CC BY
285
В.В. Уйба1, С.А. Романов2
Современные методы диагностики и реабилитации при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей
1 Федеральное медико-биологическое агентство; 2 ФГБУЗ «Клиническая больница № 172» ФМБА России, г. Димитровград
V.V. Uiba1, S.A. Romanov2
Modern diagnostic and rehabilitation techniques for obliterating atherosclerosis of the lower limbs arteries (OALLA)
1 Federal Medical Biological Agency (FMBA of Russia) 2 FSFHO Clinical Hospital No 172, FMBA of Russia, Dimitrovgrad
Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, инвалидность, ультразвуковая допплерография, рентгенокон-трастная ангиография, медико-социальная реабилитация.
Keywords: obliterating atherosclerosis of the lower extremity arteries, disability, ultrasonic Doppler examination, X-ray contrast angiography, medical and social rehabilitation.
Цель исследования — на основе медико-социального и клинико-функционального исследования инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей разработать научно обоснованные предложения по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации с учетом положений международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Материалы и методы. Настоящее исследование является комплексным статистическим, социально-гигиеническим, клинико-экспертным, экспертно-реабилитационным и включает несколько этапов.
Первый этап исследования — статистический. На этом этапе была изучена динамика первичной и повторной инвалидности вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей в Самарской области. Исследование сплошное. Единица наблюдения — инвалид вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей. Объект исследования — первичная и повторная инвалидность вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей. База исследования — Самарская область с показателями инвалидности. Период наблюдения — 2008— 2012 гг. Методы исследования — документальный, статистический. Второй этап исследования — социально-гигиенический. Третий этап исследования — клинико-экспертный, экспертно-реабилитационный.
Purpose of investigation. The purpose of investigation is to develop scientifically grounded suggestions for improving medical and social assessment and rehabilitation taking into account the provisions of the International Classification ofFunctioning, Disability and Health based on the medical -social and clinical and functional examination of the disabled people with the obliterating atherosclerosis of the lower extremities.
Materials and methods. The present investigation is a comprehensive statistical, social hygienic, clinical-expert and expert-rehabilitative investigation which consists of several stages.
The first stage of the investigation is statistical. At this stage the research is focused on the dynamics of the primary and repeated disability due to the disease of the lower extremities in the Samara region. That is a full investigation. The observation unit is a disabled person due to disease of the lower extremities. The object of the research is the primary and repeated disability due to the disease of the lower extremities. The research base is the Samara region with the indicators ofdisability. The observation period is from 2008 to 2012. The research is carried out using the documentary and statistical methods. The second phase of the investigation is the social hygienic research. The third phase of the investigation is the clinical expert and expert rehabilitative research. The investigation is carried out using such methods as the social hygienic, analytical, data extracting,
Методы исследования — социально-гигиенический, аналитический, выкопировка данных, аналити-ко-графический, статистический. Выводы. Заболевания сосудов нижних конечностей являются важной медицинской, биологической, социальной и экономической проблемой. Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив выявлять сосудистые нарушения на ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена незначительно. Эффективное применение медицинской (восстановительная терапия, реконструктивная хирургия, протезирование и предоставление других вспомогательных средств), профессиональной (рациональное трудоустройство, профессиональная ориентация, профессиональное образование и профессионально-производственная адаптация) и социальной (восстановление либо компенсация нарушенных или утраченных социально-бытовых навыков и умений у инвалидов и их адаптация к требованиям рекомендуемой бытовой деятельности с учетом конкретных микросоциальных условий) реабилитации способствует восстановлению здоровья, адаптации инвалида к существующим условиям жизни и помогает достичь материальной и социальной независимости.
analytical and graphical and the statistical methods. Conclusions. The lower extremity vascular disease is an important medical, biological, social and economic problem. Application of modern instrumental methods greatly expanded the doctor's capabilities to diagnose and identify the vascular abnormalities at an early stage of the disease when the clinical symptoms are slightly expressed. The effective use of the health (after-care therapy, reconstructive surgery, prosthetics and other therapeutic appliance), professional (rational employment, vocational guidance, professional education and vocational adaptation) and social (restoration or compensation for the impaired or lost social skills and abilities and adaptation of the disabled people to the requirements of the recommended domestic activities taking into account the specific microsocial conditions) rehabilitation contribute to the restoration of health, adapting of disabled people to the existing living conditions and help them to achieve the financial and social independence.
Патология артерий нижних конечностей — одна из причин инвалидности, которая является актуальной как для здравоохранения, так и для органов социальной защиты. Использование современных методов диагностики (ультразвуковая допплеро-графия артерий нижних конечностей, рент-геноконтрастная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография) способствует раннему выявлению больных с данной патологией, их своевременному лечению и, таким образом, профилактике инвалидности. Эффективное применение медицинской (восстановительная терапия, реконструктивная хирургия, протезирование и предоставление других вспомогательных средств) , профессиональной ( рациональное трудоустройство, профессиональная ориентация, профессиональное образование и профессионально -производственная адаптация) и социальной (восстановление или компенсация нарушенных или утраченных социально-бытовых навыков и умений у инвалидов и их адаптация к требованиям рекомендуемой бытовой деятельности с учетом конкретных микросоци-
альных условий) реабилитации способствует восстановлению здоровья, адаптации инвалида к существующим условиям жизни и помогает достичь материальной и социальной независимости.
Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре первичной инвалидности в РФ. Число инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний артерий составляет 3,5% общего числа инвалидов по РФ. По результатам изучения первичной инвалидности при заболеваниях артерий, вен и лимфатических сосудов в Самарской области за 2008—2012 гг. в структуре первичной инвалидности среди болезней системы кровообращения заболевания сосудов нижних конечностей заняли третье место и составили в 2008 г. 8,1%; в 2009 г. - 12,8%; в 2010 г. - 8,9%; в 2011 г. увеличились до 9,4%; в 2012 г. возросли до 9,6%. Впервые признаны инвалидами (ВПИ) вследствие болезней сосудов нижних конечностей в 2008 г. 595 человек, в 2009 г. — 933 человека. Темп прироста составил 56,8%. В 2010 г. число инвалидов уменьшилось до 612 человек с темпом
убыли 34,4%. В 2011 г. число ВПИ уменьшилось еще на 10% и составило 549 человек, а в 2012 г. число ВПИ уменьшились до 522 человек с темпом убыли 4,9%. В среднем за 5 лет приток инвалидов составил ежегодно 642 человека.
Удельный вес инвалидов вследствие болезней сосудов нижних конечностей в контингенте всех ВПИ в Самарской области составил в 2008 г. 3,1%, в 2009 г. возрос до 4,9%, в 2010-2011 гг. уменьшился до 3,1% и в 2012 г. составил 3,2%.
В общем контингенте инвалиды вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в Самарской области составили 6221 человек — это 2,4% общего числа инвалидов, 7,5% инвалидов с болезнями сердечно-сосудистой системы и 72,9% всех инвалидов с заболеваниями сосудов нижних конечностей.
Социальный состав контингента инвалидов следующий: рабочие — 65,1%, служащие — 32,8%, военнослужащие — 0,1%. Из анализа возрастно-половой структуры контингента инвалидов вследствие облитериру-ющего атеросклероза сосудов нижних конечностей следует, что основную часть составили мужчины — 90,80±5,34%, женщины — 9,19±4,66%. Наибольший удельный вес составили инвалиды в возрасте старше 70 лет — 18,93±5,86%, в том числе у мужчин — 15,68±7,967% и у женщин — 3,24±7,06%. Инвалиды трудоспособного возраста — 46,7%, пенсионного — 53,3%.
Методы диагностики
Использование современных методов диагностики способствует раннему выявлению больных с данной патологией, их своевременному лечению и, таким образом, профилактике инвалидности. Эффективное применение медицинской, профессиональной и социальной реабилитации способствует восстановлению здоровья, адаптации инвалида к существующим условиям жизни и помогает достичь материальной и социальной независимости.
В развитии облитерирующего атеросклероза определенную роль играет наследственность: считается, что в основе липид-ных нарушений лежит мутация генов, при-
водящих к нарушению функции рецепторов, связывающих липопротеиды низкой плотности и запускающих реакцию атерогене-за. Согласно вирусной теории атеросклероза началом развития изменений в сосудах является вирусный васкулит. Кроме того, существует набор факторов, которые не приводят напрямую к развитию атеросклероза, но облегчают его возникновение: вредные привычки (курение), повышенное артериальное давление, малоподвижность, низкая физическая активность, постоянные стрессы, нерациональное питание с употреблением большого количества продуктов, содержащих холестерин.
При облитерирующем атеросклерозе первично поражаются крупные артериальные магистрали аортоподвздошного (2/3 больных) и бедренно-подколенного сегментов (1/3 больных). Поражение артерий голени и стопы встречается реже. Доказано, что сосудистая стенка у каждого человека имеет слабые места (бифуркации, места отхода и изгибов сосудов) , где под влиянием гемодинами-ческого удара происходит повреждение эндотелия, внедрение белково-липидных образований с включением отработанных организмом механизмов защиты, куда относятся и изменения в свертывающей системе. Результатом этих процессов являются сегментарные сужения и облитерация артерий эластического типа — сосудов конечностей на разных уровнях, сердца и мозговых сосудов, висцеральных ветвей — с постепенным формированием коллатерального кровообращения.
Поражение артерий конечностей может быть одно- или двусторонним, у 80% больных имеет место одновременное поражение аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Каждый пятый больной с облитерирующим атеросклерозом страдает ИБС, у каждого четвертого-пятого имеется поражение брахиоцефальных ветвей. Облитерирующий атеросклероз часто встречается в сочетании с сахарным диабетом и является основной причиной высокой инвалидизации и смертности таких больных.
Облитерирующий атеросклероз имеет постепенное начало и хроническое медленно прогрессирующее течение. Ранними симптомами его являются повышенная утомляе-
мость при ходьбе, перемежающаяся хромота различной интенсивности, отсутствие пульса на подколенных и бедренных артериях. Трофические расстройства выражены слабо, а наличие язв или гангрены необходимо рассматривать как финальную стадию болезни и наступившую несостоятельность коллатерального кровообращения.
Одним из наиболее тяжелых проявлений атеросклероза является поражение терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий (синдром Лериша). Клиническая картина заболевания слагается из симптомов хронической артериальной недостаточности конечностей, спинного мозга и органов брюшной полости.
У 3% населения старше 50 лет, страдающих атеросклерозом, наблюдается аневризма брюшного отдела аорты. Протекая нередко бессимптомно, каждая вторая аневризма больших размеров (диаметром более 5 см) разрывается в течение ближайших 5 лет.
Диагноз облитерирующего атеросклероза устанавливают по клинической картине, «отсутствию пульса», характерным симптомам поражения других бассейнов, а также уточняют с помощью инструментальных методов исследования.
Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена незначительно.
Метод ультразвуковой допплерогра-фии артерий нижних конечностей является высокоинформативным неинвазивным методом исследования периферического кровообращения.
Среди многих методов исследования рентгеноконтрастная ангиография — «золотой стандарт» в диагностике облитерирую-щих заболеваний аорты, ее ветвей и периферических артерий.
Сама по себе проходимость периферических артерий, установленная при доппле-ровском исследовании, не может служить весомым аргументом для их пригодности к реконструктивной операции. Нередко кровоток сохраняется при диффузном стено-зирующем поражении артерий, исключа-
ющем выполнение реконструктивной операции. Рентгеноконтрастная ангиография в таких ситуациях является основным методом исследования, позволяющим сделать окончательный выбор способа оперативного лечения. Она дает возможность определить характер облитерирующего поражения, его распространенность, локализацию, выявить различные варианты поражения артерий нижних конечностей и состояние коллатералей.
Диагностическая ценность компьютерной томографии (КТ) при заболеваниях артерий нижних конечностей неоспорима. Отсутствие необходимости специальной подготовки к исследованию, высокая информативность и отсутствие осложнений после проведения компьютерного сканирования способствуют расширению показаний к КТ сосудов.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА). Основное достоинство МРА состоит в том, что сосудистые структуры могут визуализироваться с точностью до малейших деталей без использования контрастных средств. При применении специальных методик МРА можно количественно определить кровоток и его направление. Более совершенной методикой, устраняющей недостатки МРА, является МРА с контрастным усилением.
Выбор метода исследования или сочетание различных диагностических приемов определяется в каждом случае индивидуально. Наиболее полное представление о тяжести патологического процесса в периферических артериях можно получить при комплексном использовании нескольких инструментальных методов исследования.
Медико-социальная реабилитация
Проблема медико-социальной реабилитации инвалидов, в том числе инвалидов вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей, является перспективным междисциплинарным направлением, имеющим огромную социальную значимость во всем мире.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет реабилитацию как «комбинированное и координированное применение медицинских, социальных и профессиональных мероприятий в целях подго-
товки (переквалификации) индивидуума на оптимум его трудоспособности».
Реабилитация — это процесс, с помощью которого стремятся предупредить инвалидность в период лечения заболевания и помочь инвалидам достичь максимальной физической, психической, социальной полноценности, возможной в рамках существую -щей болезни.
В рамках медико-социальной реабилитации при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей выделяют медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию, подчеркивая их комплексность, преемственность, непрерывность.
Медицинская реабилитация при об-литерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей включает восстановительную терапию, реконструктивную хирургию, протезирование и предоставление других вспомогательных средств.
К восстановительной терапии относятся консервативное лечение в амбулаторных условиях и в стационаре, физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение, диспансерное наблюдение.
Консервативное лечение должно быть комплексным, индивидуальным, длительным и направленным на различные факторы патогенеза:
• нормализацию липидного обмена;
• стимуляцию коллатералей и улучшение их функции;
• ликвидацию ангиоспазма;
• нормализацию нейротрофических и обменных процессов в тканях;
• улучшение микроциркуляции;
• нормализацию системы коагуляции;
• нормализацию иммунного статуса;
• предупреждение прогрессирования основ -ного заболевания;
• общеукрепляющее и симптоматическое лечение.
Важными являются индивидуальный подбор лекарств и их системное применение с оценкой эффективности того или иного препарата.
Баротерапия — гипербарическая ок-сигенация (ГБО) — улучшает условия по-
ступления кислорода в ткани за счет создания высокого градиента напряжения кислорода в тканях и увеличения количества кислорода, проходящего через ткани в минуту. Принципиальная возможность доставки в ткани необходимого количества кислорода при сниженном периферическом кровотоке делает ГБО патогенетическим и наиболее оправданным способом в борьбе с регионарной гипоксией тканей.
УФО крови — ультрафиолетовое облучение крови, или фотомодификация крови, фотогемотерапия — современное и очень перспективное направление медицины. Механизм лечебного воздействия фотогемотерапии основан на активизации антиокси-дантной системы крови, увеличении общего количества гемоглобина и повышении его сродства к кислороду, бактерицидном и противовирусном эффекте.
Нарушения артериального периферического кровообращения являются основным показанием к применению озоноте-рапии. Благодаря оптимизации периферического кровообращения озонокислородная смесь способствует снижению тонуса артери-ол, раскрытию нефункционирующих капилляров и улучшению работы компенсаторных коллатеральных анастомозов с пролонгированным эффектом. Успех озонотерапии во многом зависит от правильного назначения в каждом отдельном случае. Опыт показывает, что ангиологические, хирургические и озоно-терапевтические методы должны не конкурировать между собой, а идеальным образом дополнять друг друга.
При прогрессирующих стадиях заболевания с нарушением трофики кожных покровов и развитием гангрены дополнительно показано местное применение озонокис-лородной смеси. В тех случаях, когда оперативное вмешательство недопустимо, а течение заболевания носит прогрессирующий характер, применяется метод внутриартериаль-ного введения озонированного физиологического раствора.
Достаточно широкое применение в лечении больных получили методы детоксика-ции: плазмаферез и гемосорбция.
Плазмаферез — один из наиболее эффективных методов очищения организ-
В наших исследованиях после реконструктивных операций 9,6% больных стали инвалидами I группы; 56,5% — инвалидами II группы и 33,9% — инвалидами III группы. Несмотря на относительную компенсацию периферического кровообращения, у 56,5% больных определялась II группа инвалидности. Причиной выраженного ограничения жизнедеятельности во всех случаях была тяжесть поражения коронарных и брахиоцефальных сосудов. Стабильно высокий удельный вес инвалидов II группы имел место при всех видах хирургического вмешательства на артериях нижних конечностей. Утяжеление группы инвалидности наблюдалось у 4,8%: из II группы перешли в I 1,8% оперированных больных, из III группы во II — 3,0%. Уменьшение группы выявили у 5,4% больных: из I во II группу инвалидности перешли 1,2%; из II в III группу — 4,2% больных. Полной реабилитации не было ни в одном случае. Оценивая суммарные показатели реабилитации (их преобладание над показателями утяжеления), высокий процент в контингенте оперированных инвалидов III группы, можно судить о положительном влиянии реконструктивных операций на показатели инвалидности.
Реконструктивные и восстановительные сосудистые операции на аортоподвздошно-бедренном сегменте создают условия для снижения инвалидности при атеросклерозе артерий нижних конечностей. Но они должны выполняться до наступления инвалидности и носить превентивный характер. Операции, выполненные в более поздние сроки, улучшают качество жизни и степень функциональной независимости пациента, но даже при сохраненной конечности редко приводят к уменьшению инвалидности.
К методам медицинской реабилитации относят также физиотерапевтические методы лечения, направленные на улучшение кровообращения, устранение гипоксии тканей, профилактику прогрессирования заболевания. Применяют методы как общего воздействия на организм, так и локального — на пораженные конечности. Лазеротерапию, импульсные токи, электрофорез лекарственных средств, местные световые ванны, УВЧ,
микроволновую и магнитотерапию проводят ежедневно или через день.
Лечебная физкультура (ЛФК) направлена на улучшение регионарного кровоснабжения и микроциркуляции, сократительной функции миокарда, состояния нервно-мышечного аппарата пораженных конечностей, тканевого метаболизма и общей физической работоспособности больного.
Иглорефлексотерапия способна вызывать коррекцию иммунных, гормональных, биоэнергетических, ферментативных и других нарушений в организме больного, стимулировать процессы регенерации тканей и фагоцитоза, улучшать микроциркуляцию и регионарное кровообращение, оказывать противовоспалительное и обезболивающее действие. Это позволяет применять данный метод в комплексном лечении облитери-рующих заболеваний сосудов нижних конечностей.
Изменение образа жизни пациента. Для успеха терапии и хирургии сосудистых заболеваний большое значение имеет формирование определенных установок и принципов. Курение является наиболее важным фактором прогрессирования сосудистых поражений. Отказ от курения приводит к увеличению расстояния безболевой ходьбы в 1,5—2 раза даже без лекарственного лечения. Важно использовать тренировочную ежедневную ходьбу — она способствует развитию коллатеральных путей кровообращения и снижает потребность в сосудистых операциях. Необходимо исключить перегрев на солнце и в бане, избегать обезвоживания, применять диету с ограничением холестеринсодержащих продуктов. Применение этих простых правил позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни при облитерирую-щем атеросклерозе артерий нижних конечностей.
Санаторно-курортное лечение. Для лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в период ремиссии показаны радоновые и сероводородные ванны. Действующим началом радоновых ванн является альфа-излучение.
Все больные с облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей
нуждаются в динамическом наблюдении. В амбулаторных условиях повторные осмотры проводят 2—4 раза в год. Динамическое наблюдение необходимо для выявления ранних форм заболевания и развивающихся осложнений, требующих амбулаторного или стационарного лечения, а также для своевременного осуществления профилактических мер. На каждого такого больно -го ведется карта диспансерного наблюдения (форма № 30/у).
В мероприятия по медицинской реабилитации входит протезирование нижних конечностей в случае ампутации. Это процесс, заключающийся в проведении комплекса медицинских, технических и организационных мероприятий, направленных на частичное восстановление опорно-двигательных функций нижних конечностей пациентов с помощью протезов конечностей.
Протезы нижних конечностей подразделяются на:
а) лечебно-тренировочный протез нижней конечности ( протез, временно назначаемый после ампутации нижней конечности в целях формирования культи, адаптации пациента к протезу и приобретения навыков ходьбы);
б) постоянный протез нижней конечности (протез нижней конечности, назначенный после завершения использования лечебно-тренировочного протеза);
в) рабочий протез нижней конечности (протез нижней конечности упрощенной конструкции без стопы).
Большое значение в медико-социальной реабилитации инвалидов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей имеет профессиональная реабилитация, которая включает рациональное трудоустройство, профессиональную ориентацию, профессиональное образование и профессионально - производственную адап -тацию. Социально-трудовая реабилитация представляет собой реализацию мер по подготовке больного к трудовой деятельности (производственное обучение, переквалификация, получение общеобразовательной либо профессиональной подготовки и т.д.), рациональному трудоустройству, приспособлению
к труду в специально созданных условиях, восстановлению больным своего социально-общественного лица (ресоциализация) в трудовом коллективе, семье, общественных организациях и материально-экономического положения в обществе.
Возможности профессиональной реабилитации при заболеваниях артерий нижних конечностей ограничиваются возрастными особенностями контингента и тяжестью возникающих ограничений жизнедеятельности.
Трудоспособность больных в большинстве случаев определяется результатом выполненной реконструктивной операции, но не всегда соответствует ему. Социальная реабилитация и своевременное адекватное трудоустройство способствуют возвращению пациентов к привычному образу жизни.
Мероприятия профессиональной реабилитации при разработке индивидуальной программы реабилитации (ИПР) включают профессиональную ориентацию, профессиональное обучение и переобучение, содействие в трудоустройстве, производственную адаптацию. В ИПР включены рекомендации о противопоказанных, доступных условиях и видах труда. Программа профессиональной реабилитации при заболеваниях артерий нижних конечностей направлена на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных профессиональных навыков, знаний и умений.
Программа профессиональной реабилитации должна предусматривать мероприятия по рациональному трудоустройству конкретного инвалида по специальности с уменьшением объема деятельности; по другой специальности с использованием профессиональных навыков; по прежнему месту работы на предприятии со специально созданными условиями труда; на предприятии, использующем труд инвалидов; на надомную трудовую деятельность. Для инвалидов трудоспособного возраста в ИПР предусмотрены мероприятия по профессиональной ориентации, образованию и профессионально-производственной адаптации.
Реализация рекомендаций по профессиональной ориентации для данного контингента инвалидов может осу-
ществляться в виде обучения и переобучения на рабочем месте, в среднем, высшем, профессионально-техническом учебных заведениях с различными формами и методами обучения. В раздел профессиональной реабилитации при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей включены профориентация, профобучение, трудоустройство с организацией рабочего места, обеспечение техническими средствами для обучения и труда, противопоказанные и показанные условия и характер труда, показанные профессии.
Условия труда, показанные для трудоустройства больных и инвалидов с заболеваниями артерий нижних конечностей, следующие: оптимальные и допустимые санитарно-гигиенические условия производственной среды (1-й и 2-й классы) по физиологическим, химическим и биологическим факторам; работа с незначительной ( 1-й класс) или умеренной (2-й класс) физической динамической и статической нагрузкой; работа в свободной позе, сидя, с возможностью смены положения тела, в отдельных случаях стоя или с возможностью ходьбы; рабочее место, соответствующее эргономическим требованиям; работа, не связанная со значительными перемещениями, переходами; работа преимущественно в одну (дневную) смену; работа, характеризующаяся незначительной (1-й класс), умеренной (2-й класс), в отдельных случаях — выраженной (3-й класс) интеллектуальной нагрузкой, без риска для жизни и ответственности за безопасность других людей.
Программа социальной реабилитации инвалидов направлена на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных социально-бытовых навыков и умений и адаптацию к требованиям рекомендуемой бытовой деятельности с учетом конкретных микросоциальных условий. Методы социальной реабилитации являются ведущими в реабилитационных программах для инвалидов вследствие заболеваний артерий нижних конечностей.
Ведущее место в программе социальной реабилитации занимают мероприятия по социально-бытовой адаптации. Они предлагают в зависимости от состояния больно-
го различные виды ухода (посторонний уход на дому, постоянный или частичный и др.), меры по адаптации квартиры к психосоматическим особенностям инвалида (приспособление санузла, кухни, установка поручней и др.).
Значительное место в социальной реабилитации вследствие облитерирующе-го атеросклероза артерий нижних конечно -стей занимают вспомогательные технические средства, которыми обеспечиваются инвалиды согласно ИПР. Прежде всего, это приспособления для ухода за инвалидами, для самообслуживания, личной гигиены, приготовления и приема пищи, досуга, домашней работы и труда. В реабилитационной программе должна быть предусмотрена возможность обучения пользованию вспомогательными техническими средствами.
Составной частью социальной реабилитации данного контингента инвалидов являются социально-бытовые услуги. При этом актуально надомное обслуживание с оказанием различных услуг по доставке и приготовлению пищи, уборке помещений, санитарно-гигиенической обработке, доставке почты, медикаментов и др. Необходимо предусмотреть обслуживание в специально закрепленных учреждениях (бытового обслуживания, торговли, в аптеке и др.) и организацию досуга инвалидов. Важным условием при реализации программы социальной реабилитации для данного контингента инвалидов является проведение мероприятий по социально-психологической адаптации, которые включают психологическое тестирование и психологическую коррекцию, направленные на приспособление инвалида к конкретным социально-бытовым условиям.
Социальная помощь включает улучшение жилищных условий, установку телефона, натуральную помощь (одежда, обувь, бесплатные столовые и др.) и материальную помощь (пенсии, пособия и др.).
Данный контингент инвалидов нуждается в мероприятиях по социальной защищенности, и они должны быть предусмотрены в реабилитационных программах (бесплатные юридические консультации, осуществление доступа к информации о правах и льготах и помощь в их реализации).
Потребность инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в различных видах медико-социальной помощи и технических средствах реабилитации
Виды реабилитации Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (%)
Медицинская реабилитация 100,0
Профессиональная реабилитация 46,8
Социальная реабилитация 100,0
Технические средства реабилитации 84,1
Обучение «жизненным навыкам» 20,6
Потребность в основных видах медико-социальной реабилитации нами изучена у 218 инвалидов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Изучение потребности в основных видах медико-социальной реабилитации инвалидов выявило большую нуждаемость в них, причем потребность в различных видах медико-социальной реабилитации неодинакова (таблица).
Из анализа полученных результатов следует, что наибольшая потребность выявлена в медико-социальной реабилитации — 100%.
Методы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации при обли-терирующих заболеваниях артерий нижних конечностей широко используются в работе бюро медико-социальной экспертизы при разработке ИПР.
Литература
1. Авксентьева М.В., Крысанов И. С., Чу-пин А.В. Фармакоэкономические аспекты терапии облитерирующих заболеваний периферических артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. Т. 18. № 4. С. 16—21.
2. Амбулаторная ангиология: Руководство для врачей / Под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. М.: Изд-во «Литтерра», 2009.
3. Гаврил енко А. В., Егоров А. А., Молоко-пой С.Н., Мамухов А.С. Методы хирургического лечения больных облитерирую-щими заболеваниями артерий нижних конечностей с поражением дистального русла // Ангиология и сосудистая хирургия. 2011. Т. 17. № 3. С. 121—125.
4. Дрожжин Е.В., Сидоркина О.Н. Озоно-терапия и фототерапия поляризованным
полихроматическим светом в лечении больных с синдромом критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. Т. 18. № 4. С. 23—27.
5. Епихина Т.П. Медико-социальная экспертиза больных и инвалидов вследствие болезней сосудов нижних конечностей. М., 2003.
6. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии / 2-е изд. М.: Наука, 2006.
7. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Т. 16. № 4. Приложение 1.
8. Осадчих А.И., Пузин С.Н., Андреева О.С. и др. Правовые, организационные и методические основы реабилитации инвалидов. М.: Медицина, 2005.
9. Осадчих А.И., Пузин С.Н., Лаврова Д.И. и др. Основы медико-социальной экспертизы. М.: Медицина, 2005.
10. Постановление Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. № 240 «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями».
11. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 мая 2007 г. № 321 «Об утверждении Сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены».
12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 августа 2008 г. № 379н «Об утверждении форм
индивидуальной программы реабилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, порядка их разработки и реализации».
13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. № 57н «Об утверждении Порядка выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации».
14. Распоряжение Правительства РФ от 30 декабря 2005 г. № 234 7-р «Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду».
15. Савельев B.C., Кошкин В.М., Карал-кин A.B. Патогенез и консервативное ле-
чение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. М.: МИА, 2010.
16. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / Под ред. М.В. Коробова. СПб., 2010.
17. Троицкий A.B., Малютина Е.Д., Беляков Г.А. и др. Цветовое дуплексное сканирование в оценке эффективности рент-генэндоваскулярных операций на артериях нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Т. 16. № 4. С. 54-61.
18. Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
Контакты:
Романов Сергей Анатольевич,
генеральный директор ФГБУЗ КБ № 172
ФМБА России.
Тел. раб.: 8-84235-6-59-56;
тел. моб.: 8-937-870-70-07.
E-mail: RomanovSA@msch172.ru
_информация
27 февраля 2014 г. в Москве состоялась XV конференция офтальмологов ФМБА России
«Актуальные проблемы офтальмологии»
Мероприятие прошло в конференц-зале главного управления Федерального медико-биологического агентства. Организатором выступил Центр офтальмологии ФМБА России, располагающийся на базе КБ № 86 ФМБА. Открыл конференцию руководитель Центра офтальмологии ФМБА России д.м.н., профессор В.Н. Трубилин.
Конференция проходила в новом формате: в программу выступлений вошли доклады не только специалистов ФМБА России, но и ведущих экспертов в различных областях офтальмологии из разных лечебных организаций страны. Они выступили с лекциями, включавшими новейшую информацию, чрезвычайно полезную для практических врачей.
По словам одного из организаторов конференции - Н.И. Курышевой, заведующей консультативно-диагностическим отделением Центра офтальмологии ФМБА России, данный формат связан с тем, что сейчас много информации публикуется на иностранном языке, освещается на зарубежных форумах или в зарубежных журналах, и она недоступна для наших офтальмологов. Услышать обо всех новшествах в отрасли можно от экспертов, которые посещают подобные конгрессы, читают иностранные журналы - каждый в своей области, и это оптимальный вариант донесения самой новой информации до врачей.
На конференции прозвучали доклады д.м.н., профессора Н.И. Курышевой (Центр офтальмологии ФМБА России), д.м.н. М.В. Будзинской (НИИ ГБ РАМН), д.м.н. Н.А. Ермаковой, д.м.н., профессора Е.Е. Гришиной (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского), к.м.н., Дж. Дорошенко (Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза) и др.
Участники конференции - в основном врачи амбулаторного приема - отметили, что мероприятия такого рода весьма востребованы, так как существует дефицит информации, а здесь была возможность услышать все самое новое и интересное из уст ведущих экспертов страны, занимающихся проблемами офтальмологии. Делегаты конференции выразили надежду на регулярное проведение подобных конференций для офтальмологов.
