hepatobiliary Pancreat. Dis. int. 2015; 14 (4): 413-21.
22. Dirchwolf M., Podhorzer A., Marino M., Shulman C., Cartier M., Zu-nino M. et al. Immune dysfunction in cirrhosis: Distinct cytokines phe-notypes according to cirrhosis severity. cytokine. 2016; 77 (1): 14-25.
23. Gressner O.A., Gao C. Monitoring fibrogenic progression in the liver. clin. chim. Acta. 2014; 433: 111-22. doi: 10.1016/j. cca.2014.02.021.
24. Surkov A.N., Smirnov I.E., Kucherenko A.G., Potapov A.S., Tu-manova E.L. The dynamics of markers of fibrosis in chronic liver diseases in children. Ros. pediatr. zhurn. 2009; (3): 23-7. (in Russian)
25. Yoshioka K., Hashimoto S., Kawabe N. Measurement of liver stiffness as a non-invasive method for diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease. Hepatol Res. 2015; 45 (2): 142-51.
26. Dvoryakovskaya G.V., Yakushenko Yu.M., Dvoryakovskiy I.V., Strokova T.V., Sugak A.B., Kaganov B.S., Potapov A.S. Possibilities of ultrasonic diagnostics in the examination of children with chronic cryptogenichepatitis. ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnos-tika. 2006; (1): 59-67. (in Russian)
27. Dvoryakovskaya G.V., Ivleva S.A., Dvoryakovskiy I.V., Potapov A.S., Chetkina T.S., Smirnov I.E. Possibilities of ultrasonic diagnostics in assessment of extent of fibrosis (stage) in children with chronic hepatitises. Ros. pediatr. zhurn. 2013; (2): 31-8. (in Russian)
28. Ivleva S.A., Dvoryakovskaya G.V., Dvoryakovskiy I.V., Potapov A.S., Volynets G.V., Smirnov I.E. The innovative ultrasonic method of assessment of the liver parenchyma in children with chronic hepatitis C. Ros. pediatr. zhurn. 2015; 18 (3): 9-14. (in Russian)
29. Dvoryakovskaya G.M., Ivleva S.A., Dvoryakovskiy I.V., Surkov A.N., Potapov A.S., Gundobina O.S., Smirnov I.E. Comprehensive ultrasound diagnosis in the evaluation of liver parenchyma and stages of fibrosis in children with autoimmune hepatitis. Ros. pediatr. zhurn. 2016; 19 (1): 4-8. (in Russian)
30. Dvoryakovskaya G.V., Simonova O.I., Ivleva S.A., Dvoryakovskiy I.V., Surkov A.N., Gorbunova M.O., Smirnov I.E. Quantitative ultrasonic assessment of liver fibrosis in children with cysticfibrosis. Rossiyskiy zhurnal gastroenterology, gepatologii, koloproktologii. 2014; 24 (2): 36-42. (in Russian)
31. Dvoryakovskaya G.M., Ivleva S.A., Surkov A.N., Dvoryakovskiy I.V., Potapov A.S., Smirnov I.E. Assessment of liver structure in children with glycogen disease according to a non-invasive ultrasound diagnostics. Ros. pediatr. zhurn. 2015; 18 (5): 9-14. (in Russian)
32. Desmet V.J., Gerber M., Hoofnagle J.H. et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. hepatology. 1994; 9: 1513-20.
33. Dvoryakovskiy I.V., Ed. ultrasonic Anatomy of a healthy child: A Practicalguide. M.: Strom; 2009. (in Russian)
34. Dvoryakovskaya G.M., Ivleva S.A., Dvoryakovsky I.V., Potapov A.S., Chetkina T.S., Smirnov I.E. Ultrasonic methods of quantitative assessment of the structure of the liver parenchyma in healthy children. Ros. pediatr. zhurn. 2013; (1): 31-7. (in Russian)
35. Dvoryakovskaya G.M., Gundobina O.S., Dvoryakovskiy I.V., Ego-rova M.V., Basistova A.A. Evaluation of the effectiveness of treatment of Gaucher disease in children according to ultrasound diagnostics. ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. 2006; (1): 59-67. (in Russian)
Поступила 10.03.16
Сведения об авторах:
Дворяковский Игорь Вячеславович, доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отдела ультразвуковой диагностики НЦЗД Минздрава России НИИ педиатрии, e-mail: dvor2009@yandex.ru; Иелееа Светлана Анатольевна, врач отдела ультразвуковой диагностики НЦЗД Минздрава России НИИ педиатрии, e-mail: IvlevaSv@gmail.com; Сурков Андрей Николаевич, канд. мед. наук, и. о. зав. консультативным отд-нием КДЦ НЦЗД Минздрава России; Потапов Александр Сергеевич, доктор мед. наук, проф., зав. гастроэнтерологическим отд-ием с гепатологической группой НЦЗД Минздрава России НИИ педиатрии, e-mail: apotap@mail.ru; Смирнов Иван Евгеньевич, доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр., НЦЗД Минздрава России, email: smirnov@nczd.ru
