CC BY
60
УДК 616.12-005.4:312.26
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСМЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКИ И СТАТИСТИЧЕСКОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
в качестве причины смерти
Н. Н. Никулина
Рязанский государственный медицинский университет им. ак. И. П. Павлова, г. Рязань
Высокая смертность населения от ишемической болезни сердца (ИБС) обусловливает актуальность изучения качества верификации ИБС как причины смерти. Изучены условия и особенности посмертной диагностики и статистического учета ИБС в качестве причины смерти. В трех регионах Российской Федерации проанализированы 1972 последовательно зарегистрированных случая сердечно-сосудистой смертности (ССС). Основная доля (96,4%) зарегистрированной смертности от ИБС сформирована летальными случаями, развившимися вне стационаров и в отсутствие медицинского работника. Хронические формы ИБС, составляющие 48,3% ССС, подтверждаются результатами аутопсии лишь в 29,5% случаев. С увеличением возраста умершего частота регистрации хронических форм ИБС в качестве причины смерти увеличивается, а процент направления на аутопсию неуклонно снижается. На острые формы ИБС, включая инфаркт миокарда, приходится лишь 11,6% ССС, но данный диагноз в 72,4% случаев зарегистрирован на основании результатов аутопсии. В настоящее время получение достоверной статистической информации по смертности от ИБС затруднено высокой долей смертности населения вне стационаров и в отсутствие медицинского работника, а также низкой частотой проведения аутопсий, особенно среди умерших пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, смертность, аутопсия.
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на протяжении последних десятилетий приводит к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира, в том числе РФ. На долю всех болезней системы кровообращения (БСК) приходится 56,9% общей смертности населения нашей страны, а ИБС — ведущая (в 2006 г. — 49,4%) причина смертности от БСК. Во многих случаях ИБС является причиной преждевременной смертности лиц трудоспособного возраста: средний возраст умерших от ИБС мужчин составляет 66,9 года, женщин — 77,5 года [6, 11, 14].
Международный опыт (ВОЗ, European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association) показывает, что снижение смертности населения от ИБС достигается в результате реализации координированного комплекса мер. В настоящее время в нашей стране проводится активная государственная политика в этом направлении. В частности, разработана Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации (РФ) (Минздравсоцразвития РФ, 2009), во многих регионах принята к исполнению долгосрочная целевая программа «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда» [1, 13, 14].
Для эффективной реализации подобных программ важно наличие объективной информации по эпидемиологической ситуации, качеству диагностики и статистического учета заболеваний [1]. Имеющаяся в настоящее время официальная статистическая информация по ИБС не может в полной мере соответствовать современным потребностям здравоохранения, так как содержит ряд противоречий. Например, она свидетельствует о том, что по распространенности ИБС РФ относительно сопоставима с США (6159 и 7300 случаев на 100 000 населения соответственно), однако при этом заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ) в нашей стране в 2,6 раза ниже, чем в США (162 и 420 случаев на 100 000 населения соответственно). Кроме того, повторный ИМ развивается у нашего населения только в одном из семи случаев после первичного, тогда как в США — в каждом втором случае [2, 3, 15].
При таком «благоприятном» течении ИБС в нашей стране необъяснимым остается факт высокой и ранней смертности населения РФ от ИБС в целом (в 2,6 раза выше, чем в США) и ИМ в частности (45,4 на 100 000 населения, тогда как в США — 50,9 на 100 000 при более высокой заболеваемости) [6, 15].
Таким образом, представляется актуальным проведение анализа особенностей посмертной верификации ИБС в качестве причины смерти и статистической регистрации смертности от ИБС на примере нескольких регионов РФ.
Цель исследования — изучение условий и особенностей посмертной диагностики и статистического учета ИБС в качестве причины смерти.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В трех городах РФ (Воронеж, Рязань, Ханты-Мансийск) в популяции общей численностью 285 736 человек (76,4% из них
>18 лет) проведен ретроспективный анализ обстоятельств смерти и особенностей диагностического поиска в 1972 последовательно развившихся за период исследования (от 6 до 13 месяцев) случаев смерти, в которых в качестве причины смерти была зарегистрирована БСК С этой целью были интервьюированы по заранее разработанному алгоритму родственники умершего, свидетели смерти, врачи скорой медицинской помощи (СМП) и лечащие врачи. Кроме того, анализировались протоколы аутопсии (в случаях ее выполнения), отчетная документация бригад СМП, амбулаторные карты и истории болезни умерших. Средний возраст на момент смерти составил 73,98 (95% ДИ 47,52-100,44) года; у мужчин (44,7% умерших) - 67,52 (95% ДИ 40,96-94,08) года; у женщин - 79,24 (95% ДИ 57,78-100,70) года (р>0,05 для различий между мужчинами и женщинами).
Выполнение исследования проведено в соответствии со стандартами Хельсинкской декларации (1975) и ее пересмотра (1983). Терминология заболеваний определялась шифрами причин смерти в соответствии с Международной классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра [7, 8].
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 и Microsoft Exel 2007. Показатели смертности и частоты выполнения аутопсий рассчитаны на 100 000 населения соответствующего пола всех возрастов в год. Для сравнения изучаемых групп населения при нормальном распределении признака использовался t-критерий Стью-дента, для непараметрических признаков -хи-квадрат. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Поскольку изучалась естественная популяция, клинически важной, требующей описания в настоящей статье закономерностью считалось не только статистически значимое (р<0,05) различие между отдельными категориями лиц в изучаемой
популяции, но и отсутствие таковой Ср>0,05).
Результаты и их обсуждение
Зарегистрированное количество летальных исходов от всех БСК в пересчете на 100 000 населения в год соответствует уровню сердечно-сосудистой смертности (ССС) — 473 случая на 100 000 населения обоих полов, среди мужчин — 463 на 100 000 мужского населения, среди женщин — 479 на 100 000 женского населения (статистически значимых различий между мужчинами и женщинами нет; р=0,5332). Частота проведения аутопсии при регистрации ССС составила: у мужчин — 39,1%, у женщин — 13,6%. При этом был зарегистрирован ряд возрастных закономерностей регистрации ССС и частоты направления на аутопсию (рис. 1).
Во-первых, с возрастом умерших частота БСК в качестве регистрируемой причины смерти неуклонно возрастает, как у мужчин, так и у женщин, достигая максимума к 70—79 годам у мужчин и к 80—89 годам у женщин. В результате, основная доля ССС формируется случаями смерти лиц пожилого и старческого возраста (рис. 1). Резкое падение уровня ССС среди лиц более стар-
Рис. 1. Сопоставление регистрируемой в практическом
здравоохранении смертности от болезней системы кровообращения и частоты назначения аутопсий с целью их подтверждения в качестве причины смерти
ших возрастных групп объясняется, вероятно, низким уровнем дожития до этого возраста и, как следствие, небольшим удельным весом лиц старческого возраста в популяции [6].
Во-вторых, мужчин, не достигших 40 лет, и женщин, не достигших 50 лет, при подозрении на сердечно-сосудистую причину смерти направляют на аутопсию практически во всех случаях (рис. 1). Достаточно высокий уровень направления на аутопсию (76,2%) наблюдается и в случаях смерти мужчин 40—59 лет. Однако в старших возрастных группах отчетливо проявляется феномен «ножниц»: несмотря на более частую регистрацию БСК в качестве причин смерти, все реже это заключение подтверждается результатами патологоанатомического исследования (рис. 1).
Какие же БСК регистрировались в качестве причины смерти? Согласно медицинским свидетельствам о смерти, в 48,3% случаев смерть наступила от хронических форм ИБС. Инфаркт миокарда диагностируется в качестве причины смерти лишь в каждом двадцатом случае (4,9%) ССС. Даже в совокупности все острые формы ИБС (состояния, соответствующие шифрам 121-122 и 124 по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра [7—9]) составляют лишь 11,6% ССС. В сумме все заболевания, относящиеся к ИБС [7—9], составили основную часть (59,9%) ССС.
В связи с этим не удивительно, что возрастная кривая смертности от хронических форм ИБС (рис. 2) практически повторяет возрастную кривую ССС (рис. 1): постепенный рост уровня смертности и максимальное число зарегистрированных случаев смерти в пожилом и старческом возрасте.
Обращает на себя внимание еще более низкий уровень проведения аутопсии при регистрации хронических форм ИБС в ка-
Смертность в популяции {в сумм« для всех возрастных групп):
•смертность жпшиш проведение аутопсии умерших: мужчнн проведение путопснп умерших женщин
Рис. 2. Сопоставление регистрируемой в практическом здравоохранении смертности от хронических форм ИБС и частоты аутопсий с целью их подтверждения в качестве причины смерти
честве причины смерти: 29,5% (31,3% в мужской популяции и всего 12,1% — в женской; р<0,001). При этом основная доля вскрытий «сконцентрирована» в мужской популяции относительно молодого возраста (50—59 и 60—69 лет), тогда как в наиболее сложных для посмертной диагностики категориях пациентов — пожилого и старческого возраста, женского пола — доля аутопсий остается минимальной (рис. 2). По нашим данным, в 96,4% случаев зарегистрированной смертности от хронических форм ИБС летальный исход наступает на амбулаторно-поликлини-ческом этапе. Медицинский работник (как правило, сотрудник СМП) присутствовал на момент смерти лишь в 3,8% этих случаев. Кроме того, в 20,4% летальных исходов от БСК, наступивших вне медицинских учреждений, свидетелей смерти не было совсем. Таким образом, был продемонстрирован дефицит объективной информации о клинической картине и обстоятельствах смерти. Тем не менее, в случаях смерти пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе направление на вскрытие выдавалось только при наличии «дополнительных» обстоятельств: при подозрении на криминальную причину смерти, отсутствии анамнеза хро-
нических заболеваний (хронические формы ИБС в таких случаях устанавливались впервые по результатам аутопсии), наконец, при желании родственников установить причину смерти или дефекты лечения.
Для зарегистрированной смертности населения от острых форм ИБС характерны иные закономерности. Помимо низкой доли смертности от острых форм ИБС в целом (рис. 3), было выявлено, что у мужчин смерть от острых форм ИБС регистрируется в 2 раза чаще (93 случая на 100 000), чем у женщин (49 случаев на 100 000) ф<0,001). И для мужской, и для женской популяций характерно смещение максимума показателя смертности от острых форм ИБС относительно ССС и смертности от хронических форм ИБС в более молодые возрастные группы: 50—59 лет — у мужчин и 70—79 лет — у женщин (рис. 3).
частота выполнения аутопсии в зарегистрированных случаях смерти от острых форм ИБС достаточно высокая: 84,9% — у мужчин и 63,3% — у женщин. Следует подчеркнуть, что у лиц старше 80 лет, как у мужчин, так и у женщин, смерть от острых форм ИБС регистрируется в единичных случаях, и практически всегда — по результатам аутопсии (рис. 3). хронические формы ИБС в той
Рис. 3. Сопоставление регистрируемой в практическом здравоохранении смертности от острых форм ИБС и частоты аутопсий с целью их подтверждения
же возрастной группе, наоборот, регистрируются значительно чаще; более того, у женщин на этот возраст приходится пик смертности от хронических форм ИБС, однако эти диагнозы в основном не подтверждаются результатами аутопсии (рис. 2).
Особого внимания заслуживают случаи зарегистрированной ССС, когда больные длительное время не наблюдались в поликлинике, либо это были одинокие лица пожилого и старческого возраста, смерть которых наступила дома, без свидетелей. В итоге, информация о состоянии их здоровья за последние дни, недели, месяцы перед смертью, о клинической картине непосредственно перед смертью и об обстоятельствах смерти была минимальная, либо отсутствовала совсем. В исследуемой популяции доля таких случаев составила 13,5% ССС. Ни в одном из них не было выдано направление на аутопсию. Как следствие, рабочая группа исследования не смогла из-за крайне недостаточной информации установить с достаточной долей вероятности первоначальную причину смерти этих пациентов. При этом участковые врачи при заполнении медицинского свидетельства о смерти имели тот же крайне недостаточный объем информации. Тем не менее, причина смерти была «выбрана» и зарегистрирована в медицинском свидетельстве о смерти. В 42,3% подобных случаев в качестве первоначальной причины смерти были вынесены нозологические единицы, относящиеся к хроническим формам ИБС, либо были указаны патологические состояния (что само по себе является ошибкой, так как в качестве первоначальной причины смерти может быть указано только заболевание), например «хроническая коронарная недостаточность», которым присваивался шифр 125.9 («Хроническая ИБС неуточнен-ная» [7, 8]), либо в качестве причины смерти значилась «ИБС» без указания конкрет-
ной нозологической формы и тоже с шифром 125.9.
Таким образом, в 2 из 5 случаев с минимальным объемом информации о клинической картине и обстоятельствах смерти диагнозами «выбора» без достаточных на то оснований являются хронические формы ИБС.
Эффективное внедрение государственной политики по предупреждению и лечению таких социально значимых заболеваний, как ИБС, невозможно без объективного мониторинга эпидемиологической ситуации и высокого качества диагностики регистрируемых заболеваний.
Результаты проведенного анализа показали, что почти половина (48,3%) всей ССС пришлась на хронические формы ИБС. При этом подавляющее большинство случаев зарегистрированной смертности от хронических форм ИБС наступило вне медицинских учреждений (96,4%) и в отсутствие медицинского работника (96,2%), что предопределило дефицит объективной информации о клинической картине и обстоятельствах смерти. Тем не менее, отмечалась низкая частота выполнения аутопсий при регистрации хронических форм ИБС в качестве причины смерти: 31,3% — у мужчин и 12,1% — у женщин.
Следует учитывать, что от хронических форм ИБС, согласно зарегистрированным причинам смерти, умирают в основном лица пожилого и старческого возраста. Для этой категории пациентов характерны нарушения когнитивных функций и процессов общения, существенно затрудняющие оценку клинического состояния больного, а также полиморбидный характер заболеваний: как правило, имеются две или более патологии, каждая из которых могла бы привести к смерти. С учетом этого сделать обоснованный выбор в пользу того или иного диагноза на основании только клинических данных, без
выполнения аутопсии, на наш взгляд, не представляется возможным. Тем не менее, в этой категории умерших случаи проведения аутопсии для верификации ИБС единичные.
По данным литературы, минимальный процент вскрытий, еще позволяющий объективно анализировать смертность и иные показатели, не должен быть ниже 33—35% от числа всех умерших. При этом в реальных условиях данный процент должен быть увеличен примерно вдвое из-за возможности ошибок, связанных нередко с невысоким качеством проведения патологоанатомическо-го исследования [4, 5].
Для увеличения частоты вскрытий имеются юридические основания. Согласно приказу № 82 от 29.04.1994 г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» «все трупы ..подвергаются вскрытию, кроме случаев, предусмотренных статьей 48 «Проведение патологоанатомических вскрытий» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, а именно по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи.» [10, 12]. Однако далее следует перечень ситуаций, в которых отмена вскрытий не допускается (даже по религиозным мотивам.—Прим. авт.). На первом месте в этом перечне указано: «При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти.» [12]. При этом основополагающим моментом является невозможность, сложность клинического установления заболевания, приведшего к смерти, а не необходимость патологоанатомическо-го подтверждения заболеваний, зарегистрированных при жизни, как это нередко рассматривается лечащими врачами. Другими словами, если пациент страдал хроническими заболеваниями, подтвержденными при
жизни, это еще недостаточный повод для указания одного из этих заболеваний в качестве причины смерти без выполнения аутопсии, так как клинически исключить острую патологию на момент смерти практически невозможно. Следовательно, подобные случаи следует рассматривать как ситуации, требующие с юридических позиций проведения патологоанатомического вскрытия.
В экономически развитых странах качество статистического учета смертности населения достаточно высокое даже при относительно низком проценте аутопсий. Однако нужно принимать во внимание, что в этих странах высокая плотность населения, медицинские учреждения расположены компактно, неотложная помощь организована оптимально не только в крупных городах, но и среди всего населения в целом. К тому же за рубежом широко используется частная медицинская практика и оказание неотложной медицинской помощи лицами парамедицин-ских профессий (полицейскими, пожарными и т. д.). Например, в Японии только 2,7% умерших некриминальной смертью направляется на вскрытие, однако около 1 млн. японцев в год (80% всех смертей) умирает либо в стационаре, либо в присутствии своего лечащего врача [16]. Такая практика обеспечивает высокую достоверность получаемой статистической информации, но пока в условиях большинства регионов РФ неприменима.
С учетом вышесказанного, ситуация с частотой выполнения аутопсии в случаях смерти от острых форм ИБС, на первый взгляд, кажется относительно «благополучной»: 84,9% — у мужчин и 63,3% — у женщин. Однако, учитывая низкую частоту диагностики острых форм ИБС в РФ в целом и в исследуемой выборке в частности, данные показатели могут быть отражением негативной ситуации — возможно, низкой выявляемости острых форм ИБС [2, 3, 6].
Вывод
Проведенный анализ на примере трех городов России показал, что в настоящее время получение достоверной статистической информации по смертности населения от ИБС затруднено высокой долей (9 из 10 случаев) летальных случаев вне стационаров и в отсутствие медицинского работника, а также низкой частотой проведения аутопсий, особенно среди умерших пожилого и старческого возраста. Хронические формы ИБС необоснованно рассматриваются лечащими врачами как диагноз «выбора» для регистрации в качестве причины смерти в случаях минимальной клинической информации о летальном исходе или при полном ее отсутствии, что также снижает качество статистической информации.
Библиографический список
1. Высокотехнологичная медицинская помощь при ИБС/Л. А. Бокерия и др.//Здраво-охранение.— 2009.— № 1.— С. 28—37.
2. Заболеваемость населения России в 2006 году: статистические материалы. Часть I.— М.: Росстат, 2007.— 121 с.
3. Заболеваемость населения России в 2006 году: статистические материалы. Часть II.— М.: Росстат, 2007.— 172 с.
4. Зайратьянц О. В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991—2000 гг. )/О. В. Зай-ратьянц//Приложение к Архиву патологии.— 2002.— 64 с.
5. Зайратьянц О. В. Правила построения па-тологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патоло-гоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10: методические рекомендации/О. В. Зайратьянц,
Л. В. Кактураский, Г. Г. Автандилов; Российская АМН.— М.: ЦПАЛ НИИ морфологии человека РАМН, 2001.— 142 с.
6. Медико-демографические показатели Российской Федерации — 2006 г.: статистические материалы.— М.: Росстат, 2007.— 188 с.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т. 1 (Часть 1).— Женева: ВОЗ, 1995.— 698 с.
8. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т. 1 (Часть 2).— Женева: ВОЗ, 1995.— 633 с.
9. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т. 2: сб. инструкций.— Женева: ВОЗ, 1995.— 179 с.
10. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Федеральных законов от 02.03.1998 г. № 30-ФЗ, от 20.12.1999 г. № 214-ФЗ, от 02.12.2000 г. № 139-ФЗ, от
10.01.2003 г. № 15-ФЗ, от 27.02.2003 г. № 29-ФЗ, от 30.06.2003 г. № 86-ФЗ, от
29.06.2004 г. № 58-ФЗ, от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ).
11. Ощепкова Е. В. Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001—2006 гг. и пути по ее снижению/Е. В. Ощепкова^//Кардиология.— 2009.— № 2.— С. 67—72.
12. Приказ МЗ РФ № 82 от 29.04.1994 г. «О порядке проведения патологоанатомиче-ских вскрытий».
13. Скворцова В. И. Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации/ В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская//Сер-дечно-сосудистая патология. Современное состояние проблемы: сб. тр. к 80-ле-
тию акад. Е. И. Чазова.— М.: Медиа Медика, 2009.- С. 266—273.
14. Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации; Мин-здравсоцразвития РФ; Гос. НИЦ профилактической медицины.— М., 2009.— 24 с.
15. Heart disease and stroke statistics — 2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee/^ Rosamond et al//Circulation.— 2007.— Vol. 115.— № 2.— P. 169—171.
16. Pulvers R. Pondering the process of filling in the final page of a person's life/R. Pulvers// The Japan Times. http://www.search.japan-times.co.jp/cgi-bin/fl20081102rp.html
N. N. Nikulina
MODERN PECULIARITIES OF POSTMORTEM DIAGNOSIS AND STATISTICAL REGISTRATION OF ISCHEMIC HEART DISEASE AS A REASON OF DEATH
High mortality of the population from ischemic heart disease (IHD) determines actuality of investigating the quality of verification of ischemic heart disease as a reason of death. Conditions and peculiarities of postmortem diagnosis and statistical registration of IHD as a reason of death were studied. In three
regions of the Russian Federation 1972 sequentially registered cases of cardiovascular mortality (CVM) were analyzed. The main part (96,4%) of the registered IHD mortality is formed by lethal cases developed out of hospitals and in absence of medical personnel. Chronic forms of IHD making 48,3% of CVM are proved by autopsy results only in 29,5% of cases. As the dead person's age is inaeasing, frequency of registration of chronic IHD forms as a reason of death is growing, but percentage of referrals to autopsy is steadily declining. Acute IHD forms including MI constitute only 11,6% of CVM, but this diagnosis in 72,4% of cases was registered on the basis of autopsy results. At present, reliable statistical information on IHD mortality is difficult to receive because of high death rate of the population out of hospitals and in absence of medical personnel as well as low frequency of performing autopsy, especially among patients of middle and old age.
Keywords: ischemic heart disease, mortality, autopsy.
Контактная информация: Никулина Наталья Николаевна, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии Рязанского государственного медицинского университета им. ак. И. П. Павлова, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9, тел. 8 (4912) 97-50-93
Материал поступил в редакцию 10.12.2010
