Современные методы раннего выявления туберкулеза среди детей и подростков Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

В. Н. Кривохиж

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, клуоЫ7Ь@уапёех. ги

Борьба с туберкулезом среди детей и подростков проводится методом организации диспансерной и стационарно-санаторной помощи в системе противотуберкулезной службы РФ, а также путем привлечения медицинских работников общей лечебной сети и, в первую очередь, врачей-педиатров к решению задач по раннему выявлению и профилактике туберкулеза среди детей и подростков.

В настоящее время ситуация по туберкулезу в мире остается напряженной и нет ни одной страны, где бы не было случаев туберкулеза, только уровень заболеваемости различный: от 3,7 в США до 551,8 в Намибии на 100 тыс. населения в 2009 году. В Российской Федерации в этом же году общая заболеваемость составила 90 случаев туберкулеза на 100 тыс. населения (1). В Санкт-Петербурге в 2012г. эпидемиологическая ситуация по туберкулезу выглядит следующим образом: инфицированность детей до 14 лет составила 27,4%, а инфицированность подростков - 61,2%, заболеваемость детей до 14 лет и подростков составила по 20,1 на 100 тысяч детского и подросткового возраста.

Цель исследования: провести анализ современных методов раннего выявления туберкулезной инфекции среди детей и подростков.

Раннее выявление туберкулеза - это выявление виража, раннего периода первичной туберкулезной инфекции (РППТИ), латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) или малых форм локального туберкулеза и проводится по следующим направлениям:

• массовая туберкулинодиагностика;

• плановые флюорографические обследования;

• обследование детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом.

Туберкулинодиагностика.

Для туберкулинодиагностики используется туберкулин, который представляет собой экстракт (вытяжку) из микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов. Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления туберкулеза среди детей и подростков и проводится согласно приложению № 4 к приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109 [1]. В соответствии с инструкцией детям и подросткам систематически ставится внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении, активность 2 ТЕ в 0,1 мл раствора, который выпускается в ампулах в виде раствора, готового к использованию. Вскрытая ампула туберкулина сохраняется в асептических условиях не более 2-х часов. Пробу Манту с 2 ТЕ ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая справку-допуск к проведению туберкулинодиагностики, выданную туберкулезным диспансером. Такие справки-допуски должны обновляться ежегодно. Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или медицинской сестрой, проводившей эту пробу. Оценивается проба через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм) перпендикулярно оси предплечья. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию (ареолу). Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции размером до 1 мм; сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм, или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии инфильтрата (папулы) размером 5 мм и более. Слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также, независимо от размера папулы - при появлении везикул, булл, некроза, лимфангоита, регионарного лимфаденита. Усиливающейся реакцией на туберкулин считается увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Для проведения массовой туберкулинодиагностики среди организованных детских коллективов (детские сады, школы, техникумы) лучше использовать бригадный метод обследования. Формирование таких бригад возлагается на детские поликлиники. В состав бригады должны входить 2 медсестры и врач, которые по утвержденному графику последовательно обследуют все детские кол-

лективы в зоне обслуживания. Эта же бригада проводит и ревакцинацию БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников.

Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту с 2 ТЕ ставится в детской поликлинике. В сельской местности проба Манту 2 ТЕ может проводиться сельскими участковыми больницами и фельдшерско-акушерскими пунктами (ФАП). Запрещается проводить пробу Манту с 2 ТЕ на дому!

Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а также с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно делать непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установление «виража» туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6 месяцев. При правильном планировании охват детей туберкулинодиагностикой к концу календарного года должен быть не менее 90-95% численности детского населения. Проба Манту с 2ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня временных медицинских отводов. Временные медицинские отводы для постановки туберкулиновых проб в период массовой туберкулинодиагностики:

• распространенные кожные заболевания;

• острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

• аллергические заболевания: ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями;

• эпилепсия.

Не допускается проведение пробы Манту с 2 ТЕ в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям до снятия карантина. Проба Манту с 2 ТЕ ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов болезни, через месяц после проведения профилактических прививок про-

тив различных инфекций (АКДС, кори и т. д.) или через две недели после постановки пробы Шика или введения гаммаглобулина.

По данным наших наблюдений выявлены факторы, усиливающие или снижающие туберкулиновую чувствительность. Факторы усиливающие туберкулиновую чувствительность:

• хронические очаги инфекции, • ожирение,

• стрептококковая инфекция, • лямблиоз,

• гипертиреоз, • введение некоторых белковых пре-

паратов

• аллергические сопутствующие за- • сезонность: весна, лето. болевания, • глистная инвазия, и др Факторы снижающие туберкулиновую чувствительность:

• лимфогрануломатоз, • саркоидоз,

• детские инфекции (корь, краснуха, • новообразования, коклюш и др.),

• кахексия, • лихорадочные состояния,

• беременность, • антигистаминные препараты,

• лечение гормонами, • сезонность зима, осень. Постоянные медицинские отводы от постановки реакции Манту с 2 ТЕ должны быть подтверждены специалистами и зав. отделением поликлиники. Временные медицинские отводы по болезни обосновывает участковый педиатр. Он же несет ответственность за охват пробой Манту каждого ребенка индивидуально по окончании медицинского отвода.

Проба Манту 2 ТЕ производится на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечья чередуются. Один раз в год используется только одно предплечье (в четные годы обследования- правое, а в нечетные - левое). Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года, лучше осенью.

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подросткам систематически один раз в год независимо от предыдущего результата.

Два раза в год следует проводить в условиях общей лечебной сети пробу Манту с 2 ТЕ детям, относящимся к группам риска заболевания туберкулезом:

• детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, начиная с 6-месячного возраста, до получения ребен-

ком прививки вакциной БЦЖ-М;

• детям с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом);

• детям, больным сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными заболеваниями, получающим длительную (более 1 месяца) гормональную терапию, ВИЧ-инфицированные;

• детям из семейных и квартирных контактов с больными активными формами туберкулеза;

• с субфебрилитетом неясной этиологии.

В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиаг-ностику.

Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющих медицинскую документацию, при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезном диспансере (в У1-Б группе учета).

В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики должны направляться:

• дети с впервые положительной реакцией Манту с 2 ТЕ (папула 5 мм и более), после отрицательных, спустя не менее2-х лет после прививки БЦЖ;

• дети, не привитые БЦЖ, но у которых выпала положительной или сомнительной реакция Манту с 2 ТЕ;

• дети, у которых отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более);

• дети, у которых отмечается усиление чувствительности к туберкулину ме-

нее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

• дети, у которых выпала гиперергическая реакция на туберкулин (папулы 17 мм и более или везикуло-некротические проявления при любом размере папулы).

Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:

• о вакцинации (ревакцинации) БЦЖ;

• о результатах туберкулиновых проб по годам;

• о контакте с больным туберкулезом;

• о флюорографическом обследовании окружения ребенка;

• о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;

• о предыдущих обследованиях у фтизиатра;

• данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, мочи);

• заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

После обследования детей и подростков в туберкулезном диспансере, фтизиатр выдает заключение. Для организованных детей заключение необходимо составлять в 2-х экземплярах, т. к. копия нужна в детском учреждении. Детей и подростков, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители которых не представили в течение одного месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать в детские коллективы, к работе, учебе.

В случае выявления «виража» туберкулиновой реакции, гиперергической или усиливающейся туберкулиновой чувствительности при отсутствии локальных изменений или симптомов интоксикации дети допускаются в детские коллективы без ограничения.

При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ или она отражает поствакцинальную аллергию, следует учитывать:

• интенсивность положительной туберкулиновой реакции;

• количество полученных прививок БЦЖ;

• наличие и размер послевакцинных рубчиков;

• срок, прошедший после прививки;

• наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;

• наличие клинических признаков заболевания.

Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых, при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ отмечают:

• впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ («вираж»);

• стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более;

• резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков);

• постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием папулы размерами 12 мм и более.

Первая положительная реакция на туберкулин у 2-3-х летнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в «0» группе с повторной туберкулинодиагностикой через три месяца. В У1-В группу учета их переводят только при дальнейшем нарастании чувствительности к туберкулину или наличии медико-социальных факторов риска. Осмотр данных детей проводят в учреждениях общей лечебной сети. Нарастание чувствительности к туберкулину (в том числе и гиперергическая реакция) у детей и подростков с соматической патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ, а с влиянием перечисленных неспецифических факторов. При трудностях интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети подлежат предварительному наблюдению в «0» группе диспансерного учета с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижения периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра. Повторное обследование в диспансере проводят через 1-3 месяца. Снижение после неспецифического лечения чувствительности к туберкулину свидетельствует о неспецифическом характере аллергии. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту с 2 ТЕ рекомендовано ставить на фоне приема десенсиби-

лизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне, либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения ребенка. Все детям, наблюдаемым в группах диспансерного учета с патологией в анализах мочи и/или наличием в анамнезе заболеваний почек независимо от группы диспансерного учета, проводят 3-кратные исследования мочи на МБТ. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе диспансерного наблюдения по IV и VI группам диспансерного учета показано внеплановое рентгено-томографическое обследование органов грудной клетки.

Целью ежегодного проведения пробы Манту с 2 ТЕ заведомо инфицированным МБТ детям и подросткам является выявление лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего размера, что указывает на риск развития локального туберкулеза.

В целях раннего выявления туберкулеза у подростков проводят:

• ежегодную туберкулинодиагностику;

• профилактические (флюорографические) осмотры.

Пробу Манту с 2ТЕ ставят один раз в год всем подросткам в возрасте до 18 лет, независимо от результатов предыдущих проб. Учет результатов туберкулино-диагностики и отбор подростков для консультации у фтизиатра такие же как и у детей до 14-летнего возраста. По данным Санкт-Петербургского городского противотуберкулезного диспансера примерно в 60-65% методом туберкулино-диагностики выявляется туберкулезная инфекция у детей. В тоже время 4% детей не обследуются с помощью туберкулинодиагностики из-за отказа родителей от постановки Манту с 2 ТЕ.

С июня 2008 года утверждена Главным санитарным врачом РФ инструкция № 01-11/99-08 по применению нового диагностического теста для диагностики туберкулезной инфекции- ДИАСКИНТЕСТА (ДСТ).

ДИАСКИНТЕСТ - это аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (далее - препарат) представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21 (DE3) / pCFP-ESAT. Препарат содержит два связанных между собой антигена - CFP10 и ESAT6, присутствующие в вирулентных штаммах микобакте-рий туберкулеза, в том числе М. tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутст-

вуют в штаммах БЦЖ M. bovis, из которого готовятся вакцины туберкулезные -БЦЖ и БЦЖ-М. Одна доза (0,1 мл) препарата содержит: рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 (0,2 мкг), фенол (0,25 мг) в качестве консерванта, полисорбат 80 (твин 80) в качестве стабилизатора, натрий фосфорно-кислый двузамещенный 2-водный, натрия хлорид, калий фосфорно-кислый однозамещенный, воду для инъекций - до 0,1 мл.

Препарат используется во всех возрастных группах с целью:

1) диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;

2) дифференциальной диагностики туберкулеза;

3) дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

4) наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

Для практического использования внутрикожную пробу с препаратом применяют в противотуберкулезных учреждениях или, при отсутствии таковых, по назначению врача-фтизиатра и при его методическом обеспечении. Пробу ставят в средней трети предплечья, препарат вводят внутрикожно, реакцию оценивают через 72 часа также как и результаты по пробе Манту с 2 ТЕ. ДСТ официально внедрен в практику противотуберкулезных учреждений приказом Мин-здравсоцразвития России № 855 от 29 октября 2009 года (3). Приводим данные о выявлении туберкулеза и тактики диспансерного наблюдения за лицами из групп риска по заболеванию туберкулезом с использованием кожной пробы с препаратом «Диаскинтест», которые представлены в таблице

(4).

Флюорографические обследования. Вторым методом раннего выявления туберкулеза являются плановые флюорографические обследования, которые проводятся подросткам, начиная с 15-летнего возраста Периодичность флюорографических осмотров регламентируется Санитарно-эпидемиологическими правилами СП З.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза», введенными в действие 25 июня 2003 года (2) . Частота флюорографических обследований определяется континентом обследуемого населения и может быть изменена в зависимости от эпидемической ситуации по туберкулезу в регионе. Санитарные правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактиче-

ских) мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения.

Таблица

Сравнительная оценка результатов реакций на пробу Манту с 2 ТЕ и на «Диаскинтест» и тактика ведения детей и подростков

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ Результаты пробы с Диа-скинтестом Группа ДУ Мероприятия

1 2 3 4

Вариант 1

Впервые положительная Отрицательный У1-Л 1. Провести клинико-рентгенологическое обследование. 2. Лечение не показано. 3.Повторить пробу с диа-скинтестом через 2 мес.

Гиперергическая на фоне инфицирования МБТ Отрицательный «О» 1. Провести клинико-рентгенологическое обследование. 2. Лечение не показано. 3. Повторить пробу с диа-скинтестом через 2 мес.

Увеличение реакции на пробу Манту на 6 мм на фоне инфицирования МБТ Отрицательный или сомнительный «О» 1. Провести клинико -рентгенологическое обследование. 2. Лечение не показано. 3. Повторить пробу с диа-скинтестом через 2 мес.

1 2 3 4

Вариант 2

Впервые положительная Положительный или сомнительный VI-A 1. Провести клинико -рентгенологическое обследование. 2. Лечение в соответствии с протоколом*

Гиперергическая на фоне инфицирования МБТ Положительный или сомнительный VI-Б 1. Провести клинико -рентгенологическое обследование. 2. Лечение в соотв. с протоколом*

Увеличение реакции на пробу Манту на 6 мм на фоне инфицирования МБТ Положительный или сомнительный VI-B 1. Провести клинико-рент-генологическое обследование. 2. Лечение в соответствии с протоколом*

Флюорографическое обследование подростков проводят в возрасте 15 и 17 лет. При отсутствии данных о профилактических осмотрах в указанных возрастах флюорографический обследование проводят во внеочередном порядке. Подросткам, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, получающим корти-костероидную, лучевую и цитостатическую терапию, проводят профилактический медицинский осмотр с целью выявления туберкулеза 2 раза в год (чередуя туберкулинодиагностику и флюорографическое обследование). Подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических или психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным проводят флюорографическое обследование 2 раза в год. В течение трех дней с момента выявления патологии подростка направляют в противотуберкулезный диспансер по месту жительства для завершения обследования. В Санкт-Петербурге, учитывая высокую заболеваемость туберкулезом подростков, флюорографическое обследование проводят ежегодно в 15, 16 и 17 лет.( 5)

2

3

4

1

Вариант 3

Впервые положительная Гиперергический У1-Л 1. Провести клинико -рентгенологическое обследование. 2. Лечение в соотв. с протоколом*

Гиперергическая Гиперергический У1-Б 1. Провести клинико-рентгенологическое обследование. 2. Лечение в соответствии с протоколом*

Увеличение реакции на пробу Манту на 6 мм Гиперергический УТ-Б 1. Провести клинико-рентгенологическое обследование. 2. Лечение в соотв. с протоколом*

• Протоколы профилактического лечения противотуберкулезными препаратами детей и подростков в группах риска (Новая медицинская технология №ФС-2007/137 «Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией».

Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры проходят:

• лица, обратившиеся в лечебно - профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

• лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

• граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

• лица, у которых диагноз - ВИЧ-инфекция установлен впервые.

• подростков с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом (легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловатая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.), направляют на консультацию к фтизиатру. Отснятая пленка должна быть интерпретирована в тот же или следующий день после обследования. Для исключения пропусков патологии или неправильной оценки при расшифровке флюорограмм целесообразно применять двойную независимую (двумя врачами) или повторную (одним врачом через день) расшифровку пленки с обязательным учетом и сопоставлением результатов обследования за предыдущие годы.

Группы риска заболевания туберкулезом. Третьим методом раннего выявления туберкулеза является внеочередное обследование детей и подростков, относящихся к группам риска заболевания туберкулезом. Выделяют 2 группы риска: поликлиническую и диспансерную.

Своевременное выявление больных туберкулезом в значительной степени зависит от качества работы общей лечебной сети и в первую очередь детских поликлиник. Многолетний анализ случаев заболеваний туберкулезом, выявленных через амбулаторно-поликлиническую сеть, позволяет определить основные группы обращающихся, среди которых туберкулез выявляется наиболее часто. Это так называемые поликлинические (или педиатрические) группы риска. В эти группы риска входят:

1. больные острыми легочными заболеваниями в случаях затянувшегося разрешения легочного процесса при стойких локальных изменениях в легких;

2. дети с повторными заболеваниями дыхательных путей (так называемые «часто болеющие», дети, когда в течение года болеют не менее 4 - 6 раз);

3. больные хроническими воспалительными заболеваниями легких;

4. больные, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом;

5. лица с длительным или часто повторяющимся субфебрилитетом без ясной этиологии;

6. лица с общим недомоганием, понижением работоспособности, особенно если эти явления сопровождаются похуданием, ночными потами и др.;

7. лица с кровохарканьем или легочным кровотечением;

8. дети с параспецифическими проявлениями неустановленной этиологии (узловатая эритема, фликтены, блефариты, конъюнктивиты и др.);

9. больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки либо оперированные по поводу заболеваний желудка;

10. больные сахарным диабетом;

11. дети с упорным, не поддающимся обычному лечению, кашлем (длительностью 1 месяц и более);

12. лица, у которых имеются периодические, не зависящие от погрешностей в диете, ноющие или схваткообразные боли в животе (для исключения туберкулезного мезаденита);

13. лица с длительными болями в суставах, ограничением их подвижности и легкой припухлостью;

14. дети с периферическим полиаденитом (или с длительным увеличением 1 - 2 групп периферических лимфоузлов), особенно, если увеличенные лимфатические узлы не вызывают острых явлений, спаянные друг с другом или кожей;

15. лица со стойкой пиурией, особенно сопровождающейся дизурическими явлениями;

16. дети, которым назначена длительная гормональная или лучевая терапия (во избежание обострения скрыто протекающего туберкулеза или активизации туберкулезной инфекции у инфицированных детей), что может привести к развитию так называемого «стероидного» туберкулеза;

17. лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией, и др. Вышеперечисленные группы должны периодически обследоваться врачом-фтизиатром. Объем и частота обследования этих групп могут быть различными. При направлении к врачу-фтизиатру врач поликлиники должен выполнить клинический минимум обследования на туберкулез, который включает: эпиданам-нез; сведения о сроках вакцинации и ревакцинации БЦЖ и их качество по наличию и размерам прививочного рубчика; данные о динамике туберкулиновых реакций за предшествующие годы и результаты реакции Манту с 2 ТЕ на момент обследования; общий анализ крови, анализ мочи, рентгенограмму грудной клетки и краткий объективный статус ребенка.

Особенного внимания требуют дети диспансерной (или фтизиатрической) группы риска. Сюда относятся:

• дети и подростки всех возрастов, состоящие в бытовом (семейном, родственном и квартирном) контакте с больными активной формой туберкулеза с бактериовыделением, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях (IV-А группа учета).

• дети из контакта с больными активным туберкулезом без бактериовыделе-ния. Дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений. Дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных. (!У-Б группа учета). Дети IV группы учета (контакты) наблюдаются весь период контакта и не менее одного года с момента прекращения активности туберкулезного процесса у больного, а контактировавших с больным, умершим от туберкулеза, срок наблюдения 2 года. Комплексное обследование (туберкулинодиагностика, рентгенография грудной клетки, анализы крови и мочи, объективный статус ребенка) два раза в год.

• дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции («вираж» туберкулиновой чувствительности без симптомов интоксикации и локальных изменений (VI-A группа учета);

• дети и подростки ранее инфицированные, с гиперергической реакцией на туберкулин. Дети и подростки из социальных групп риска с выраженными реакциями на туберкулин. ("УГ-Б группа учета);

• дети и подростки, ранее тубинфицированные, с нарастанием туберкулиновой чувствительности (увеличение папулы на 6 мм и более) ("УГ^ группа учета). Дети VI группы наблюдаются не более 1 года. При наличии медико-социальных факторов риска, а также для лиц, контактировавших с больным, умершим от туберкулеза срок наблюдения 2 года;

• дети с впервые выявленными кальцинатами в легких или внутригрудных лимфатических узлах («рентгеноположительные» лица) наблюдаются по 111-А группе (риск рецидива туберкулеза) не более 1 года. Им проводится комплексное обследование 2 раза в год. Посещение общей школы разрешается.

В последние годы расширены группы риска заболевания туберкулезом за счет специфических медико- биологических факторов (отсутствие вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М),эпидемиологических ( контакт с источником, выделяющим лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ), клинико-генеалогических ( наличие заболевания у кровных родственников) и неспецифических медико-биологических (младший и подростковый возраст, ВИЧ-инфекция, перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции), социальных (алкоголизм, наркомания у родителей, пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей, безпризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры, лишение родителей

родительских прав, неполная семья, многодетная семья с низким материальным уровнем, мигранты.

Таким образом, регулярность постановки туберкулиновых проб и ДИАСКИН-ТЕСТА, своевременное прохождение плановых флюорографических исследований и систематическое наблюдение за детьми из групп риска по заболеванию туберкулезом обеспечат раннее и своевременное выявление туберкулезной инфекции среди детей и подростков.

Литература.

1. Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 г № 109 «О совешенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

2.Профилактика туберкулеза. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1295-03, утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ-Первым заместителем министра здравоохранения МЗ РФ Г.Г. Онищенко 18.04.2003 г, дата введения 25 июня 2003 г. №62

3.Приказ МЗ РФ № 855 от 29 октября 2009 г. «О внесении изменений в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г № 109.

4. Кожная проба с препаратом «Диаскинтест - новые возможности идентификации туберкулезной инфекции»: Пособие для врачей / Под ред. акад. РАН и РАМН М.А. Пальцева. М.:Медицина, 2010. С.107 -120.

5. Распоряжение комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга № 571-р от 7 октября 2008 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в Санкт-Перербурге».

В.Н. Кривохиж

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, krivohizh@yandex.ru

Профилактика является основным направлением в борьбе с туберкулезом и проводится с целью предупреждения инфицирования и заболевания туберкулезом. Она осуществляется по трем основным направлениям:

• вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ;

• санитарная профилактика,