CC BY
38
современные подходы к комплексному лечению билиарного панкреонекроза
М.Д. Дибиров, Т.А. Атаев, В.Н. Ющук, М.Р. Ханоков,А.М. Магомедалиев
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
CONTEMPORARY APPROACHES TO A COMPLEx TREATMENT OF BILIARY PANCREATONECROSIS
M.D. Dibirov, T.A. Ataev, V.N. Yushchuk, M.R. Khanokov, A.M. Magomedaliev
Department of surgical diseases and clinical angiology of MGMSu, Moscow, Russia
РЕЗЮМЕ Проанализированы результаты лечения 176 пациентов с билиарным панкреонекрозом. В анам-
незе панкреонекроз был выявлен у 82% больных, у остальных 18% он диагностирован после манифестации острого панкреатита. Холецистолитиаз выявлен у 82%, холецисто-холедохолити-аз - у 16%, холедохолитиаз - у 2%. Мелкоочаговый панкреонекроз наблюдался у 58% больных, крупноочаговый - у 22%, субтотальный или тотальный - у 20%. При сочетании малоинвазивных вмешательств на билиарном тракте панкреатодуоденальной зоны и эффективной детоксикаци-онной, гепатопротекторной терапии удается снизить летальность с 28 до 18%.
Ключевые слова: билиарный панкреатит, профилактика осложнений, мини-инвазивные хирургические пособия.
ABSTRACT The paper reviews the treatment outcomes of 176 patients with biliary pancreatonecrosis. The his-
tory of pancreatonecrosis was identified in 82% of patients; in the remaining 18%, pancreatonecrosis was diagnosed after acute pancreatitis manifestations. Cholecystolithiasis was revealed in 82% of patients, cholecysto-choledocholithiasis was in 16%, and choledocholithiasis in 2%. A piecemeal pancreatonecrosis was found in 58% of patients, a large-focal one in 22%, subtotal or total in 20%. The combination of minimally invasive procedures on the biliary tract in the pancreatico-duodenal zone with the efficient detoxification and hepatoprotective therapies allowed mortality reduction from 28% to 18%.
Keywords: biliary pancreatitis, prevention of complications, minimally invasive surgical procedures.
БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ЖКБ — желчнокаменная болезнь
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная панкреатико-холангиография
Острый деструктивный панкреатит является одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии. Летальность при тяжелых формах панкреонекроза составляет 20-30% и не имеет существенной тенденции к снижению [1, 2]. В структуре этиологии панкреонекроза билиарный панкреатит составляет 20-30% [3, 4].
При лечении билиарного панкреонекроза необходимо проводить патогенетически обоснованную комплексную терапию, направленную на профилактику и купирование острого воспалительного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. При остром билиарном панкреатите дополнительно необходимо провести своевременную декомпрессию и санацию билиарного тракта.
Для снижения летальности главным вопросом при лечении билиарного панкреонекроза является профилактика местных гнойно-некротических осложнений, органных и полиорганных дисфункций.
цель работы: на основании изучения особенностей патогенеза билиарного панкреонекроза разработаны меры профилактики инфицирования панкрео-некроза, снижение частоты осложнений, органной и полиорганной недостаточности.
В задачи и алгоритм диагностики входили: УЗИ, КТ, определение амилазы, прокальцитонина, уровня С-реактивного белка, ЭГДС с оценкой состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), изучение центральной и периферической гемодинамики, гемокоагуляции, иммунореактивности, степени эндотоксикоза, синдрома кишечной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен 10-летний (2003-2013) анализ диагностики и лечения 176 больных билиарным панкреонекрозом, что составило 18% от общего количества
больных с панкреонекрозом. Больные разделены на 2 группы. В 1-ю группу («=108) вошли пациенты, которым проведены мини-инвазивные вмешательства для дренирования жидкостных образований в сальниковой сумке, брюшной полости и забрюшинной клетчатке, дренирование и санация билиарного тракта, а также они получали в/в введение препарата Гепамерц (Гептрал 10-20 мл) с целью профилактики и лечения печеночной дисфункции. Во 2-й группе (n=68) проводилась стандартная терапия панкреонекроза с выполнением мини-инвазивных вмешательств на поджелудочной железе, брюшной полости и забрюшинной клетчатке без санации желчных путей и гепатопро-текторной терапии. Больные пожилого и старческого возраста составили 49%; женщин было 107 (61%), мужчин - 69 (39%).
Анализ поступлений в стационар по годам показал неуклонный рост больных билиарным панкреонекро-зом. Так, если 2008 г. поступили 22 больных билиар-ным панкреонекрозом, то в 2013 г. — 49, т.е. в 2 раза больше. Это связано, во-первых, с увеличением количества больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и ее осложнениями, во-вторых, с улучшением диагностики (современные УЗ-аппараты, КТ и МРТ с болюсным усилением). В 1-е сут от начала заболевания поступили только 30% больных. Длительно страдали ЖКБ 82%, у 18% ЖКБ была выявлена впервые.
Из особенностей клинических симптомов и лабораторных показателей отмечены: локализация сильных болей в эпигастрии и в правом подреберье у 68%, высокий лейкоцитоз — у 63%, гипербилируби-немия — у 69%, цитолитический синдром — у 72%, расширение билиарной сети — у 70%, деструктивный процесс в желчном пузыре — у 28%. У всех больных на УЗИ, КТ, МРТ выявлена ЖКБ: холецистолитиаз — у 82%, холецисто-холедохолитиаз — 16%, холедохолити-аз — 2%, папиллит — 12%, стриктура общего желчного протока — 5%. Острый холангит выявлен у 12%, холан-гиогенные абсцессы печени — у 2%, холангиогенный сепсис — у 1% больных.
При поступлении состояние по APACHE-II было расценено как легкое (7-9б) у 27%; средней тяжести (10-15б) — у 30%, тяжелое (16-20б) — у 27%, крайне тяжелое (>21б) — у 16% больных.
По данным КТ с болюсным усилением мелкоочаговый панкреонекроз выявлен у 58%, крупноочаговый — у 22%, распространенный (субтотальный или тотальный) — у 20% больных.
Патология билиарной системы и фазы панкрео-некроза при поступлении приведены в табл. 1.
Таблица 1
Билиарная патология и фазы панкреонекроза
Патология желчных путей фаза панкреонекроза Всего
стерильный инфицированный больных, n (%)
Острый калькулезный холецистит 25 14 39 (22)
Острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит 35 10 45 (26)
Хронический калькулезный холецистит 40 12 52 (29)
Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз 16 10 26 (18)
Стенозирующий папиллит на почве холедохолитиаза 6 8 14 (8)
Всего: 122 (69%) 54 (31%) 176 (100)
С инфицированным панкреонекрозом амбулатор-но поступил 31% больных. При хроническом безболевом течении ЖКБ острый панкреатит выявлен у 52% больных.
На 2-4-е сут при ферментативном перитоните и ограниченных скоплениях жидкости в сальниковой сумке выполнены малоинвазивные вмешательства (табл. 2).
Таблица 2
Характер малоинвазивных вмешательств
Хирургические пособия Группы, n (%) Всего
Основная Контрольная больных, n
Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости 49 (29) 35 (20) 84
Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки 28 (16) 22 (13) 50
Пункция жидкостных образований в сальниковой сумке под УЗ-контролем 14 (8) 10 (6) 24
Пункция или дренирование плевральных полостей 7 (4) 5 (3) 12
Всего: 98 (57) 72 (43) 170 (100)
Основная цель этих вмешательств — снижение эндотоксикоза, профилактика органных и полиорганных дисфункций, образования острых эрозий и язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, а также инфицирования панкреонекроза. При билиарной гипертен-зии для купирования воспалительного процесса и восстановления пассажа желчи применены следующие оперативные пособия (табл. 3). Из 176 пациентов у 28 (16%) отмечен гидроторекс. Пункционным способом гидроторекс вылечен у 19 (68%), дренированием — у 9 (32%) больных.
Таблица 3
Характер оперативных методов санации желчных путей
Вид операции Группа
Основная (n=108) Контрольная (n=68)
Холецистостомия: 28
а) под УЗ-наведением 20
б)лапароскопическая 4
в) мини-доступом 4
Холецистэктомия 12 10
Холецистэктомия и дренирование по Кэру 8 5
ЭРХПГ+ЭПСТ 2 0
ЭРХПГ+ЭПСТ+литэкстракция+назобилиарное дренирование общего желчного протока 8 0
Всего: 58 (53%) 15 (22%)
Примечания: ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия; ЭРХПГ -эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография
Остальным 50 больным (47%) основной группы оперативные вмешательства на желчных протоках при остром билиарном панкреатите не выполнялись в связи с отсутствием показаний, хроническим характером патологии и быстрой положительной динамикой на фоне комплексного лечения.
При билиарном панкреонекрозе и тяжести состояния по APACHE-II >15-16 баллов у 37 больных (16%) выполнены экстракорпоральные методы детоксика-ции: длительная вено-венозная гемофильтрация или плазмаферез.
Синдром кишечной недостаточности и повышение внутрибрюшного давления — основной путь и источ-
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 1' 2014
ММ- Дибиров. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ..
ник транслокации микробов в поджелудочную железу и парапанкреатическую клетчатку. У 60 больных основной группы для профилактики развития синдрома кишечной недостаточности с момента поступления во время ЭГДС был установлен зонд в начальный отдел тощей кишки и проводился кишечный лаваж с переходом через 3 сут на нутритивную поддержку. Этим же больным для стимуляции моторики ЖКТ проводилась длительная перидуральная блокада. При этом синдром кишечной недостаточности и внутрибрюшная гипер-тензия развилась только у 20 (30%), а в контрольной группе — у 70% больных. Инфицирование наступило в основной группе у 10 (16%), а в контрольной — у 30% пациентов.
Установлено, что, кроме вышеприведенных мероприятий, назначение с первых часов достаточной инфу-зионной терапии ингибиторов протеаз, ингибиторов протонной помпы, гепатопротекторов, кортикосте-роидов, антиоксидантов, антикоагулянтов и антибактериальной терапии (фторхинолоны III поколения, цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы для стартовой терапии) является патогенетически обоснованным и доказанным в плане эффективности воздействием.
Не смотря на интенсивное и адекватное лечение из 122 больных, поступивших со стерильным билиарным панкреонекрозом, умерли 5 (4%) от панкреатогенного шока и полиорганной недостаточности.
В клинике, несмотря на адекватную антибактериальную терапию, инфицирование наступило у 39 больных (32%): в основной группе — у 20 (18%), в контрольной — у 19 (28%).
Оперативные вмешательства выполнены у 36 (92%) из 39 больных, а также всем 54 пациентам, поступившим с инфицированием (100%). Умерли из 176 больных с билиарным панкреонекрозом 19 (11%): от панкреа-тогенного сепсиса — 3, внутрибрюшных осложнений (аррозивное кровотечение — 3, перитонит — 6, гепа-торенальный синдром — 2), от двусторонней сливной пневмонии — 2, от инфаркта миокарда — 2, от кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки — 1.
Характер выполненных операций при инфицированном панкреонекрозе приведен в табл. 4.
Из 176 пациентов со стерильным и инфицированным панкреонекрозом умерли 24: в основной группе
Таблица 4
Характер операций при инфицированном панкреонекрозе
Вид операции Группы Всего,
Основная Контрольная п=18 п=18 n=36 (%)
Пункционное дренирование абсцесса и инфицированных жидкостных образований 7 5 12 (33)
Оментобурсостомия и люмбото-мия через мини-доступ. Этапные санации 6 10 16 (44)
Оментобурсостомия через мини-доступ. Этапные санации 6 6 12 (33)
Лапаротомия. Санация брюшной полости 5 8 14 (39)
Всего: 24 29 53
11 (10%) из 108, в контрольной - 13 (19%) из 68 больных.
Таким образом, билиарный панкреонекроз является сложной хирургической проблемой, для решения которой необходим комплексный подход в профилактике, лечении панкреатогенной, гепатобилиарной патологии, органной и полиорганной дисфункций.
ВЫВОДЫ
1. Для профилактики билиарного панкреонекроза, который наблюдается в случаях от 18 до 40%, больным необходима своевременная адекватная санация били-арной патологии.
2. При билиарном панкреонекрозе и билиарной гипертензии необходимо в течение первых суток провести декомпрессию желчных протоков путем холе-цистостомии под сонографическим наведением или эндоскопическую папиллосфинктеротомию, с лито-экстракцией с назобилиарным дренированием.
3. Во всех случаях билиарного панкреонекроза с первых часов диагностики необходимо проводить профилактическую лекарственную защиту органов и систем со своевременным подключением экстракорпоральных методов детоксикации и мини-инвазив-ных методов санации ферментативного перитонита и оментобурсита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. Острый панкреатит — современное состояние проблемы и нерешенные вопросы // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2008. - № 3. - С. 104-112.
2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. - М: МИА, 2008. - 258 с.
3. Иванов Ю.В., Алехнович А.В., Пастухов А.И. Новые подходы к комплексному лечению билиарного панкреатита // Анналы хирургии. - 2005. - № 4. - С. 43-46.
4. Ермолов А.С., Боровкова Н.В., Иванов П.А. и др. Иммунологическая оценка тяжести и прогноза острого панкреатита // Вестник хирургии. - 2005. - № 6. - С. 22-28.
Поступила 26.11.2013
Контактная информация: дибиров Магомед дибирович,
профессор, заведующий кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова e-mail: m.dibirov@yandex.ru
