CC BY
234
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 24 (29)/200б|
IFMA HOMFPA
Современные особенности менингококковой инфекиии
Н И.С. Королева, Г.В. Белошиикий, Л.В. Спирихина, И.М. Закроева, A.M. Грачева, M.A. Королева ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
м енингококковая инфекция по-прежнему остается неразрешенной проблемой здравоохранения, смертность и инвалидизация от болезни даже в эру антибиотиков не снижаются. В данных обстоятельствах задачу противоэпидемической зашиты от менингококковой инфекции призван решать эпидемиологический надзор, с помошью которого выявляется эпидемиологическое неблагополучие и обосновывается необходимость проведения экстренных противоэпидемических мероприятий. Наряду с анализом критериев эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией в нашей стране важное значение имеет оценка ситуации с менингококковой инфекцией в мире, и особенно в окружаюших Российскую Федерацию странах. Развитие межгосударственных отношений, миграционные процессы и воз-растаюшая активность международного туризма увеличивают вероятность заноса гипервирулентных клонов менингококков в нашу страну извне. Путем генетического субгруппирования менингококков был установлен факт заноса эпидемических клонов менингококков из Китая в Москву, обусловивший эпидемический подъем заболеваемости в городе в начале 70-х и в 1996 году.
Анализ ситуации в мире показал, что эпидемиологическая обстановка по менингококковой инфекции неоднозначна и имеет четко выраженные территориальные различия и особенности. Так, одной из главных и исторически сложившейся особенностью эпидемиологии менингококковой инфекции является длительное (более 100 лет) сушествование устойчивого очага заболеваемости на огромной территории Субсахарной Африки (так называемый «менингитный пояс»), охватываюшей более 10 стран центральной части Африканского континента. Заболевания возникают в сухой период года (декабрь - июнь) и прекрашаются с наступлением сезона дождей. Показатели заболеваемости достигают 100 - 800 на 100 тыс. населения, летальность составляет 14%. Периодичность возникновения эпидемий - 5 - 10 лет. В 80 - 85% случаев болезнь вызывают менингококки серогруппы А. Усилия Всемирной организации здравоохранения по ликвидации очага не увенчались успехом, но применение вакцины нового поколения
(конъюгированной А-полисахаридной вакцины МепЛ1лУас) в странах «менингитного пояса» может значительно улучшить эпидемиологическую обстановку в этом регионе.
Заболеваемость менингококковой инфекцией вне африканского «менингитного пояса» значительно ниже. Средний показатель заболеваемости - 1 - 3 на 100 тыс. Летальность составляет 10 - 12%. Предо-минируют менингококки серогрупп В и С.
На Американском континенте регистрируются низкие показатели заболеваемости - от 0,08 до 1,6 на 100 тыс. населения (табл. 1); болезнь наиболее часто вызывается менингококками серогрупп В (до 85%) и С (до 59%). В европейских странах эпидемиологическая обстановка по менингококковой инфекции также не вызывает опасений (табл. 2), предо-минируют менингококки серогруппы В (до 64%). Показатели заболеваемости в странах Южной Африки, в Саудовской Аравии, в некоторых странах Азии и Океании представлены в таблице 3. Здесь преобладают страны с низкими показателями заболеваемости, и лишь в Новой Зеландии до недавнего времени продолжалась начавшаяся в 1991 году эпидемия, обуслов-
Таблица 1.
Показатели заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции в странах Американского континента
Страна Показатель на 100 тыс. населения
Мексика 0,08
Перу 0,16
Куба 0,27
Колумбия 0,27
Коста-Рика 0,31
США 0,6
Никарагуа 0,76
Аргентина 0,96
Канада 1,13
Уругвай 1,6
Бразилия 1,6
Предоминирующие серогруппы - В (до 83%) и С (до 59% в США) (цитировано по: Muros-Le Rouzic E., 2005)
ТЕМА НОМЕРА
Таблица 2.
Показатели заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции в странах Европы
Страна Показатель на 100 тыс. населения
Польша 0,23
Италия 0,37
Швеция 0,5
Германия 0,63
Португалия 0,9
Финляндия 0,96
Австрия 1,04
Франция 1,08
Чехия 1,1
Норвегия 1,13
Швейцария 1,26
Испания 1,38
Греция 1,66
Дания 1,79
Российская Федерация 2,01
Шотландия 2,41
Бельгия 2,54
Англия и Уэльс 3,35
Мальта 3,82
Нидерланды 3,98
Исландия 5,38
Ирландия 6,61
Предоминирующая серогруппа - В (до 64%) (цитировано по: Мигов-1е Яоиде Е., 2005)
Таблица 3.
Показатели заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции в странах Южной Африки, Азии, Океании и Саудовской Аравии
Страна Показатель на 100 тыс. населения
Филиппины 0,06
Таиланд 0,09
Саудовская Аравия 0,18
Тайвань 0,19
Китай 0,19
Сингапур 0,26
Южная Африка 0,8
Австралия 2,6
Новая Зеландия 14,5
Предоминирующие серогруппы - В (до 84%) и Ш-135 (до 76% в Саудовской Аравии) (цитировано по: Мигов-1е Яои11е Е., 2005)
ленная менингококками серогруппы В. Углубленное изучение циркулируюших штаммов показало их мо-нопрофильность по серосубтиповой характеристике, что послужило основанием для конструирования специфической белковой новозеландской вакцины из штамма с формулой: В:4:Р1.7Ь,4. Новый вакцин-
ный препарат (Ме^В) активно и успешно используется в возрастной категории до 20 лет для купирования эпидемии менингококковой инфекции в Новой Зеландии.
Обобшая данные литеатуры, можно заключить, что эпидемиологическая обстановка по менингококковой инфекции в глобальном масштабе за последние 2 - 3 года относительно благополучна. Предпринимаются титанические усилия по ликвидации длительно сушествуюших, устойчивых очагов менингококковой инфекции в мире с использованием современных вакцинных препаратов нового поколения.
Анализ данных официальной статистики за 2002 - 2005 годы показал, что в Российской Федерации заболеваемость генерализованными формами менингококковой инфекции (ГФМИ) в целом не имеет тенденции к росту. Показатели ее сушественно не меняются и составляют в среднем 2,1 на 100 тыс. населения (2002 г. - 2,14; 2003 г. - 2,32; 2004 г. - 2,02; 2005 г. - 1,92). На основании данных за 2005 год видно, что в 40 регионах Российской Федерации произошло снижение заболеваемости, в семи - показатели заболеваемости не изменились, в шести регионах отмечен значительный рост - на 22 - 40% (Астраханская, Пермская, Челябинская, Кемеровская, Новосибирская, Омская области), при этом лишь в Пермской области показатели заболеваемости неуклонно повышаются на протяжении последних 4-х лет. На отдельных территориях Российской Федерации заболеваемость стабильно превышает средний показатель по стране в 2 - 3 раза (в 2005 г.: Астраханская область - 5,78, Хабаровский край -6,5, Еврейская автономная область - 5,26 на 100 тыс. населения). По-прежнему наибольшее число заболевших составляют дети до 14 лет (более 70%). Показатель летальности в целом по стране оценен как высокий и составил в 2005 году 13,3%. Продолжают регистрироваться очаги заболеваний в организованных коллективах.
Для характеристики эпидемического процесса менингококковой инфекции и проведения профилактических мероприятий на отдельно взятой территории в первую очередь имеют значение: серогрупповой пейзаж менингококков, выделенных из ликвора и крови больных ГФМИ; распределение заболевших по возрасту; их социальный статус; сроки госпитализации; сезонность; показатели летальности в возрастном аспекте.
Постоянное слежение за основными индикаторными показателями эпидемического процесса менингококковой инфекции на территории Российской Федерации проводит Российский центр по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами (далее - Центр). Взаимодействие Центра с отдельными регионами по организации персонифицированного учета заболевших менингококковой инфекцией впервые позволило выявить: территориальные различия в серогрупповом пейзаже «клинических» менингококков; серьезные проблемы в организации лабо-
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <4 (29)/2006
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <4 (29)/2006І
ІША ЖМІ-ТА
Рисунок 1.
Серогрупповая характеристика менингококков, выделенных от больных ГФМИ
1,7%
□ ымд
□ ЫМБ
□ ЫМО
□ Прочие
□ Негруппируемые
раторной диагностики ГФМИ; кардинальные различия в серогрупповой характеристике менингококков, выделенных из ликвора и крови, с одной стороны, и носоглотки - с другой; возрастные особенности проявления инфекции; уровень летальности.
В соответствии с положениями Приказа е375 от 23.12.1998 года «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококко-вой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» бактериологическому исследованию должны подвергаться ликвор и кровь каждого пациента с диагнозом ГФМИ - для лабораторного подтверждения диагноза и изучения биологических свойств у выделенных от больных штаммов.
Сведения о результативности лабораторных исследований в 2004 году показали, что обший процент подтверждения диагноза генерализованных форм менингококковой инфекции составил 41% (из 1517 случаев подтверждено 629). При детальном анализе данных о лабораторном подтверждении диагноза были обнаружены региональные различия с колебаниями от 29% в Сибирском федеральном округе до 66% в Москве. Низкие показатели подтверждения диагноза не позволяют исчерпываюше оценить эпидемиологическую обстановку и достоверно определить основные индикаторные показатели напряженности эпидемического процесса менингококковой инфекции.
Особо важное значение имеют мероприятия по выявлению доминируюшей серогруппы менингококков, выделенных из ликвора и крови больных генерализованными формами менингококковой инфекции,
так как вакцины, разрешенные для применения в Российской Федерации, строго группоспецифичны.
По обобшенным данным за 2004 год, на территориях опорных баз Центра преобладали менингококки серогруппы А (37,2%) (рис. 1). Доля менингококков серогруппы В составила 26,2%, а серогруппы С - 24,6%. На редкие серогруппы менингококков приходилось 1,7%, а доля неагглютинируюшихся штаммов составила 10,3%. Динамическое наблюдение за серогрупповой характеристикой менингококков, выделенных от больных ГФМИ, показало снижение долевого участия менингококков серогруппы В и увеличение значимости менингококков серогрупп А и С (табл. 4).
В ходе проведенного в 2004 году анализа серогрупп менингококков выявлено неравномерное их территориальное распространение. Так, в Южном, Приволжском и Центральном федеральных округах отмечено преобладание менингококков серогруппы А (63,6, 41,6 и 39,4% соответственно). В других округах распространение заболеваний, обусловленных менингококками серогруппы А, было незначительным и колебалось от отсутствия заболеваний (Северо-Западный федеральный округ) до 20% (Сибирский федеральный округ). Вместе с тем в Дальневосточном, Уральском и Северо-Западном федеральных округах значительно преобладали менингококки серогруппы В (71,4, 41,2 и 41,1% соответственно). Наименьшим территориальным колебаниям было подвержено распространение менингококков серогруппы С. В среднем удельный вес менингококков серогруппы С составил 24,6% с интервалом колебаний от 14,3% (ДФО) до 28,2% (СФО).
Постоянное, пристальное наблюдение за серогрупповой характеристикой менингококков («ликворные» штаммы и штаммы, выделенные из крови) в сочетании с показателями заболеваемости и другими индикаторными параметрами надзора позволяет выявить эпидемиологическое неблагополучие и адекватно определить тактику вакцинопрофилактики.
Серогрупповой пейзаж «носоглоточных» менингококков отличается от такового в ликворе и крови (рис. 2). От больных назофарингитом из носоглотки чаше выделяли менингококки сеогруппы В - 36,8%, далее следовали неагглютинируюшиеся штаммы -35,1%, менингококки серогруппы А - 11,5%, менин-
Таблица 4.
Серогрупповая характеристика менингококков, выделенных от больных ГФМИ, в динамике по годам за 2002 - 2004 годы (%)
Серогруппы менингококков Годы
2002 2003 2004
N. meningitidis A 38,2 35,0 37,2
N. meningitidis B 36,6 31,0 26,2
N. meningitidis C 24,6 17,8 24,6
Прочие 0,6 1,1 1,7
А* Н - 15,1 10,3
* НА - неагглютинирующиеся
TFMA HOMFPA
Рисунок 2.
Серогрупповая характеристика менингококков, выделенных от больных менингококковым назофарингитом
/\<9 □ NMA
/Ж \<5о \ о \ □ NMB
36,8% \ □ NMC
ч □ Прочие
\ 35,1% ' □ Негруппируемые
\ ыяш /
гококки редких серогрупп - 8,6% и серогруппы С -8,0%. Напомним, что среди штаммов, выделенных от больных (ликвор или кровь), на менингококки серогруппы А приходилось 37,2%, а доля неагглютиниру-юшихся штаммов была значительно ниже. В этой связи наиболее информативным является изучение серогрупповой характеристики менингококков, выделенных из ликвора и крови больных генерализованными формами менингококковой инфекции. Динамическое наблюдение за «носоглоточными» штаммами менингококков показало преобладание менинго-
кокков серогруппы В и стабильно высокий уровень негруппируюшихся штаммов на протяжении всего периода наблюдения (табл. 5).
Генерализованными формами менингококковой инфекции чаше болеют дети (рис. 3). Обшее число заболевших детей до 15 лет, по данным персонифицированного учета больных, составило 970 случаев (64,2%), при этом на детей до 5 лет приходилось 765 случаев (50,6%). Взрослые болели почти в два раза реже. Обший удельный вес взрослых составил 35,8% (542 случая). Преобладание детей выявлено во всех федеральных округах. Динамический надзор за соотношением заболеваемости детей и взрослых, по данным официального статистического учета заболевших в целом по Российской Федерации, показал тенденцию к увеличению удельного веса взрослых в возрастной структуре заболевших в предыду-шие три года. Однако в 2004 году доля детей среди всех заболевших генерализованными формами менингококковой инфекции вновь возросла (табл. 6).
Надзор за заболеваемостью генерализованными формами менингококковой инфекции в разных возрастных группах позволяет определить контингенты наибольшего риска заболевания и помогает прогнозировать возможное эпидемиологическое неблагополучие. Многочисленные данные показывают, что
Таблица 5.
Серогрупповая характеристика «носоглоточных» менингококков, выделенных от больных менингококковым назофарингитом, в динамике по годам за 2002 - 2004 годы (%)
Серогруппы менингококков Годы
2002 200З 2004
N. meningitidis A 3,0 10,1 11,5
N. meningitidis B 54,0 45,9 36,8
N. meningitidis C 12,0 8,8 8,0
Прочие 3,0 4,1 8,6
НА* 28,0 31,1 35,1
Рисунок 3.
Возрастная структура заболевших ГФМИ
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <4 (29)/2006
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 24 (29)/200в|
1ША НОМРРА
Таблица 6.
Соотношение детей и взрослых в возрастной структуре заболевших ГФМИ в Российской Федерации (по данным официального учета)
Возрастные группы 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. Всего
Дети абс. 2284 2179 2211 2047 8721
% 71,3 70,8 66,5 70,1 69,6
Взрослые абс. 920 898 1112 873 3803
% 28,7 29,2 33,5 29,9 30,4
Всего абс. 3204 3077 3323 2920 12 524
% 100 100 100 100 100
увеличение среди заболевших взрослого населения, особенно подростков и молодежи, является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении менингококковой инфекции.
Выявление контингентов наибольшего риска имеет чрезвычайно важное значение при проведении эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией и планировании профилактических и противоэпидемических мероприятий. Согласно полученным данным, контингентами наибольшего риска при заболевании генерализованными формами менингококковой инфекции были неорганизованные дети. Их удельный вес от обшего числа заболевших составил 43,9%. На долю организованных детей приходилось 12,0%, учашихся - 16,4%. Обрашает на себя внимание значительный процент неработаюших лиц (10,3%). Наименьшее число случаев зарегистрировано среди служаших и пенсионеров (4,5 и 3,9% соответственно).
За наблюдаемый период показатель летальности от генерализованных форм менингококковой инфекции, по данным Центра, составил 11,9% (из 1517 случаев летально закончились 180). Показатели летальности значительно отличались по федеральным округам: от 2,6% (СЗФО) до 14,1% (ЮФО). Среди умерших от генерализованных форм менингококковой инфекции преобладали дети до 15 лет -62,3%, при этом доля детей до года составила 26,2%. Обшее число летальных исходов ГФМИ среди взрослых (от 15 лет и старше) составило 68 (37,7%), при
этом чаше летальные исходы наблюдались в возрасте 45 - 64 лет - 26 случаев (14,4%).
Из обшего числа летальных исходов ГФМИ (180) лишь 52 (28,9%) были лабораторно расшифрованы. При этом 18 случаев были обусловлены менингококками серогруппы А, 18 - серогруппы В, 13 - серогруп-пы С и в 3-х случаях серогруппа менингококков не была определена. Наибольшее число летальных исходов зарегистрировано в зимне-весенний период, при этом 61% - в первые пять месяцев года.
Таким образом, критерием эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией является достоверный учет случаев заболеваний, которые должны быть подтверждены клинически и лабораторно. При оценке эффективности лабораторной диагностики генерализованных форм менингококковой инфекции выявлен низкий ее уровень, составляюший в некоторых регионах немногим более 20%. В этой связи основным направлением деятельности органов здравоохранения, контролируюших эту проблему, является совершенствование организационных и методологических основ лабораторной диагностики ГФМИ. В повседневной работе лабораторий следует пользоваться методическими указаниями (МУК 4.2.1887-04) «Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов», разработанными Центром и Федеральной службой Роспотребнадзор и изданными в 2005 году.
