CC BY
132
Рекомендации по ведению больных
Современные представления о диагностике и лечении остеопороза
Остеопороз является одним из наиболее распространенных метаболических заболеваний скелета, его частота повышается с возрастом. Общепризнанно, что остеопороз становится причиной 90% всех переломов шейки бедра и позвонков у пожилых, особенно это касается переломов, возникших спонтанно или от незначительной травмы.
По данным проведенных в 12 городах России исследований, среди людей в возрасте 50 лет и старше (п = 1749274) за пятилетний период было зарегистрировано 8858 переломов шейки бедра и 42998 переломов предплечья. При этом частота переломов шейки бедра среди женщин в среднем составила 115,9 на 100000 человек, переломов предплечья — 563,8.
Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к увеличению хрупкости костей и высокому риску переломов.
Костная масса является основной детерминантой механических свойств костной ткани, определяя 75—80% ее прочности. Кроме того, прочность кости зависит от ее качества, которое обусловлено архитектоникой, минерализацией, состоянием органического матрикса, микроповреждениями, сбалансированностью процессов резорбции старой кости и образования новой. Прочность кости может снижаться под влиянием различных факторов, таких как наследственность, расовая принадлеж-
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ
ность, питание, физическая активность, вредные привычки, менструальный статус у женщин.
Формирование кости происходит от рождения до зрелости. В детстве и юности костная масса растет до определенного времени, когда достигается ее пиковое значение. Исследования минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в динамике показали, что 86% костной массы взрослого человека формируется с 10 до 14 лет. Возраст достижения пиковой костной массы варьирует в разных областях скелета от 17 до 30 лет.
Возраст, в котором начинается потеря костной массы, точно не определен, но считается, что это происходит на третьем десятилетии жизни у лиц обоего пола. Скорость потери МПКТ у мужчин составляет 0,3—0,5% в год и сохраняется такой в течение жизни. У женщин процесс снижения МПКТ более сложный. До менопаузы она снижается на 0,7—1,3% в год, в первые 5—10 лет после наступления менопаузы потеря МПКТ ускоряется до 2—3% в год, а затем вновь стабилизируется на уровне 1% в год.
Факторы риска остеопороза
У женщин имеется большая склонность к развитию остеопороза, так как недостаток эстрогенов после наступления менопаузы способствует снижению секреции кальцитонина, повышению чувствительности кости к резорбтивному действию па-ратиреоидного гормона (ПТГ), а также
Современные представления о диагностике
уменьшает прямое подавление ими остеокластов. У мужчин распространенность остеопороза в 3 раза меньше, чем у женщин.
Выделяют группы риска развития остеопороза
1. Женщины:
• хрупкого телосложения со светлой кожей;
• бездетные или имеющие не более 2 детей;
• с семейным анамнезом переломов позвоночника или шейки бедра;
• с ранней или искусственной менопаузой.
2. Лица с различными заболеваниями, способными вызвать вторичный остеопо-роз (болезнь и синдром Иценко—Кушинга, тиреотоксикоз, сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит, состояния после резекции желудка, хронические заболевания печени, хроническая почечная недостаточность и др.).
3. Лица, принимающие лекарственные препараты, побочным эффектом которых является снижение массы тела (глюкокортикостероиды, антиконвульсанты, иммуносупрессоры, содержащие алюминий ан-тациды, антагонисты гонадотропин-рили-зинг-гормона).
Данные международных многоцентровых исследований позволили выделить факторы риска развития остеопороза.
1. Генетические и антропометрические:
• этническая принадлежность (европеоидная и монголоидная расы);
• пожилой возраст;
• масса тела менее 56 кг;
• низкая масса кости;
• семейный анамнез переломов.
2. Гормональные:
• женский пол;
• ранняя менопауза;
• позднее начало менструаций;
• аменорея;
• бесплодие.
3. Стиль жизни:
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• злоупотребление кофеином;
• низкая или избыточная физическая нагрузка;
• непереносимость молочных продуктов;
• низкое потребление кальция и гипоавитаминоз Б;
• избыточное потребление мяса.
4. Сопутствующие заболевания:
• эндокринные (гипо- и гипертиреоз, синдром Кушинга и др.);
• ревматические;
• гематологические и онкологические;
• прочие (гемохроматоз, амилоидоз, сар-коидоз, нервная анорексия, билиарный цирроз печени, инсульт, болезнь Паркинсона).
Метаболизм кости и биохимические маркеры
Метаболизм кости характеризуется двумя разнонаправленными процессами: образованием новой костной ткани остеобластами и резорбцией старой остеокластами, которые связаны между собой и определяют массу кости. Остеопорозу свойствен дисбаланс между этими процессами, поэтому в современном учении об остеопоро-зе большое внимание уделяется изучению костного обмена. Оценка скорости образования и резорбции костной ткани осуществляется путем измерения активности специфических ферментов остеобластов и остеокластов, а также с помощью определения веществ, поступающих в кровь и мочу во время синтеза или резорбции кости. Это дает достаточно полную информацию об изменениях в обмене кальция за короткий период времени.
Биохимические маркеры формирования кости представлены костным изоферментом щелочной фосфатазы (ЩФ), остео-кальцином, карбокси- и аминотерминальными фрагментами проколлагена I типа.
ЩФ — мембранные ферменты, присутствующие во всех органах и тканях. В кости ЩФ секретируется остеобластами.
Рекомендации по ведению больных
Предполагают, что она участвует в созревании матрикса и его минерализации, осуществляя свое действие при участии 1,25-ди-оксихолекальциферола. Синтез ЩФ возрастает в процессе дифференциации остеобластов при ускоренном формировании кости.
Остеокальцин — неколлагеновый каль-цийсвязывающий белок, синтезируемый остеобластами. Данный маркер в норме обнаруживается в остеобластах, матриксе кости и сыворотке крови. Остеокальцин имеет высокое сродство к гидроксиапати-там, формируя в кости комплексы с микрокристаллами гидроксиапатита. Также предполагают, что он необходим для реализации действия 1,25-диоксихолекальци-ферола на кость.
Коллаген — наиболее распространенный белок в организме человека: он составляет примерно 30% всего белка, а в кости — около 50%. В настоящее время выделяют 18 типов коллагена, в костной ткани представлен в основном коллаген I типа, который составляет 90% органического матрикса кости. Он синтезируется остеобластами в виде предшественника — проколлагена I типа. После выхода проколлагена из клетки специфические пептидазы отделяют от С- и К-концов его молекулы глобулярные фрагменты (карбокси- и аминотерминальные пептиды проколлагена I типа). Образовавшаяся молекула коллагена I типа включается в построение фибрилл костного матрикса, а карбокси- и аминотерминальные пептиды проколлагена I типа поступают во внеклеточную жидкость.
К маркерам костной резорбции относят тартрат-резистентную кислую фосфатазу, продукты деградации коллагена I типа (К- и С-телопептиды), определяемые в сыворотке крови, а также пиридинолин и дезоксипиридинолин, гидроксипролин и гликозиды гидроксилизина, определяемые в моче.
По соотношению маркеров резорбции и синтеза кости представляется возможным
судить о скорости костных потерь, предсказать риск переломов, а также выбрать адекватную терапию: при высокой скорости костного обмена предпочтительны препараты, подавляющие резорбцию, а при низкой — препараты, стимулирующие формирование кости.
Классификация остеопороза
В настоящее время наиболее часто используется классификация остеопороза по J. Dequeker et al. (1995).
1. Генерализованный:
а) первичный: ювенильный идиопатический; постменопаузальный (тип I); сенильный (инволюционный, тип II); идиопатический (женщины в менопаузе, мужчины молодого и среднего возраста);
б) вторичный: эндокринный; функциональный;
связанный с факторами внешней среды; генетический.
2. Региональный:
альгонейродистрофия; транзиторный региональный остеопороз; региональный мигрирующий остеопороз; транзиторный остеопороз бедренных костей;
иммобилизационный.
Особого внимания заслуживает проблема остеопороза, вызванного приемом глюкокортикостероидов (ГКС), — это вторая по распространенности форма остеопоро-за. Частота развития остеопороза при длительном приеме системных ГКС составляет около 95%. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в костях с трабекулярным типом строения, в большей степени поражается позвоночник. Патогенез стероидного остеопороза сложен, но, несомненно, его ключевым моментом является прямое подавляющее действие ГКС на остеобласты, ведущее к уменьшению костеобразования. С другой стороны, ГКС снижают абсорбцию кальция в кишечнике и реаб-
Современные представления о диагностике
Оценка лабораторных нарушений у принимающих ГКС больных с нетравматическими переломами костей
Лабораторное нарушение Рекомендуемое обследование Возможное заболевание
Увеличение кальция и снижение фосфора в сыворотке, снижение кальция в моче Определение ПТГ Гиперпаратиреоз
Снижение кальция и фосфора в сыворотке, снижение кальция в моче Определение 25-гидроксивитамина Б Остеомаляция
Увеличение креатинина в сыворотке Нефрологическое обследование Почечная остеодистрофия
Увеличение белка и глобулинов в сыворотке Электрофорез сывороточных белков, иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи Множественная миелома
сорбцию кальция в почечных канальцах. Это приводит к отрицательному балансу кальция в организме и транзиторной гипо-кальциемии, что, в свою очередь, стимулирует секрецию ПТГ и усиливает резорбцию костной ткани.
При некоторых заболеваниях (например, ревматоидном артрите) кроме ГКС применяются и другие лекарства, способные вызывать развитие остеопороза: нестероидные противовоспалительные средства, препараты золота, метотрексат, циклоспорин А. В таблице представлена оценка в плане дифференциальной диагностики лабораторных нарушений, выявленных у принимающих ГКС больных с нетравматическими переломами костей.
Переломы при остеопорозе
По мере нарастания тяжести остеопоро-за увеличивается риск переломов. При этом заболевании наиболее часто наблюдаются переломы проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья и позвонков.
Особое внимание уделяется переломам бедра. Учитывая всю сложность лечения таких пациентов, высокую смертность (13—37% в течение 1 года после перелома) и частую инвалидизацию (до 60%), стоимость проводимой терапии, нетрудно представить экономические последствия этих переломов и весь груз социальных
проблем. Следует помнить и о том, что пациенты, подвергшиеся операции эндопротезирования тазобедренного сустава после перелома шейки бедра, могут столкнуться с проблемой нестабильности эндопротеза. Стрессовое ремоделирование — реакция костной ткани на имплант, проявляющаяся усилением резорбции и костеобразования, рассматривается как процесс адаптации к новым условиям. Это изменение интенсивности ремоделирования, с одной стороны, имеет своей целью увеличение массы кости для создания тесного контакта с имплан-том, а с другой — становится причиной развития асептической нестабильности и ограничивает “срок жизни” импланта. Вот почему пациентов пожилого возраста с переломами шейки бедра, у которых диагностирован остеопороз по данным денситометрии или рентгенологического исследования, относят в группу высокого риска нестабильности эндопротезов, что требует лечебных мероприятий для предупреждения прогрессирования остеопороза.
Лечение
В настоящее время существует достаточное количество препаратов, применение которых способно уменьшить риск возникновения переломов за счет увеличения массы кости и улучшения ее качества. Лекарственные препараты, применяемые для
Рекомендации по ведению больных
лечения остеопороза, могут быть условно разделены на три большие группы:
• препараты, тормозящие резорбцию кости (эстрогены, кальцитонины, бисфос-фонаты и др.);
• препараты, стимулирующие костеобразование (фториды, анаболические гормоны, паратиреоидный гормон и др.);
• препараты многопланового действия (витамин D и его активные производные, ос-сеин-гидроксиапатитный комплекс).
В настоящее время интенсивно изучаются и имеют хорошие клинические перспективы препараты, стимулирующие костеобразование. Одним из наиболее эффективных в этом отношении веществ является фторид натрия, поскольку он может увеличивать популяцию остеобластов. Фториды быстро откладываются в костях, где замещают гидроксильные ионы в гидроксиапа-тите с образованием менее растворимых кристаллов фторапатита. Наибольший положительный опыт использования фторида натрия накоплен при стероидном остео-порозе.
Сильно ингибируют костную резорбцию бисфосфонаты, являющиеся синтетическими аналогами пирофосфата, который связывается с гидроксиапатитом костей. Разработка нескольких поколений этих препаратов с различной антирезорбтивной активностью и модифицирующими свойствами сделала бисфосфонаты перспективными в лечении остеопороза. В результате лечения бисфосфонатами можно существенно сократить потери костной массы, добиться нормализации показателей костного обмена с уменьшением болей в костях, снижением риска переломов и улучшением качества жизни больных.
С целью профилактики и лечения остео-пороза всем пациентам, которым планируется длительное лечение ГКС, следует назначать препараты кальция и витамина D, желательно в сочетании с другими антиос-теопоротическими средствами.
Кальцитонины не только существенно снижают выведение кальция из костной ткани, но и эффективно уменьшают выраженность болевого синдрома, связанного с остеолитическими и остеопеническими состояниями. Именно анальгетическое действие отличает группу кальцитонинов от других лекарственных средств, применяемых при остеопорозе.
История применения кальцитонинов для лечения остеопороза насчитывает около 30 лет. Представителем группы кальци-тонинов является Миакальцик, благодаря высокой эффективности и безопасности получивший наибольшее распространение в Европе и в нашей стране. Препарат показан для лечения различных видов остеопо-роза, в том числе стероидного и постменопаузального. В результате многочисленных исследований было показано, что Миа-кальцик тормозит резорбцию кости за счет подавления остеокластов и уменьшения их количества, оказывает гипокальциемичес-кий и анальгетический эффект.
Миакальцик может вводиться внутримышечно или подкожно, однако в настоящее время предпочтение отдают интрана-зальной лекарственной форме в связи с удобством применения и меньшим количеством побочных эффектов. Миакальцик назначают интраназально по 200 МЕ/сут, лечение продолжается не более 2 мес, затем делается перерыв на 1—2 мес. Такие курсы лечения могут неоднократно повторяться (до 3 раз в год).
Пациенты, имеющие высокий риск развития нестабильности эндопротеза, должны получать Миакальцик по 200 МЕ ин-траназально в течение месяца, начиная с 3—5-го дня после операции. Второй курс проводят после 2-недельного перерыва, 3-й — после месячного перерыва, а 4-й — спустя 6 мес после операции. В последующем 30-дневные курсы лечения Миакаль-циком следует повторять 3 раза в год.
Современные представления о диагностике
Терапия Миакальциком должна сочетаться с назначением кальция в дозе 1—1,5 г/сут и витамина Б в дозе 400 МЕ/сут.
Заключение
Стратегия профилактики остеопороза направлена на предотвращение быстрой потери костной массы, связанной с возрастными изменениями, и как следствие этого снижение частоты остеопоротических переломов. Достигнуть хороших результатов лечения остеопороза, как и любого другого заболевания, можно только при тесном сотрудничестве врача и пациента, глубоком понимании необходимости проводимых профилактических и терапевтических мероприятий.
Рекомендуемая литература
Беневоленская Л.И. Остеопороз — актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 1. С. 4-7.
Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. и др. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 3. С. 2-6.
Михайлов Е.Е. Эпидемиологическая характеристика остеопороза в популяционной выборке городского населения: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2001. 23 с.
Моисеев К.Н. Остеопороз: профилактика и лечение // Клин. фармакология и терапия. 1996. № 5. С. 52-56.
Насонов Е.Л. Проблемы остеопороза: изучение биохимических маркеров костного метаболизма // Клин. медицина. 1998. № 5. С. 20-25.
Cabrera C.D., Henriqera M.S., Trada M.L. Biochemical markers of bone formation in the study of postmenopausal osteoporosis // Osteoporosis Int. 1998. V. 8. P. 147-151.
Dawson-Hugher B., Loorer A., Marcus R. Peak bone mass // Osteoporosis Int. 2000. V. 11. P. 985-1003.
Genant H.K., Cooper C. Interim report and recommendation of the World Health Organization task-force for osteoporosis // Osteoporosis Int. 1999. V. 10. P. 259-264.
Kanis J.A. Perspective the diagnosis of osteoporosis // J. Bone Miner. Res. 1999. V. 5. P. 1137-1141.
Seibel M.J. Molecular markers of bone turnover: biochemical and analytical aspects // Osteoporosis Int. 2000. V. 11. Suppl. 6. P. S18-29.
Научно-популярный журнал “Легкое СЕРДЦЕ” —
это журнал для тех, кто болеет, и не только.
Издание предназначено для людей, болеющих сердечно-сосудистыми заболеваниями и желающих больше узнать о своем недуге. В журнале в популярной форме для больных, а также их родственников и близких рассказывается об особенностях течения различных сердечно-сосудистых заболеваний, современных методах лечения и лекарствах, мерах профилактики, методах само-ведения и самонаблюдения на фоне постоянного контроля со стороны доктора. Журнал также будет интересен здоровым людям, заботящимся о своем здоровье и интересующимся достижениями современной медицины.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать”- 30 руб., на один номер - 15 руб. Подписной индекс 81611.
