Современные методы оптимизации фармакотерапии у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Original investigations

Фармакотерапия

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616-053.9-085.2/.3.03

Краснова Н.М.1, Сычёв Д.А.2, Венгеровский А.И.3, Александрова Т.Н.1

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

'ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», 677000, Якутск;

2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 125993, Москва;

3ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 634050, Томск

Проведено исследование с целью изучения в условиях многопрофильного стационара распространённости и структуры коморбидных состояний у пациентов 65 лет и старше и оценки частоты полипрагмазии и назначения лекарственных средств (ЛС), потенциально не рекомендованных для этого возраста. По медицинской информационной системе ДОКА + проведён ретроспективный анализ 80 электронных историй болезни пациентов в возрасте 65 лет и старше, находившихся на стационарном лечении в отделениях травматологии и ортопедии. Листы назначений анализировали для выявления потенциально не рекомендованных ЛС, согласно критериям STOPP/START (2014 г.) и критериям Бирса (2015 г.). Установлено, что у 90% пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата, выявлена коморбидность — среднее количество заболеваний у одного пациента составляло 5,9 ± 2,6; у 6% пациентов диагностировано 2 заболевания — у 36% — 3—5, у 36% — 6—8 и у 22% — более 8 заболеваний. Наиболее часто (85%) у пациентов пожилого и старческого возраста диагностировали заболевания системы кровообращения в различных сочетаниях. Одному пациенту назначали в среднем 6,8 ± 2,7 ЛС; при этом полипрагмазию выявляли в 50% случаев. При анализе лекарственных назначений с использованием критериев STOPP/START и критериев Бирса установлено, что в 53,8 и 70,0% случаев соответственно пожилые пациенты принимали ЛС, назначения которых следует избегать. Наше исследование показало, что для пожилых пациентов характерны коморбидность и ассоциированная с ней полипрагмазия, ухудшающие исход заболевания и качество жизни. С целью борьбы с полипрагмазией и уменьшения частоты нежелательных лекарственных реакций необходимо применять инструменты оптимизации фармакотерапии, такие как критерии STOPP/START и критерии Бирса.

Ключевые слова: коморбидность; полипрагмазия; пожилые больные; критерии STOPP/START; критерии Бирса.

Для цитирования: Краснова Н.М., Сычёв Д.А., Венгеровский А.И., Александрова Т.Н. Современные методы оптимизации фармакотерапии у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара. Клин. мед. 2017; 95 (11): 1042—1049. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1042-1049

Для корреспонденции: Краснова Наталия Михайловна — канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии; e-mail: krasnova14@mail.ru

Krasnova N.M.1, Sychev D.A.2, Vengerovskii A.I.3, Aleksandrova T.N.1

CURRENT METHODS OF OPTIMIZATION OF PHARMACOTHERAPY IN ELDERLY PATIENTS IN MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL

'M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, 677000, Yakutsk, Russia;

2Russian Medical Academy of Postgraduate Education Studies, 125993, Moscow, Russia; 'Siberian State Medical University, 634050, Tomsk, Russia

This research was aimed to study prevalence and patterns of comorbid conditions in patients aged 65 years and older in multidisciplinary hospital, to estimate prevalence of polypharmacy and potentially inappropriate medication prescriptions. Retrospective analysis with medical information system DOCA+ have been performed on electronic case histories of 80 patients aged 65 years and older who were hospitalized in trauma and orthopedic department. Medication administration records have been investigated to identify potentially inappropriate medication prescription according to «STOPP/START» criteria (2014) and Beers criteria (2015). The study demonstrated that 90% of elderly patients, hospitalized because of diseases of the musculoskeletal system, were comorbid, the average number of diseases in one patient was 5.9 ± 2,6: 2 diseases had 6% of patients, 3—5 — 36%, 6—8 — 36% and more than 8—22%. Most commonly, elderly and senile patients were diagnosed with diseases of the cardiovascular system (85%) in different combinations. Average amount of medications administered to one patient equaled 6.8 ± 2.7, polypharmacy was detected in 50% of cases. Investigation of drug prescriptions using the «STOPP/START» and Beers criteria found that in 53.8% and 70.0% of cases, respectively, elderly patients were administered with potentially inappropriate medications. Our research has shown that comorbidity and polypharmacy, which can impact on disease outcome and quality of life, are characteristics for elderly patients. In order to manage polypharmacy and reduce the frequency of adverse drug reactions tools such as «STOPP/START» and Beers criteria should be used for drug therapy optimization.

K e y w o r d s: comorbidity; polypharmacy; elderly patients; «STOPP/START» criteria; Beers criteria.

For citation: Krasnova N.M., Sychev D.A., Vengerovskii A.I., Aleksandrova T.N. Current methods of optimization of pharmacotherapy in elderly patients in multidisciplinary hospital . Klin. med. 2017; 95 (11): 1042—1049. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1042-1049

For correspondence: Natalia M. Krasnova - MD, PhD, associate professor at the Department Hospital therapy, professional diseases and clinical pharmacology; e-mail: krasnova14@mail.ru.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship . Information about authors:

Krasnova N.M. http://orcid.org/0000-0002-4811-7801 Sychev D.A. http://orcid.org/0000-0002-4496-3680 Vengerovskii A.I. http://orcid.org/0000-0001-5094-3742 Aleksandrova T.N. http://orcid.org/0000-0002-9940-961X

Accepted 03.11.16 Received 17.01.17

По данным Всемирной организации здравоохранения, одна из значительных социальных тенденций XXI века — это постарение населения, обусловленное снижением рождаемости и увеличением продолжительности жизни. В России в 2014 г., по данным Федеральной службы государственной статистики, численность населения в возрасте от 65 до 69 лет составляла 5269 млн, 70 лет и старше — 13 587 млн, что соответствует 4 и 9% от общего числа жителей. В 2030 г. в России численность населения старше трудоспособного возраста составит 41 040,4—42 987,9 млн, ожидаемая продолжительность жизни для мужчин и женщин достигнет 73,1—77,4 года [1]. Уровень заболеваемости у пожилых людей в 2 раза выше, а у людей старческого возраста — в 6 раз выше, чем у людей молодого возраста [2]. Структура общей заболеваемости у людей пожилого и старческого возраста включает болезни системы кровообращения (30%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (11%), глаза и его придаточного аппарата (10%), органов дыхания (10%), органов пищеварения (7%) [3]. Хирургическое лечение пожилым людям требуется в 4 раза чаще, чем в среднем в популяции, риск развития послеоперационных осложнений у пациентов старше 65 лет напрямую зависит от их состояния до хирургического вмешательства [4].

У 90% пациентов пожилого и старческого возраста нередко диагностируют 3 хронических заболевания и более (коморбидность). Коморбидность удлиняет срок пребывания больных в лечебном учреждении, препятствует реабилитации, повышает риск осложнений, вероятность инвалидизации и летального исхода [5, 6]. У пациентов старше 65 лет с коморбидными заболеваниями нежелательные лекарственные реакции (НЛР) развиваются в 1,5 раза чаще, чем у молодых, и выявляются в 6—15% случаев [7, 8]. Результаты фармакотерапии значительно ухудшает полипрагмазия (необоснованное назначение большого количества лекарств). Пациенты пожилого и старческого возраста одновременно принимают от 2 до 8 лекарственных средств (ЛС); при этом полипрагмазия имеет место у 56% больных в возрасте до 65 лет и у 73% пациентов старше 65 лет [9—12]. При приёме 2 ЛС клинически значимые НЛР диагностируют у 6% пациентов, назначение 5 ЛС повышает частоту их развития до 50% [9]. НЛР при старении обусловлены уменьшением содержания жидкости и мышечной массы, активности изоферментов цитохрома Р450 и реакций конъюгации, ухудшением клубочковой фильтрации, нарушением связывания ЛС

с белками плазмы, повышением проницаемости гема-тоэнцефалического барьера, изменением чувствительности циторецепторов [13].

НЛР классифицируют следующим образом: 1) предсказуемые дозозависимые, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС; 2) непредсказуемые, не зависимые от дозы (идиосинкразия, аллергические и псевдоаллергические реакции). Для проведения безопасного лечения в гериатрической практике применяют методы, позволяющие снижать частоту развития НЛР. Это «ограничительные» перечни ЛС — критерии STOPP/START и критерии Бирса. Критерии STOPP (Screening Tool of Older People's Prescriptions) представляют собой инструмент скрининга лекарственных назначений пожилым пациентам, критерии START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) — инструмент скрининга необоснованного назначения ЛС. В пересмотре 2014 г. в критерии STOPP добавилось 80 потенциально не рекомендованных пожилым больным ЛС, при приёме которых риск достоверно превышает пользу, в критерии START дополнительно включено 34 ЛС, дающих хороший терапевтический эффект у пациентов пожилого возраста. Применение критериев STOPP/START в первые 72 ч после госпитализации снижает абсолютный риск НЛР на 9,3%, сокращает продолжительность госпитализации на 3 дня [14].

Критерии Бирса — это список потенциально не рекомендованных ЛС; создан в 1991 г. для проживающих в домах престарелых, пересматривался в 1997, 2003, 2012 и 2015 гг. с использованием доказательного подхода и метода Дельфи. Основной целью списка является поддержка принятия решений при назначении лекарственной терапии пациентам старше 65 лет в амбулаторных и стационарных условиях. Согласно критериям Бирса, ЛС, назначаемые пожилым людям, разделяют на несколько категорий: ЛС, не рекомендованные в любых случаях; ЛС, не рекомендованные при определённых заболеваниях и синдромах из-за опасности их обострения; ЛС для применения с осторожностью; ЛС, не рекомендованные для совместного назначения вследствие развития НЛР; ЛС, не рекомендованные при нарушении функций почек (возможен приём с учётом клиренса креатинина) [15, 16]. В связи со сказанным выше представляется актуальной оценка лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста в многопрофильном стационаре с целью оптимизации фармакотерапии.

Цель исследования — в условиях многопрофильного стационара изучить распространённость и струк-

туру коморбидных состояний у пациентов в возрасте 65 лет и старше, дать количественную оценку выраженности полипрагмазии, проанализировать распространённость назначения потенциально не рекомендуемых ЛС.

Материал и методы

По медицинской информационной системе ДОКА + проводили ретроспективный анализ 80 электронных историй болезни пациентов в возрасте 65 лет и старше, находившихся на лечении в отделениях травматологии и ортопедии многопрофильного стационара. Учитывали демографические данные, основной диагноз, сопутствующие заболевания в соответствии с рубриками Международной классификации болезней (МКБ-10). Коморбидность регистрировали по количеству классов МКБ-10 у одного больного, изучали её структуру и частоту. Торговые названия ЛС в листах назначений переводили в международные непатентованные названия, после чего оценивали число назначений отдельных ЛС и среднее количество их одновременных назначений, частоту полипрагмазии, случаи применения потенциально не рекомендованных ЛС по критериям STOPP/START (2014 г.) [14] и критериям Бирса (2015 г.) [15]. Полученные данные статистически обрабатывали с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010.

Результаты

В исследование включено 80 историй болезни пациентов (средний возраст 73,2 ± 6,3 года) — 44 (55%) мужчин и 36 (45%) женщин. Больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили пациенты только с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, по поводу которых они были госпитализированы, 2-ю — пациенты с такими же заболеваниями и коморбидной патологией внутренних органов. Причинами госпитализации пациентов старше 65 лет в отделения травматологии и ортопедии являлись болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — у 26 (33%) пациентов (из них артрозы составляли 69%), злокачественные новообразования костей — у 4 (5%), травмы — у 50 (62%). Травмы области тазобедренного сустава и бедра регистрировались у 21 (42%) пациента из 50, травмы плечевого пояса и плеча — у 11 (22%) (табл. 1).

Коморбидность выявляли у 72 (90%) больных, поступивших в многопрофильный стационар по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата. Среднее количество заболеваний у одного пациента составляло 5,9 ± 2,6. Два заболевания диагностировали у 4 (6%) из 72 больных, от 3 до 5 — у 26 (36%), от 6 до 8 — у 26 (36%), более 8 заболеваний — у 16 (22%). Наиболее часто в пожилом возрасте заболевания опорно-двигательного аппарата сочетались с болезнями системы крово-

Та блица 1

Диагноз по МКБ-10 Количество пациентов, n (%)

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

М15—М19 Артрозы М16 Коксартроз [артроз тазобедренного сустава] 5 (6)

М17.0 Первичный гонартроз двусторонний 7 (9)

М17.1 Другой первичный гонартроз 6 (8)

М20—М25 Другие поражения суставов М21 Другие приобретённые деформации конечностей 2 (2)

М80—М85 Нарушения плотности и структуры кости М80 Остеопороз с патологическим переломом 6 (8)

Новообразования

С00—С97 Злокачественные новообразования С40 Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей 4 (5)

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

S20—S29 Травмы грудной клетки S22 Перелом ребра (рёбер), грудины и грудного отдела позвоночника 4 (5)

S30—S39 Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза 6 (8)

S40—S49 Травмы плечевого пояса и плеча S42 Перелом на уровне плечевого пояса и плеча 11 (14)

S60—S69 Травмы запястья и кисти S62 Перелом на уровне запястья и кисти 2 (2)

S70—S79 Травмы области тазобедренного сустава и бедра S71 Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра 1 (1)

S72 Перелом бедренной кости 20 (25)

Т80—Т88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках Т84 Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами 6 (7)

Диагнозы у больных старше 65 лет с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Таблица 2

Сопутствующие заболевания у больных старше 65 лет с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Сопутствующие заболевания Диагноз по МКБ-10 Количество пациентов, n (%)

Болезни системы кровообращения И0—И5. Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением !20—!25 Ишемическая болезнь сердца !48 Фибрилляция и трепетание предсердий

!50 Сердечная недостаточность 68 (85)

!67 Другие цереброваскулярные болезни

!70 Атеросклероз

!74 Эмболия и тромбоз артерий

!83 Варикозное расширение вен нижних конечностей

Болезни органов пищеварения ^0 Эзофагит ^5 Язва желудка ^9 Гастрит и дуоденит

^9 Другие функциональные кишечные нарушения 31 (38)

^0 Желчекаменная болезнь [холелитиаз]

Холецистит

^6 Другие болезни поджелудочной железы

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ E01 Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния

E10—E14 Сахарный диабет 21 (26)

E65—E68 Ожирение и другие виды избыточности питания

Болезни органов дыхания J40 Бронхит, не уточнённый как острый или хронический

J42 Хронический бронхит неуточнённый 20 (25)

J44 Другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 1У181 Остеопороз без патологического перелома 20 (25)

Болезни мочеполовой системы N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит N18 Хроническая болезнь почек

N30 Цистит 20 (25)

N40 Гиперплазия предстательной железы

N41 Воспалительные болезни предстательной железы

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм D50 Железодефицитная анемия 18 (23)

Психические расстройства и расстройства поведения F00—F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства 17 (21)

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни B15—B19 Вирусный гепатит 10 (13)

Болезни уха и сосцевидного отростка H90 Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха 4 (5)

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках R64 Кахексия 2 (2)

обращения. Структура сопутствующих заболеваний представлена в табл. 2.

Артериальную гипертензию диагностировали у 53 (66%) из 80 пациентов, в том числе у 27 (33,7%) с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском. Ишемическую болезнь сердца выявляли в 70% случа-

ев, при этом 10 (12,5%) из 53 пожилых больных перенесли инфаркт миокарда, 32 (40,0%) из 80 пациентов страдали стенокардией напряжения, 19(23,8%) — ате-росклеротической болезнью сердца. Диагноз хронической сердечной недостаточности был поставлен у 34 (42,5%) из 80 пациентов, атеросклероза — у 27 (33,7%),

Таблица 3

ЛС, использования которых следует избегать у пациентов пожилого возраста при определённых заболеваниях и клинических состояниях, согласно критериям STOPP/START(2014 г.)

ЛС, использование которых нежелательно у пациентов пожилого возраста Частота назначения ЛС, n (%)

НПВП при артериальной гипертензии средней и тяжёлой степени 21 (26)

НПВП в комбинации с ингибиторами фактора свёртывания крови Ха 15 (19)

НПВП при хронической сердечной недостаточности 10 (13)

НПВП при СКФ < 20—50 мл/мин/1,73 м2 6 (7)

Тиазидные диуретики у пациентов со значительной гипокалиемией (уровень ионов калия менее 3 ммоль/л), гипона-триемией (уровень ионов натрия менее 130 ммоль/л), гиперкальциемией (уровень ионов кальция более 2,65 ммоль/л) или при подагре в анамнезе 3 (4)

Спазмолитические средства у пациентов с запором 1 (1)

дисциркуляторной энцефалопатии, преимущественно II стадии — у 25 (31,3%). У одного больного диагностировали тромбоз долевых и сегментарных ветвей обеих лёгочных артерий.

В группе сопутствующих заболеваний органов пищеварения у пациентов старше 65 лет чаще всего — у 21 (26,2%) из 80 пациентов — диагностировали гастриты и дуодениты, преимущественно атрофические и/ или эрозивные различной степени тяжести, реже заболевания опорно-двигательного аппарата сочетались с желчнокаменной болезнью (7,5%), запором (8,8%), язвенной болезнью желудка, эрозивным эзофагитом, хроническим холециститом и панкреатитом (5,0%).

Коморбидными заболеваниями у людей старше 65 лет с заболеваниями опорно-двигательного аппарата также были сахарный диабет — у 19 (23,8%) из 80 пациентов, в том числе инсулинозависимый — у 14 (73,7%) из 19 пациентов, ожирение и избыточная масса тела — у 4 (5,0%) из 80 пациентов, заболевания щитовидной железы — у 2 (2,5%), хронический бронхит — у 11 (13,8%), хроническая обструктивная болезнь лёгких — у 9 (11,3%).

Заболевания мочеполовой системы у 12 (15%) из 80 пациентов старшей возрастной группы представлены хроническим пиелонефритом с различными фазами воспаления и степенью тяжести, у 4 (5,0%) — хронической болезнью почек [17]. У пожилых пациентов скорость клубочковой фильтрации (СКФ), определённая методом CKD-EPI, существенно сниженной (30— 44 мл/мин/1,73 м2) была у 3(3,7%) из 80 пациентов, умеренно сниженной (45—59 мл/мин/1,73 м2) — у 11 (13,8%), незначительно сниженной (60—89 мл/мин/1,73 м2) — у 24 (30,0%), повышенной (> 90 мл/мин/1,73 м2) — у 38 (47,5%). Таким образом, почти у всех пациентов старше 65 имели место коморбидные заболевания, что

значительно осложняет выбор рациональной фармакотерапии.

При анализе историй болезни установлено, что для фармакотерапии применяли 152 ЛС. Среднее количество ЛС, получаемых одним пациентом, составляло 6,8 ± 2,7; 19 (24%) из 80 больных принимали одновременно 5—6 препаратов, 17 (21%) — 7—8, 4(5%) — 9 пре -паратов и более. Для лечения пожилых пациентов ортопедического и травматологического профиля наиболее часто — у 77 (96%) из 80 больных — использовали опи-оидные анальгетики, у 60 (75%) — антибактериальные средства, у 59 (74%) — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), у 56 (70%) — антикоагулянты, у 51 (64%) — ЛС для лечения болезней системы кровообращения, у 43 (54%) — ингибиторы протонной помпы. Полипрагмазию регистрировали у 40 (50%) из 80 больных.

На основании критериев STOPP/START установлено, что 43 (53,8%) из 80 пожилых пациентов назнача-

Та блица 4

Оценка фармакотерапии у пациентов пожилого возраста по критериям Бирса (2015 г.)

ЛС Частота назначения ЛС, n (%)

ЛС, использование которых нежелательно у пациентов пожилого возраста:

кеторолак 49 (61)

диазепам 29 (36)

диклофенак 8 (10)

метоклопрамид 4 (5)

кетопрофен 3 (4)

ЛС, использование которых нежелательно у пациентов пожилого возраста при определённых заболеваниях и клинических состояниях:

диазепам при переломах в анамнезе 22 (27)

НПВП при хронической сердечной недостаточности 10 (12)

НПВП при хронической болезни почек IV—V стадии (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2) 6 (7)

НПВП при язве желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе 4 (5)

Потенциальные клинически значимые лекарственные взаимодействия, которых следует избегать у пациентов пожилого возраста:

кортикостероиды внутрь и парентерально с НПВП 2 (2)

ЛС, использования которых следует избегать у пациентов пожилого возраста, в зависимости от СКФ:

ривароксабан при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 3 (4)

эноксапарин при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 2 (2)

трамадол при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 2 (2)

ли ЛС, приёма которых следует избегать у людей этой группы при определённых заболеваниях и клинических состояниях. В табл. 3 представлены критерии STOPP/ START, установленные в исследуемой группе больных. Согласно критериям Бирса, 56 (70,0%) из 80 пожилых больных получали нежелательные для использования у пациентов пожилого возраста ЛС (табл. 4).

Обсуждение

В хирургии коморбидные заболевания способны существенно изменять течение послеоперационного периода и оказывать влияние на прогноз. В проведённом нами исследовании установлена высокая частота комор-бидности у пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в отделения травматологии и ортопедии. Согласно результатам многих клинических исследований, коморбидность у пациентов старше 65 лет регистрировалась в 78—98% случаев, при этом среднее количество хронических заболеваний составляло 6,4 (у молодых пациентов — 2,8) [5, 6, 18]. Коморбидность начинает формироваться в молодом возрасте, но в этом периоде коррекция факторов риска позволяет предупредить или отдалить развитие заболеваний. Развитие ассоциированных с возрастом заболеваний связано в первую очередь с наследственностью, социальными условиями жизни, вредными привычками, характером питания и др. В среднем возрасте факторы риска суммируются, появляются новые, начинает оказывать влияние биологический возраст. В среднем возрасте отмечается начало заболеваний, они могут становиться хроническими, формируется синдром коморбидности [5, 19—21].

При анализе структуры заболеваний установлено, что наиболее часто у пациентов пожилого и старческого возраста диагностировали болезни системы кровообращения в различных сочетаниях: артериальную ги-пертензию, хроническую сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца. У пациентов хирургического профиля с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями повышается риск летального исхода. Частота летального исхода вследствие сердечнососудистых заболеваний при крупных внесердечных операциях составляет 0,5—1,5%, частота кардиальных осложнений — 2—3,5%. Наиболее частым осложнением является инфаркт миокарда, сопровождающийся высокой летальностью (15—25%) [22].

Повышение артериального давления у пожилых пациентов связано с эндотелиальной дисфункцией, потерей эластичности крупных артериальных стволов и повышением периферического сосудистого сопротивления. В результате потери эластичности крупных артериальных стволов деятельность сердца с возрастом становится менее экономной. В ответ на избыточную нагрузку вследствие высокого системного артериального давления развивается гипертрофия миокарда левого желудочка. Отрицательное влияние гипертрофии миокарда на выживаемость связывают с уменьшением коронарного резерва, развитием диастолической дис-

функции левого желудочка, возникновением аритмий и нарушением функции эндотелия. В конечном счете функция левого желудочка сердца ухудшается, полость его расширяется, появляются признаки сердечной недостаточности [23].

У пожилых больных развитие ишемической болезни сердца связано со структурными и функциональными процессами, приводящими к стенозированию коронарных сосудов и нарушению гемодинамики (атеросклероз, тромбообразование) [24]. Выбор тактики хирургического лечения, течение послеоперационного периода зависят также от наличия других сопутствующих заболеваний и состояний — анемии, сахарного диабета, бронхиальной астмы, хронической обструк-тивной болезни лёгких, ожирения, почечной или печёночной недостаточности [25, 26].

Согласно результатам нашего исследования, у 50% больных с ортопедическими и травматологическими заболеваниями выявлялась полипрагмазия. ЛС назначали с целью лечения, профилактики осложнений основного заболевания, терапии сопутствующих заболеваний. Полипрагмазия приводит к потенцированию побочных эффектов, возможны ортостатическая артериальная гипотензия, падения, нарушения концентрации внимания, сна и настроения [27, 28].

При анализе лекарственных назначений по критериям STOPP/START и критериям Бирса установлено, что в стационаре наиболее часто использовали не рекомендованные для пожилых больных НПВП, в том числе при таких сопутствующих заболеваниях, как артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек. НПВП часто вызывают НЛР, представляющие угрозу для здоровья и жизни пациентов — поражения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. НПВП, ингибируя циклооксигеназу-1, тормозят синтез про-тективных простагландинов. В желудочно-кишечном тракте снижается защитный потенциал слизистой оболочки и уменьшается её устойчивость к повреждающему действию экзо- и эндогенных факторов агрессии. НПВП вызывают гастропатии с формированием эрозий и язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки, что сопровождается развитием угрожающих жизни осложнений — желудочно-кишечного кровотечения, перфорации язв, нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта [29]. При приёме НПВП суживаются сосуды почек, ухудшается фильтрация, усиливается реабсорбция ионов натрия, задерживается жидкость, повышаются постнагрузка и тромбообразование. Это приводит к дестабилизации артериального давления и развитию сердечной недостаточности, риску кардио-васкулярных катастроф (инфаркт миокарда, инсульт) и летального исхода [30]. Таким образом, при назначении НПВП пациентам старше 65 лет, согласно критериям STOPP/START и критериям Бирса, необходимо оценивать потенциальную выгоду и возможный риск для каждого отдельного пациента.

Заключение

При проведении фармакотерапии у пожилых пациентов коморбидность и ассоциированная с ней поли-прагмазия являются основными проблемами, влияющими на исход заболевания и качество жизни пациента. С целью борьбы с полипрагмазией, оптимизации лекарственной терапии и, следовательно, уменьшения частоты нежелательных лекарственных реакций необходимо применять инструменты её оптимизации, такие как критерии STOPP/START и критерии Бирса. Эти критерии показали действенность в плане повышения эффективности, безопасности фармакотерапии и могут широко использоваться в практической медицине.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Данные Федеральной службы государственной статистики. Доступно по: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/ rosstat/ru/statistics/population/demography/

2. Газизов Р.М. Основы лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте. Практическая медицина. 2010; 2(41): 11—4.

3. Шляфер С.И. Заболеваемость населения старше трудоспособного возраста Российской Федерации. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2014; 1: 16—27.

4. Naughton C., Feneck R.O. The impact of age on 6-month survival in patients with cardiovascular risk factors undergoing elective non-cardiac surgery. Int. J. Clin. Pract. 2007; 61(5): 768—76.

5. Верткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. Коморбидность. Клиническая медицина. 2012; 10: 4—11.

6. Ширинский В.С., Ширинский И.В. Коморбидные заболевания — актуальная проблема клинической медицины. Сибирский медицинский журнал. 2014; 29(1): 7—12.

7. Дворецкий Л.И. Ятрогенные события у пожилых больных. Врач. 2015; 5: 14—7.

8. Мусина А.З., Сейтмаганбетова Н.А., Жамалиева Л.М., Смагуло-ва Г. А., Гржибовский А.М. Индикаторы оценки рациональности лекарственной терапии. Наука и здравоохранение. 2016; 2: 29— 46.

9. Казаков А.С. Неблагоприятные последствия взаимодействий лекарственных средств. Уральский медицинский журнал. 2013; 6(111): 149—53.

10. Кирщина И.А., Габдрафикова Ю.С. О проблемах выбора рациональных комбинаций лекарственных средств в гериатрии. В кн.: Теоретические и прикладные аспекты современной науки. Материалы IVМеждународной научно-практической конференции. Белгород; 2014; ч. 2: 16—9.

11. Лазебник Л.Б., Вёрткин А.Л., Конев Ю.В., Ли Е.Д., Скотников А.С. Старение: профессиональный врачебный подход. М.: ЭКСМО; 2014.

12. Walckiers D., Van der Heyden J., Tafforeau J. Factors associated with excessive polypharmacy in older people . Arch. Public Health. 2015; 73: 50.

13. Elliott R., Lee C.Y. Anticholinergic load and adverse outcomes in older people . Australian Pharmacist. 2009; 28(11): 970—5.

14. O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S., O'Connor M., Ryan C., Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 . Age Ageing. 2015; 44(2): 213—8.

15. The American Geriatrics Society 2015 beers criteria update expert panel. American Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults J. Am. Geriatr. Soc. 2015; 63(11): 2227—46.

16. Сычев Д.А., Данилина К.С. Отделенов В.А. Клинико-фарма-кологические подходы к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара. Клиническая фармакология и терапия. 2013; 22(2): 87—92.

Original investigations

17. Смирнов А.В., ред. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению .Национальныерекомендации. СПб.: Левша; 2012.

18. Верткин Л.А., Ховасова Н.О. Коморбидность — новая патология. Технологии ее профилактики и лечения. Архив внутренней медицины. 2013; 4(12): 68—72.

19. Арьева Г.Т., Советкина Н.В., Овсянникова Н.А., Арьев А.Л. Ко-морбидные и мультиморбидные состояния в гериатрии (обзор). Успехи геронтологии. 2011; 24(4): 612—9.

20. Куприянова В.А., Захарчук А.Г., Жеребцов С.В., Спивак И.М., Спивак Д.Л. Результаты факторного анализа взаимосвязи социально-демографических и клинико-функциональных показателей с вероятностью выявления возраст-ассоциированных заболеваний в популяции Северо-запада России. Успехи геронтологии. 2013; 26(3): 563—8.

21. Журавлев Ю.И., Шеремет С.А., Тхорикова В.Н. Медико-социальные аспекты оказания ортопедо-травматологической помощи пациентам с полиморбидными состояниями. Научные ведомости. Серия: Медицина. Фармация. 2014; 25[4(175)]. Выпуск 25.

22 . Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации ВНОК. М.; 2011.

23. Коркушко О.В., Ярошенко Ю.Т. Резервные возможности основных функций сердечно-сосудистой системы при старении (обзор литературы и собственных исследований). Проблемы старения и долголетия. 2012; 2: 119—52.

24. Топчий Н.В. Возможные решения проблемы полиморбидности при артериальной гипертензии путём применения ингибиторов АПФ. Российский медицинский журнал. 2010; 18(22): 1372—8.

25. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E., De Hert S., Eeckhout E., Fowkes G. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery Eur. Heart J. 2009; 30(22): 2769—812.

26. Стяжкина С.Н., Журавлев К.В., Леднева А.В., Ларин В.В., Климентов М.Н., Чернышева Т.Е. Роль коморбидной патологии в хирургии. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011; 8: 27—9.

27. Фесенко Э.В., Поведа А.Г., Поведа В.А., Артеага К.Д., Юдина Е.В., Перелыгин К.В. Мудраковская Э.В., Коновалов Я.С., Фесенко В.В. Полиморбидность в пожилом возрасте и проблемы приверженности к фармакотерапии. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2012; 18[10-1(129)]: 12—6.

28. Ильина Е.С., Богова О.Т., Сычев Д.А. Лекарственные средства как фактор риска падений геронтологических пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с полиморбидностью. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2015; 4: 111—7.

29. Каратеев А.Е., Насонова В.А^ Развитие и рецидивирование язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих НПВС: влияние стандартных факторов риска. Терапевтический архив. 2008; 5: 62—6.

30. Кошевая Е.Г. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов у лиц пожилого и старческого возраста: необходимость и последствия. Клиническая геронтология. 2010; 3—4: 45—8.

REFERENCES

1 Data of Russian Federation Federal State Statistics Service [Dannye Federal'noy sluzhby gosudarstvennoy statistiki]. Available at: http:// www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/ population/demography/

2. Gazizov R.M. Foundations of drug therapy in elderly and senile age. Prakticheskaya meditsina. 2010; 2(41): 11—4. (in Russian)

3. Shlyafer S.I. Morbidity of working age population in Russian Federation . Sovremennye problemy zdravookhraneniya i medit.sin.skoy statistiki. 2014; (1): 16—27. (in Russian)

4. Naughton C., Feneck R.O. The impact of age on 6-month survival in patients with cardiovascular risk factors undergoing elective non-cardiac surgery Int. J. Clin. Pract. 2007; 61(5): 768—76.

5. Vertkin A.L., Rumyantsev M.A., Skotnikov A.S. Comorbidity. Klin-icheskaya meditsina. 2012; (10): 4—11. (in Russian)

6. Shirinsky V.S., Shirinsky I.V. Comorbid diseases as an important problem of clinical medicine . Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2014; 29(1): 7—12. (in Russian)

В помощь практическому врачу

7. Dvoretskiy L.I. Yatrogenic events in elderly patients. Vrach. 2015; (5): 14—7. (in Russian)

8. Musina A.Z., Seytmaganbetova N.A., Zhamalieva L.M., Smagulo-va G.A., Grzhibovskiy A.M. Indicators of rational drug use. Nauka i zdravookhranenie. 2016; (2): 29—46. (in Russian)

9. Kazakov A.S. An adverse consequence of drug interaction. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal. 2013; [6(111)]: 149—53. (in Russian)

10. Kirshchina I.A., Gabdrafikova Yu.S. About problems of rational drug combination choice in geriatrics . In: Teoretical and practical aspects of modern science. IV International scientific practical conference [Teoreticheskie i prikladnye aspekty sovremennoy nauki. Materialy IV Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii]. Belgorod: 2014; Pt. 2: 16—9. (in Russian)

11. Lazebnik L.B., Vertkin A.L., Konev Yu.V., Li E.D., Skotnikov A.S. An aging: professional medical approach [Starenie: professional'nyy vrachebnyypodkhod]. Moscow: EKSMO; 2014. (in Russian)

12. Walckiers D., Van der Heyden J., Tafforeau J. Factors associated with excessive polypharmacy in older people . Arch. Public Health. 2015; 73: 50.

13. Elliott R., Lee C.Y. Anticholinergic load and adverse outcomes in older people . Australian Pharmacist. 2009; 28(11): 970—5.

14. O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S., O'Connor M., Ryan C., Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially in appropriate prescribing in older people: version 2 . Age Ageing. 2014; 44(2): 213—8.

15. The American Geriatrics Society 2015 beers criteria update expert panel. American Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults . J. Am. Geri-atr. Soc. 2015; 63(11): 2227—46.

16. Sychev D.A., Danilina K.S. Otdelenov V.A. Clinical pharmacological approaches to the problem of polypharmacy problem in elderly patients in multidisciplinary hospital Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2013; 22(2): 87—92. (in Russian)

17. Smirnov A.V., ed. Chronic kidney disease: basic principles of screening, diagnostics, prevention and treatment approach. National quide-lines [Khronicheskaya bolezn'pochek: osnovnyeprintsipy skrininga, diagnostiki, profilaktiki i podkhody k lecheniyu. Natsional'nye reko-mendatsii]. St. Petersburg: Levsha; 2012. (in Russian)

18. Vertkin L.A., Khovasova N.O. Comorbidity is a new pathology. Technologies of its prevention and treatment. Arkhiv vnutrenney meditsiny. 2013; 4(12): 68—72. (in Russian)

19. Ar'eva G.T., Sovetkina N.V., Ovsyannikova N.A., Ar'ev A.L. Comorbid and multimorbid conditions in geriatrics (review) . Uspekhi gerontologii. 2011; 24(4): 612—9. (in Russian)

20. Kupriyanova V.A., Zakharchuk A.G., Zherebtsov S.V., Spivak I.M., Spivak D.L. Factor-analysis results for the relationship of sociode-

mographic and clinical and functional indicators with the probability of detection of age-related diseases in the population of northwestern Russia. Uspekhi gerontologii. 2013; 26(3): 563—8. (in Russian)

21. Zhuravlev Yu.I., Sheremet S.A., Tkhorikova V.N. Medical and social aspects of orthopedics and trauma care for patients with polymorbid status . Nauchnye vedomosti. Seriya: Meditsina. Farmatsiya. 2014; 25[4(175)]. Vypusk 25. (in Russian)

22 . Prognozirovanie i profilaktika kardial'nykh oslozhneniy vneserdech-nykh khirurgicheskikh vmeshatel'stv. Natsional'nye rekomendatsii VNOK. Moscow: 2011. (in Russian)

23. Korkushko O.V., Yaroshenko Yu.T. Reserve capacities of main functions of cardiovascular system during aging (review of literature and own data) . Problemy stareniya i dolgoletiya. 2012; (2): 119—52. (in Russian)

24. Topchiy N.V. Possible solutions of problem of polymorbidity in arterial hypertension with ACE inhibitors . Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2010; 18(22): 1372—8. (in Russian)

25. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E., De Hert S., Eeckhout E., Fowkes G. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery Eur. Heart J. 2009; 30(22): 2769—812.

26. Styazhkina S.N., Zhuravlev K.V., Ledneva A.V., Larin V.V., Kli-mentov M.N., Chernysheva T.E. Role of the comorbidity in surgery. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledo-vaniy. 2011; (8): 27—9. (in Russian)

27. Fesenko E.V., Poveda A.G., Poveda V.A., Arteaga K.D., Yudina E.V., Perelygin K.V. Mudrakovskaya E.V., Konovalov Ya.S., Fesenko V. V. Polymorbidity in the elderly and the problem of adherence to pharmacotherapy. Nauchnye vedomosti Belgorodskogo gosudarst-vennogo universiteta. Seriya: Meditsina. Farmatsiya. 2012; 18[10-1(129)]: 12—6. (in Russian)

28. Il'ina E.S., Bogova O.T., Sychev D.A. Drugs as a risk factor of falls in elderly patients with cardiovascular diseases with polymorbid-ity Vestnik Vserossiyskogo obshchestva spetsialistov po mediko-sotsial'noy ekspertize, reabilitatsii i reabilitatsionnoy industrii. 2015; (4): 111—7. (in Russian)

29. Karateev A.E. Development and relapsing of gastric and intestinal ulcer in patients taking NSAIDs: impact of standard risk factors. Terapevticheskiy arkhiv. 2008; (5): 62—6. (in Russian)

30. Koshevaya E.G. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs administration in elder age patients groups: necessity and sequences . Kliniches-kayagerontologiya. 2010; (3-4): 45—8. (in Russian)

Поступила 03.11.16 Принята в печать 17.01.17