CC BY
46
Section 6. Medical science
11. The role of gender in coronary surgeryJustin D. Blasberg, European Journal of Cardio-thoracic Surgery40 (2011) 715-721.
12. The European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Fourth Adult Cardiac Surgical Database report 2010.
Pasieshvili Nana Merabovna, Kharkiv regional clinical perinatal center E-mail: [email protected]
Modern approach to reduce perinatal morbidity and mortality in infectious diseases fetus and newborn
Abstract: The article presents an analysis of the causes of perinatal morbidity and mortality in a regional perinatal center of Ukraine. The role of infectious diseases of the fetus and newborn at the present stage was determined, methods of prevention and treatment of intrauterine infections were proposed.
Keywords: fetal infections, perinatal morbidity and mortality, immunotherapy.
Пасиешвили Нана Мерабовна, Харьковский клинический областной перинатальный центр
E-mail: [email protected]
Современные подходы к снижению перинатальной заболеваемости и смертности при инфекционных заболеваниях плода и новорожденного
Аннотация: В статье представлен анализ причин перинатальной заболеваемости и смертности в условиях областного перинатального центра Украины. Определена роль инфекционных заболеваний плода и новорожденного на современном этапе, предложены методы профилактики и лечения внутриутробных инфекций.
Ключевые слова: инфекционные заболевания плода, перинатальная заболеваемость и смертность, иммунокоррекция.
В течение многих лет усилия акушеров-гинеколо-гов и неонатологов направлены на поиск путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности, улучшения качества медицинской помощи [6,27-29].
В системе здравоохранения Украины пристальное внимание уделяется повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности, особенно в группе беременных с заболеваниями бактериальной и вирусной этиологии, которые нередко ухудшают течение гестационного периода, вызывают инфекционно-воспалительные заболевания у плода и новорожденного [3,15-16; 7,1163-1170].
На сегодняшний день определена роль условно-патогенных возбудителей, бактерий и вирусов в генезе преждевременных родов, дистресса плода, внутриутробных пневмоний, сердечно-сосудистых расстройств, повреждений печени и нервной системы у новорожденных [8,230-237; 9,21-39]. Выявлена связь между развитием внутриутробного инфициро-
вания и нарушением иммунитета матери, плода и новорожденного [1,110-113; 3,16-18; 5,25-29].
Появление в последние годы обьективных методов определения состояния плода позволяет своевременно диагностировать многие наследственные заболевания, гемолитическую болезнь, дистресс плода, однако внутриутробное инфицирование плода можно только предполагать по косвенным признакам при обследовании беременнных [6,236-250].
Создание перинатальных центров в Украине позволило своевременно оказывать помощь беременным группы риска (антенатальная охрана плода), роженицам (интранатальная охрана плода) и новорожденным (постнатальное лечение). Перинатальный центр представляет важнейшее звено повышения качества акушерской и неонаталогической помощи, позволяющий использовать новейшие достижения современной науки, разрабатывать эффективные диагностические и терапевтические методы, способствующие снижению перинатальной заболеваемости и смертности [4,42-47].
44
Modern approach to reduce perinatal morbidity and mortality in infectious diseases fetus and newborn
Целью работы явилось анализ причин перинатальной заболеваемости и смертности в условиях современного перинатального центра и разработка эффективных методов их снижения.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели был проведен анализ работы Харьковского областного перинатального центра (Украина) за три года (2012-2014), определены ведущие причины перинатальной заболеваемости и смертности, подробно изучены этиологические факторы инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного. Обследовано 150 беременных в сроке от 22 до 40 недель с признаками материнско-плодовой инфекции по данным лабораторных и инструментальных методов исследования. В зависимости от используемого метода лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных беременные были разделены на 2 подгруппы. В первую группу вошли 95 женщин, которым применялись общепринятые методы лечения внутриутробной инфекции с использованием антибактериальных препаратов, противогрибковых средств. Вторую группу составили 55 беременных, у которых комплекс лечебно-профилактических мероприятий дополнительно включал иммунокоррекцию препаратом вальтрекс (по 1 г 1 раз в день 5 дней) и местную озонотерапию в виде ежедневных вагинальных тампоны с озонированным физиологическим раствором в течение 5 дней. Для получения озонированного физиологического раствора пропускали озонокислородную смесь через флакон 0,9% физиологического раствора (200 мл) в течение 10-15 мин с помощью серийного аппарата « Озон УМ-80», выпускаемым Институтом озонотерапии и медоборудования (г. Харьков) [2,58]. Контрольную группу составили 30 беременных с физиологическим течением беременности без признаков инфицирования.
Всем беременным проводилось полное клиниколабораторное и ультразвуковое обследование, бакте-риоскопическое и бактериологического исследование содержимого влагалища, диагностика заболеваний передающихся половым путем методом ПЦР. Изучение иммунного статуса (Т- и В-лимфоцитов, NK-клеток) проводилось с помощью реакции непрямой поверхностной иммунофлюоресценции с использованием МАТ к фенотипическим маркерам (СД3+, СД4+, СД8+, СД16+) компании «Сорбент-ЛТД» (Россия). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) определяли как соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров. Определение циркулирующих иммунных комплексов
осуществляли методом спектрофотометрии в 3,5% растворе ПЭГ. Уровень иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови, а также содержания sIgG i sIgA в вагинальном секрете определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Manchini. Содержание фактора некроза опухолей (TNF) и интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-10) в сыворотке крови определялось твердофазным иммуноферментным методом с помощью набора реагентов ProCon. Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики с использованием программы “Statistica 6.0”.
Результаты и их обсуждение. В результате проведенного анализа работы перинатального центра было выявлено, что ежегодно в отделениях ХОКПЦ находилось на лечении 6019±364 пациентки, из которых 62,7±5,2% составили жительницы Харьковской области. Среднее количество принятых родов в год достигало 3021±49, из них нормальные роды составили 58,9±3,4%, преждевременные роды (до 37 недель гестации) не превышали 10-12%. Высокий процент кесаревых сечений (26,3±2,9%) по-видимому обусловлен высокой концентрацией в ХОКПЦ беременных с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией. Среди новорожденных число недоношенных составило 319±28 детей, из них массой до 250010,1±1,3%, до 1500-1,8±0,5%, до 1000 г — 0,6±0,3% в год. В состоянии асфиксии различной степени тяжести родилось 6,9±1,1%, проведение реанимационных мероприятий новрожденным ежегодно колебалось от 6 до 10%. Уровень заболеваемости новорожденных колебался в пределах 180-185%о. В структуре заболеваемости преобладала асфиксия (37,7±4,6%), церебральная ишемия (11,1±2,4%), синдром дыхательных расстройств (8,6±1,5%), желтуха (5,3±0,9%), внутриутробные инфекции (3,5±0,5%). Ранняя неонатальная смертность колебалась от 6,4 до 7,7%о, в основном у недоношенных детей (72,4±6,9%). Основными причинами неонатальной смертности были внутриутробные инфекции (врожденные пневмонии), врожденные пороки развития, асфиксия. Антенатальная гибель плода колебалась от 14,8%о до 20,4%о, преобладая в сроке гестации до 34 недель. Перинатальная смертность составила 24,5±2,2%о. Согласно патологоанатомическому заключению в 67% случаев основными причинами перинатальной смертности были заболевания матери, в связи с чем резервом улучшения прогноза и снижения перинатальных потерь является полноценное обследование беременных группы высокого риска с пренатальной диагностикой и лечением инфекционных поражений внутриутробно.
45
Section 6. Medical science
Анализ вагинальной микрофлоры у 150 беременных с подозрением на внутриутробное инфицирование плода выявил Staphylococcus aureus — у 82 (54,7%) беременных, Streptococcus agalactus — у 58 (38,6%), Enterococcus, Corinobacteriaceae, Escherichia coli. Candida albicans обнаружена у 74 (49,3%) беременных, Gardnerella vaginalis — у 49 (32,7%), Herpesvirus simplex — у 21 (14%) Chlamidia trahomatis — у 17 (11,3%), Micoplasma hominis — у 12 (8%), Ureaplasma urealyticum — у 11 (7,3%), Cytomegalovirus — у 9 (6%) женщин. У 105 (70%) беременных были выявлены ассоциации микроорганизмов. После проведенной комплексной терапии обсемененность половых путей микроорганизмами выявлена у 15 (10%) беременных, в отличие от результатов традиционного лечения — 46 (30,7%).
Иммунологическое обследование беременных с внутриутробным инфицированием показало снижение относительного количества лимфоцитов (25,9±1,7%) по сравнению с контролем (31,8±1,7%) (р<0,05). Содержание Т-лимфоцитов (CD3+) у инфи-цированых беременных составило 53,4±2,3%, достоверно отличаясь от контрольной группы (66,2±1,8%) (р<0,05). Относительное количество Т-хелперов (CD4+) у беременных с инфекциями оказалась в1,5 раза ниже в сравнении с контролем (р<0,05). Перераспределение регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов вызывало достоверное снижение ИРИ у инфицированных беременных в сравнении со здоровыми — 1,21 ±0,06 и 1,75±0,09 соответственно (р<0,05). Следует отметить, что относительное содержание В-лимфоцитов (CD19+) у беременных с материнско-плодовыми инфекциями достоверно не отличалось от контрольных показателей (р>0,05). Выявлено снижение абсолютного количества CD16+клеток у инфицированных беременных (0,12±0,01-10 9/л) по сравнению с группой контроля (0,18±0,01-10 9/л) (р < 0,05). При изучении локального иммунитета у беременных с инфекциями выявлено повышение концентрации sIgG в 2,2 раза, а sIgM — в 1,6 раза в сравнении с контрольными показателями.
После проведенного комплексного лечения отмечалось достоверное увеличение общего количества лимфоцитов (Т-лимфоцитов — на 29%, Т-хелперов — на 32%) (р<0,05). Кроме того, было отмечено достоверное повышение абсолютного числа Т-супрессоров и NK-клеток, что вызвало повышение ИРИ сравнению с начальными данными на 29% (р<0,05). В гуморальном иммунитете было отмечено снижение уровней ЦИК и IgG на 31% и 22% соответственно, а также
повышение содержания IgA на 38% после окончания комплексного лечения (р<0,05).
Изучение цитокинового статуса у инфицированных беременных продемонстрировало увеличение содержания IL-1 (67,4±5,8 пг/мл), IL-6 (51,6 ± 4,4 пг/мл), снижение содержания цитокинов IL-10 (5,9 ± 1,1 пг/мл), подъем уровня TNF (58,2±3,9 пг/мл) в сравнении с контрольными показателями (р<0,05). Традиционная терапия достоверно не влияла на цитокиновый обмен: IL-1, IL-6 изменялись недостоверно (р>0,05), в то время как проведение комплексной терапии привело к нормализации показателей IL-1, IL-6 и IL-10, а также TNF (35,7±2,8 пг/мл). При анализе изменений локального иммунитета после комплексного лечения обращает на себя внимание нормализация sIgA и sIgM у 87,3% беременных в отличие от результатов традиционного лечения (44,2%). Выявленные изменения подтверждают достаточно эффективное действие имуноко-ректора вальтрекса в сочетании с местным применением озона на общий и локальный иммуннитет у инфицированных беременных. Следует отметить, что осложнений или побочных реакций со стороны матери и плода, связанных с проведенной терапией, не выявлено.
Дальнейшее наблюдение за течением беременности у женщин, получавших традиционную терапию продемонстрировало угрозу прерывания у 85 беременных (89,5%), признаки плацентарной дисфункции — у 61 (64,2%), преэклампсию — у 42 (44,2%), задержку роста плода — у 32 (33,7%), несвоевременное излитие околоплодных вод — у 38 (40%), преждевременными родами — у 22 (23,2%), что имело отрицательное влияние на перинатальные показатели и исход родов. Инфицированные беременные, получавшие комплексную терапию, отмечали угрозу недонашивания в 20% случаев, плацентарную дисфункцию — 18,2%, преэклампсию — 16,3%, СЗРП — 12,6%, преждевременное излитие околоплодных вод — 14,5%, преждевременные роды — в 10,9% наблюдений.
Анализируя частоту перинатальной заболеваемости и смертности у инфицированных беременных, получавших традиционное лечение, в 23,2% была выявлена внутриутробная пневмония, в 33,7% — асфиксия новорожденного. После комплексной терапии признаков внутриутробного инфицирования не выявлено, асфиксия диагностирована у 7,3%.
Таким образом, показатели перинатальной заболеваемости у пациенток с урогенитальной инфекцией
46
Modern approach to reduce perinatal morbidity and mortality in infectious diseases fetus and newborn
достоверно ниже после применения иммунокоректо-ров в сочетании с местной озонотерапией, что объясняется улучшением цитокинового баланса, общего и локального иммунитета.
Выводы: 1. К наиболее частым перинатальным осложнениям у инфицированных беременных относятся недонашивание беременности, преждевременное излитие вод, плацентарная дисфункция, внутриутробное инфицирование, асфиксия новорожденных.
2. Урогенитальное инфицирование приводит к нарушениям общего и локального иммунитета беременной, цитокиновому дисбалансу, что отрицательно влияет на перинатальные показатели.
3. Эффективным методом лечения и профилактики перинатальных осложнений является проведение иммунокорекции инфицированным беременным в сочетании с местным применением медицинского озона.
References:
1. Гаджиева Ф. Г. Цитокины как патогенетические маркеры воспалительного процесса при невынашивании беремености инфекционного генеза.//Проблемы репродукции. - 2011. - № 17 (1). - С. 110-113.
2. Грищенко В. И. Озонотерапия в акушерско-гинекологической практике: методические указания для врачей/В. И. Грищенко, В. С. Лупояд, В. В. Ганичев. - Х., 2005. - 20 с.
3. 1нфекцй та вагггшсть/Б. М. Венцювський, А. В. Заболотна, О. О. Зелшський. А. Я. Сенчук//Практичний поабник. - 2007. - 364 с.
4. Тирская Ю. И. Врачебная тактика при внутриутробных инфекциях/Ю. И. Тирская, Т. Н. Белкова, Е. Б. Ру-дакова//Акушерство и гинекология. - 2011. - № 8. - С. 42-47.
5. Тютюнник В. Л. Изменения локального и системного иммунитета при оппортунистических инфекциях влагалища у беременных/В. Л. Тютюнник, Т. Э. Карапетян, А. Е. Донников//Акушерство и гинекология. - 2013. - № 8. - С. 25-29.
6. Шабалов Н. П. Основы перинатологии. - М.: МЕДпресс-информ. - 2004. - 640 с.
7. Donders G. Aerobic vaginitis in pregnancy/G. Donders, G. Bellen, D. Rezeberga//Br. J. Obstet. Gynaecol. -2011. - N 118 (10). - P. 1163-1170.
8. Nandyal R. Update on group B streptococcal infections: perinatal and neonatal periods.//J. Perinat.Neonatal. Nurs. - 2008. - N22 (3). - P. 230-237.
9. Romero R. The role of inflamation and infection in preterm birth/R. Romero, J. Espinoza, L. F. Goncalves//Se-min. Reprod. Med. - 2007. - N 25 (1). - P. 21-39. 47
47
