CC BY
93
© Д.Д. Коваленко, Е.В. Быстровская, Г.М. Пронина, Ю.Н. Орлова, П.И. Михайлова, 2017
УДК 616.37-079.4
современные технологии эндосонографии в дифференциальной диагностике заболеваний
поджелудочной железы
Д.Д. Коваленко, Е.В. Быстровская, Г.М. Пронина, Ю.Н. Орлова, П.И. Михайлова
ГБУЗ «Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова» ДЗМ, г. Москва
modern technologies in endosonography
in the differential diagnosis of pancreatic diseases
D.D. Kovalenko, E.V. Bystrovskaya, G.M. Pronina, Yu.N. Orlova, P.I. Mikhaylova
The Loginov Moscow Clinical Scientific Center, Moscow
Коваленко Дарья Дмитриевна — врач-эндоскопист, очный аспирант ГБУЗ «Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова»
111123, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86, тел. +7-926-127-93-37, e-mail: orlovadaria@gmail.com
Kovalenko D.D. — endoscopist, graduate student of The Loginov Moscow Clinical Scientific Center
86 Enthusiasts highway, Moscow, Russian Federation, 111123, tel. +7-926-127-93-37, e-mail: orlovadaria@gmail.com
реферат. В настоящее время все более весомое значение в решении сложных задач дифференциальной диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы отводится эндоскопической ультрасонографии (EUS). С развитием медицинских технологий появилась перспектива внедрения в клиническую практику новых методик, выполняемых при эндоскопическом ультразвуковом исследовании, таких как контрастное усиление (CH-EUS) и эластография (EUS-E). На сегодняшний день актуальной задачей является оценка диагностической точности и определение места указанных методик в диагностическом алгоритме обследования пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. В данной работе представлен анализ результатов проведения EUS с использованием контрастного усиления и эластографии у 20 пациентов с кистозными и 55 с солидными образованиями поджелудочной железы.
Цель исследования — определение диагностической информативности эластографии и контрастного усиления при проведении эндоскопической ультрасонографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы (ПЖ). Материал и методы. В работе проанализированы результаты эндоскопической ультрасонографии пациентов с солидными (n=55) и кистозными (n=20) образованиями ПЖ. В группы исследования включены пациенты с обязательной верификацией исследуемого образования ПЖ по данным морфологического исследования операционного материала или цитологического исследования материала тонкоигольной пункции образования при EUS-наведении.
По данным EUS-эластографии проводилась качественная (оценка цветовой схемы эластографического изображения) и количественная (определение коэффициента эластичности (strain ratio, SR) исследуемого образования) оценка полученных изображений.
При использовании контрастного усиления оценивались степень васкуляризации солидного образования ПЖ; стенки (капсулы кисты), перегородок и солидного компонента кистозного образования; динамики притока и оттока контрастного вещества.
результаты исследования. При проведении EUS-E показатель среднего значения SR при нейроэндокринных опухолях, аденокарциномах и воспалительных изменениях ткани ПЖ был 83,1±27,53, 35,7±8,35 и 9,4±4,49, соответственно. При проведении CH-EUS аденокарцинома визуализировалась, как неоднородное гиповаскулярное образование, слабо накапливающее контраст, характеризующееся быстрым вымыванием контрастного вещества из образования. Нейроэндо-кринные опухоли в отличие от аденокарцином усиленно накапливали контраст с медленным вымыванием его из образования. В случаях очаговых воспалительных изменений (псевдотуморозного панкреатита) не было выявлено существенных отличий контрастирования от неизмененной окружающей ткани поджелудочной железы.
Также была проведена оценка контрастного усиления под контролем EUS при кистозных образованиях ПЖ. Стенки и перегородки кистозных неоплазий во всех случаях активно накапливали контрастное вещество, что дало основание дифферен-
цировать их от постнекротической кисты, стенка и внутреннее содержимое которой (секвестры) не контрастировались. С помощью контрастного усиления удавалось верифицировать нодулярный компонент IPMN, что указывало на высокий риск малигнизации данных образований.
Выводы._Внедрение в клиническую практику современных уточняющих методик, используемых под контролем эндосоно-графии, значительно улучшат качество диагностики заболеваний поджелудочной железы. EUS-E позволяет дать как визуальную, так и качественную оценку солидным образованиям поджелудочной железы, предположить гистологический тип опухоли. Метод контрастного усиления дает возможность оценки степени контрастирования, скорости накопления и вымывания контрастного вещества солидными образованиями, а также стенкой, перегородками и нодулярным компонентом кистозных образований.
Ключевые слова: эндоскопическая ультрасонография, контрастное усиление, эластография, поджелудочная железа, солидное образование, кистозные неоплазии.
Abstract. Currently endoscopic ultrasonography (EUS) is given higher priority in solving complex problems of differential diagnosis of pancreatobiliary diseases. Development of medical technologies has allowed to introduce new techniques into clinical practice used in endoscopic ultrasound, such as contrast-enhanced harmonic EUS (CH-EUS) and elastography (EUS-E). Now assessment of diagnostic accuracy and determining the place of CH-EUS and EUS-E in the diagnosis pancreatic diseases are considered the most relevant tasks. In this article we analyzed the results of EUS with contrast enhancement and elastography in 20 patients with cystic and 55 with solid pancreatic masses.
Key words: endoscopic ultrasonography, contrast enhancement, elastography, pancreas, solid pancreatic lesion, cystic neoplasia.
Введение
В настоящее время все более весомое значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы отводится эндоскопической ультрасонографии. Не смотря на широкое внедрение метода, основной проблемой остается дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых изменений паренхимы ПЖ. С развитием медицинских технологий появилась перспектива внедрения в клиническую практику новых методик, выполняемых при эндоскопическом ультразвуковом исследовании, таких как контрастное усиление, эластография. Указанные методики значительно расширяют возможности дифференциальной диагностики как солидных, так и кистозных образований поджелудочной железы [1-4].
По данным европейских и японских исследователей эндоскопическая ультрасонография с контрастированием и эластографией являются принципиально новыми методами эндосонографической диагностики, позволяющими оценить степень васкуляризации паренхиматозной ткани, произвести качественный и количественный анализ эластичности исследуемого объекта, что способствует объективной диагностике непосредственно во время эндоскопического ультразвукового исследования [5-8].
До настоящего времени остается дискутабель-ным вопрос о диагностической информативности EUS-эластографии. Большинство японских и европейских исследователей в своих работах оценили диагностическое значение коэффициента эластичности (strain ratio, SR), однако не пришли к единому
мнению относительно порогового значения коэффициента эластичности различных солидных образований ПЖ [9-12].
В зарубежной литературе последние 3-5 лет стали появляться статьи, свидетельствующие о том, что EUS является более точным методом в диагностике небольших (менее 1.0-1.5 см) солидных образований поджелудочной железы (протоковых аденокарцином и мелких нейроэндокринных опухолей), чем мульти-спиральная компьютерная томография [13].
Немногочисленные результаты зарубежных исследователей свидетельствуют о перспективе использования CH-EUS для дифференциальной диагностики кистозных образований ПЖ. Указанный метод дает возможность оценить васкуляризацию структур ки-стозных образований поджелудочной железы, что в значительной степени улучшит диагностику псевдокист и дифференциальную диагностику доброкачественных и потенциально злокачественных кистозных неоплазий [14-17].
Указанный метод дает возможность оценить васкуляризацию структур кистозных образований (капсула, перегородки, тканевой компонент) поджелудочной железы, в то время как содержимое кист (сгустки крови, «сладж» и муцин) не контрастируются. Несомненно, оценка такого объективного параметра, как накопление контраста, улучшит диагностику псевдокист и дифференциальную диагностику доброкачественных и потенциально злокачественных кистозных неоплазий.
Таким образом, в настоящее время такие новые уточняющие методики эндосонографии, как кон-
трастное усиление и эластография, недостаточно хорошо изучены, не установлены стандарты в дифференциальной диагностике, не определено их место в диагностическом алгоритме очаговых поражений (кистозных и солидных) поджелудочной железы, что объясняет необходимость проведения и цель настоящего исследования.
Цель исследования — определение диагностической информативности эластографии и контрастного усиления при проведении эндоскопической ультрасонографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы.
Материал и методы исследования
Исследование проводится на базе ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр ДЗМ» в отделении диагностической эндоскопии. Используются эхоэндоскопы Pentax EG-3270UK и Olympus GF TYPE UCT 180, ультразвуковые процессоры Hitachi Noblus и Hitachi Prosound F75 premier с программным обеспечением эластографии и контрастного усиления.
В работе проанализированы результаты эндосонографии пациентов с солидными (n=55) и кистозными (n=20) образованиями ПЖ. В группы исследования включены пациенты с обязательной верификацией исследуемого образования ПЖ по данным морфологического исследования операционного материала или цитологического исследования материала тонкоигольной пункции образования при EUS-наведении.
По данным EUS-эластографии оценивались ре-ференсные значения коэффициента эластичности солидных образований поджелудочной железы различного генеза. При EUS-E проводилась качественная и количественная оценка полученных изображений. Качественная эластография заключалась в оценке компрессионно-индуцированной деформации тканевых структур в В-режиме изображения. Использовалась цветовая схема эластографического изображения, в которой жесткая ткань представлена темно-синим цветом, средней жесткости — голубым, промежуточной жесткости — зеленым, средней мягкости — желтым, и мягкая ткань — красным цветом.
При проведении количественной эластометрии оценивался коэффициент эластичности исследуемого образования, определяемый по результатам сравнения плотности зоны поражения (зона А) и окружающих тканей (зона B). Зона А выделалась, как
максимальная часть исследуемого поражения без вовлечения неизмененных тканей. Зона B выбиралась в мягкой (красного цвета) эталонной области за пределами самого поражения (предпочтительно участок неизмененной кишечной стенки) [1].
При использовании контрастного усиления оценивались степень васкуляризации солидного образования ПЖ; стенки (капсулы кисты), перегородок и солидного компонента кистозного образования; динамики притока и оттока контрастного вещества.
Для проведения CH-EUS применялся специальный режим получения изображений при низком механическом индексе (режим Contrast-low) для предотвращения быстрого разрушения микропузырьков контрастного вещества. Внутривенно вводился контрастный препарат второго поколения SonoVue (Bracco Imaging, Милан, Италия), содержащий микропузырьки высокоплотного газа гексафторида серы, заключенного в липидную оболочку. Данный препарат контрастирует исключительно сосуды и быстро выводится из системы кровообращения с выдыхаемым воздухом. С момента введения вещества первые 25-30 секунд длится артериальная фаза, далее — венозная.
Для статистической обработки результатов исследования проведена использовался пакет прикладных программ Statistica 7.0 фирмы Stat Soft Inc. (США). Количественные данные с нормальным распределением оценивали с использованием среднего значения M и стандартного отклонения (о), сравнение групп по количественным данным выполняли с использованием критерия Стьюдента (t). При р<0,05 различия между группами являлись статистически достоверными.
результаты исследования
Проанализированы результаты EUS-E 55 пациентов с наличием солидных образований ПЖ. Из них 28 пациента c морфологически подтвержденной про-токовой аденокарциномой, 15 пациентов с нейроэн-докринной опухолью (НЭО), 12 больных с псевдоту-морозным панкреатитом (табл. 1).
Таким образом, наибольший показатель среднего значения SR, указывающий на максимальную жесткость паренхиматозной ткани, получен при нейро-эндокринных опухолях (83,1 ±27,53). Минимальный показатель среднего значения SR соответствовал воспалительным изменениям ткани ПЖ (9,4±4,49), а промежуточное значение жесткости ткани было выявлено при аденокарциномах (среднее значение
Таблица 1. Результаты качественной и количественной эластографии солидных образований поджелудочной железы
Аденокарцинома (п=28) Нейроэндокринная опухоль (п=15) Псевдотуморозный панкреатит (п=12)
Структура и цвет объекта Гетерогенный, преимущественно синий Гомогенный, преимущественно синий Гомогенный, преимущественно зеленый
Средний показатель коэффициента эластичности (БК БК=35,7 (±8,35) БК=83,1 (±27,53) БК=9,4 (±4,49)
Примечание: p* <0,001 между группами аденокарцином и нейроэндокринных опухолей; p** <0,001 между группами панкреатита и нейроэндокринных опухолей; p*** <0,05 между группами аденокарцином и панкреатита
Таблица 2. Контрастное усиление при проведении эндоскопического ультразвукового исследования солидных образований поджелудочной железы
Тип солидного образования ПЖ Контрастное усиление (накопление контраста) Характер распределения Вымывание
Аденокарцинома (п=10) Слабое накопление Гомогенное/ гетерогенное Быстрое (через 60-95 сек.)
НЭО (п=11) Усиленное накопление > среднее накопление (во всех случаях с контрастированной сосудистой сетью по периферии образования) Гомогенное/ гетерогенное Медленное (через 150-240 сек.)
Псевдотуморозный панкреатит (п=6) Среднее накопление Гомогенное/ гетерогенное (формирующаяся киста) Среднее (через 100-130 сек.)
SR=35,7±8,35). Показатели среднего значения SR между тремя группами достоверно отличались, более значимо между группой нейроэндокринных опухолей и двумя другими (р<0,001). Между аденокарциномами и воспалительными изменениями ткани ПЖ различия оказались менее выраженными, но достоверными (р<0,05).
CH-EUS проведено п=47 пациентам, из которых в 27 случаях оценивалось накопление контрастного вещества солидным образованием, в 20 случаях с кистозным образованием поджелудочной железы. При контрастировании солидного образования ПЖ оценивались накопление, характер распределение и время вымывание контраста исследуемым объектом (табл. 2).
Таким образом, при оценке солидных образований слабое накопление контрастного вещества тканью при CH-EUS определялось, как признак злокачественности. Аденокарцинома ПЖ в процессе контрастирования визуализировалась, как неоднородное ги-поваскулярное образование, слабо накапливающее контраст, характеризующееся быстрым вымыванием контрастного вещества из образования.
Нейроэндокринные опухоли в отличие от аденокарцином усиленно накапливали контраст, что объясняется хорошо развитой капиллярной сетью НЭО.
Во всех случаях определялся типичный дифференциально-диагностический признак — максимальное контрастирование сосудистой сети по периферии образования (ободок). НЭО небольших размеров (до 3 см) гомогенно накапливали контраст в отличие от крупных (более 3 см), структура которых при контрастном усилении была гетерогенной. Гетерогенность накопления контраста объясняется наличием участков некроза или зонами кистозной дегенерации (по данным морфологических исследований) и является предиктором злокачественности НЭО.
В отличие от аденокарцином и НЭО в случаях очаговых воспалительных изменений (псевдотумороз-ного панкреатита) не было выявлено существенных отличий контрастирования от неизмененной окружающей ткани поджелудочной железы.
При изучении контрастного усиления при кистоз-ных образованиях ПЖ оценивались накопление и вымывание контрасного вещества капсулой перегородками, а также нодулярным компонентом КО. Среди 11 пациентов у 7 диагностирована серозная цистаде-нома (СЦА), у 1-го — муцинозная цистаденома (МЦА), у 3-х — солидная псевдопапиллярная опухоль (СППО), у 4-х — внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (IPMN) и постнекротическая киста у 2-х пациентов (табл. 3).
таблица 3. Контрастное усиление при проведении эндоскопического ультразвукового исследования кистозных образований поджелудочной железы
Вид кистозного образования ПЖ Контрастное усиление (накопление контраста) Вымывание
СЦА (n=7) Активное накопление стенки и перегородок кисты Медленное
МЦА (n=1) Активное накопление по эпителиальной выстилке и в стенках внутренних кист Медленное
СППО (n=3) Активное накопление солидного компонента Медленное
Нодулярный компонент в IPMN (n=4) Солидный компонент (узелок) -Активно накапливает/слабо накапливает контраст (участки малигнизации) Медленное/Быстрое (через 80-90 сек.) — участки малиг-низации
Постнекротическая киста (n=2) Стенка кисты не контрастируется. Солидный компонент не накапливает контраст (муцин, некротическая ткань) _
Примечание: медленное — больше 120 сек.
рис. 1. ЭУС-эластография аденокарциномы поджелудочной железы: гетерогенный рисунок с преобладанием синего цвета
Таким образом, накопление контраста стенкой и перегородками кистозных неоплазий (СЦА и МЦА) дает основание дифференцировать их от постнекротической кисты, стенка и внутреннее содержимое которой (секвестры) не контрастируются. Существенных отличий в дифференциальном диагнозе серозной и муцинозной цистаденом при использовании контрастного усиления в настоящем исследовании не выявлено, что, возможно, обусловлено не большим количеством проведенных исследований.
Определение нодулярного компонента кистозных неоплазий является одним из наиболее важных критериев для определения тактики ведения пациента.
Согласно Американской гастроэнтерологической ассоциации солидный компонент является одним из трех факторов риска, которые учитываются при определении показаний к оперативному лечению. С помощью контрастного усиления при EUS в одном случае удалось верифицировать нодулярный компонент IPMN у пациента, что указывало на вероятность малигнизации данного образования.
Обсуждение результатов
В работе представлены первые результаты исследования диагностической информативности эласто-
Рис. 2. ЭУС-эластография нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы: гомогенный рисунок синего цвета
Рис. 3. ЭУС-контрастное усиление !РМ^МЭ (главный тип): активное накопление контраста пристеночным солидным компонентом
графии и контрастного усиления, проводимых под контролем эндоскопического ультразвука. Необходимо ответить, что это первое исследование в России, посвященное изучению параметров плотности и накопления контраста при эндосонографии. Полученные результаты свидетельствуют об очевидной дополняющей роли указанных методик, использование которых объективизирует диагноз и расширяет возможности эндоскопического ультразвука.
Исследование солидных образований ПЖ с использованием возможностей современных ультра-
звуковых процессоров ощутимо упрощает их дифференциальную диагностику. Приведенные в работе результаты указывают на высокую корреляцию результатов эластографии и контрастного усиления с морфологической структурой образования, безусловную необходимость использования новых технологий в диагностически сложных ситуациях (рис. 1, 2, 4).
Дифференциальная диагностика и тактика ведения больных с кистозными неоплазиями поджелудочной железы является одним из самых сложных и противоречивых вопросов современной медицины.
Рис. 4. ЭУС-контрастное усиление аденокарциномы головки поджелудочной железы: слабое накопление контраста образованием
Ошибки дифференциальной диагностики кистоз-ных образований поджелудочной железы зачастую приводят к неверному выбору тактики лечения. По результатам проведенного исследования использование дополняющей ЕиБ-методики — контрастного усиления открывает перспективы дифференциальной диагностики кист ПЖ, суть которой заключается в возможности оценки капсулы, перегородок и ноду-лярного компонента кисты (рис. 3).
Таким образом, внедрение в клиническую практику современных уточняющих методик, используемых под контролем эндоснографии, значительно улучшат качество диагностики заболеваний поджелудочной железы.
Выводы
• Качественная ЭУС-эластография, характеризующая плотность и однородность исследуемого объекта, позволяет дать визуальную оценку солидным образованиям поджелудочной железы, предположить гистологический тип опухоли.
• Параметром количественной ЭУС-эластометрии является коэффициент эластичности, среднее значение которого дифференцирует воспалительные и опухолевые поражения поджелудочной железы: псевдо-туморозный панкреатит (9,4±4,49), аденокарциному (35,7±8,35), нейроэндокринные опухоли (83,1±27,53).
• Степень контрастирования, скорость накопления и вымывания контрастного вещества являются критерием дифференциальной диагностики солидных образований поджелудочной железы.
• Использование ЭУС-контрастного усиления позволяет оценить стенку, перегородки и нодулярный компонент кисты, что расширяет возможности эндоскопического ультразвука в дифференциальной диагностике кистозных образований поджелудочной железы.
Литература
1. Iglesias-Garcia J., Lariño-Noia J., Abdulkader I., et al. Quantitative endoscopic ultrasound elastography: an accurate method for the differentiation of solid pancreatic masses // Gastroenterology. — 2010. — 139. — P. 1172-80.
2. Seicean A., Mosteanu O., Seicean R. Maximizing the endosonography: The role of contrast harmonics, elastography and confocal endomicroscopy // World journal of gastroenterology. — 2017 Jan 7. — 23 (1). — P. 25-41.
3. Alvarez-Sánchez M.V., Napoléon B. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound imaging basic principles, present situation and future perspectives // World journal of gastroenterology. — 2014 November 14. — 20 (42). — P. 15549-15563.
4. Napoleon B., Alvarez-Sanchez M.V., Gincoul R., et al. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound in solid lesions of the pancreas: results of a pilot study // Endoscopy. — 2010 Jul. — 42 (7). — P. 564-70.
5. Figueiredo F.A., da Silva P.M., Monges G., et al. Yield of Contrast-Enhanced Power Doppler Endoscopic Ultrasonography and Strain Ratio Obtained by EUS-Elastography in the Diagnosis of Focal Pancreatic Solid
Lesions // Endoscopic ultrasound. — 2012 Oct. — 1 (3). — P. 143-9.
6. Kitano M., Kamata K., Imai H., et al. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography for pancreatobiliary diseases // Digestive Endoscopy. — 2015 Apr. — 27 (Suppl 1). — P. 60-7.
7. Saftoiu A., Vilmann P., Dietrich C.F., et al. Quantitative contrast-enhanced harmonic EUS in differential diagnosis offocal pancreatic masses // Gastrointestinal Endoscopy. — 2015 Jul. — 82 (1). — P. 59-69.
8. Gincul R., Palazzo M., Pujol B., et al. Contrast-harmonic endoscopic ultrasound for the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma: a prospective multicenter trial // Endoscopy. — 2014 May. — 46 (5). — P. 373-9.
9. Havre R.F. et al. Characterization of solid focal pancreatic lesions using endoscopic ultrasonography with real-time elastography // Scand. J. Gastroenterol. — 2014 Jun. — 49 (6). — P. 742-51.
10. Rustemovic N. et al. Comparison of elastography methods in patients with pancreatic ma sses // Endoscopic Ultrasound. — 2014 Apr. — 3 (Suppl 1). — P. S4
11. Mayerle J., Beyer G., Simon P., et al. Prospective cohort study comparing transient EUS guided elastography to EUS-FNA for the diagnosis of solid pancreatic mass lesions // Pancreatology. — 2016 Jan-Feb. — 16 (1). — P. 110-4.
12. Dawwas M.F., Taha H., Leeds J.S., et al. Diagnostic accuracy of quantitative EUS elastography for
discriminating malignant from benign solid pancreatic masses: a prospective, single-center study // Gastrointestinal Endoscopy. — 2012 Nov. — 76 (5). — P. 953-61.
13. Kitano M., Kudo M., Yamao K., et al. Characterization of small solid tumors in the pancreas: the value of contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography // The American Journal of Gastroenterology. — 2012 Feb. — 107 (2). — P. 303-10.
14. Scheiman J.M., Hwang J.H., Moayyedi P. American gastroenterological association technical review on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts // Gastroenterology. —
2015 Apr. — 148 (4). — P. 824-48.
15. Yamashita Y., Ueda K., Itonaga M., et al. Usefulness of contrast-enhanced endoscopic sonography for discriminating mural nodules from mucous clots in intraductal papillary mucinous neoplasms: a singlecenter prospective study // Journal Ultrasound Med.
— 2013. — 32. — P. 61-68.
16. Kamata K., Kitano M., Omoto S., et al. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of pancreatic cysts // Endoscopy.
— 2016 Jan. — 48 (1). — P. 35-41.
17. Fusaroli P., Serrani M., De Giorgio R., et al. Contrast Harmonic-Endoscopic Ultrasound Is Useful to Identify Neoplastic Features of Pancreatic Cysts // Pancreas. —
2016 Feb. — 45 (2). — P. 265-8.
