CC BY
522
208 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '4 (89) июнь 2015 г. / том 1
УДК 618.31-07-08
Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА1, Н.И. ТУХВАТШИНА2, Г.Ф. АХМЕТШИНА1
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Современные методы диагностики и лечения эктопической беременности. Клиническое наблюдение
Эгамбердиева Люция Дмухтасибовна — доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-904-765-22-62, e-mail: lutsia1@yandex.ru
Тухватшина Наиля Иршатовна — заведующая гинекологическим отделением, тел. +7-903-313-71-78, e-mail: tuxvatshina@bk.ru Ахметшина Гузель Фаридовна — врач-интерн, тел. +7-987-003-89-33, e-mail: GuzelFaridovna@mail.ru
Эктопическая беременность является серьезной гинекологической проблемой, поскольку представляет собой угрозу здоровью и жизни женщины. В статье представлены вопросы современной диагностики и лечения внематочной беременности, возможности органосохраняющих операций. Проведен ретроспективный анализ 288 историй болезни пациенток с эктопической беременностью. Приведена демонстрация клинического случая внематочной беременности в интерсти-циальном отделе маточной трубы.
Ключевые слова: внематочная беременность, интерстициальный отдел маточной трубы, эмболизация маточных артерий.
L.D. EGAMBERDIEVA1, N.I. TUKHVATSHINA2, G.F. AKHMETSHINA1
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Modern methods of diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Clinical observation
Egamberdieva L.D. — Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-904-765-22-62, e-mail: lutsia1@yandex.ru
Tuhvatchina N.I. — Head of the Gynecology Department, tel. +7-903-313-71-78, e-mail: tuxvatshina@bk.ru Ahmetshina G.F. — doctor-intern, tel. +7-987-003-89-33, e-mail: GuzelFaridovna@mail.ru
Ectopic pregnancy is a serious gynecological problem as a threat to the health and lives of women. This article describes the topical issues of modern diagnosis and treatment of ectopic pregnancy, opportunities organ saving operations. A retrospective analysis of 288 case histories of patients with ectopic pregnancy. We have demonstrated the clinical case of ectopic pregnancy in the interstitial department of the fallopian tube.
Key words: ectopic pregnancy, interstitial compartment of the fallopian tube, uterine artery embolization.
Внематочная беременность несет в себе непосредственную опасность для жизни пациентки и до настоящего времени является одной из основных проблем акушерства и гинекологии. Данные литературы последних лет говорят о наличии стойкой тенденции к увеличению частоты внематочной беременности (ВБ). Несмотря на большие диагностические и лечебные возможности, внематочная беременность представляет угрозу здоровью и жизни женщины, являясь одной из ведущих причин материнской смертности [1]. По данным Государственного статистического комитета РФ, летальность при внематочной беременности в структуре материнской смертности составляет 4-7%. В России частота смертельных исходов при эктопической беременности (ЭБ) в 3 раза выше, чем в США, и в 2-3 раза выше, чем в странах Европы. Различия
в статистике внематочной беременности России и США объясняются соотношением родов и абортов в этих странах. Рост частоты ВБ также связан с ростом воспалительных заболеваний женских половых органов, особенно гонорейной и хламидий-ной этиологии, введением программы экстракорпорального оплодотворения in vitro [2].
В последнее время как в отечественных, так и зарубежных литературных источника, появляются сообщения о редких формах внематочной беременности. В работах ученых подчеркивается, что внедрение новых, более совершенных методов диагностики и лечения, а также широкое распространение консервативно-пластических операций на маточных трубах, сочетается с ростом частоты ВБ. Актуальность изучаемой проблемы обусловлена и тем, что эктопическая беременность является
'4 (89) июнь 2015 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 209
одной из основных причин бесплодия трубно-пе-ритонеального генеза. Согласно отечественным и зарубежным источникам, более 50-80% больных после хирургического лечения ВБ в дальнейшем страдают бесплодием, а частота повторных ЭБ составляет от 2 до 30%. Удаление даже одной маточной трубы в 70-80% наблюдений обусловливает развитие вторичного бесплодия, эндокринных расстройств, повышает риск возникновения ВБ в оставшейся маточной трубе, а также ведет к развитию послеоперационного спаечного процесса, что еще больше ухудшает перспективы дальнейшего наступления маточной беременности [3].
Тубэктомия до сих пор остается наиболее частой хирургической операцией при ВМ, приводящая к многим проблемам, в том числе социальным. Поэтому большое внимание и интерес вызывают вопросы ранней диагностики, возможности проведения максимально щадящих, органосохраняющих операций на маточных трубах, а правильные реабилитационные мероприятия после оперативного вмешательства определяют успех в снижении смертности среди женщин с ВБ и эффективности восстановления репродуктивной функции пациенток [5, 6].
Цель работы — оптимизация методов диагностики и лечения больных с внематочной беременностью.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 288 историй болезни пациенток, наблюдавшихся в гинекологическом отделении РКБ г. Казани за период с 2013 по 2014 г. по поводу внематочной беременности. Возраст пациенток варьировал от 18 до 40 лет. Возраст менархе колебался от 11 до 17 лет, но у большинства женщин менархе приходилось на 12-13 лет — 138 пациенток (47,9%) и 14-15 лет — 109 пациенток (37,8%). Менструальный цикл установился сразу у 259 женщин (89,3%), через 1-1,5 года у 20 (6,9%) и не установился до настоящего времени у 9 пациенток (3,1%). Репродуктивная функция женщин с ВБ: 31,6% женщин не имели беременности ранее, остальные 68,4% были повторно беременными. Раннее начало половой жизни было отмечено у 22,9% (66 женщин), 73 женщины (25,3%) имели несколько половых партнеров. До наступления внематочной беременности в анамнезе роды были у 144 женщин (50%), из них по одному ребенку родили 110 женщин (38,1%), по 2 и более ребенка имели 34 женщины (11,8%). Выкидыши зарегистрированы у 15 женщин (5,2%). Аборты в анамнезе были у 173 женщин (60,0%). По 1 аборту было у 83 женщин (28,8%), по 2-3 аборта у 62 женщин (21,5%), по 4-5 аборта у 20 женщин (6,9%), более 6 абортов было у 8 женщин (2,7%). Выявление повторной внематочной беременности в противоположной трубе отмечено у 62 женщин (21,5%). Гинекологические заболевания в анамнезе были у 79,8% женщин. Основными жалобами при поступлении в клинику были: кровянистые выделения, задержка менструации у 259 (89,3%), боли внизу живота у 110 (38,1%). Экстренно (с разрывом трубы) поступили 4 женщины (1,3%).
При поступлении в клинику, кроме общеклинических, всем (288) проводили исследование крови на содержание бета-субъединицы хорионического гонадотропина (ХГч) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа [4]. Всем осущест-
влялось ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости на ультразвуковом аппарате Philips HD 15 в режиме реального времени по стандартной общепринятой методике. У всех 288 пациенток определялся положительный бета-субъединицы хорионический гонадотропин в пределах от 30 до 1500 Мме/мл. УЗИ органов малого таза позволяло исключить маточную беременность у всех 288 пациенток. Установление диагноза и принятие дальнейшего тактического решения проходило в течение 2 суток с момента поступления в клинику пациенток, подвергшихся оперативному лечению. Предоперационный период пациента составлял от 30 минут до 2 суток.
Результаты
Объем хирургического вмешательства определялся исходя из локализации трубной беременности, возраста пациентки и характера реализации репродуктивной функции. Тубэктомия произведена 72 (25%) оперированным, туботомия — 194 (67,3%), резекция угла матки — 2 (0,69%), эмболизация маточных артерий — 20 (6,9%) [7, 8]. Интраоперационно плодное яйцо локализовалось ампулярно у 215 (74,6%), в истмическом отделе трубы — у 66 (22,9%), интрамурально — у 3 (1,04%), фимбриально — у 4 (1,38%).
Несмотря на выполнение «золотого» стандарта диагностики (исследование бета-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови и ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости), остаются сложности в вопросе диагностики и лечения внематочной беременности в интерстициальном отделе маточной трубы.
Пациентка Б., 32 года, поступила в гинекологическое отделение РКБ 14.01.2015 г. с жалобами на тянущие боли внизу живота и темные мажущие кровянистые выделения из половых путей. Менархе с 13 лет, менструации установились сразу, по 5 дней, через 30 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Последние нормальные месячные в октябре 2014 г. Беременностей всего — 3, самопроизвольных родов — 1, самопроизвольных абортов — 1 (на сроке 5-6 недель). Настоящая беременность — 3-я. Половая жизнь с 19 лет. Боли при coitus — нет, контактных кровотечений — нет. Не предохраняется.
Анамнез заболевания: 05.12.14 установлен диагноз: маточная беременность раннего срока. 05.12.14 — вакуум-аспирация на сроке 5 недель (4-кратные попытки безуспешны, хорион не получен). В связи с этим 05.12.14 проведено выскабливание полости матки в условиях гинекологического отделения. Однако процедура контроля ультразвукового исследования не проведена. 8.12.14 — безуспешное повторное выскабливание полости матки, по УЗИ от 08.12.14 — плодное яйцо сохраняется. 08.12.14 решено провести лапароскопическую операцию: вскрытие маточного угла слева, вакуум-аспирация плодного яйца, коагуляция, наложение клипс на область маточного угла. Интраоперационно: плодное яйцо локализовано в трубном левом углу матки с переходом в интерсти-циальный отдел.
Диагноз при поступлении: Состояние после операции по поводу эктопической беременности. Пер-систенция плодного яйца-? Женщина настаивает на органосохраняющем лечении. Проведено ультразвуковое исследование органов малого таза и исследование крови на содержание бета-субъеди-
21° ^yL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'4 (B9) июнь 2015 г. I том 1
ницы хорионического гонадотропина. УЗИ малого таза от 15.01.2015: Тело матки 57х40х58 мм. В левом углу матки опухолевидное образование d — 38 мм, с интенсивным перитрофобластическим кровотоком, большими лакунами, с мощными спиралевидным кровотоком, с инвазией до серозной оболочки, по структуре беременность в интерсти-циальном отделе левой трубы, с прорастанием в окружающий миометрий, с образованием сосудистой мальформации. Миометрий: В перешейке сзади интерстициальный узелок d — 8 мм, с интенсивным кровотоком по периферии. Эндометрий: толщина 1,2 мм, тонкий. Полость матки не расширена. Длина шейки 29 мм. Правый яичник: без особенностей. Левый яичник: В нем желтое тело d — 15 мм, с хорошим кровотоком. Бета-субъеди-ница хорионического гонадотропина от 15.01.15: 366 Мме/мл.
С учетом анамнеза, сохранения интенсивного перитрофобластического кровотока и локализации беременности, решено провести эмболизацию маточных артерий с целью эмболизации хориона, решить вопрос об эндоартериальном введении метотрексата по результату бета-субъединицы хорионического гонадотропина. По решению консилиума проведено органосохраняющее лечение 16.01.2015: эмболизация маточных артерий с вну-триартериальным введением метотрексата (25 мг).
Клинико-лабораторные данные в динамике:
— бета-субъединица хорионического гонадотропина от 16.01.15: 272 Мме/мл;
— бета-субъединица хорионического гонадотропина от 20.01.15: 81,1 Мме/мл;
— ультразвуковое исследование малого таза от 20.01.2015: плодное яйцо в интерстициальном отделе левой маточной трубы 19х15 мм, уменьшилось, кровоток в нем не определяется, кровоток в миометрии восстановился полностью. Эндометрий: толщина 2 мм, тонкий. Полость матки не расширена;
— ультразвуковое исследование малого таза от 22.03.15: данные те же.
Выписана под наблюдение врача акушера-гинеколога по месту жительства.
Выводы
Клиническая картина внематочной беременности является многообразной. Некоторые непростые случаи, такие как локализация беременности в атипичных, «трудных» местах, требуют проведения диагностических и лечебных манипуляций в многопрофильных больницах. Факторами риска остаются позднее менархе, раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, нерегулярный менструальный цикл, аборты и гинекологические заболевания в анамнезе, а также другие оперативные вмешательства.
Основными этапами диагностики пациенток с трубной беременностью остаются анамнез, общеклинические исследования, ультразвуковое исследование на оборудовании высокого класса и определение уровня хорионического гонадотропи-на в крови. Это позволяет определить дальнейшую тактику и объем адекватного оперативного вмешательства. Рациональная диагностика и лечение эктопической беременности с локализацией в шеечном, интрамуральном и других «трудных» отделах возможно в условиях многопрофильного лечебного учреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Специальный выпуск: Технологии XXI века в гинекологии. 2008. — С. 32-33.
2. Уорли К.С., Гнат M^., Каннингем F.G. Внематочная беременность: диагностические и терапевтические проблемы // Американский журнал акушеров-гинекологов. — 2008. — С. 297.
3. Бани Одех Е.Ю. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — M., 2003. — 114 с.
4. Гаспаров A.C., Хилькевич Е.Г., Векилян O.M. Современные методы диагностики внематочной беременности // Проблемы репродукции.
5. Ян C.M., Mок ^M. Лапароскопическая диагностика редких видов внематочной беременности // Hong Kong Medical Journal. — 2010. — Vol. 2. — С. 132-136.
6. Адамян Л.В., Зурабиани З.Р., Козаченко A.B. и др. Современные подходы к хирургическому лечению внематочной беременности // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. Сборник научных трудов. — 2000. — С. 533-556.
7. Ю В., Дуглас Н.З., Guarnaccia M.M. и другие. Эмболизация маточных артерий // Архив Gynecol. Obstet. — 2014.
8. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброхотова Ю.Э. и др. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2007. — Т. 1, №1. — С. 72-86.
