CC BY
1052
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт
ревматологии» РАМН, Москва
Контакты: Елена Александровна Асеева eaasseeva@mail.ru
Contact: Elena Aleksandrovna Aseeva eaasseeva@mail.ru
Поступила 21.11.12
Современные методы оценки активности системной красной волчанки
Е.А. Асеева, С.К. Соловьев, Е.Л. Насонов
«BILAG, SLEDAI, SIS, ECLAM, WAM, SLAM... Thank you MAM», — так известный британский ревматолог David Isenberg озаглавил свою статью, опубликованную в журнале Lupus в 2007 г. [1]. Действительно, в настоящее время можно растеряться от разнообразия аббревиатур и акронимов, связанных с индексами активности системной красной волчанки (СКВ), которые играют важную роль в оценке состояния пациента, в своевременном назначении адекватной терапии, в прогнозировании исходов заболевания, проведении клинических исследований.
Все современные индексы активности СКВ основаны на количественной оценке различных комбинаций клинических и лабораторных признаков заболевания и были разработаны с целью стандартизации оценки состояния больного. В литературе описано более 60 различных индексов активности, но большинство из них не были валидирова-ны [1, 2]. Только пять индексов активности СКВ прошли валидацию и широко используются в мировой медицинской лечебной и научной практике [3]:
1. SLE Disease Activity Index (SLEDAI) [4].
2. Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) [5].
3. European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM) [6].
4. Lupus Activity Index (LAI) [7].
5. Classic British Isles Lupus Assessment Group Index (Classic BILAG Index) [8].
Выделяют два типа индексов активности СКВ. К первому относятся методы определения общей активности заболевания. Для каждого из них итоговое значение представляет собой сумму баллов исходных показателей (SLEDAI, SLAM и ECLAM и т. д.).
Ко второму типу относятся специфические индексы, оценивающие активность или выраженность обострения в каждом отдельном органе или системе (BILAG и SFI-R).
Поскольку индекс BILAG учитывает намерение врача назначить тот или иной вид терапии, он был признан в 2010 г. Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) США предпочтительным для использования при проведении клинических исследований [9]. Для оценки активности СКВ FDA рекомендует использовать и другие индексы (SLEDAI, SLAM и ECLAM), а также их модификации. В последнее десятилетие при проведении на-
учных исследований большое внимание уделяется индексам SLEDAI, BILAG, а также их модификациям еще и в связи с тем, что они являются составляющими частями индексов обострения (SFI) и ответа на терапию (SRI). В связи с этим в данной статье мы уделим им более пристальное внимание.
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI)
Этот индекс оценки общей активности заболевания был разработан в 1985 г. на совещании в Торонто с привлечением 15 ведущих мировых экспертов по СКВ [1, 3]. На основании заполнения анкет, включающих 37 клинических признаков СКВ, были выявлены 24 основных (16 клинических и 8 лабораторных) показателей СКВ, которые и вошли в SLEDAI. Путем множественного регрессионного анализа данных 574 пациентов значимость каждого из этих признаков была определена в баллах от 1 до 8. Более серьезные проявления СКВ, такие как поражение нервной системы, поражение почек, васкулит, имеют более высокую балльную оценку, чем другие признаки. Максимально возможное значение SLEDAI составляет 105 баллов [4, 10]. Для оценки активности по SLEDAI необходимо отмечать признаки СКВ, которые присутствовали у пациента в течение 10 предшествующих осмотру дней, независимо от степени их тяжести, улучшения или ухудшения состояния. По индексу SLEDAI выделяют следующие степени активности СКВ: нет активности (SLEDAI 0 баллов), низкая активность (SLEDAI 1—5 баллов), средняя степень активности (SLEDAI 6—10 баллов), высокая степень активности (SLEDAI 11—19 баллов) и очень высокая степень активности (SLEDAI >20 баллов). Увеличение SLEDAI между двумя визитами на 3—12 баллов интерпретируется как умеренное обострение, более чем на 12 баллов — как тяжелое обострение СКВ [10, 11]
В настоящее время широко используются три модификации индекса SLEDAI: SLEDAI 2000 (SLEDAI 2K), SELENA-SLEDAI и Mex-SLEDAI.
Mex-SLEDAI
Разработан J. Guzman и соавт. в 1992 г. [12] в первую очередь для использования в развивающихся странах, из-за затруднений определения уровня антител к ДНК и компонентов комплемента. Он включает 13 признаков вместо 24: поражение нервной системы, почек, кожи и слизистых оболочек, васкулит,
гемолиз, тромбоцитопению, миозит, артрит, серозит, лихорадку, усталость, лейкопению и лимфопению. Значение Mex-SLEDAI может варьировать от 0 до 32 баллов. Счет <2 баллов показывает неактивное заболевание, от 2 до 5 — возможную активность, >5 баллов — явную активность заболевания [12, 13]. Этот индекс и в настоящее время активно используется в латиноамериканских странах для определения активности СКВ [11—13].
SLEDAI2000 (SLEDAI2K)
Модифицирован D. Gladman и соавт. в 2002 г. [14]. Внесены изменения в регистрацию следующих признаков: протеинурия >0,5 г/сут, кожные высыпания, алопеция, язвы слизистых оболочек. SLEDAI-2K, в отличие от SLEDAI, позволяет учитывать персистирующую активность, в то время как SLEDAI учитывает только возникновение или рецидив этих признаков.
SELENA-SLEDAI
Модифицирован в 2005 г. J. Buyon и соавт. во время проведения исследования SELENA (Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment) [15]. SELENA-SLEDAI, так же как и SLEDAI 2K, учитывает персистиру-ющую активность, связанную с наличием высыпаний, язв слизистых оболочек и алопеции, и, кроме того, предусматривает следующие изменения: в число признаков поражения черепных нервов дополнительно включает «головокружение»; позволяет зафиксировать наличие плеврита или перикардита по одному из представленных в SLEDAI признаков, а не по комплексу перечисленных симптомов; признак «повышение протеинурии на 0,5 г/сут» учитывает лишь при наличии его возникновения в течении предшествующих осмотру пациента 10 дней.
SELENA Flare Index (SFI)
Исследование SELENA впервые определяет индекс обострения SELENA (SELENA Flare Index — SFI), который позволяет выделять умеренную и тяжелую степени обострения СКВ. SFI учитывает динамику активности заболевания по шкале SELENA-SLEDAI, изменение общей оценки состояния пациента врачом (physician’s global-assessment visual-analogue scale — PGA), модификацию схем терапии и ряд клинических параметров. Выраженность обострения выставляется при наличии хотя бы одного из перечисленных признаков.
SELENA предусматривает использование общей оценки состояния пациента врачом по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), на которой обозначены градации от 0 до 3, где 0 означает неактивное заболевание, а 3 — заболевание с высокой активностью (Приложение 1).
В последнее время термин «определение активности по шкале SELENA-SLEDAI» включает в себя оценку активности SELENA-SLEDAI, общую оценку состояния пациента врачом по ВАШ (PGA) и индекс обострения SFI.
SFI-R (SFI-revised)
В 2009 г. по инициативе Lupus Foundation of America’s International Flare Definition and Validation индекс обострения SELENA был пересмотрен с целью разграничения легкой и средней степени обострения СКВ. Также возникла необходимость в более точном определении тяжелой степени обострения, поскольку исходный его вариант не удовлетворял требованиям клинических исследований. В 2009 г. на Конгрессе Американской коллегии ревматологов (ACR) в Филадельфии М. Petri и соавт. представили пе-
ресмотренный индекс обострения SELENA, так называемый SFI-R (SFI-revised). SFI-R не связан ни индексами общей активности заболевания, включая SLEDAI, PGA, ни со специфическим индексом BILAG [16]. Это самостоятельный индекс, оценивающий изменение активности СКВ по 8 органам и системам: кожа и слизистые оболочки; костно-мышечная; сердечно-легочная система; система крови; конституциональные; почки; нервная система; желудочно-кишечный тракт. Для каждой системы органов, вовлеченной в процесс заболевания, оценивается степень обострения — обострение отсутствует, легкое, умеренное или тяжелое. В представленной в Приложении 2 таблице необходимо отметить «клиническое проявление», соответствующее данному обострению в исследуемой системе по принципу «впервые появившийся признак», «ухудшение» или «рецидив». Также необходимо отметить «любое из терапевтических мероприятий», которое проведено в связи с данным клиническим проявлением. На основании сочетания «клинического проявления» и «любого из терапевтических мероприятий» выставляются степени обострения СКВ. Если «любое из терапевтических мероприятий» соответствует более тяжелой степени обострения, чем «клиническое проявление», то степень обострения выставляется на основании «любого из терапевтических мероприятий». Итоговое обострение, учитывающее несколько органов и систем, выставляется по присутствию наиболее выраженной степени обострения.
BILAG
В 1984 г. в Великобритании после ряда неформальных обсуждений была создана группа BILAG (British Isles Lupus Assessment Group), в которую вошли ведущие специалисты-ревматологи страны: Paul Bacon (Университет Бирмингема), John Coppock (Университет Эдинбурга), David Isenberg (Университетский колледж, Лондон), Peter Maddison (Национальный Королевский госпиталь ревматических заболеваний, Баз), Michael Snaith (Университетский колледж, Лондон), Deborah Symmons (Университет Бирмингема) и Asad Zoma (Университет Глазго).
Они считали, что для лучшего понимания течения и исходов СКВ необходимо оценивать активность заболевания (т. е. клинические проявления СКВ с обратимым потенциалом) и повреждения (необратимые изменения, вызываемые самим заболеванием или последствием терапии), а также иметь возможность получить информацию
о собственной оценке пациентом своего заболевания. Такая концепция не укладывалась в понятие разработки индекса общей активности заболевания, поэтому целью стала разработка индекса активности СКВ, который «дал бы точную, надежную и проверенную оценку в широком диапазоне органов или систем» [1].
В 1988 г. опубликована его первая версия [17], в которой практически сразу был выявлен целый ряд недостатков. В 1993 г. Е. Hay и соавт. [18] опубликовали широко известную версию индекса, так называемый Классический индекс BILAG. Он содержит 86 признаков СКВ и оценивает изменения по 8 органам и системам: общие; кожи и слизистых оболочек; нервной; костно-мышечной, сердечнолегочной систем, васкулита, почек и гематологические нарушения. Регистрируется динамика симптомов СКВ за последний месяц в сравнении с предыдущим. Этот индекс уже может улавливать переход тяжелых признаков СКВ в более легкие и наоборот, за исключением лабораторных
показателей и нескольких симптомов, которые регистрируются по принципу «Да» или «Нет». Активность заболевания делится на пять классов:
A — высоко активное заболевание, требующее назначения иммуносупрессивной терапии или пред-низолона в дозе >20 мг/сут;
B — среднеактивное заболевание, требующее назначения низких доз преднизолона (<20 мг/сут), или антималярийных препаратов, или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
С — стабильно низкая активность заболевания;
D — нет активности заболевания в настоящее время, но система была ранее вовлечена в процесс;
E — нет активности заболевания в настоящее время, орган не вовлечен и ранее в процесс не вовлекался.
За 20 лет, прошедшие после появления классического варианта индекса BILAG, существенно изменилось понимание целого ряда проявлений СКВ. В частности, было показано, что поражение глаз и желудочно-кишечного тракта при СКВ встречается гораздо чаще, чем считалось в прошлом, и отрицательно влияет на прогноз заболевания. Установлено, что миелопатия может быть обусловлена не только воспалительными изменениями, но и нарушениями микроциркуляции в результате тромбоза сосудов. Такие признаки, как асептический некроз, склеродак-тилия, телеангиэктазия и сухожильные контрактуры, в настоящее время рассматриваются как необратимые нарушения, которые не позволяют судить об активности заболевания [19—21]. Поэтому индекс был модифицирован. Его предварительная версия появилась в 2004 г. и получила название «Индекс BILAG-2004» [22].
Индекс BILAG-2004 содержит 102 признака СКВ и оценивает изменения по 9 органам и системам: конституциональные; кожи и слизистых оболочек; нейропсихи-ческие; скелетно-мышечные; сердца и дыхательной системы; желудочно-кишечные; офтальмологические; изменение почек и гематологические нарушения. К проверке нового индекса помимо английских специалистов были подключены 37 экспертов из группы SLICC (System Lupus International Collaborating Clinics).
В 2008—2009 гг. Yee Chee-Seng и соавт. провели многоцентровую (8 центров) оценку индекса BILAG-2004 в реальной клинической практике на 444 пациентах. Результатом этой работы стало создание последней версии индекса BILAG-2004 (модификация Yee Chee-Seng и соавт. 2009 г.), который в настоящее время широко используется в научной и клинической практике ведущих мировых клиник [3, 23].
BILAG-2004 (модификация Yee Chee-Seng и соавт. 2009 г.) содержит 97 признаков СКВ и также оценивает изменения по 9 органам и системам: конституциональные; кожи и слизистых оболочек; нейропсихические; скелетномышечные; сердца и дыхательной системы; желудочнокишечные; офтальмологические; изменения почек и гематологические нарушения.
Использование индекса BILAG без общего числового счета достаточно затрудняло проведение статистического анализа, особенно при сопоставлении результатов оценки по индексу BILAG со SLEDAI и SLAM [3]. Поэтому с 90-х годов ХХ в. применялась следующая кодировка, которая давала возможность провести сравнительный анализ значений индексов: А=9, В=3, С=1, D/E=0 баллов [24]. Эта кодировка не была валидирована, и поэтому в 2009 г.
L. Cresswell и соавт. [25] провели исследование на 369 пациентах с СКВ, которые были оценены 1510 раз по индексу Классический BILAG. На основании этого наблюдения была присвоена следующая кодировка индексу Классический BILAG: А=12, В=5, С=1, D/E=0 баллов. В 2010 г. Yee Chee-Seng и соавт. [26], сравнив схему числового кодирования индексов Классический BILAG и BILAG-2004, пришли к выводу, что они различаются в градации В. Поэтому индексу BILAG-2004 была присвоена следующая кодировка: А=12, В=8, С=1, D/E=0 баллов.
Индекс активности BILAG-2004 (модификация Yee Chee-Seng и соавт. 2009 г.; см. Приложение 3).
Состоит из перечня признаков СКВ, разделенных по 9 системам; терминологического словаря (Приложение 4) и компьютерной программы, позволяющей мгновенно обрабатывать индекс.
Разработаны следующие правила заполнения индекса BILAG-2004.
• Отмечаются только симптомы, связанные с активностью СКВ, а не вызванные повреждением, инфекцией, тромбозом (в отсутствие воспалительного процесса) или другими состояниями.
• Оцениваются проявления СКВ, имеющие место в течение 4 нед до момента обследования по отношению к 4 предшествующим неделям.
• Термин «активность СКВ» относится к обратимым нарушениям, в то время как необратимые изменения рассматриваются как повреждение.
• Для определения повреждения следует оперировать индексом повреждения SLICC/ACR, который учитывает признаки, сохраняющиеся >6 мес.
• В некоторых ситуациях при возникновении трудностей в дифференцировке имеющихся проявлений СКВ от других причин, когда отсутствуют специфические признаки, решение принимает врач, основываясь на своем опыте и балансе вероятностей.
• Офтальмологические проявления, как правило, должны оцениваться специалистом-офтальмоло-гом и регистрироваться ретроспективно после получения ответа от офтальмолога.
Руководство для подсчета баллов: каждый из 97 признаков, входящих в индекс, должен быть отмечен, как: 4 — «вновь возникший», 3 — «ухудшение», 2 — «без изменений», 1 — «улучшение», 0 — «отсутствует» или ND — «не проводилось».
«Вновь возникший» (4) отмечается в том случае, если:
— это новый симптом, возникший в течение последних 4 нед (по сравнению с предшествующими 4 нед), который не улучшается и включает в себя как совсем новые симптомы СКВ, так и рецидив старых проявлений;
— новый симптом, возникший в последние 4 нед, удовлетворяющий критериям улучшения (см. далее), классифицируется как улучшение, а не новое проявление СКВ.
«Ухудшение» (3) отмечается в том случае, если проявления ухудшились в последние 4 нед по сравнению с предшествующими 4 нед.
«Без изменений» (2) отмечается в том случае, если:
— проявления присутствовали в течение последних 4 нед и остались без значительного улучшения или ухудшения по сравнению с предшествующими 4 нед;
— проявления улучшились за последние 4 нед по сравнению с предшествующими 4 нед, но не отвечают критериям улучшения.
«Улучшение» (1) отмечается в том случае, если:
— степень улучшения достаточно велика для рассмотрения сокращения терапии и не оправдывает эскалацию терапии (А);
— улучшение должно присутствовать в настоящее время и в течение по крайней мере двух из последних 4 нед или проявления полностью разрешились и отсутствуют в течение последней недели наблюдения (Б).
«Отсутствует» (0) — отмечается в случае отсутствия признака.
«Не проводилось» (ND) относится к лабораторным исследованиям.
Если тест не проводился, важно указать это (в частности, лабораторные исследования), поскольку даже отсутствие данных учитывается при подсчете результата.
Восемь признаков поражения почек (78—79, 81—87) и пять признаков гематологических нарушений (90—94) необходимо отметить, если они не связаны с активностью, а служат проявлением другого заболевания.
Изменение категории тяжести. Есть несколько пунктов в индексе, предусматривающих выделение легкой и тяжелой степени соответствующего признака. При этом:
1. Если признак, имевший легкую степень тяжести, в течение последних 4 нед ухудшился до тяжелой, то в пункте, соответствующем категории тяжелой степени, отмечается: «вновь возникший» (4), а в пункте, соответствующем категории легкой степени, отмечается: «ухудшение» (3).
2. Если признак, имевший тяжелую степень, в течение последних 4 нед улучшился до легкой, то в пункте, соответствующем категории тяжелой степени, отмечается: «нет» (0), если критерии для тяжелой степени тяжести отсутствовали в течение последних 4 нед, или «улучшение» (1), если критерии тяжелой степени еще наблюдались в какой-то момент в течение последних 4 нед, и признак, имевший легкую степень тяжести, отмечается как «улучшение» (1), если он улучшился в течение последних 4 нед; как «без изменений», если он остается стабильным на протяжении 4 нед наблюдения.
Активность заболевания делится на 5 классов — от А до Е (см. таблицу).
По представленной градации оценивается каждая из 9 систем и по сумме баллов определяется общая активность заболевания.
Поскольку вычисление индекса BILAG является достаточно трудоемкой задачей, Nick Viner практически сразу создал его компьютерную версию. В дальнейшем, в 1996 г., результатом сотрудничества между группой BILAG и IT-компанией ADS-Limathon стало создание специально разработанной компьютерной программы для оценки пациентов с СКВ, так называемой British Lupus Integrated Prospective System (BLIPS). В настоящее время она представляет собой расширенную базу данных, содержащую калькуляторы для вычисления различных индексов активности (SLAM, ECLAM, SLEDAI, BILAG) и повреждения СКВ (SLICC), а также для оценки качества жизни пациентов с СКВ по опросникам SF-36 и LupusQol. Она доступна как на CD-носителях, так и в онлайн режиме (i-BLIPS; Silver-BLIPS). Эту базу используют многие университеты Великобритании, США, Европы, занимающиеся изучени-
ем СКВ. Ее можно приобрести, обратившись к Гордону Гамильтону (Gordon.Hamilton@limathon.com). Возможна также ручная обработка индекса BILAG [3, 10, 25, 26].
SRI
Большое разнообразие представленных выше индексов, а также их модификаций говорит прежде всего о том, что до настоящего времени еще не создан совершенный метод оценки столь непредсказуемого и сложного в понимании заболевания, как СКВ. Существующие индексы оказались недостаточно чувствительными для выявления эффекта генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). На первых этапах клинических исследований (II фаза) не было выявлено различия между группами, получающими плацебо и белимумаб, при использовании индекса SELENA-SLEDAI и SFI [29]. Но при индивидуальной оценке были выделены серологически активные пациенты, которые хорошо ответили на терапию белимумабом. Поэтому в 2009 г. поднимается вопрос о создании Systemic Lupus Erythematosus Responder Index (SRI), который должен одновременно выявлять улучшение и ухудшение в различных органах и системах. R. Furie и соавт. [30] разработали такой индекс и валидировали его на 449 пациентах в рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании трех доз белимумаба (1, 4, 10 мг/кг) и плацебо. Пациент считается ответившим на терапию, если у него в динамике соблюдаются следующие три принципа:
1. Уменьшился счет SELENA-SLEDAI на >4 балла от исходного уровня.
2. Отсутствует новое повреждение органа, соответствующее классу А по BILAG, или отсутствует появление новых двух и более признаков повреждения органа класса В по BILAG по сравнению с исходным уровнем.
Классы активности заболевания по индексу BILAG-2004
Класс Определение
А Заболевание с высокой степенью активности, требующее
назначения одного из следующих видов терапии:
1) высоких доз глюкокортикоидов (ГК) внутрь (эквивалентной >20 мг преднизолона в день)
2) пульс-терапии ГК внутривенно (эквивалентной >500 мг метилпреднизолона)
3) иммуномодуляторов, включая биологическую терапию, внутривенное введение иммуноглобулина и плазмаферез
4) высоких доз антикоагулянтов в сочетании с высокими дозами ГК и иммуномодуляторов
В Заболевание средней степени активности, требующее
назначения одного из следующих видов терапии:
1) низких доз ГК внутрь (эквивалентных <20 мг преднизолона в день)
2) внутримышечного или внутрисуставного введения ГК
в дозе, эквивалентной <500 мг метилпреднизолона в день
3) наружного применения ГК
4) наружного применения иммуномодуляторов
5) антималярийных препаратов, или талидомида, или прастерона, или ацитретина
6) симптоматической терапии (НПВП для лечения артрита)
С Заболевание с легкой степенью активности
D Нет настоящей активности заболевания, но система
была ранее вовлечена в процесс E Система никогда не была повреждена
3. Отсутствует ухудшение по шкале общей оценки состояния пациента врачом (допустимо увеличение не более чем на 0,3 пункта от исходного уровня).
Индексы активности СКВ играют важную роль не только в оценке реального клинического статуса пациента, определении прогноза и выборе терапии, но и в оценке эффективности новых методов лечения этого заболевания. Впервые за последние 50 лет в фармакотерапию СКВ активно внедряется новый класс лекарственных препаратов:
ЛИТЕРАТУРА
1. Isenberg D. BILAG, SLEDAI, SIS, ECLAM, WAM, SLAM... Thank you MAM. Lupus 2007;16:849-51.
2. Liang M.H., Socher S.A., Roberts W.N. et al. Measurement of systemic lupus erythematosus activity in clinical research. Arthr Rheum 1988;31:817-25.
3. Yee Chee-Seng. Development and validation of the BILAG-2004 Index for the assessment of disease activity in SLE. Rheumatology Research Group Division of Infection and Immunology, School of Medicine, The University of Birmingham. A thesis submitted to The University of Birmingham for the degree of doctor of philosophy. 2008; February.
4. Bombardier C., Gladman D.D., Urowitz M.B. et al. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthr Rheum 1992;35:630-40.
5. Liang M.H., Socher S.A., Larson M.G. et al. Reliability and validity of six systems for the clinical assessment of disease activity in systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 1989;32:1107-18.
6. Vitali C., Bencivelli W., Isenberg D.A. et al. Disease activity in systemic lupus erythematosus: report of the Consensus Study Group of the European Workshop for Rheumatology Research. II. Identification of the variables indicative of disease activity and their use in the development of an activity score. The European Consensus Study Group for Disease Activity in SLE. Clin Exp Rheumatol 1992;10:541-7.
7. Petri M., Hellmann D., Hochberg M. Validity and reliability of lupus activity measures in the routine clinic setting. J Rheumatol 1992;19:53-9.
8. Hay E.M., Bacon P.A., Gordon C. et al. The BILAG index: a reliable and valid instrument for measuring clinical disease activity in systemic lupus erythematosus. Q J Med 1993;86:447-58.
9. Guidance for Industry, Systemic Lupus Erythematosus -Developing Medical Products for Treatment. U.S. Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Center for Biologics Evaluation and Research (CBER). Center for Devices and Radiological Health (CDRH). 2010; June.
10. Mosca M., Bombardieri S. Assessing remission in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2006;24:100-4.
11. Freire Е.А.М., Souto L.M., Ciconelli R.M. Assessment measures in systemic lupus erythematosus. Rev Bras Reumatol 2011;51:70-80.
12. Guzman J., Cardiel M.H., Arce-Salinas A. et al. Measurement of disease activity in systemic lupus erythematosus. Prospective validation of 3 clinical indices. J Rheumatol 1992;19:1551-8.
13. Khanna S., Pal H., Pandey R.M., Handa R. The relationship between disease activity and quality of life in systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2004;43:1536-40.
14. Gladman D.D., Ibanez D., Urowitz M.B. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. J Rheumatol 2002;29:288-91.
15. Petri M., Kim M.Y., Kalunian K.C. et al. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2005;353:2550-8.
16. Petri М., Buyon J., Kalunian K. et al. Revision of the SELENA Flare Index. Arthr Rheum 2009;60, Abstract Suppl The 2009 ACR/ARHP Annual Scientific Meeting. Philadelphia, October 16-21, 2009.
ГИБП (ритуксимаб, окрелизумаб, белимумаб), антитела к интерферону (эпратузумаб, атасисепт, тоцилизумаб), антитела к То11-Цке-рецепторам, антитела к СD40 и др. [31—34]. Применение ГИБП открывает принципиально новые подходы к лечению этого заболевания, вселяет надежду на существенное улучшение прогноза и качества жизни. В связи с этим трудно переоценить значимость применения современных индексов активности в оценке эффективности новых лекарственных средств в терапии СКВ.
17. Symmons D.P., Coppock J.S., Bacon P.A. et al. Development and assessment of a computerized index of clinical disease activity in systemic lupus erythematosus. Members of the British Isles Lupus Assessment Group (BILAG). Q J Med 1988;69:927-37.
18. Hay E.M., Bacon P.A., Gordon C. et al. The BILAG index: a reliable and valid instrument for measuring clinical disease activity in systemic lupus erythematosus. Q J Med 1993;86:447-58.
19. Sivaraj R.R., Durrani O.M., Denniston A.K. et al. Ocular manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1757-62.
20. Lee C.K., Ahn M.S., Lee E.Y. et al. Acute abdominal pain in systemic lupus erythematosus: focus on lupus enteritis (gastrointestinal vasculitis). Ann Rheum Dis 2002;61:547-50.
21. Hallegua D.S., Wallace D.J. Gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 2000;12:379-85.
22. Isenberg D., Rahman A., Allen E. et al. BILAG-2004. Development and initial validation of an updated version of the British Isles Lupus Assessment Group’s disease activity index for patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2005;44:902-6.
23. Yee Chee-Seng, Farewell V., Isenberg D. The BILAG-2004 index is sensitive to change for assessment of SLE disease activity. Rheumatology 2009;48:691-5.
24. Stoll T., Stucki G., Malik J. et al. Association of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index with measures of disease activity and health status in patients with systemic lupus erythematosus.
J Rheumatol 1997;24:309-13.
25. Cresswell L., Yee Chee-Seng, Farewell V. Numerical scoring for the Classic BILAG index. Rheumatology 2009;48:1548-52.
26. Yee Chee-Seng, Cresswell L., Farewell V. Numerical scoring for the BILAG-2004 index. Rheumatology 2010;49:1665-9.
27. Isenberg D.A., Gordon C. From BILAG to BLIPS-disease activity assessment in lupus past, present and future. Lupus 2000;9:651-4.
28. Merrill J.T., Neuwelt C.M., Wallace D.J., Shanahan J. Efficacy and safety of rituximab in moderately-to-severely active systemic lupus erythematosus: the randomized, double-blind, phase II/III systemic lupus erythematosus evaluation of rituximab trial. Arthr Rheum 2010;62:222-33.
29. Wallace D., Stohl W., Furie R. A phase II, randomized, doubleblind, placebo-controlled, dose-ranging study of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 2009;61:1168-78.
30. Furie R., Petri M., Wallace D. Novel Evidence-Based Systemic Lupus Erythematosus Responder Index. Arthr Rheum 2009;61:1143-51.
31. Dall’era M., Chakravarty E.F. Treatment of mild, moderate, and severe lupus erythematosus: focus on new therapies. Curr Rheumatol Rep 2011;4:308-16.
32. Tullus K. New developments in the treatment of systemic lupus erythematosus. Pediatr Nephrol 2012;27:727-32.
33. Gunnarsson I., van Vollenhoven R.F. Biologicals for the treatment of systemic lupus erythematosus? Ann Med 2012;44:225-32.
34. Fanouriakis A., Boumpas D.T., Bertsias G.K. Balancing efficacy and toxicity of novel therapies in systemic lupus erythematosus. Expert Rev Clin Pharmacol 2011;4:437-51.
Определение активности СКВ по шкале SELENA- SLEDAI
(Обвести балл, соответствующий проявлению, имевшему место на момент осмотра или в течение 10 предшествовавших осмотру дней)
Балл Проявление
Определение
В
Эпилептический приступ В Психоз
Органические
мозговые
синдромы
Зрительные
нарушения
Расстройства со стороны черепных нервов Головная боль Нарушение мозгового кровообращения Васкулит
Артрит
Миозит
Цилиндрурия
Гематурия
Протеинурия
Пиурия
Высыпания
Алопеция
Язвы слизистых
оболочек
Плеврит
Перикардит
Низкий уровень комплемента Повышение уровня антител к ДНК Лихорадка Тромбоцитопения Лейкопения Общий балл (сумма
Недавно возникший (последние 10 дней). Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные причины
Нарушение способности выполнять нормальные действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение. Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами
Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс минимум два из следующих признаков: нарушение восприятия, бессвязная речь, бессонница или сонливость в дневное время, снижение или повышение психомоторной активности. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия
Изменения в глазу или на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат, или геморрагии в сосудистой оболочке, или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит. Исключить случаи подобных изменений при гипертензии, инфекции и лекарственных воздействиях
Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепных нервов, включая головокружение, развившееся вследствие СКВ
Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики Впервые возникшее. Исключить таковое вследствие атеросклероза или гипертензии
Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты и геморрагии или данные биопсии либо ангиограммы, подтверждающие васкулит
Более двух пораженных суставов с признаками воспаления (болезненность, отек или выпот)
Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем креатинфосфокиназы/альдолазы, или данные ЭМГ либо биопсии, подтверждающие миозит Зернистые или эритроцитарные цилиндры
>5 эритроцитов в поле зрения. Исключить мочекаменную болезнь, инфекционные и другие причины Острое начало или недавнее появление белка в моче в количестве >0,5 г/сут >5 лейкоцитов в поле зрения. Исключить инфекционные причины Новые или продолжающиеся высыпания воспалительного характера на коже
Впервые возникшее или продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос вследствие активности СКВ Впервые возникшее или продолжающееся изъязвление слизистых оболочек рта и носа вследствие активности СКВ
Боль в грудной клетке с шумом трения плевры, или выпотом, или утолщение плевры вследствие СКВ
Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, электрокардиографическое подтверждение
перикардита
Снижение СН50, С3 или С4 ниже границы нормы тестирующей лаборатории
>25% связывания по методу Farr или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории
>38 °С. Исключить инфекционные причины <100 • 109/л
<3 • 109/л. Исключить лекарственные причины баллов отмеченных проявлений)
В
В
В
В
2
2
Общая оценка состояния пациента врачом (отметить соответственно состоянию Вашего пациента)
Нет
активности
Легкая
Средняя
активность
Высокая
100 мм
0
2
3
В о п ро с ы мет о д о л о г и и
Индекс обострения СКВ (SELENA flare index - SFI)
I I Умеренное обострение
I I Тяжелое обострение
□ Повышение счета по шкале ЗЕЬЕЫД-ЗЬЕОД! на 3 балла и более | | Новое появление или отрицательная динамика со стороны кожи:
дискоидные поражения, фотосенсибилизация, глубокая кожная волчанка, буллезная эритема, язвенное поражение слизистой оболочки полости рта и носа, плеврит, перикардит, артрит, лихорадка
| | Увеличение дозы преднизолона, но менее чем на 30 мг/сут
или
| | Добавление НПВП или гидроксихлорохина из-за активности СКВ
□ Ухудшение состояния на 1 балл по общей оценке состояния пациента врачом
□ Повышение счета по шкале SELENA SLEDAI на 12 баллов и более
□ Новое появление /отрицательная динамика со стороны ЦНС, васкулита, нефрита, миозита, тромбоцитопения 60 • 109/л, гемолитическая анемия (НЬ 70 г/л)
Требующее удвоения дозы преднизолона Преднизолон 0,5 мг/кг в день Госпитализация или
| | Увеличение дозы преднизолона на 30 мг/сут и более
или
□ Назначение циклофосфамида, азатиоприна, метотрексата или микофенолата из-за активности СКВ
Назначение биологических препаратов из-за активности СКВ
Госпитализация в связи с обострением
или
□ Ухудшение состояния на 2,5 балла по общей оценке состояния пациента врачом
ВП - впервые появившийся признак УХ - ухудшение признака РЦ - рецидив признака
Оценка обострения СКВ по системам и органам SFI-R
1. Кожа и слизистые оболочки
Приложение 2
Нет
| | Легкая
| | Умеренная
| | Тяжелая
Клинические признаки
Эритематозные высыпания (ВП/УХ/РЦ) Язвы во рту и в носу (ВП/УХ/РЦ) Дискоидные высыпания на ограниченной части тела (например, в области ушей) (ВП/УХ/РЦ)
Легкий фотодерматоз или высыпания на коже скуловой области (ВП)
Легкая алопеция (ВП)
Буллезные высыпания (ВП)
и/или
Любое из терапевтических мероприятий
Нет лечения или анальгетики Локальная терапия Назначение или увеличение дозы:
- гидроксихлорохина или любого антималя-рийного препарата
- преднизолона <7,5 мг/сут
Клинические признаки
Выраженные язвы слизистой оболочки рта и носа (ВП, УХ)
Ограниченная дискоидная красная волчанка (ВП, УХ)
Умеренная фоточувствительность или высыпания на коже скуловой области (ВП, УХ)
Алопеция (ВП, УХ)
Малые кожные язвы, очень ограниченные околоногтевые инфаркты (ВП, УХ)
Легкая или умеренная крапивница (ВП, УХ) Умеренные буллезные высыпания (ВП, УХ) Легкий или умеренный панникулит (ВП, УХ) и/или
Любое из терапевтических мероприятий
Назначение или увеличение дозы преднизолона >7,5 мг/сут, но <0,5 мг/кг/сут в течение более 3 дней Внутримышечное введение ГК Назначение или увеличение дозы:
- иммуносупрессивных препаратов (кроме циклофосфана)
- двух антималярийных препаратов
- талидомида
- дапсона
- ретиноидов
Клинические признаки
Выраженный васкулит, панникулит (ВП, УХ) Буллезные высыпания Большие кожные язвы, их десквамация, некроз, гангрена, ангионевротический отек (ВП, УХ)
и/или
Любое из терапевтических мероприятий
Назначение или увеличение дозы:
- преднизолона 0,5 мг/кг/сут (включая метилпреднизолон)
- циклофосфана
- ритуксимаба или других биологических препаратов
Госпитализация
или
или
2. Костно-мышечная система
Нет | | Легкая | | Умеренная | | Тяжелая
Клинические проявления Клинические проявления Клинические проявления
Артралгии или легкая степень артрита одного Полиартрит (трех суставов и более) (ВП, УХ) Полиартрит (трех суставов и более)
или двух суставов (ВП/УХ/РЦ) с выраженным отеком, уменьшением объема движений (ВП, УХ)
и/или и/или и/или
Любое из терапевтических мероприятий Любое из терапевтических мероприятий Любое из терапевтических мероприятий
Отсутствует лечение или обезболивающая Назначение или увеличение дозы: Назначение или увеличение дозы:
терапия - преднизолона до >7,5 мг/сут, - преднизолона 0,5 мг/кг/сут (включая
Назначение/увеличение дозы: но <0,5 мг/кг/сут на протяжении более 3 дней внутривенное введение метилпреднизолона)
- гидроксихлорохина или другого - ГК внутримышечно - метотрексата >15 мг/нед
антималярийного препарата - метотрексата <15 мг/нед - ритуксимаба или другого биологического
- преднизолона <7,5 мг/сут - иммуносупрессантов (кроме препарата
- НПВП циклофосфана) Госпитализация в связи с высокой
- дегидроэпиандростерона Внутрисуставное введение ГК активностью
3. Сердечно-легочная система
Нет | | Легкая | | Умеренная | | Тяжелая
Клинические проявления Клинические проявления Клинические проявления
Слабовыраженный плеврит или перикардит Умеренно выраженный плеврит, перикардит, Плевральный или перикардиальный выпот,
(достаточно симптоматики) (ВП, УХ) плевральный выпот, подтвержденный требующий пункции или создания
физикальным обследованием, данными перикардиального окна, тампонада (ВП, УХ)
рентгенографии или ультразвукового Легочное кровотечение, сжимающее легкое
исследования (ВП, УХ) (ВП, УХ)
Миокардит, коронарный артериит (ВП, УХ)
и/или и/или и/или
Любое из терапевтических мероприятий Любое из терапевтических мероприятий Любое из терапевтических мероприятий
Отсутствует лечение или обезболивающая Назначение или увеличение дозы: Назначение или увеличение дозы
терапия - преднизолона >7,5 мг/сут, но <0,5 мг/кг/сут преднизолона >0,5 мг/кг/сут (включая
Назначение или увеличение дозы: на протяжении более 3 дней внутривенное введение метилпреднизолона)
- гидроксихлорохина или другого - ГК внутримышечно - циклофосфамида
антималярийного препарата - иммунодепрессантов (кроме - ритуксимаба или другого биологического
- преднизолона <7,5 мг/сут циклофосфана) препарата
- НПВП - метилпреднизолона внутривенно, Госпитализация в связи с высокой
хотя бы одна доза активностью
4. Система крови
Нет | | Легкая | | Умеренная | | Тяжелая
Клинические проявления Клинические проявления Клинические проявления
Лейкопения <3,0 • 109/л Лейкопения <1,5, но >1,0 • 109/л Лейкопения <1,0 • 109/л
Тромбоцитопения от 50 до 100 • 109/л Тромбоцитопения от 30 до 50 • 109/л Тромбоцитопения <30 • 109/л
Гемолитическая анемия или анемия Гемолитическая анемия или анемия из-за (или тромботическая микроангиопатия)
из-за активности СКВ с гематокритом >30 активности СКВ с гематокритом <30, но >25 Гемолитическая анемия или анемия
(ВП, УХ, РЦ) (ВП, УХ, РЦ) из-за активности СКВ с гематокритом <25 (ВП, УХ, РЦ)
и/или и/или и/или
Любое из терапевтических мероприятий Любое из терапевтических мероприятий Любое из терапевтических мероприятий
Отсутствует лечение или обезболивающая Назначение или увеличение дозы: Назначение или увеличение дозы:
терапия - преднизолона >7,5 мг/сут, но <0,5 мг/кг/сут - преднизолона >0,5 мг/кг/сут (включая
Назначение или увеличение дозы: на протяжении более 3 дней внутривенное введение метилпреднизолона)
- гидроксихлорохина - ГК внутримышечно - циклофосфамида
- преднизолона <7,5 мг/сут - иммунодепрессантов (кроме - ритуксимаба или другого биологического
- НПВП циклофосфана) препарата
- метилпреднизолона внутривенно, - иммуноглобулина внутривенно
хотя бы одна доза Плазмаферез Спленэктомия Госпитализация в связи с высокой активностью
5. Конституциональные нарушения
Нет | | Легкая | | Умеренная | |Тяжелая
Клинические проявления Клинические проявления Клинические проявления
Лихорадка до 38,3 °С Лихорадка >38,3 °С Появление/усугубление >39,4 °С (ВП, УХ)
Увеличение лимфатических узлов вплоть до Увеличение лимфатических узлов Снижение массы тела
нескольких небольших узлов в шейной, за пределами области шеи (ВП, УХ) Потеря >10% массы тела
подмышечной областях (<1 см) (ВП, УХ) Снижение массы тела <5% Снижение массы тела от 5 до 10%
и/или и/или и/или
Любое из терапевтических мероприятий Любое из терапевтических мероприятий Любое из терапевтических мероприятий
Отсутствует лечение или обезболивающая Назначение или увеличение дозы: Назначение или увеличение дозы:
терапия - преднизолона до >7,5 мг/сут, - преднизолона 0,5 мг/кг/сут (включая
Назначение или увеличение дозы: но <0,5 мг/кг/сут на протяжении более 3 дней внутривенное введение метилпреднизолона)
- гидроксихлорохина или друго - ГК внутримышечно - циклофосфамида
антималярийного препарата - иммуносупрессантов (кроме - ритуксимаба или другого биологического
- преднизолона <7,5 мг/сут циклофосфана) препарата
- НПВП Госпитализация в связи с высокой активностью
6. Почки
Нет | | Легкая | | Умеренная | |Тяжелая
Клинические проявления Соотношение белок/креатинин мочи (БМ/КМ) >0,2, но <0,5 (ВП, УХ) Клинические проявления Соотношение БМ/КМ >0,5 но <1,0 Увеличение количества эритроцитов в моче от <5 до >15 в поле зрения с повышением числа измененных эритроцитов (акантоцитов) >2 в поле зрения (ВП, УХ) Клинические проявления Соотношение БМ/КМ >1,0 при исходном уровне <0,3 Увеличение вдвое соотношения БМ/КМ при исходном уровне >1,0 Соотношение БМ/КМ >5,0 Появление эритроцитарных цилиндров или смешанных эритроцитарных цилиндров Морфологические изменения (некроз, полумесяцы) при биопсии (ВП, УХ) Нефрит IV класса при биопсии (ВП, УХ) Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (ВП, УХ) Снижение СКФ на протяжении последних 3 мес. Если исходно креатинин <2, то повышение его >0,2 мг/дл Если исходно креатинин >2, то повышение его >0,4
и/или и/или и/или
Любое из терапевтических мероприятий Назначение или увеличение дозы: - гидроксихлорохина или любого антималярийного препарата - преднизолона >7,5 мг/сут - ингибитора - ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) - блокада рецепторов ангиотензина (БРА) - спиронолактона, диеты с низким содержанием белка и натрия - статинов Любое из терапевтических мероприятий Назначение или увеличение дозы: - преднизолона >7,5 мг/сут, но <0,5 мг/кг/сут в течение более 3 дней - ГК внутримышечно - иммуносупрессантов (кроме циклофосфана) Любое из терапевтических мероприятий Назначение или увеличение дозы: - преднизолона 0,5 мг/кг/сут (включая метилпреднизолон) - микофенолата мофетила - азатиоприна для лечения тяжелого нефрита - циклофосфана - ритуксимаба или других биологических препаратов Госпитализация в связи с высокой активностью
7. Нервная система
Нет
| | Легкая
| | Умеренная
| | Тяжелая
Клинические признаки
Минимальные или периодически возникающие неврологические признаки волчаночного синдрома согласно критериям Американской коллегии ревматологов (ДСИ)
и/или
Любое из терапевтических мероприятий
Нет лечения или анальгетики Назначение или увеличение дозы:
- гидроксихлорохина
- преднизолона >7,5 мг/сут
Клинические признаки
Постоянные неврологические признаки волчаночных проявлений поражения ЦНС согласно ДСИ (ВП, УХ, РЦ)
и/или
Любое из терапевтических мероприятий
Назначение или увеличение дозы:
- преднизолона >7,5 мг/сут, но <0,5 мг/кг/сут в течение более 3 дней
- ГК внутримышечно
- иммуносупрессантов (кроме циклофосфана)
Клинические признаки
Острый делирий или спутанность сознания (синдром органического поражения ЦНС) Кома
Эпилептический статус Паралич черепных нервов (включая зрительный нерв)
Инсульт вследствие васкулита ЦНС Асептический менингит Множественный мононеврит Продольный миелит Хорея
Мозжечковая атаксия
Миозит с мышечной слабостью
и/или
Любое из терапевтических мероприятий
Назначение или увеличение дозы:
- преднизолона >0,5 мг/кг/сут (включая метилпреднизолон)
- циклофосфана
- ритуксимаба или других биологических препаратов
- иммуноглобулина внутривенно Плазмаферез
Госпитализация в связи с высокой активностью
8. Желудочно-кишечный тракт
Нет | | Легкая | | Умеренная | | Тяжелая
Клинические признаки Клинические признаки Клинические признаки
Повышение лабораторных показателей Повышение ЛПФП в 4 раза и более Волчаночный перитонит с асцитом
функции печени (ЛПФП) более чем в 2 раза по сравнению с нормой Энтерит, колит или энтеропатия
по отношению к норме, но менее чем Панкреатит с повышением амилазы, с потерей белка
в 4 раза (ВП, УХ) не вызывающей необходимости Васкулит (брыжейки или другого органа
внутривенного назначения препаратов Перитонит в отсутствие асцита (ВП, УХ) ЖКТ) (ВП, УХ)
и/или и/или и/или
Любое из терапевтических мероприятий Любое из терапевтических мероприятий Любое из терапевтических мероприятий
Отсутствует лечение или обезболивающая Назначение или увеличение дозы: Назначение или увеличение дозы:
терапия - преднизолона >7,5 мг/сут, но <0,5 мг/кг/сут - преднизолона >0,5 мг/кг/сут (включая
Назначение или увеличение дозы: в течение >3 дней метилпреднизолон)
- гидроксихлорохина или другого - ГК внутримышечно - циклофосфана
антималярийного препарата - иммуносупрессантов (кроме - ритуксимаба или других биологических
- преднизолона <7,5 мг/сут циклофосфана) препаратов Госпитализация
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ
65. Воспаление тканей орбиты
66. Кератит - тяжелой степени
67. Кертит - легкой степени
68. Передний увеит
69. Задний увеит/васкулит
сетчатки тяжелой степени
70. Задний увеит/васкулит сетчатки легкой степени
71. Эписклерит
72. Склерит- тяжелой степени
73. Склерит - легкой степени
74. Окклюзия сосудов сетчатки/хориона
75. Изолированные цитоидные тельца
76. Неврит зрительного нерва
77. Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва
ПОЧКИ
78. Систолическое АД (мм рт. ст.) значение
79. Диастолическое АД (мм рт. ст.) значение
80. Злокачественная гипертензия (да/нет)
81. Протеинурия (+=0, +=1, ++=2, +++=3)
82. Альбумин/креатинин мочи (мг/ммоль)
83. Белок/креатинин мочи (мг/ммоль)
84. Суточная протеинурия (г) значение
85. Нефротический синдром (да/нет)
86. Креатинин крови (мкмоль/л)
87. СКФ (рассчитанная) (мл/мин)
88. Активный мочевой осадок (да/нет)
89. Гистологическое подтверждение активного нефрита
(в течение 3 мес) (да/нет)
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ
90. Гемоглобин (г/дл) значение
91. Лейкоциты (• 109) значение
92. Нейтрофилы( • 109) значение
93. Лимфоциты( • 109) значение
94. Тромбоциты (• 109) значение
95. Тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура (да/нет)
96. Признаки активного гемолиза (да/нет)
97. Изолированный положительный тест Кумбса (да/нет)
(...)
ИНДЕКС АКТИВНОСТИ СКВ В11^-2004 (модифицированный ^ее-Бепд Yee е! а1., 2009)
(Регистрируются только симптомы СКВ за 4 нед по отношению к предшествующим 4 нед)
Правила регистрации:
1 Улучшение
2 Без изменений
3 Ухудшение
4 Вновь возникший
Да/Нет (где указано)
Значение (где указано)
□ Обозначить, если признак не относится к СКВ (поставить 0, если отсутствует)
КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ
1. Повышение температуры >37,5 °С (...)
(документировано)
2. Потеря массы тела спонтанная >5% (... )
3. Лимфаденопатия/спленомегалия (... )
4. Анорексия (... )
КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ
5. Кожная сыпь - тяжелой степени (... )
6. Кожная сыпь - легкой степени (... )
7. Ангионевротический отек - (... )
тяжелой степени
8. Ангионевротический отек - (... )
легкой степени
9. Язвы на слизистых оболочках- (...)
тяжелой степени
10. Язвы на слизистых оболочках- (...)
легкой степени
11. Панникулит или буллезный люпус - (... )
тяжелой степени
12. Панникулит или буллезный люпус - (... )
легкой степени
13. Выраженный кожный (...)
васкулит/тромбоз
14. Инфаркты пальцев/узловой васкулит
15. Алопеция- тяжелой степени
16. Алопеция- легкой степени
17. Капилляриты
18. Оскольчатые геморрагии
НЕЙРОПСИХИЧЕСКИЕ
19. Асептический менингит
20. Церебральный васкулит
21. Демиелинизирующий синдром
22. Миелопатия
23. Острая спутанность сознания
24. Психоз
25. Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия
26. Мононейропатия (... )
(единичная/множественная)
27. Нейропатия черепных нервов
28. Плексопатия
29. Полинейропатия
30. Судорожные расстройства
31. Эпилептический статус
32. Цереброваскулярная болезнь (...)
(не васкулит)
33. Когнитивные нарушения
34. Двигательные нарушения
35. Вегетативные нарушения
36. Мозжечковая атаксия
37. Головные боли тяжелые, некупирующиеся
38. Головные боли (... ) из-за внутричерепной гипертензии
СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫЕ
39. Миозит - тяжелой степени (... )
40. Миозит - легкой степени (... )
41. Артрит - тяжелой степени (...)
42. Артрит средней степени/ (...)
тендинит/теносиновит
43. Артрит легкой степени/ (...) артралгии/миалгии
СЕРДЦЕ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
44. Миокардит - легкой степени (...)
45. Мио/эндокардит + (...)
Сердечная недостаточность
46. Аритмия (...)
47. Вновь возникшая дисфункция (...)
клапанов
48. Плеврит/перикардит
49. Тампонада сердца
50. Плевральный выпот с одышкой
51. Легочное кровотечение/васкулит
52. Интерстициальный альвеолит/пневмонит
53. Синдром сморщенного легкого (... )
54. Аортит (...)
55. Коронариит (васкулит) (...)
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ
56. Волчаночный перитонит
57. Абдоминальный серозит или асцит
58. Волчаночный энтерит/колит
59. Синдром мальабсорбции
60. Энтеропатия с потерей белка
61. Псевдообструкция кишечника
62. Волчаночный гепатит
63. Острый волчаночный холецистит
64. Острый волчаночный панкреатит
(...) □ (...) □ (... )
(...) □
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Данные для расчета СКФ (скорости клубочковой фильтрации):
Масса тела (кг) Африканская раса (да/нет)
Мочевина сыворотки (ммоль/л)
Альбумин сыворотки (г/дл)
В о п ро с ы мет о д о л о г и и
Приложение 4
Терминологический словарь индекса активности СКВ BILAG-2004 (модифицированный Chee Seng Yee et al., 2009)
1. Повышение температуры тела
2. Потеря массы тела спонтанная >5%
3. Лимфаденопатия
4. Анорексия
5. Кожная сыпь -тяжелой степени
КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ
Температура >37,5 °С, документированная
Без применения диет и помимо желания пациента
Пальпируемые лимфатические узлы >1 см в диаметре
6. Кожная сыпь - легкой степени
7. Ангионевротический отек - тяжелой степени
8. Ангионевротический отек - легкой степени
9. Язвы слизистых оболочек - тяжелой степени
10. Язвы слизистых оболочек - легкой степени
11. Панникулит или буллезный люпус -тяжелой степени
КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ
>18% площади поверхности тела (ППТ). Любые волчаночные высыпания, исключая панникулит, буллезные и ангионевротические высыпания. ППТ определяется по правилу девяток (используется при оценке площади ожогов):
• ладонь (не считая пальцев)=1%
• каждая нога=18%
• каждая рука=9%
• передняя поверхность туловища=18%
• задняя поверхность туловища=18%
• голова=9%
• область мужских гениталий=1%
18% ППТ. Любые волчаночные высыпания, исключая панникулит, буллезные и ангионевротические высыпания. Скуловая сыпь считается значимой и может быть отмечена, если она постоянно присутствует в течение приблизительно 1 нед и зафиксирована врачом Потенциально угрожающий жизни, например стридор. Ангионевротический отек как вариант крапивницы, которая поражает подкожную, подслизистую ткани и дерму Не угрожающий жизни
12. Панникулит или буллезный люпус -легкой степени
13. Выраженный кожный васкулит/тромбоз
14. Инфаркты пальцев/узловой васкулит
15. Алопеция- тяжелой степени
Распространенные и/или глубокие изъязвления, обусловливающие функциональную недостаточность (значительно ограничивающие пероральное питание). Должны быть зафиксированы врачом
Локализованные и/или не вызывающие функциональную недостаточность изъязвления
Любое из перечисленных:
• поражает > 9% ППТ
• панникулит лица
• панникулит, начинающий изъязвляться
• панникулит, угрожающий целостности подкожных тканей (являющийся причиной поверхностного западения) на >9% ППТ Панникулит представлен в виде пальпируемого и болезненного подкожного уплотнения/узла
<9% ППТ, не соответствует критериям тяжелого панникулита
Ведущий к обширной гангрене, или изъязвлению, или инфаркту кожи Локализованные единичные или множественные инфаркты на пальцах или болезненные(й) эритематозные(й) узлы(ел)
Клинически выявляемая диффузная или очаговая потеря волос с воспалением, покраснением кожи головы
16. Алопеция - легкой степени
17. Капилляриты
18. Оскольчатые геморрагии
19. Асептический менингит
20. Церебральный васкулит
21. Демиелинизирующий синдром
22. Mиелопатия
23. Острая спутанность сознания
24. Психоз
25. Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия
26. Mононейропатия (единичная/ множественная)
27. ^йропатия черепных нервов
28. Плексопатия
Диффузная или очаговая потеря волос без воспаления кожи головы (выявляемая клинически или анамнестически)
Воспалительная реакция кожи в области кончиков пальцев кистей и стоп, ладоней, подошв, ушных раковин (может быть с изъязвлениями), может быть также в ответ на холодовое воздействие Инфаркты ногтевого ложа или кожи другой локализации
НЕЙРОПСИХИЧЕСКИЕ
Критерии (должны присутствовать все):
• острое/подострое начало
• головная боль
• лихорадка
• измененная (повышение уровня белка и/или преобладание лимфоцитов), но стерильная спинномозговая жидкость (СМЖ)
Характерно присутствие фотофобии, ригидности мышц затылка, признаков раздражения мозговых оболочек, но они не должны служить основанием диагноза. Необходимо исключить менингеальную инфекцию и внутричерепные гематомы Должен сопровождаться признаками васкулита других органов. Необходимо подтверждение инструментальными методами визуализации (ИМВ) и/или биопсией Очаговые поражения белого вещества мозга, сопровождающиеся неврологическим расстройством и не отмеченные в других разделах. В идеале должен иметь место хотя бы один документированный ранее случай. Исключить рассеянный склероз
Острое начало и быстрое развитие парапареза и тетрапареза и/или сенсорных нарушений. Исключить внутри- и внемозговое образование, сдавливающее спинной мозг
Острое нарушение сознания или состояние возбуждения с нарушением способности к концентрации, удержанию и переключению внимания. Включает различные состояния повышенного и пониженного возбуждения от делирия до комы
Бред или галлюцинации. Возникает вне связи с делирием. Исключить лекарственные, токсические причины, первичное психическое расстройство Критерии:
• прогрессирующая полирадикулонейропатия
• потеря рефлексов
• симметричность поражения
• повышение уровня белка в СМЖ без плейоцитоза
Подтверждается электрофизиологическим исследованием Требуется подтверждение электрофизиологическим исследованием
За исключением нейропатии зрительного нерва, которая отмечается в других разделах Вовлечение плечевого или тазового сплетения, приводящее к неврологическим расстройствам, не соответствующим поражению отдельного корешка или нерва. Требуется подтверждение электрофизиологическим исследованием
29. Полинейропатия
30. Судорожные расстройства
31. Эпилептический статус
32. Цереброваскулярная болезнь (не являющаяся следствием васкулита)
33. Когнитивные нарушения
34. Двигательные нарушения
35. Вегетативные нарушения
36. Мозжечковая атаксия
37. Тяжелые, некупирующиеся головные боли, связанные с СКВ
Симметричное дистальное чувствительное и/или двигательное расстройство. Требуется подтверждение электрофизиологическим исследованием
Независимое описание приступа надежным свидетелем
Приступ или серия приступов >30 мин без полного восстановления до исходного уровня Любое из перечисленного при подтверждении соответствующим способом визуализации:
• синдром инсульта
• транзиторная ишемическая атака
• внутричерепное кровоизлияние Исключить гипогликемию, тромбоз церебрального синуса, внутричерепные аневризмы, опухоль, абсцесс мозга. Тромбоз церебрального синуса не является отражением активности СКВ Значительный дефицит любых когнитивных функций:
• простое внимание (возможность регистрировать и/или сохранять информацию)
• комплексное внимание
• память (возможность регистрировать, отвечать и/или распознавать информацию в том числе обучение, вспоминание)
• визуально-пространственая обработка (возможность анализа, синтеза и/или манипулирования визуальнопространственной информацией)
• языковые функции (возможность понимать, повторять и/или продуцировать устный/ письменный материал, в том числе беглую речь)
• логическое мышление (способность к рассуждению и/или абстрактному мышлению)
• скорость психомоторных реакций
• исполнительные функции (в том числе планирование, организация, последовательность)
В отсутствие нарушения сознания и уровня возбуждения. Когнитивный дефицит быть достаточно серьезным, чтобы препятствовать дневной активности. По возможности следует проводить нейрофизиологическое тестирование и привлекать к оценке незаинтересованных лиц, наблюдающих пациента в повседневной деятельности. Исключить злоупотребление психоактивными веществами
Исключить лекарственные причины
Любое из следующих:
• падение АД при вставании более чем на 30/15 мм рт. ст.
• повышение числа сердечных сокращений при вставании >30 уд/мин
• потеря вариабельности сердечного ритма с дыханием (<15 уд/мин; отношение выдох/вдох <1,2; отношение Вальсальвы <1,4)
• снижение потоотделения (ангидроз) Исключить сахарный диабет и лекарственные причины
Мозжечковая атаксия, не связанная с другим поражением ЦНС. Обычно подострое начало Тяжелые головные боли, не реагирующие на наркотические анальгетики и длящиеся >3 сут. Исключить внутричерепное образование и инфекцию
38. Головные боли из-за
внутричерепной
гипертензии
Исключить тромбоз церебрального синуса
КОСТНО-МЫШЕЧНЫЕ
39. Миозит - тяжелой степени
40. Миозит - легкой степени
41. Артрит- тяжелой степени
42. Артрит средней степени тяжести, или тендинит, или теносиновит
43. Артрит легкой степени, или артралгии или миалгии
Значительное повышение уровня мышечных ферментов в сыворотке со значительной проксимальной мышечной слабостью. Исключить эндокринные причины и лекарственно-индуцированную миопатию. Электромиография и биопсия мышцы используется для подтверждения диагноза, но не для определения степени активности Значительное повышение уровня мышечных ферментов в сыворотке с миалгией без значительной проксимальной мышечной слабости. Асимптоматическое повышение уровня мышечных ферментов не включается. Исключить эндокринные причины и лекарственно-индуцированную миопатию. Электромиография и биопсия мышцы используется для подтверждения диагноза, но не для определения степени активности Наблюдаемый активный синовит двух суставов и более с выраженным нарушением объема движения и с выраженным нарушением повседневной активности и сохраняющийся на протяжении нескольких дней за последние 4 нед Тендинит/теносиновит или активный синовит одного сустава и более (наблюдаемый или по результатам анамнеза) с некоторым ограничением повседневной активности и сохраняющийся на протяжении нескольких дней за последние 4 нед Боли воспалительного характера в суставах, мышцах (утреннее ухудшение в виде скованности, улучшающееся после нагрузки и/или не влияющее на повседневную активность), которые не удовлетворяют критериям артрита и миозита тяжелой и средней степени СЕРДЦЕ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
44. Миокардит- легкой степени
45. Сердечная недостаточность
46. Аритмия
47. Вновь возникшая дисфункция клапанов
Воспаление миокарда с повышением уровня специфических ферментов и/или ЭКГ-изменениями без признаков сердечной недостаточности, аритмии и клапанной дисфункции
Сердечная недостаточность в связи с миокардитом или неинфекционным эндокардитом. Сердечная недостаточность, связанная с миокардитом, определяется при снижении фракции выброса левого желудочка <40% и/или отеке легких и периферических отеках. Сердечная недостаточность, связанная с острой недостаточностью клапанов (в связи с эндокардитом), может сопровождаться нормальной фракцией выброса левого желудочка. Диастолическая сердечная недостаточность не учитывается
Аритмия (за исключением синусовой тахикардии), связанная с миокардитом или неинфекционным эндокардитом. Требуется электрокардиографическое подтверждение (анамнестических данных о наличии сердцебиения недостаточно)
Вновь возникшая дисфункция клапанов из-за миокардита или неинфекционного эндокардита. Требуется подтверждение ИМВ
В о п ро с ы мет о д о л о г и и
Продолжение приложения 4
48. Плеврит/перикардит
49. Тампонада сердца
50. Плевральный выпот с одышкой
51. Легочное кровотечение/васкулит
52. Интерстициальный альвеолит/пневмонит
53. Синдром сморщенного легкого
54. Аортит
55. Коронариит (васкулит)
56. Волчаночный перитонит
57. Серозит
58. Волчаночный энтерит
59. Синдром мальабсорбции
60. Энтеропатия с потерей белка
61. Псевдообструкция кишечника
Подтвержденные анамнестически и/или выявленные при физикальном обследовании, которые требуют лечения. При отсутствии тампонады сердца или плеврального выпота с одышкой. Не учитывается, если Вы не уверены, есть ли плеврит/перикардит
Требуется подтверждение ИМВ
Требуется подтверждение ИМВ
Воспаление сосудов легкого с кровохарканьем, и/или одышкой, и/или легочной гипертензией. Требуется подтверждение ИМВ и/или проведение биопсии
Требуются рентгенологические признаки инфильтрации альвеол в отсутствии инфекции или кровотечения. Снижение газообмена (КСО до <70% от нормы и снижение на >20%, если был ранее снижен). Сохраняющаяся активность должна быть подтверждена клинически и функциональными легочными тестами, и повторное обследование ИМВ требуется в случае клинического ухудшения или ухудшения показателей функциональных легочных тестов или при слабом ответе на терапию
Острое снижение (>20%, если предыдущее измерение проводилось) объема легких (до <70% от должного) при наличии нормального газообмена КСО и/или дисфункциональное движение диафрагмы Воспаление аорты (с наличием или без признаков расслоения), подтвержденные ИМВ, сопровождающееся разницей в АД >10 мм рт. ст. на двух руках, и/или перемежающая хромота, и/или сосудистый шум. Повторное обследование ИМВ требуется в случае клинического ухудшения или в результате слабого ответа на терапию Воспаление коронарных сосудов с рентгенологическим подтверждением сужения сосудов не по причинам атеросклероза, обструкции или аневризм ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ
Серозит, проявляющийся как острый живот с симптомами напряжения и раздражения брюшины
Не проявляется как острый живот Васкулит или воспаление тонкого или толстого кишечника, подтвержденные ИМВ и/или биопсией
Диарея с нарушением абсорбции D-ксилозы или повышенной экскрецией жира после исключения болезней кишечника (плохой ответ на безглютеновую диету) и васкулита кишечника
Диарея с гипоальбуминемией или повышенной экскрецией введенного внутривенно радиоактивного меченого альбумина после исключения синдрома мальабсорбции и васкулита кишечника Подострая кишечная непроходимость из-за снижения двигательной активности кишечника
62. Волчаночный гепатит Повышение уровней трансаминаз. Отсутствие аутоантител, специфичных для аутоиммунного гепатита (таких как antismooth muscle, anti-liver cystoll), и/или наличие хронически активного гепатита при биопсии. Типично лобулярный гепатит без участков некроза. Исключить лекарственно-индуцированный и вирусный гепатит
Исключить калькулезный холицистит и инфекцию
Обычно сопровождает полиорганное поражение
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ
63. Острый волчаночный холецистит
64. Острый волчаночный панкреатит
65. Воспаление тканей орбиты
66. Кератит - тяжелой степени
67. Кератит - легкой степени
68. Передний увеит
69. Задний увеит/ васкулит сетчатки -тяжелой степени
70. Задний увеит/ васкулит сетчатки -легкой степени
71. Эписклерит
72. Склерит- тяжелой степени
73. Склерит - легкой степени
74. Окклюзивное заболевание сосудов сетчатки/хориона
75. Изолированные цитоидные тельца
76. Неврит зрительного нерва
77. Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва
78. Систолическое АД
79. Диастолическое АД
80. Злокачественная гипертензия
81. Протеинурия
82. Соотношение альбумина/креатинина мочи
83. Соотношение протеина/креатинина мочи
Воспаление тканей орбиты с миозитом, и/или отеком мышц глазного яблока, и/или проптозом. Требуется подтверждение ИМВ
Угрожает потерей зрения. Включает: лизис роговой оболочки или периферический язвенный кератит Не угрожает потерей зрения
Угрожает потерей зрения, и/или васкулит сосудов сетчатки, не связанный с окклюзивным заболеванием сосудов Не угрожает потерей зрения. Не связано с окклюзивным заболеванием сосудов
Некротизирующий передний склерит. Передний и/или задний склерит, требующий системного лечения ГК и иммуносупрессивной терапии и/или не отвечающий на НПВП Передний и/или задний склерит, требующий системного лечения ГК. Исключить некротизирующий передний склерит Включает: окклюзию артерий и/или вен сетчатки, отслоение сетчатки из-за васкулопатии
Изолированные «ватные» экссудаты
Исключить переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва Потеря зрения с побледнением диска зрительного нерва из-за окклюзии задних цилиарных артерий ПОЧКИ
Повышение АД >170/110 мм рт. ст. в течение 1 мес с изменениями сетчатки градации 3 или 4 по КеНИ^адепег-Вагкег (геморрагии типа «языков пламени», или «ватные» экссудаты, или отек соска зрительного нерва)
Исследование свежесобранной мочи. 1 мг/мл = 113 мг/ммоль. Исключить другие причины (в особенности инфекционные), при которых присутствует протеинурия Исследование свежесобранной мочи. Пересчет: 1 мг/мл = 113 мг/ммоль. Исключить другие причины (в особенности инфекционные), при которых присутствует протеинурия
или колит
В о п ро с ы мет о д о л о г и и
Окончание приложения 4
84. Суточная протеинурия Исключить другие причины (в особенности
инфекционные), при которых присутствует протеинурия
85. Нефротический Критерии:
синдром • выраженная протеинурия (>3,5 г/сут,
или соотношение протеина/креатинина мочи >350 мг/ммоль, или соотношение альбумина/креатинина мочи >350 мг/ммоль) •гипоальбуминемия
• отеки
86. Креатинин плазмы/сыворотки
87. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
88. Активный мочевой осадок
СКФ рассчитывается по формуле:
170 • [креатинин сыворотки (мг/дл)]-0,99
• [возраст]-0'76 • [мочевина сыворотки (мг/дл)]-017 • [альбумин сыворотки (мг/дл)]-0318 • [0,762, если женский пол] • [1,180, если африканская раса]. Единицы -мл/мин на 1,73 м2 Норма: мужчины - 130±40 женщины - 120±40 Пересчет:
Креатинин сыворотки, мг/дл = (ммоль/л)/88,5 Мочевина сыворотки, мг/дл = (ммоль/л) • 2,8 Альбумин сыворотки, г/дл = (г/л)/10 Клиренс креатинина не рекомендуется использовать в вычислениях из-за недостаточной надежности. Исключить другие причины снижения СКФ (в особенности лекарственные)
Пиурия (>5 клеток в поле зрения или >10 клеток на 1 мм3 (мл), или гематурия (5 клеток в поле зрения или >10 клеток на 1 мм3 (мл), или эритроцитарные цилиндры, или лейкоцитарные цилиндры. В отсутствие других причин (в основном инфекции, вагинального кровотечения, камней)
89. Гистологическое подтверждение активного нефрита в течение 3 мес
90. Гемоглобин
91. Лейкоциты
92. Нейтрофилы
93. Лимфоциты
94. Тромбоциты
95. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
96. Признаки активного гемолиза
97. Изолированный положительный тест Кумбса
Классификация ВОЗ (1995) - одно из следующего:
Класс III - (а) или (Ь) подтипы Класс IV - (а), (Ь) или (с) подтипы Класс V - (а), (Ь), (с) или (ф подтипы Васкулит или
^/ИРБ классификация (2003) - одно из следующего:
Класс III - (А) или (А/С) подтипы Класс IV - (А) или (А/С) подтипы Класс V Васкулит
Гломерулярный склероз без воспаления не
включается
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ
Исключить алиментарные причины и/или желудочно-кишечное кровотечение
Исключить лекарственно-индуцированные причины
Исключить лекарственно-индуцированные причины
Исключить тромбоцитопению, связанную с АФС, и/или лекарственно-индуцированные причины
Положительный тест Кумбса и/или признаки гемолиза (повышение билирубина, или ретикулоцитоз, или снижение гаптоглобина)
Дополнительные параметры, которые следует учитывать при подсчете СКФ:
• пол
• масса тела
• африканская раса
• мочевина сыворотки
• альбумин сыворотки
