CC BY
184
исключены при введении в штат поликлиники должности фармацевтического специалиста.
Материалы и методы исследования. Объектами исследования явились данные анкет, заполненные сотрудниками амбулаторно - поликлинических медицинских организаций города Волгограда. Использовался социологический метод -анкетирование (по разработанным нами анкетам) - с самостоятельным заполнением респондентами опросных листов (анкет). Проанализировано более 300 анкет.
Результаты и их обсуждение. Проведенное анкетирование было направлено на выяснение мнения медицинских (врачей и медсестер) и фармацевтических специалистов относительно необходимости введения штатной должности фармацевтического специалиста в поликлиниках.
Как показало анкетирование, 75,8% от всех опрошенных врачей, 72,2% от всех опрошенных медсестер и 100% от всех опрошенных фармацевтических специалистов считают необходимым участие в закупке ЛС фармацевтического работника, как специалиста в области маркетинга фармацевтического рынка. Большинство врачей (82,7%) и фармацевтического персонала (83,3%), почти все медсестры (94,4%) согласны с тем, что отслеживать новинки и данные о фальсификации ЛС должен фармацевтический специалист. Приемом ЛС для обеспечения работы кабинетов поликлиник занимаются медсестры, но, как показало анкетирование, 79,3% врачей, 86,1% медсестер и 83,3% фармацевтических работников считают прием товара по качеству обязанностью фармацевтического специалиста. Хранением ЛС и контролем их сроков годности в поликлиниках так же занимаются медсестры. 79,3% от всех опрошенных врачей, 75% от всех опрошенных медсестер и 100% от всего опрошенного фармацевтического персонала придерживаются мнения, что контролировать сроки годности и условия хранения ЛС должен фармацевтический специалист с учетом его профессиональной подготовки. Таким образом, как показало исследование, большинство медицинских и фармацевтических специалистов придерживается мнения, что организация закупок ЛС, организация и контроль хранения ЛС в кабинетах поликлиник, отслеживание данных фармацевтического рынка о наличии новых ЛС и данных о фальсификации, организация приема товара по качеству в поликлиниках должны осуществляться лицами, имеющими соответствующее специальное образование. Кроме того, при наличии высшего фармацевтического образования в обязанности таких специалистов возможно включение информационной работы. Необходимость введения штатной должности фармацевтического специалиста в поликлиниках на сегодняшний день приобретает свою значимость в рамках изменившегося законодательства. Так, согласно ФЗ РФ от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» медицинские организации и их обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты) получили право заниматься фармацевтической деятельностью при наличии соответствующей лицензии, т.е. медицинские организации получили возможность самостоятельно закупать, перевозить, хранить ЛС.
Выводы:
1. Результаты анкетирования позволили выявить роль фармацевтического специалиста и необходимость введения штатной должности в поликлиниках.
2. Сформирован перечень основных функций поликлинического фармацевтического персонала: организация закупок ЛС; организация и контроль хранения ЛС в кабинетах поликлиник; отслеживание данных фармацевтического рынка о наличии новых ЛС и данных о фальсификации; организация приема товара по качеству, распределение его по кабинетам. При наличии высшего фармацевтического образования в обязанности таких специалистов возможно включение информационной работы.
Литература
1. Ганичева, ЛМ. Проблемы организации хранения лекарственных средств как один из основных факторов обеспечения качества фармацевтической помощи в поликлиниках г. Волгограда / Л.М. Ганичева, Е.В. Вышемирская // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: Сборник научных трудов.- Пятигорск: Пятигорская ГФА, 2011. - Вып. 66.- С. 676-678.
2. Ганичева, ЛМ. Организация лекарственной помощи пациентам ЛПУ в г. Волгограде / Л.М. Ганичева, М.С. Новиков, Е.В. Вышемирская // Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области: Сборник научных трудов.- Волгоград, 2009.- С. 233-235.
3. Немченко, А.С. Теория и практика организации фармацевтической помощи населению в условиях медицинского страхования / А.С. Немченко, А.Л. Панфилова // Международный медицинский журнал.- 2010.- № 2.- С. 101-106.
ROLE OF PHARMACEUTICAL SPECIALISTS IN THE MEDICINAL
HELP TO THE POPULATION IN THE OUTPATIENT-POLYCLINIC ORGANIZATIONS
E.V. VYSHEMIRSKAYA
The Volgograd state medical university, 1, Pavshikh Bortsov Sq., Volgograd,
The qualitative medicinal help as one of constituents of medicare, in a great deal determines the effectiveness of the treatment process. Now functions on the organization of the medicinal help to patients in offices of polyclinics are assigned mainly to staff nurses. On results expert verifications in polyclinics gross infringements at storage of medications that leads to change of their quality are often enough supposed and worsens treatment process. The spent questioning of medical and pharmaceutical workers has allowed to reveal a role of the pharmaceutical expert and necessity of introduction of a permanent appointment for polyclinics.
Key words: the medicinal help, the pharmaceutical expert, functions of pharmaceutical specialists in the conditions of polyclinic.
УДК 611.42.013
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПЛОДНОЙ АНАТОМИИ ОРГАНОВ ЛИМФОИДНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Э.Н. ГАЛЕЕВА*
Обзор литературных сведений по анатомии органов лимфоидной системы человека на протяжении плодного онтогенеза. Особенности формирования иммунной ответа плода, столь важного в раскрытии сложных нарушений системы плацента-мать-плод. Данные анатомии и секционных методов исследования в пренатальный период онтогенеза человека.
Ключевые слова: плод, фетальная анатомия, лимфоидная (иммунная) система.
Как известно лимфоидная (иммунная) система человека представляет собой функционально сочетанную совокупность лимфоидных органов (красный костный мозг, тимус, селезенку, лимфатические узлы, гемолимфатические узлы, миндалины, червеобразный отросток, пейеровы бляшки, скопление лимфоцитов в слизистых оболочках) и скопление лимфоидных клеток тела, в которых постоянно протекают процессы пролиферации, дифференциации, миграции, кооперации и апоптоза иммуно-компитентных элементов [3]. В 70 годы прошлого столетия отечественные и зарубежные исследователи сообщали о способности иммунной системы плода человека осуществлять защитные реакции и подчеркивали необходимость дальнейшего изучения данного вопроса, так как система иммуногенеза плода функционирует в сложной ситуации: с одной стороны, она обеспечивает поддержание внутреннего гомеостаза развивающегося плода, с другой будучи еще незрелой, но постоянно подвергающейся антигенным атакам со стороны матери, должна быстро адаптироваться и реагировать на эти воздействия. В этих условиях гистофизиология иммунной системы плода отличается от таковой человека зрелого возраста [8]. В сохранении равновесия между матерью и плодом в течение всего периода беременности основное место занимают три звена единой системы: мать-плод-плацента [4,15]. И значимая роль в нормальном функционировании данной системы принадлежит иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. В основе формирования врожденных иммуннопатий трудно поддающихся постна-тальной коррекции лежит перенапряжение развивающийся и еще несовершенной иммунной системы плода. Исходя из этого, важно рассматривать вопросы становления анатомии и топографии органов иммунной системы плода. Известно, что лимфоидная система тесно связана с органами кроветворения. Вы-
* ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, 460000,
г. Оренбург, ул. Советская, 6.
деляют гепатоспленотимический период, который начинается на 2 месяце развития, и стволовые кроветворные клетки заселяют печень, селезенку, тимус, лимфатические узлы. Кроветворение в печени начинается с 5 недели внутриутробного периода, а к 5 месяцу интенсивность гемопоэза уменьшается, и в незначительной степени продолжается после рождения. Кроветворение в селезенке наиболее выражено с 4 по 8 месяц внутриутробного развития, где образование эритроцитов и гранулоцитов достигает максимума на 5 месяце и данные ростки начинают угасать, уступая место усилению лимфоцитопоэза и непосредственно важнейшей функцией селезенки к рождению становиться образование лимфоцитов, а в постнатальный период иммунный контроль крови расположенный на пути тока крови из артериальной системы в воротную вену [1]. Кроветворение в тимусе начинается к 7-8 неделе внутриутробного онтогенеза, а максимума достигает уже на 11-12 неделе, где начинается заселение периферических органов иммунной системы плода человека Ти В-лимфоцитами. Большинство лимфатических узлов развивается на 9-10 неделе, а с 16 недели в подавляющем большинстве в них осуществляется образование Т- и В-лимфоцитов, которые составляют основную массу лимфатических узлов, который продолжается и в постнатальном периоде. Медуллярный (костномозговой или медуллотимолимфоидный) период кроветворения начинается на 5 месяце развития, а к 7 месяцу антенатального периода красный костный мозг становиться главным органом кроветворения. В развивающейся иммунной системе человека 1-11 триместры беременности выделяются как самые ответственные периоды определяющие дальнейшее развитие центральных и периферических органов иммунногенеза. Кроме того в последнее десятилетие стало известно, что наряду с иммунной и гемопоэтической определена и эндокринная функция тимуса, которая является первичной. Компоненты тимолина образуются в ретикулоэпителии вилочковой железы эмбриона человека уже на 5 неделе пренатального онтогенеза, т.е. до момента заселения тимуса предшественниками Т-клеток и стволовыми кроветворными клетками. Объединение эндокринной и лимфоцитопоэтической функции тимуса происходит на 7-8 неделе пренатального онтогенеза. Данные литературы позволяют считать червеобразный отросток эндокринной железой внутриутробного периода, а эндокринная функция отростка уменьшается в процессе постнатального развития человека после становления специализированных эндокринных желез. Дефинитивного развития эндокринный аппарат эпителия отростка приобретает в первой трети внутриутробного периода, где численная плотность эндокриноцитов в 2 раза больше чем в любом другом отделе кишечника [7].
В настоящее время в эмбриологии и фетологии все большее распространение получают интравизионные методы: прижизненная компьютерная томография от рентгеновской и ЯМР до позитронно-эмиссионной, а также ультразвуковой объемной эхотомографии, оптико-волоконного и лазерного сканирования поверхностей и даже полостей тела развивающегося плода с целью выявления скрытых дефектов развития. Все это позволит оценивать процессы развития в реальном масштабе времени [11]. Кроме того в клинической практике широко используется ультразвуковое исследование беременных женщин на различных сроках гестации для выявления пороков развития плода. Большой интерес представляет для врачей и исследователей центральные и периферические органы иммунногенеза, которые можно с помощью прижизненных методов исследования изучить еще на этапе пренатального онтогенеза. Несмотря на несомненный прогресс, достигнутый в диагностике и лечении врожденных пороков развития у детей органов иммунногенеза, все же остается высоким процент невыявленных во время беременности отклонений в развитии. В акушерских клиниках начинает внедряться метод магнитно-резонансного томографического исследования для выявления пороков развития плода. В связи с этим врачам-клиницистам необходимы комплексные сведения по топографии и анатомии центральных и периферических органов им-мунногенеза в пренатальном периоде. Необходимость в получении подобных детальных знаний обуславливается также становлением нового направления хирургии - фетальной хирургии, которая на пренатальном этапе развития позволяет корригировать ряд пороков развития. Эта область медицины требует комплексных, детальных сведений по макромикро-скопической топографии органов и структур плода на каждом этапе развития. Одна из древнейших наук - эмбриология пе-
реживает в настоящее время период глубоких перемен. Благодаря взаимодействию с молекулярной генетикой и биологией развития эмбриология выдвинулась на передовые позиции среди медико-биологических дисциплин. Одной из основных задач медицинской эмбриологии является изучение закономерностей органо- и гистогенеза, формирования системы «мать-плод». Необходимость знания основных этапов формирования органов в антенатальном периоде онтогенеза и выяснение факторов, их обусловливающих, подчеркивалось на XIV Международном конгрессе специалистов УЗ диагностики в акушерстве и гинекологии, послужат надежным средством для поисков путей предотвращения возникновения врожденных уродств и аномалий. Выяснение причин, факторов риска и времени их возможного возникновения можно только при глубоком и последовательном исследовании эмбрионального и плодного периодов онтогенеза органов лимфоидной системы человека [13].
Особенности функционирования иммунной системы в пренатальном периоде онтогенеза. В эмбриональном периоде общая активность системы комплемента плода по классическому пути выявляется уже на 6-8 неделе и составляет около 60% таковой взрослого человека, а активность альтернативного пути - примерно 35-50%. Основную роль в биосинтезе компонентов комплемента играет печень. Содержание фибронектина (компонента внеклеточного матрикса) у плода составляет 50% концентрации взрослых. Он выполняет важную защитную функцию. При снижении его биосинтеза у детей развиваются респираторные инфекции, респираторный дистресс-синдром, бактериемия и сепсис. Биосинтез цитокинов (интерферонов и некоторых интерлейкинов) отмечается на 10 неделе и также составляет 40-50% уровня взрослых. Фагоцитарная функция гранулоцитов плода формируется к 12 неделе беременности и, как правило, носит незавершенный характер. Это обусловлено сниженным хемотаксисом, а также несовершенством внутриклеточных механизмов бактерицидности. Система мононукле-арных фагоцитов (моноциты, макрофаги) плода в это время тоже функционально неполноценна. Одним из важнейших факторов естественного иммунитета являются дендритные клетки (ДК). У плода и новорожденных они характеризуются выраженной недостаточностью антиген-презентирующей функции. В-система иммунитета плода: пре-В-лимфоциты выявляются у плода в фетальной печени на 8 неделе гестации. Экспрессия В-лимфоцитами б-^М проявляется на 10 неделе. Фетальные В-клетки экспрессируют только молекулы 1§М, без экспрессии 1§Э. Экспрессия б-^А, 1§0 и 1§Э определяется с 11-12 недели беременности.Синтез собственных специфических антител 1§М изотипа плазматическими клетками плода отмечается на 20-24 неделе беременности, в крови присутствует незначительное количество 1§М и 1§А. При внутриутробном инфицировании плода отмечается активация всех компонентов иммунной системы. Продуцируются в основном 1§М. Следствием внутриутробного инфицирования плода является повышение вероятности формирования разнообразной иммунопатологии в раннем или отдаленном периоде. У плода отмечается повышенное соотношение СЭ4+/СЭ8+ Т-клеток. Регуляторная функция Т-системы лимфоцитов несовершенная и ослабленная. Низкое содержание иммуноглобулинов и невозможность переключения классов иммуноглобулинов связаны с недостаточностью образования соответствующих цитокинов, снижением экспрессии их рецепторов (ИЛ-2Я) и молекулы СЭ40Ь на мембране Т-лимфоцитов. Способность Т-системы плода к реакциям отторжения начинает проявляться с 13 недели внутриутробного периода, а к реакциям гиперчувствительности замедленного типа - гораздо позже [9]. Иммунная система плода, как правило, реагирует на воздействие аэро- и пищевых аллергенов, поступающих в материнский организм в период беременности, специфическим лимфопролиферативным иммунным ответом и биосинтезом аллергенспецифических антител. То есть иммунная система плода оказывается своеобразным заложником наследования генетических, поведенческих и средовых факторов матери, предрасполагающих к развитию аллергии или, наоборот, защищающих его [8,17]. Гистопатоло-гические изменения органов при внутриутробных вирусных инфекциях показывают, что эмбрион человека на ранних стадиях формирования характеризуется исключительной чувствительностью к вирусной инфекции и ее деструктивным эффектам. Этот феномен объясняется множеством факторов: 1) бы-
стро делящиеся и метаболически высокоактивные клетки эмбриона - идеальная среда для репликации вирусов; 2) клетки незрелого плода больше, чем зрелого, восприимчивы к вирусам; 3) противоинфекционные защитные механизмы эмбриона и плода в совокупности не развиты; 4) первичные и вторичные лимфоидные органы значительной части плодов отстают в росте и дифференциации; 5) неспецифические механизмы защиты и эффективная регуляция специфического иммунного ответа отстают в развитии и неэффективны.В результате вирусной инфекции в органах развиваются типичные гистопато-логические изменения. Они проявляются: а) интенсивной репликацией вирусов в тканях у места входных ворот; б) отсутствием тканевого и органного тропизма, т. е. диссеминацией вируса в большинство органов; в) персистенцией вирусов в клетках-мишенях, формированием персистенции и хронического течения; г) отсутствием выраженной воспалительной реакции, характерной для инфекций постнатального периода; д) формированием первичных и вторичных эффектов (гибели клеток, ингибиции митоза, ингибиции синтеза интерферонов, токсической деструкцией); е) интенсивной экскрецией вируса выделительными системами организма. Наиболее распространенными внутриутробными вирусными инфекциями являются краснуха, герпесвирусная инфекция 1, 2, 3 и 5 типов, корь, гепатит В, лимфоцитарный хориоменингит (ЛХМ), ВИЧ-инфекция, эпидемический паротит. Врожденные бактериальные инфекции часто вызываются гонококками, трепонемами, стрептококками, стафилококками, листериями, хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, микобактериями. Среди инфекций, вызываемых простейшими, чаще всего выявляется токсоплазмоз.
Аномалии и пороки развития тимуса, селезенки и червеобразного отростка. Морфогенез органов и систем, становление анатомической формы в процессе развития организма человека на ранних этапах пренатального онтогенеза является не только теоретической, но и практической проблемой. В связи с расширением объема оперативных вмешательств на органах по поводу врожденных пороков его развития, в настоящее время значительно возрастает интерес исследователей к изучению морфологии органов иммунной системы [5,10]. Кроме того, исследование морфологических закономерностей пренатального онтогенеза человека, развитие его тканей, органов и систем необходимо для правильного понимания сущности процессов, происходящих в период внутриутробной жизни, для изучения критических периодов развития зародыша и плода человека.
Среди большого разнообразия форм патологии грудной и брюшной полостей врожденные пороки развития периферических и центральных органов лимфатической системы занимают пятое место среди всех пороков в развитии у детей. Большинство из аномалий, как считают исследователи, сопровождаются функциональными нарушениями. При врожденных пороках - стенозы, атрезии и др. возникают разновидности, дающие высокий процент летальных исходов [6]. Этим объясняется большой интерес к изучению особенностей пренатального онтогенеза органов иммунной системы человека. Знание основных этапов формирования органов в пренатальном периоде онтогенеза и выяснение факторов, их обуславливающих, может служить надежным средством для поисков путей предотвращения уродств и аномалий. В анализируемых источниках отсутствуют исчерпывающие сведения о характере и времени закладки, анатомии и топографии различных органов иммунной системы, в частности, селезенки, лимфатических узлов брыжейки, лимфоидных образований миндалин, червеобразного отростка, лимфатических узлов желудка, тонкой, толстой кишки в ранний плодный период онтогенеза.
Интерес к изучению развития производных иммунноге-неза, в частности, селезенки, тимуса, лимфоидной ткани в пренатальном периоде онтогенеза, диктуется сравнительным частым возникновением различных пороков развития по данным Калмина О.В., Калминой О.А. таких как: аплазия вилоч-ковой железы - врожденное отсутствие вилочковой железы, обычно сочетается с гипоплазией всей лимфоидной ткани. Гетеротопия вилочковой железы - наличие тяжей ткани железы, расположенных вдоль хода ее перемещения в дефинитивное положение. Такие тяжи могут быть односторонними и двусторонними. Гипоплазия вилочковой железы - резкое недоразвитие вилочковой железы. Развивается при нарушении формирования органов из Ш-^ жаберных карманов на 68 неделе внутриутробного развития. Дисплазия вилочковой
железы нарушение структуры и функции вилочковой железы, является, как правило, следствием различных хромосомных аберраций и входит в состав большого семейства первичных классифицируемых и неклассифицируемых иммунодефицит-ных синдромов: ретикулярная дисгенезия, тимическая алим-фоплазия, алимфоцитоз, агаммаглобулинемия, дисиммуногло-булинемия. Тимомегалия (син.: гиперплазия вилочковой железы) - характеризуется увеличением массы органа в 3-4 раза и более по сравнению с нормой, сопровождается увеличением числа клеток в корковом и мозговом веществе или нарушением строения железы и появлением в ней дополнительных образований. Сочетается с пороками развития нервной, сердечно-сосудистой систем, врожденной дисфункцией эндокринной системы, прежде всего хронической недостаточностью надпочечников и половых желез, наблюдается при status thymicolymphaticus. Аспления - врожденное отсутствие селезенки. Встречается, как правило, вместе с другими аномалиями, особенно пороками сердца и сосудистой системы. Если одновременно отсутствуют селезеночные сосуды, говорят об аге-незии селезенки. Аневризма селезеночной артерии растяжение и истончение стенки артерии. Аномалии формы селезенки -обусловлены глубокими вырезками и бороздами: а) селезенка хвостатая иногда достигает яичек, у женщин же она может доходить до левого яичника; б) селезенка дольчатая - разделение органа глубокими бороздами на несколько отдельных частей, отдельные дольки органа (2-4) изолированы прослойками соединительной ткани. Гетеротопия в селезенку - крайне редко внутри ткани селезенки находят островки ткани поджелудочной железы или печени. Гипоплазия селезенки (син.: микроспления) - недоразвитие селезенки, сохраняющей, однако, свои функции. Свищ артериовенозный селезеночный -сообщение между селезеночными артериями и селезеночной веной, по которому происходит патологическое шунтирование кровотока. Селезенка блуждающая селезенка, чрезмерно смещающаяся вследствие слабости ее связочного аппарата. Селезенка в селезенке вариант строения селезенки, при котором в центре селезенки обнаруживают вторую селезенку, имеющую свою капсулу. Селезенка двойная развитие двух органов, является редкостью. Селезенка добавочная (син.: полиспления)-островки ткани селезенки обычно круглой формы, размерами от горошины до грецкого ореха, располагается в желудочноселезеночной связке или свешивается от селезенки на добавочной связке, или лежит в сальнике, в забрюшинной клетчатке, в хвосте поджелудочной железы, в брыжейке поперечной ободочной кишки, дугласовом пространстве. Описано образование из селезеночной ткани, идущее от селезенки в мошонку. Нередко имеется не одна, а несколько, иногда очень много (до 400) добавочных селезенок, рассеянных по брюшной полости. Иногда наблюдается группа из мелких селезенок, заменяющих нормальную селезенку и расположенных на ее месте. Образование объясняется неправильностью (множественностью) зародышевой закладки тех элементов мезенхимы, из которых формируется селезеночная ткань. Эктопия селезенки - аномалия довольно распространенная в связи с выраженной подвижностью селезенки. Может находиться в забрюшинном пространстве, в пупочной или диафрагмальной грыже. Агене-зия червеобразного отростка - полное отсутствие червеобразного отростка, весьма редкая аномалия. Сочетается с агенези-ей слепой кишки. Положение червеобразного отростка высокое - расположение под печенью, наблюдается при высоком положении слепой кишки. Положение червеобразного отростка забрюшинное - отросток отходит кзади и кверху, восходящая ободочная кишка повернута. В результате отросток лежит экстраперитонеально. Положение червеобразного отростка левостороннее возможно или при общем обратном расположении органов, или в случае длинной общей брыжейки. Положение червеобразного отростка ретроцекальное интрапери-тонеальное положение позади слепой кишки. Положение червеобразного отростка тазовое - расположение у стенки малого таза, вблизи мочевого пузыря, прямой кишки, у женщин рядом с маткой или яичником. Удвоение червеобразного отростка - бывает нескольких типов: а) отросток в виде двустволки; б) «птичий тип» с наличием двух нормально развитых отростков, располагающихся симметрично по обе стороны слепой кишки; в) один отросток располагается на обычном месте, а другой, как правило, рудиментарный, - вдоль одной из мышечных лент.
Этапы развития первичных и вторичных органов лимфоидной системы человека. Фетальная печень играет важную роль в кроветворении плода и по своей функции вполне может рассматриваться как орган иммунной системы. В фетальной печени и кровяных островках желточного мешка на 3-8 неделе эмбриогенеза появляются первые стволовые клетки. Наибольшее значение печень имеет для развития, созревания и дифференцировки В-клеток. Костный мозг закладывается на 4-5 неделе эмбриогенеза и с этого времени выполняет все функции центрального органа иммунитета. Тимус формируется в области 3-4 глоточных карманов. Его закладка происходит на 4-5 неделе. К 6 неделе тимус характеризуется эпителиальной структурой, на 7-8 - заселяется лимфоцитами, а к концу 12 недели его формирование завершается. Селезенка также закладывается на 5-6 неделе. На 5-6 неделе происходит закладка лимфатических узлов и других вторичных лимфоидных органов. На 9-14 неделе закладываются миндалины (вначале нёбная и глоточная), затем начинают развиваться лимфоидные узелки аппендикса и лимфоидные бляшки тонкой кишки (14-16 неделя), языка (24-25) и трубные миндалины (28-32). Закладка лимфоидных образований происходит под эпителием пищеварительной трубки в виде скопления эпителия, трансформирующегося в ретикулярную ткань. Именно в эту ткань впоследствии заселяются лимфоидные клетки и их предшественники. Окончательное формирование первичных и вторичных лимфоидных органов заканчивается в постнатальном периоде [2].
Онтогенез и особенности описательной макромикроско-пической анатомии органов лимфоидной системы человека в пренатальном периоде онтогенеза. Морфофункциональные особенности тимуса плода. Тимус (вилочковая или зобная железа) - центральный орган лимфо- и иммунопоэза. Вилоч-ковая железа, значение и функции, которой еще совсем недавно оставались совершенно неясными, в последние годы привлекает все большее внимание врачей различных специальностей и биологов. Рзультаты многочисленных экспериментальных исследований последних лет не оставляют сомнения в том, что вилочковая железа оказывает формирующее влияние на развитие всей лимфоидной системы в целом, с чем неразрывно связано и ее значение как органа, контролирующего иммунные реакции организма. При удалении тимуса у новорожденных нарушается формирование лимфоидной ткани. При этом лимфатические узлы и селезенка оказываются уменьшенными, а пейеровы бляшки в кишечнике, так же как лимфатические узелки в других органах, нередко полностью отсутствуют. До начала 20 века тимус могли обнаружить у человека только при аутопсии. С момента внедрения в медицинскую практику рентгенологического, а затем и ультразвукового метода визуализации внутренних органов вилочковая железа стала доступна для прижизненного исследования. Так, на материале 461 плодов разных сроков гестации, группой авторов Эсмурзиева З.И., Кузьменко Л.Г., Радзинского В.Е. были изучены линейные параметры и масса вилочковой железы по данным УЗИ беременных, антенатальный период, которых протекал благоприятно, в том числе обследовано: 61 - в 21-24 недель; 53 - в 25-28 недель; 77 - в 29-32 недели; 109 - в 33-36 недели; 161 - в 37-40 недель. Помимо этого обследовано 153 новорожденных ребенка на 2-3 день жизни. Где было выявлено, что вилочковая железа при ультразвуковом сканировании представляет собой гомогенное образование средней эхогенности, сравнимой с эхогенностью печени, с чёткими, ровными контурами, хорошо визуализировалась уже у плодов 21 недели гестации. По мере увеличения возраста плодов линейные параметры и масса органа увеличивалась прямо пропорционально срокам гестации при физиологическом течении беременности. Линейные параметры и масса вилоч-ковой железы у новорожденных детей находится в прямой зависимости от массы тела ребенка.
По данным же Кузьменко Л.Г. размеры и масса вилочко-вой железы непостоянны, претерпевают возрастные изменения, сильно варьируют в пределах одной и той же возрастной группы. Установлено, что в норме у детей первого года жизни длина, показали, что ширина и толщина вилочковой железы имеют большие колебания значений, а масса вилочковой железы, также сильно варьирует и имеет большие разбросы значений. Отмечается, что у новорожденных колебания могут достигать от 3,2 до 20,0 гр. По мнению некоторых исследователей, наибольший рост вилочковой железы наблюдается в течение первых трех лет жизни ребенка, а максимальная масса относитель-
но массы тела - в 2-4 года, абсолютная максимальная масса от 25,0 до 40,0 гр. - в период полового созревания, после чего отмечается ее уменьшение. Иногда отдельные группы долек вилочковой железы встречаются вокруг или в толще ткани щитовидной железы, в области миндалин, в мягких тканях шеи, жировой клетчатке переднего, реже заднего средостения и носят название добавочного или абберантного тимуса.
К моменту рождения доношенного плода вилочковой железы является структурно и функционально сформированной полностью. Она имеет крупные дольки паренхимы, дифференцированные на более широкую кору и относительно узкое мозговое вещество. После рождения (до 10 лет) в тимусе преобладает корковое вещество. К 10 годам размеры коркового и мозгового вещества примерно равны. К моменту рождения вилочковой железы является самым крупным лимфоидным органом, а ее относительная масса - максимальной. Ко-сенкова Т. В. выделяет, что вилочковую железу наряду с принадлежностью ее к центральным органом иммунной системы, можно отнести и к нейроэндокринной системе, так как эпителиальные клетки железы вырабатывают вещества, обеспечивающие созревание и поддержание на должном уровне функциональной активности лимфоидной системы [16]. Вилочко-вая железа вырабатывает большое количество биологически активных веществ (до 40 видов), подразделяющихся на цито-кины (гамма-интерферон, интерлейкины, фактор некроза опухолей, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и др.), которые действуют как эндокрины, и на тимические гормоны (тимозин, тимулин, тимостимулин, и др. Вилочковая железа испытывает значительные влияния со стороны нейроэндокринной системы. Так, например тимэктомия приводит к активации надпочечников, увеличению их массы, с последующим истощением и стойким снижением уровня кортизола. При удалении коры надпочечников, вилочковая железа гипертрофируются, увеличивается уровень тимического фактора, усиливается миграция лимфоцитов. Таким образом, существует взаимосвязь вилочковой железы с железами внутренней секреции - прямая со щитовидной железой и обратная с корой надпочечников и гонадами.
Морфофункциональные особенности селезенки плода. Роль селезенки в организме человека, начиная с антенатального периода, селезенка выполняет разнообразные функции. Она участвует в осуществлении начального периода стресс-реакции, в регуляции кровообращения и депонирования крови, гемолизе эритроцитов, нейтрализации токсических веществ [1], помимо этого селезенка является депо железа, которое потом расходуется на синтез гемоглобина и железосодержащих ферментов, в ней образуется эритропоэтин, а в эмбриональном периоде совершается гемопоэз, при этом потенция к формированию эрит-ромиелоидных очагов сохраняется и после рождения [12]. Вместе с тем селезенка относится к числу вторичных органов иммуногенеза, который начинает функционировать уже у плода, причем у него, как и во взрослом организме, преобладает антителообразующая функция. Закладка селезенки появляется на 5-6 неделе внутриутробного развития в виде небольшого скопления клеток мезенхимы в толще дорсальной брыжейки. Вскоре в мезенхимном зачатке появляются клетки лимфоидного ряда, а также образуются щели - будущие сосуды селезенки, вокруг которых осуществляется тканевая дифференцировка органа. На 12 неделе эмбрионального развития появляются В-лимфоциты. На 2-4 месяце пренатального онтогенеза формируются венозные синусы и другие кровеносные сосуды. Одновременно внутрь селезенки от капсулы врастают тяжи клеток - будущие трабекулы. Вокруг венозных синусов появляются очаги гемопоэза, а в конце 4 месяца и на 5 месяце в селезенке уже обнаруживаются скопления лимфоцитов - будущие периартериальные лимфоидные муфты и лимфоидные узелки. Постепенно количество лимфоидных узелков в селезенке увеличивается, в них появляются центры размножения. К 8 месяцу - гемопоэз в селезенке уменьшается и в дальнейшем прекращается, а интенсивность лимфо-поэза, наоборот, нарастает. У плодов различных возрастных групп селезенка имеет четко различимые края, поверхности, ворота [14,18]. Отмечается нарастание ее морфометрических параметров - длины, толщины, поперечного размера и характера расположения в верхнем этаже брюшной полости. У новорожденного селезенка округлая, имеет дольчатое строение. Масса селезенки равна примерно 9,5 г. В этот период белая пульпа составляет от 5 до 10% от массы органа. По данным А.Н Стри-жакова, А. Т. Бунина, М.В. Медведева начиная со II триместра
беременности может быть осуществлена, визуализируются селезенки, но ее топография представляет большие трудности и не всегда бывает возможной.
Морфофункциональные особенности лимфоидной ткани червеобразного отростка. Для червеобразного отростка характерны большие скопления лимфоидной ткани. В развитии червеобразного отростка плода человека можно выделить два основных периода. Первый период в 8-12 недель пренатального онтогенеза, который характеризуется отсутствием лимфоидных узелков, формированием однослойного призматического эпителия на поверхности и в криптах, появлением эндокри-ноцитов и началом заселения лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки. Для второго периода на 1731 неделе развития характерны интенсивное развитие лимфоидной ткани и лимфатических узелков без светлых центров, образование куполов под эпителием, расположенных над узелками. Эпителий, покрывающий купол, однослойный кубический, иногда плоский, инфильтрирован лимфоцитами. Вокруг зоны купола расположены высокие складки слизистой оболочки. На дне крипт дифференцируются экзокриноциты с ацидофильными гранулами. В процессе развития червеобразного отростка заселяется как Т-лимфоцитами, так и В-лимфоцитами. Завершение основных морфогенетических процессов отмечается к 40 неделе развития, когда число лимфатических узелков в органе достигает 70, количество эндок-риноцитов максимально (среди них преобладают ЕС- и 8-клетки). Червеобразный отросток у новорожденных в начальном отделе имеет воронкообразную форму. У детей до года он относительно длинный(длина его составляет в среднем 8,0 см, а нередко даже 11,0-12,0 см). У детей после года червеобразный отросток образует перегибы, иногда скручивается. Положение отростка изменчиво и зависит от положения слепой кишки. Следует указать, что положение червеобразного отростка у новорожденных очень непостоянно: то он загнут кнаружи или кнутри и идет снизу вверх, то прилегает к правой почке, то к печени, то сопровождает правый мочеточник. Отверстие, ведущее из слепой кишки в червеобразный отросток, у новорожденных широкое, аппендикулярная заслонка отсутствует. Складка на месте будущего клапана и аппендикулярным отверстием у новорожденных, отсутствует, и отверстие обычно зияет. Приблизительно к 1 году жизни ребенка, когда он переходит на другой состав пищи, начинает развиваться сначала складка, а затем из нее образуется клапан. Для этого органа характерны большие скопления лимфоидной ткани. Червеобразный отросток имеет просвет треугольной формы у детей и круглой формы - у взрослых. С годами этот просвет может облитерироваться, зарастая соединительной тканью.
Общая оценка данных литературы. На основании проведенных исследований и разработок осуществлено решение крупной научной проблемы, касающейся процессов пренатального и раннего постнатального онтогенеза, вариантов формообразования органов лимфатической системы. Также следует подчеркнуть из всего сказанного, что органы кроветворения и иммунологической защиты характеризуются общими морфофункциональными признаками: 1) основа их образована ретикулярной тканью, за исключением тимуса, где основой служит особая эпителиальная ткань; 2) в них происходит образование клеток крови; 3) депонируется кровь и лимфа; 4) в них содержатся фагоцитирующие и иммунокомпе-тентные клетки, осуществляющие защитные функции и элиминацию инородных частиц, бактерий, погибших клеток из организма. Следует учитывать, по данным литературы, ряд встречающихся особенностей формирования органов иммунной системы в онтогенезе: а) ранняя закладка органов иммунной системы в эмбриогенезе; б) морфофункциональную основу паренхимы органов составляет лимфоидная ткань; в) к моменту рождения основные органы достигают достаточной для развития адекватного адаптивного иммунного ответа зрелости; г) интенсивное увеличение их массы в детском и подростковом возрасте (особенно вторичных); д) выраженная вариабельность (в 2-3 раза) массы лимфоидной ткани и количественного содержания клеток иммунной системы (полиморфно- и мононуклеарных фагоцитов, лимфоцитов) в популяции детей и взрослых; е) ранняя возрастная инволюция (старение) лимфоидной ткани, особенно тимуса, замещение ее соединительной и жировой тканью. Характер и степень гис-томорфологических изменений в органах иммунной системы плода различаются в зависимости от срока и типа течения
гестационного процесса. При физиологическом течении беременности параметры органов иммунной системы плода соответствует сроку гестации. Таким образом, органы иммунной системы человека в процессе своего развития претерпевает постепенные морфологические изменения, которые носят динамический характер, что, несомненно, необходимо учитывать в возрастной морфологии, физиологии и геронтологии. Полученные данные литературного обзора позволят подойти к обоснованию полученных новых сведений по макроскопической топографической анатомии органов иммунной системы человека в раннем плодном периоде онтогенеза.
Литература
1. Бородин, Ю.Н. Функциональная морфология лимфатических узлов. Новое / Ю.Н. Бородин, М.Р. Сапин.- Наука, 1992.
2. Валькович, Э.И. Общая и медицинская эмбриология / Э.И. Валькович.- СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003.- С. 225-230.
3. Гемопоэз и его регуляция: учебное пособие для сту-дентовмедицинских вузов/ А.Н. Козлова, А. А. Стадников,
B.В. Солодовников. Оренбург: Оренбургская государственная медицинская академия, 2010.- 110 с.
4. Гребеняк, О. А. Антенатальные аспекты развития иммунной системы плода при физиологической и осложненной беременности: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.А Гребеняк.- Волгоград, 2008. - 23 с.
5. Иегерт, Л. Структура и функция иммунной системы / Л. Иегерт // Клиническая иммунология и аллергология.-1990.- Т.1.- С. 17-60.
6. Кузьменко, Л.Г. Метод ультразвукового сканирования в оценке состояния вилочковой железы у детей раннего возраста /Л.Г. Кузьменко// Педиатрия.- 1994.- № 6.- С. 56-58.
7. Костюкевич, С.В. Распределение эндокриноцитов слизистой оболочки червеобразного отростка у человека в норме и при воспалении /С.В. Костюкевич// Морфология.- 1998.- Т. 105, № 7-8.- С. 144-150.
8. Куличковская, И.В. Внутриутробные инфекции плодов и новорожденных / И.В. Куличковская, В.Ф. Ерёмин // Минские новости.- 2004.- № 6.- С. 17-21.
9. Особенности строения, развития и функционирования иммунной системы детского организма/ Л.П.Титов [и др.] // Медицинские новости.- 2009.- № 5.- С.7-16.
10. Петренко, В.М. Основы эмбриологии: Вопросы развития в анатомии человека / В.М. Петренко.- Издат-во «ДЕАН».- 2004.
11. Перспективы развития эмбриологии в 21 веке /
C.И. Колесников [и др.] // Российские морфологические ведомости.- 1999.- № 1-2.- С.20.
12. Хлыстова, З.С. Становление системы иммуногенеза плода (морфологические основы) / З.С. Хлыстова.- М.: Медицина, 1978.- С. 70-95.
13. Юдина, Е.В. Сообщение о XIV Международном конгрессе специалистов УЗ диагностики в акушерстве и гинекологии / Е.В. Юдина // Пренатальная диагностика.- 2004.-Т.3.- №4.- С. 36.
14. Akin, I. Sonographic measurement of thymus in newborns: close association between thymus size and birth weight/ Akin I. //Ii Akin; T. Serdar, G. Hasan Eur, J Pediatr.- 1998.- P.223-224.
15. Clark, D. /D. Clark, S. Sweenly, S, Safe. Immynophar-macology. -1993.-Vol. 6. P. 746-751.
16. Maturation of human hypothalamic-pituitary-thyioid function and control /D. Fisher, J. Nelson, E. Carlton, R. Wilcox Thyioid. -2000. -Vol. 10,N 3.-P. 229-234.
17. The immunological development of the fetus / Furth R. [et al.]// J. Med.- 1965.- Vol. 122.- Р. 1173-1195.
18. Romero, R. Prenatal diagnosis of congenital anomalies. Norwalk: Appleton & Lange / R. Romero, 1988.
THE MODERN INTRODUCTIONS ABOUT FETAL ANATOMY OF THE HUMAN'S LYMPHOID SYSTEM'S ORGANS (REVIEW OF THE LITERATURE).
E. N. GALEEVA
The Orenburg Medical Academy of the Ministry of Health and Social Development of the Russia.
The review of the literature's dates about the anatomy of the human's lymphoid system's organs in the fetal ontogenesis. Fea-
tures of the formation immune reactions of the fetus so important for disclosure of the difficult infrigements in the "mother-placenta-fetus"'s system. Anatomy's dates and sectional methods of the investigations in the prenatal period of the human's ontogenesis. Key words: fetus, fetal anatomy, lymphoid (immune) system.
УДК 572/.5.001.8
ПРОБЛЕМА ИДЕНТИФИКАЦИИ ЧЕЛОВЕКА Н.Н. КЛАК*
Проведен анализ литературы по основным вопросам, касающимся идентификации человека. В обзоре продемонстрировано большое разнообразие способов личностной идентификации, имеющееся в настоящее время. Дана характеристика методов отождествления, основанных на использовании современных возможностей биометрии, ДНК-диагностики и антропометрии. Представлены приоритетные направления использования дерматоглифики для идентификации личности и изучения свойств идентифицируемого объекта.
Ключевые слова: идентификация личности, дерматоглифика, антропометрия, биометрия.
Не смотря на широкий круг интересов в научной деятельности современного общества, человек как объект природы и социума все же остается фигурой центральной и до конца неизученной.
В настоящее время - время военных действий, террористических актов, природных катаклизмов и техногенных катастроф, сопровождающихся возникновением массовых жертв, важнейшим направлением в изучении человека является его идентификация [1]. На данном этапе развития науки об идентификации вместе с совершенствованием организации и технологии процесса отождествления одним из важнейших вопросов является разработка новых прогрессивных методов, с помощью которых результаты отождествления становятся 100% точными. Актуальность данной проблемы обусловлена в первую очередь тем, что в России по данным МВД ежегодно регистрируются десятки тысяч трупов неизвестных лиц. Установление личности погибших в значительной мере затруднено из-за изменения их внешнего вида под действием различных повреждающих факторов [3]. Поэтому разработка новых и усовершенствование уже имеющихся методов идентификации является чрезвычайно важной стратегической задачей.
По мнению Е.В. Щербаковой использование достижений молекулярной генетики привело к значительному повышению уровня идентификационных возможностей [24]. Расшифровка ДНК в 1953 году стала поворотным событием в истории человечества, когда ученые получили сильное орудие для установления родства и идентификации человека по следам биологического происхождения. С того времени ДНК-диагностика прочно укрепила свои позиции в медицинской и судебной практике и открывает перед человеком новые и перспективные возможности. Так, при идентификации жертв взрыва в Московском метрополитене 6 февраля 2004 года и цунами, произошедшего в Тайланде в декабре того же года, центральное место в системе экспертных действий по идентификации большого количества погибших заняли молекулярногенетические методы исследования, обеспечившие выполнение высокодоказательной экспертизы [10].
С появлением новых технологий стало актуальным применение методов идентификации, основанных на биометрии. Биометрия - область знаний, изучающая методы и средства измерения и формализации персональных физических характеристик и поведенческих черт человека, а также и их использование для идентификации или верификации. В настоящее время, в качестве идентифицируемых признаков широко используется сканирование сетчатки глаза, радужной оболочки, геометрия и термограмма лица и кисти, индивидуальный речевой код [6].
Е. Каспшак отмечает возможность использования отоскопии для отождествления личности. В Польше еще в 90-х гг. было создано специальное устройство для получения отпечатков ушей с управляемым давлением - «отометр» [13]. Ушная раковина уникальна для каждого человека: ее наклон, козелок и противокозелок, форма и прикрепление мочки остаются
* Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 660022, г. Красноярск, ул. П.-Железняка, 1.
относительно неизменными во времени, что позволяет осуществлять идентификацию конкретного человека [7].
Объектом комплексного экспертного исследования при идентификации личности могут быть следы губ, содержащие информацию о морфологических особенностях рельефа красной каймы губ, а также о некоторых физиологических признаках человека (половая и групповая принадлежность) [5].
Данные методики особенно актуальны в наше время и применяются для обеспечения высокого уровня безопасности, противодействия терроризму и контроля доступа к закрытым объектам. С этой целью в начале XXI века человеком была предпринята попытка усовершенствования мер безопасности и контроля путем использования имплантируемых устройств радиочастотной идентификации людей [15]. Но данный проект получил отрицательную оценку Правительства РФ и признан неконституционным, нарушающим права человека на жизнь, личную неприкосновенность, на здоровье (статьи 20, 22, 41 Конституции РФ).
Более безобидными и безопасными способами идентификации является исследование запаховых веществ, особенностей строения волос, ногтей, клавиатурный, рукописный почерк, особенности походки, которые также отражают индивидуальность человека [4,12].
Считается, что самым давним и простым методом отождествления человека является описание его внешнего вида. Описание анатомических признаков человека является ветвью криминалистической техники (габитоскопия) и применяется преимущественно в целях предупреждения и раскрытия преступлений [22]. В настоящее время, помимо описания анатомических признаков широко используются антропометрические методы, позволяющие измерять части тела и на основании полученных данных проектировать модель внешнего вида человека. Так, например, разработан способ определения основных соматометрических показателей для экспертизы тела, подвергшегося расчленению. При этом отсутствующие антропометрические показатели фрагментированного тела могут быть определены при помощи уравнений множественной линейной регрессии [8]. Также разработана методика диагностики соматотипа человека по длинным трубчатым костям верхних и нижних конечностей [9]. Выявлены особенности формы поперечного сечения диафиза трубчатых костей верхней конечности мужчин, которые, как оказалось, существенно отличаются у разных соматотипов. Такие данные могут быть использованы в ходе судебно-медицинской идентификации при исследовании скелетированных трупов [23].
Антропологами и судебными медиками разработаны программы для проведения краниофациальной идентификации личности и пластической реконструкции лица по черепу. М.А. Негашевой разработан метод диагностики типа телосложения по лицу, В.Н. Звягин предложил метод диагностики соматотипа по черепу, который может быть использован в случаях отсутствия или фрагментации скелета либо при экспертизе расчлененного трупа [14].
Среди красноярских ученых Н. С. Горбунов (1991-2010) занимается углубленным изучением геометрии живота и передней брюшной стенки. Под его руководством разработано совершенно новое направление - судебно-медицинская абдо-минология. Данное направление делает возможным использование размеров живота и передней брюшной стенки в качестве дополнительных диагностических критериев для достоверной диагностики пола, возраста, длины и массы тела, конституциональной принадлежности, региона проживания, времени и причины наступления смерти.
Достаточно важное место в судебно-медицинской идентификации занимает стоматология. При идентификации личности, когда исследованию подвергаются костные останки, расчлененные и обугленные части трупов, гнилостно-трансформированные и мумифицированные трупы стоматологические методы отождествления личности нередко являются ведущими [16,17].
Имеются данные, что при исследовании анатомоморфологических особенностей зубочелюстной системы возможно установление этнорасовой принадлежности человека, что также имеет немаловажное значение для идентификации личности [19]. Считается возможным использование в судебно-стоматологической идентификации рельефа слизистой оболочки твердого неба, форма и расположение складок которого обладает высокой индивидуальностью [18].
