CC BY
79
В.А. АКСЕНОВА 1 д.м.н., профессор, Л.А. БАРЫШНИКОВА 2, Н.И. КЛЕВНО 1
1 Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
2 Самарский областной противотуберкулезный диспансер
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СКРИНИНГУ
ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В РОССИИ
В статье представлены результаты многоцентрового исследования, проведенного в России в 2008-2014 гг. В процессе исследования определены категории детей и подростков с наиболее высоким риском заболевания и разработаны методики скринингового обследования детского населения на туберкулез. Исследование проводилось на территории России в четыре этапа. Первый этап заключался в разработке новых методов обследования и отбора на проведение профилактического лечения детей в условиях противотуберкулезного диспансера. По результатам исследования и на основании приложения к приказу Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. №855 предложена к использованию на территории Российской Федерации методика выявления туберкулеза и наблюдения за группами риска с использованием препарата Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг).
Ключевые слова:
Диаскинтест проба Манту, дети диагностика, туберкулез
Следующие этапы работы заключались в разработке новых подходов скринингового обследования детей и подростков на туберкулез в условиях общей лечебной сети с использованием Диаскинтеста, согласно которым все дети после первичной вакцинации БЦЖ-М в родильном доме с годовалого возраста ежегодно обследуются методом иммунодиагностики с использованием туберкулина (проба Манту с 2ТЕ) до 7 лет включительно, далее, если не наступит инфицирование МБТ, проводят ревакцинацию БЦЖ. С 8-летнего возраста всем детям и подросткам ежегодно проводят иммунодиагностику с использованием Диаскинтеста. Доказано, что применение Диаскинтеста в условиях общей лечебной сети позволяет выделить наиболее уязвимую группу по заболеванию туберкулезом и больных на ранней стадии заболевания (приказ Минздрава России от 29.12.2014 №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»).
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Массовая туберкулинодиагностика многие десятилетия в России оставалась единственным методом скринингового обследования детей с целью раннего выявления туберкулезной инфекции. Измененный характер чувствительности к туберкулину вследствие инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) являлся основанием для наблюдения и химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков на участке фтизиатра в группах риска заболевания туберкулезом [1, 2].
Однако остается нерешенным ряд вопросов. В частности, развитие поствакцинальной аллергии (ПВА) к туберкулину вследствие иммунизации против туберкулеза нередко затрудняет интерпретацию характера чувствительности к туберкулину. В результате дети либо берутся на учет у фтизиатра с назначением им необоснованного профилактического лечения, либо при наличии показаний выпадают из поля зрения фтизиатра и не получают необходимый комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий.
С 8-летнего возраста всем детям и подросткам ежегодно проводят иммунодиагностику с использованием Диаскинтеста
В отечественной литературе имеются работы, посвященные проблеме гипо- и гипердиагностики первичного инфицирования МБТ. Так, результаты когортных исследований, основанных на массовой туберкулино-диагностике согласно официальным отчетным данным, показывают ежегодное недовыявление лиц с ПВА, в результате чего уровень инфицированности детей МБТ к 6-летнему возрасту оказывается завышенным в 2,8 раза [3]. В 14-летнем возрасте 72,4% детей положительно реагируют на туберкулин при проведении пробы Манту. Объективным фактором, затрудняющим своевременное выявление первичного инфицирования МБТ, является также и монотонная чувствительность к туберкулину в результате наслоения инфекционной аллергии на ПВА [5].
Эффективность массовой туберкулинодиагностики как метода раннего выявления туберкулеза у детей и подростков на сегодняшний день является недостаточной: в детском возрасте позволяет выявить только половину заболевших (53,7%), в подростковом возрасте - лишь 14,2% [6].
Таким образом, в условиях существующего скрининго-вого обследования детского населения при помощи пробы Манту проблема гипердиагностики инфицирования МБТ и гиподиагностики ПВА не может быть решена. Среди подросткового населения существующая массовая туберкулинодиагностика свое значение как метод раннего выявления туберкулеза практически утратила [7].
Развитие поствакцинальной аллергии к туберкулину вследствие иммунизации против туберкулеза нередко затрудняет интерпретацию характера чувствительности к туберкулину
В настоящее время в практике специалистов противотуберкулезной службы новая внутрикожная проба с препаратом Диаскинтест - рекомбинантный туберкулезный аллерген - получает все более широкое применение. Доказана более высокая чувствительность и специфичность данного теста, а также преимущества перед пробой Манту при определении активности локальных специфических изменений [8, 9]. Приказом Минздравсоцразвития России от 29.10.2009 №855 внесены изменения в приказ Минздрава России от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», в частности регламентировано обследование населения с помощью аллергена туберкулезного рекомби-нантного в стандартном разведении в группах риска по заболеванию туберкулезом (как первый этап внедрения препарата) в условиях противотуберкулезных медицинских организаций. Дальнейшее внедрение Диаскинтеста в практическое здравоохранение России осуществляется с 2008 г. и проводилось в 4 последовательных этапа.
Цель исследования - повышение эффективности раннего выявления различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков в условиях общей лечебной сети.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под руководством НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2008 по 2014 г. проведено многоцентровое сплошное ретроспективное исследование на территориях г. Москвы,Самарской и Рязанской областей и анализ результатов внедрения методики в регионах РФ. Исследование состояло из четырех последовательных этапов.
На первом этапе изучены результаты пробы с препаратом Диаскинтест среди детей и подростков из групп риска заболевания туберкулезом на участке фтизиатра. Это пациенты VI и 0 групп диспансерного учета (ГДУ). В условиях Самарского и Рязанского областных противотуберкулезных диспансеров обследовано 763 пациента в возрасте от 1 до 17 лет. В данную группу вошли пациенты, направленные к фтизиатру вследствие измененной чувствительности к туберкулину по результатам пробы Манту, проведенной во время массовой туберку-
линодиагностики в условиях общей лечебной сети перед направлением в районный противотуберкулезный диспансер. Группы исследования сформированы в зависимости от ГДУ у фтизиатра: 1-я группа - пациенты VI А («вираж» туберкулиновых проб - впервые положительные пробы или нарастание проб на 12 мм и более); 2-я группа - пациенты VI Б (инфицированные МБТ с гиперергическими туберкулиновыми пробами); 3-я группа - пациенты VI В группы учета (инфицированные МБТ с нарастанием туберкулиновых реакций). В 4-ю группу исследования вошли пациенты нулевой группы учета (диагностической), у которых характер туберкулиновых проб не позволял исключить наличие ПВА на туберкулин вследствие иммунизации против туберкулеза. У всех пациентов данной группы в течение 20092011 гг. случаев заболевания локальными формами туберкулеза выявлено не было.
На втором этапе исследования изучены результаты пробы с препаратом Диаскинтест у 176 детей и подростков из групп повышенного риска заболевания туберкулезом на участке педиатра, не подлежащих учету в противотуберкулезном диспансере по местужительства.Обследованы пациенты с острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями в возрасте от 1 до 17 лет. Все пациенты находились в отделениях общесоматических стационаров (пульмонологическом, нефрологическом, гнойном торакальном) Москвы и Самары. Острая и хроническая бронхо-легочная патология наблюдалась у 69 больных, заболевания мочевыводящей системы - у 39 больных, остальные 68 человек находились в стационарах с другими заболеваниями (системные заболевания соединительной ткани, патология желудочно-кишечного тракта и др.).
В условиях существующего скринингового обследования детского населения при помощи пробы Манту проблема гипердиагностики инфицирования МБТ и гиподиагностики ПВА не может быть решена. Среди подросткового населения существующая массовая туберкулинодиагностика свое значение как метод раннего выявления туберкулеза практически утратила
Третий этап исследования включал изучение результатов пробы с препаратом Диаскинтест при массовом одномоментном обследовании здоровых детей и подростков, не подлежащих учету у фтизиатра, - учащихся средних общеобразовательных школ и профессиональных училищ Самары и Рязани: 1 238 человек в возрасте от 7 до 17 лет (одномоментное сплошное исследование в 2010 г.). Мальчиков было 663 человека (53,6%), девочек - 575 человек (46,4%). Детей школьного возраста было 595 человек (48,1%), подростков - 643 человека (51,9%).
Проба с препаратом Диаскинтест на участке фтизиатра проводилась непосредственно после пробы Манту. В общесоматических стационарах проба с препаратом Диаскинтест проводилась независимо от давности поста-
новки пробы Манту. Профилактическое лечение получали только те дети из групп ГДУ, которые имели сомнительные и положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест. Все остальные дети, независимо от результатов пробы Манту, продолжали наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в соответствующей группе ГДУ без лечения.
Четвертый этап исследования заключался в проведении эпидемиологического анализа результатов использования Диаскинтеста на всей территории России. Согласно запросу Минздрава России от 13.03.2014 №17-7/10/2-1605 нами проанализированы результаты обследования в 2012-2013 гг. 1 830 432 детей и подростков.
Статистическая обработка проведена с использованием непараметрического критерия %2 для качественных данных; среднего значения и его стандартного отклонения, критерия, коэффициента корреляции Пирсона г для количественных данных. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значении статистики критериев р < 0,05 [10].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Первый этап исследования. В исследование было включено 763 пациента с положительными результатами реакции на пробу Манту. Положительный и сомнительный результат на пробу с препаратом Диаскинтест зафиксиро-
ван у 301 (39,5%) пациента (табл. 1). Положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест выявлены существенно чаще во 2-й группе по сравнению с 1-й (р < 0,001), 3-й (р < 0,001) и 4-й (р < 0,001) группами. В 4-й группе положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест выявлены реже по сравнению с 1, 2 и 3-й группами (р < 0,001 во всех случаях соответственно). Отрицательная реакция на пробу с препаратом Диаскинтест чаще обнаруживалась у детей 4-й группы, чем у детей 1, 2 и 3-й групп (р = 0,002, р < 0,001 и р = 0,02 соответственно).
В соответствии с критерием включения положительная проба Манту была зафиксирована у 100% обследованных детей. Пациенты с положительной реакцией на Диаскинтест получили профилактическое лечение. Все остальные дети, независимо от результатов пробы Манту, продолжали наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в VI ГДУ без лечения. Случаев заболевания туберкулезом из числа пациентов групп риска на участке фтизиатра не выявлено в течение последующих двух лет.
Второй этап исследования. В исследование было включено 176 детей и подростков, находящихся в общесоматических стационарах с острыми и хроническими заболеваниями. Результаты пробы Манту и пробы с препаратом Диаскинтест, представленные в таблице 2, имели существенные отличия.
Таблица 1. Результаты реакции на пробу с препаратом Диаскинтест® у детей и подростков, состоящих на диспансерном учете у фтизиатра в группах риска заболевания туберкулезом, п = 763
Показатели
1-я группа (VI А ГДУ * п = 333
Результаты в группах исследования
2-я группа (VI Б ГДУ * п = 93
3-я группа (VI В ГДУ * п = 133
4-я группа (0 ГДУ * п = 204
Р
Положительная реакция на ПДТ, абс/%
46 /13,8
34/36,5 '
16/12,0
7/3,4 *
p < 0,001
Сомнительная реакция на ПДТ, абс/%
111/33,3 '
17/18,3
38/28,6
32/15,7 *
p < 0,05
Отрицательная реакция на ПДТ, абс/%
176/52,9
42/45,2
79/59,4
165/80,9 *
p < 0,05
* ГДУ - группа диспансерного учета, ПМ - проба Манту, ПДТ - проба с препаратом Диаскинтест. ** Достоверность различий в исследуемых группах, р < 0,05.
Таблица 2. Результаты пробы Манту (РРР-Л2) и пробы с препаратом Диаскинтест у детей и подростков, не состоящих на учете у фтизиатра (пациенты общесоматических стационаров), п = 176
Показатели Результаты р
Проба Манту (ПМ) Проба с препаратом Диаскинтест (ПТД)
Положительная реакция, абс/% 101/57,0 15/8,5 * р < 0,001
Сомнительная реакция, абс/% 40/22,7 20/11,4 * р = 0,006
Отрицательная реакция, абс/% 35/19,9 141/80,1 * р < 0,001
* Достоверность различий результатов реакции на пробу ПМ и ПДТ, р < 0,05.
Таблица 3. Результаты пробы Манту (РРР-Л2) и пробы с препаратом Диаскинтест у детей и подростков, не подлежащих учету у фтизиатра, - учащихся средних общеобразовательных школ и профессиональных училищ, п = 1 238
Показатели Результаты р
Проба Манту Проба с препаратом Диаскинтест (ПДТ)
Положительная, абс/% 521/42,1 33/2,7 * р < 0,001
Сомнительная, абс/% 597/48,2 68/5,5 * р < 0,001
Отрицательная, абс/% 120/9,7 1 137/91,8 * р < 0,001
* Достоверность различий между результатами пробы Манту и пробы с препаратом Диаскинтест®, р < 0,05.
Таблица 4. Число детей и подростков, обследованных при помощи пробы с аллергеном туберкулезным реком-бинантным (2012-2013 гг.)
Обследовано человек 2012 г. 2013 г.
I ГДУ дети 5 150 4 574
I ГДУ подростки 1 715 1 684
III А ГДУ дети 2 741 3 040
III А ГДУ подростки 426 586
VI А ГДУ 202 573 276 424
VI Б ГДУ 41 951 50 573
VI В ГДУ 63 976 75 663
IV ГДУ 142 385 146 864
Всего ГДУ 460 917 559 408
Общая лечебная сеть 145 390 664 717
Итого 606 307 1 224 125
Положительные и сомнительные реакции на пробу Манту наблюдались у 141 (80,1%) больного, на пробу с препаратом Диаскинтест - у 35 (19,9%) больных (р < 0,001). Результаты пробы с Диаскинтестом по сравнению с пробой Манту реже были положительными (р < 0,001) и сомнительными (р = 0,006), чаще - отрицательными (р < 0,001).
Углубленное обследование больных с положительными реакциями на пробу с препаратом Диаскинтест (проведение компьютерной томографии грудной клетки, бактериологических методов) и дальнейшее наблюдение за течением основного заболевания позволили в 4 из 15 случаев установить диагноз туберкулез.
Таким образом, при помощи постановки пробы с препаратом Диаскинтест выявление туберкулеза у пациентов общесоматических стационаров составило 2,3% от числа обследованных данным тестом, что равнялось 26,7% от числа пациентов с положительными реакциями на пробу с препаратом Диаскинтест
Третий этап исследования. Изучение результатов туберкулинодиагностики у 1 238 учащихся средних образовательных учреждений показало, что положительные или сомнительные реакции на пробу Манту отмечались у большинства детей (у 1 118 человек) - 90,3% случаев. Положительные и сомнительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест зафиксированы значительно реже (у 101 человека) - 8,2% (р < 0,001) (табл. 3). Соответственно, отрицательные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест наблюдались существенно чаще, чем на пробу Манту (91,8 и 9,7%; р < 0,001).
Дети и подростки с положительными реакциями на пробу с препаратом Диаскинтест обследованы рентгенологически для исключения туберкулеза. При помощи постановки пробы с препаратом Диаскинтест среди учащихся выявлен локальный туберкулез в 0,6% случаев от числа обследованных, что составило 21,2% от числа положительно реагирующих на пробу с препаратом Диаскинтест.
Четвертый этап исследования. В соответствии с поставленной целью нами изучены результаты применения в России кожного теста с использованием аллергена туберкулезного рекомбинантного у детей и подростков из 79 субъектов РФ.
Всего в группах диспансерного учета в противотуберкулезных учреждениях, согласно государственным отчетным формам (№33), состояло в 2012 г. 602 292 детей и подростков, в 2013 г. - 580 975, из них обследовано аллергеном туберкулезным рекомбинантным в 2012 г. 460 917 человек, в 2013 г. - 559 408 человек (табл. 4).
Кроме детей и подростков, состоящих на учете у фтизиатров, аллерген туберкулезный рекомбинантный в ряде регионов уже используется в условиях общей лечебной сети (ОЛС). В условиях общей лечебной сети в 2012 г. обследовано 145 390 человек, в 2013 г. - 664 717 человек.
По результатам, полученным из данных регионов, можно заключить, что аллерген туберкулезный реком-бинантный широко используется в практике врачей-фтизиатров. В настоящее время имеется практически 100%-ный охват данным видом обследования детей и
На основании полученных в исследовании данных приходим к выводу, что каждый второй ребенок, наблюдаемый в противотуберкулезном диспансере по поводу инфицирования МБТ по результатам традиционных методов обследования, получает химиопрофилактику необоснованно
подростков, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. Кроме этого, к 2013 г. Диаскинтест использовался в условиях ОЛС более чем в % субъектов РФ. Данные использования аллергена туберкулезного рекомбинантного в условиях общей лечебной сети для массового обследования детей и подростков представлены в таблице 5.
Всего за два года обследовано в условиях ОЛС 810 107 человек, положительные реакции зарегистрированы в 2,2% случаев. Выявлен туберкулез у 402 человек (данные пациенты по существующим нормативным документам не подлежали обследованию на туберкулез), что составило 0,05% от числа обследованных.
Таблица 5. Результаты использования аллергена туберкулезного рекомбинантного для массового обследования детей и подростков (2012-2013 гг.)
Показатель 2012 г. 2013 г. Всего
Число субъектов РФ 18 29
Обследовано (человек) 145 390 664 717 810 107
Положительные реакции, абс. (%) 1932 (1,3°%) 16 190 (2,4%) 18 122 (2,2%)
Выявлен туберкулез, абс. (%) 68 (0,04%) 334 (0,05%) 402 (0,05%)
ОБСУЖДЕНИЕ
На сегодняшний день деление VI ГДУ у фтизиатра на подгруппы происходит по результатам традиционной пробы Манту. Ежегодно в стране берется на диспансерный учет у фтизиатра по VI группе до полумиллиона детей и всем им назначается профилактическое лечение. Эффективность химиопрофилактики определяется отсутствием развития локальной формы туберкулеза в течение двух последующих лет при условии наблюдения в противотуберкулезном диспансере [1, 2, 7]. В соответствии с условиями первого этапа нашего исследования профилактическое лечение получали только те дети, которые имели сомнительные и положительные реакции на пробу с препаратом Диаскинтест. Все остальные дети, независимо от результатов пробы Манту, продолжали наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в VI ГДУ без лечения, при этом за период наблюдения случаев заболевания туберкулезом зарегистрировано не было.
Использование пробы с препаратом Диаскинтест дает возможность значительно повысить эффективность диагностики туберкулеза среди пациентов, находящихся в общесоматических стационарах, и выделить группы риска по туберкулезу следи лиц, не подлежащих учету в противотуберкулезном диспансере (сахарный диабет, пневмония, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, лица, получающие гормональную терапию, и т. д.)
На основании полученных в исследовании данных приходим к выводу, что каждый второй ребенок, наблюдаемый в противотуберкулезном диспансере по поводу инфицирования МБТ по результатам традиционных методов обследования, получает химиопрофилактику необоснованно. Результаты, полученные на первом этапе нашего исследования, обуславливали необходимость дальнейшего внедрения пробы с препаратом Диаскинтест в общеклиническую практику.
Результаты, полученные в ходе второго этапа исследования, подтвердили значимость пробы с препаратом Диаскинтест для широкого использования в условиях общей лечебной сети. Согласно полученным данным, высокая частота положительных реакций на пробу Манту у больных общесоматических стационаров (80,1%), а также отсутствие классических проявлений «виража» туберкулиновых проб [1, 3, 4-7] не позволяют четко выделить лиц с подозрением на туберкулез. В нашем исследовании на основании результатов традиционного метода туберкулинодиагностики пациенты также не подлежали дальнейшему обследованию у фтизиатра. Однако использование нового метода - внутрикожной пробы с препаратом Диаскинтест позволило установить локальный туберкулезный процесс у каждого четвертого паци-
ента общесоматического стационара с положительными реакциями на тест.
Таким образом, использование пробы с препаратом Диаскинтест дает возможность значительно повысить эффективность диагностики туберкулеза среди пациентов, находящихся в общесоматических стационарах, и выделить группы риска по туберкулезу следи лиц, не подлежащих учету в противотуберкулезном диспансере (сахарный диабет, пневмония, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, лица, получающие гормональную терапию, и т. д.).
На третьем этапе исследована группа детей и подростков - учащихся средних учебных заведений. Все дети и подростки считались практически здоровыми, не подлежали учету у фтизиатра и ежегодно обследовались при помощи традиционной пробы Манту, результаты которой не вызывали опасений у медицинских работников. Проведение пробы с препаратом Диаскинтест в данной группе позволило определить круг лиц, нуждающихся в консультации фтизиатра. В ходе обследования выявлено 0,6% случаев заболевания детей локальными формами туберкулеза, что составило 21,2% от числа положительно реагирующих на Диаскинтест.
Таким образом, при использовании нового метода обследования с препаратом Диаскинтест у каждого пятого школьника с положительными реакциями выявляли локальный туберкулез. Данный этап исследования доказывает целесообразность скринингового обследования всех детей школьного возраста, включая подростков, при помощи пробы с препаратом Диаскинтест.
Четвертый этап исследования, заключающийся в подведении итогов внедрения Диаскинтеста в регионы России, показал, что в настоящее время в РФ на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях состоит более полумиллиона детей и подростков, что составляет 2% детского населения. Использование Диаскинтеста как метода дообследования в условиях противотуберкулезного учреждения позволяет почти в 100% случаев подтвердить диагноз туберкулеза. Применение Диаскинтеста в условиях общей лечебной сети способствует определению наиболее угрожаемых групп риска по заболеванию и выявлению больных на ранней стадии. Выявляемость в ОЛС составила 0,5 на 1 000 обследованных, что значительно выше, чем при скрининге методом выявления с использованием пробы Манту с 2ТЕ.
Министерством здравоохранения Российской Федерации пересмотрен подход в проведении массовых обследований на туберкулез с целью внедрения современных диагностических технологий. В частности, изменения коснулись скрининговых обследований детского и подросткового населения. Для детей старшего возраста и подростков рекомендовано использование аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении, в то время как для детей до 7 лет включительно сохраняется рекомендация к использованию диагностического теста c аллергеном туберкулезным очищенным (проба Манту с 2ТЕ ППД-Л).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное многоцентровое сплошное широкомасштабное исследование с применением пробы с препаратом Диаскинтест в качестве диагностического и скринингового метода обследования детей и подростков в различных группах детско-подросткового населения в условиях противотуберкулезной и общей лечебной сети в соматических стационарах (с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания, мочевыделения, костной системы) способствует выявлению лиц с высоким риском заболевания туберкулезом. Внедрение современного скринингового метода диагностики туберкулеза с использованием препарата Диаскинтест в совокупности с применением компьютерной томографии позволяет значительно повысить эффективность работы фтизиопедиатров по раннему выявлению и лечению различных проявлений туберкулезной инфекции и сосредоточить усилия на профилактике заболевания среди лиц с наибольшим риском развития туберкулеза, в т. ч. в очагах инфекции, что в конечном итоге ведет к сокращению материальных затрат государства на борьбу с туберкулезом.
В современных условиях (отмена ревакцинации БЦЖ в 14-летнем возрасте с 2014 г.) возможно использование аллергена туберкулезного рекомбинантного для массового обследования детского и подросткового населения с 8-летнего возраста. Контроль за эффективностью внедрения новой технологии скрининга детей на туберкулез необходимо осуществлять со стороны противотуберкулезной службы. Поэтому является целесообразным созда-
ние Центра по внедрению новой технологии скрининга детей на туберкулез под руководством фтизиатрической службы.
Внедрение современного скринингового метода диагностики туберкулеза с использованием препарата Диаскинтест в совокупности с применением компьютерной томографии позволяет значительно повысить эффективность работы фтизиопедиатров по раннему выявлению и лечению различных проявлений туберкулезной инфекции
Таким образом, подтверждена необходимость изменений методики профилактики и раннего выявления различных проявлений туберкулеза, что и отражено в приказе Минздрава России №951 29.12.2014 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», согласно которым все дети после первичной вакцинации БЦЖ-М в родильном доме с годовалого возраста ежегодно обследуются методом иммунодиагностики с использованием туберкулина (проба Манту с 2ТЕ) до 7 лет включительно. Далее, если не наступит инфицирование МБТ, проводят ревакцинацию БЦЖ. С 8-летнего возраста всем детям и подросткам ежегодно проводят иммунодиагностику с использованием аллергена туберкулезного рекомбинантного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007: 269.
2. Приказ Минздрава России №109 от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». М., 2003.
3. Александрова Е.Н., Морозова Т.И., Паро-лина Л.Е., Докторова Н.П. Интерпретация комплексной когортной оценки результатов туберкулинодиагностики. Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2008, 7: 23-26.
4. Лебедева Л.В., Грачева С.Г Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобакте-
риями туберкулеза детей. Проблемы туберкулеза, 2007, 1: 5-9.
5. Барышникова Л.А. Чувствительность к туберкулину у детей и подростков, больных туберкулезом: автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 2003: 24.
6. Мейснер А.Ф., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Туберкулинодиагностика у детей. Скрытая (латентная) туберкулезная инфекция? Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2008, 6: 29-32.
7. Лукашова Е.Н., Смердин С.В., Копылова И.Ф. Выявление и профилактика туберкулеза у подростков в современных условиях. Педиатрия, 2007, 5: 125-127.
8. Киселев В.И., Барановский П.М., Пупышев С.А., Рудых И.В., Перельман М.И., Пальцев М.А.
Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ЕБДТ-CFP. Молекулярная медицина, 2008, 4: 4-6.
9. Слогоцкая Л.В., Литвинов В.И., Филиппов А.В. и др. Чувствительность нового кожного теста (Диаскинтеста) при туберкулезной инфекции у детей и подростков. Туберкулез и болезни легких, 2010, 1: 10-15.
10. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. Пер. с англ. Под ред. В.П. Леонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: 166.
11. Приказ Министерства здравоохранения РФ №051 29.12.2014 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания».
