CC BY
66
Педиатрия
ЕЮ
УДК 616.831-009-039.76-053.2:614.2
СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО БИОУПРАВЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
М.А Калягин, Э.Б. Гельман, МЛПУ «Детская городская поликлиника № 49», г. Н. Новгород
Калягин Максим Андреевич - e-mail: medius49@mail.ru
В систему медико-психологической и социальной реабилитации детей с церебральной патологией в настоящее время внедряются различные инновационные методы и подходы. На примере участковой городской поликлиники показана возможность совершенствования реабилитационных мероприятий путем внедрения современных технологий функционального биоуправления. Биологическая обратная связь позволяет значительно повысить эффективность медико-психологической реабилитации детей с церебральной патологией в амбулаторных условиях.
Ключевые слова: церебральная патология у детей, детский церебральный паралич, медико-психологическая реабилитация, функциональное биоуправление,
биологическая обратная связь.
Different innovative approaches and methods are being introduced nowadays in the system of medico-psychological and social rehabilitation of children with cerebral pathology. Ability of improving rehabilitation measures introducing modern technics of functional biopotential control was shown as an example in a city clinic of medical districts. Biofeedback helps to improve efficiency of medico-psychological rehabilitation of children with cerebral pathology in ambulatory conditions.
Key words: cerebral pathology of children, infantile cerebral paralysis, medico-psychological rehabilitation,
functional biopotential control, biofeedback.
Различные методики функционального биоуправления (ФБУ) в качестве базового метода восстановительного лечения используются в отделении с 1994 года. До 2005 года
в отделении использовались портативные приборы фирмы «Биосвязь» (г. Санкт-Петербург). В 2005 г. учреждением были приобретены одноканальный и пятиканальный приборы биологической обратной связи (БОС) по электромиографии (ЭМГ) для коррекции двигательных функций у детей. Кроме лечения нарушений осанки и сколиотической болезни позвоночника БОС широко используется для восстановления произвольного контроля над мышцами спины, конечностей и улучшения вертикализации у пациентов с церебральной патологией (в том числе с детским церебральным параличом (ДЦП)) [1, 2].
За время эксплуатации вся БОС-аппаратура зарекомендовала себя как надежное и высокоэффективное средство реабилитации. Простота в использовании, обучении и эксплуатации, надежность, и, что крайне важно для практического здравоохранения, четкая постановка конкретной задачи перед пациентом и однозначная трактовка получаемой по каналам обратной связи электрофизиологической информации выгодно выделяют эти комплексы.
Метод БОС по ЭМГ применялся в комплексной терапии наряду с физиолечением, кинезотерапией. Пациент обучался управлению функцией мышц с помощью приборов элек-тромиографической биологической обратной связи, которые регистрируют биопотенциалы контролируемой мышцы, усиливают их и преобразуют в сигналы обратной связи (звуковые, световые, комбинированные).
Методика функциональной коррекции двигательных расстройств с применением ЭМГ по обратной связи строилась на основе принципов лечебной физкультуры:
• активность и сознательность;
• индивидуальный подход в соответствии с особенностями и общим состоянием пациента;
• наглядность и доступность - соответствие упражнений возможностям пациента;
• систематичность и длительность;
• последовательность и постепенность нагрузки в течении одного занятия и во время всего курса;
• чередование расслабления и напряжения мышц.
Методика назначалась в соответствии с особенностями
двигательных расстройств пациента. Выявлялись мышечные группы, определяющие двигательные дефекты.
І Ул і і
Корригировались функциональные состояния мышц. Методическая схема реабилитационного процесса с использованием метода БОС по ЭМГ.
Метод БОС по ЭМГ, дает высокую эффективность в режиме монотерапии, но мы используем его в комплексе с другими видами лечения, что отвечает принципам современной реабилитации [1, 2, 3]. Общая методическая схема использования биотренировок состоит из четырех этапов:
1) подготовительный,
2) основной,
3) закрепляющий,
4) формирование сложного двигательного навыка.
Подготовительный этап имеет своей целью создание оптимального функционального состояния у пациента для наиболее эффективного проведения сеансов БОС по ЭМГ. Он длится 2-4 недели и включает медикаментозную, физиотерапевтическую и психологическую подготовку. Фармакотерапия включает базисные препараты для улучшения обменных процессов и средства, подавляющие основные патологические синдромы (спастичность, ригидность, гиперкинезы). Физиотерапевтические воздействия (криотерапия, озокерит), массаж и ортопедические укладки также позволяют частично снизить гипертонус у больных с выраженной спастикой и облегчить в дальнейшем обучение двигательным навыкам методом БОС по ЭМГ.
Одна из основных задач подготовительного этапа - обучение пациента навыкам правильного дыхания. Используются преимущественно статические дыхательные упражнения, осуществляемые в основном при участии диафрагмы и меж-реберных мышц. Общим правилом является активизация выдоха, т. к. углубленный выдох способствует снижению тонуса мускулатуры всего тела. Нормализация дыхательных движений в дальнейшем облегчает пациенту освоение навыков активной релаксации, позволяет избежать задержек дыхания во время отработки двигательных заданий.
Создание должной установки у больного или родителей больного ребенка на активное участие в лечении, снижение чрезмерной эмоциональности, создание уверенности в благоприятном исходе заболевания достигается в этот период с помощью психотерапевтических занятий.
Основной этап включает в себя курс БОС по ЭМГ, который с целью снижения тонуса мы сочетаем с лечебными физическими воздействиями: рефлексотерапией и массажем, непосредственно перед сеансом БОС по ЭМГ проведение тепловых процедур (озокерит, парафиновые аппликации) спаз-мированных мышц, участвующих в выполнении движения. Основной этап длится 3-4 недели.
Закрепляющий этап состоит в упрочении приобретенного двигательного навыка и окончания курса лечебных тренировок БОС по ЭМГ, как правило, в домашних условиях путем выполнения сформированного движения под контролем зрения с последующей дифференцированной гимнастикой. Этап формирования сложного двигательного навыка -
Педиатрия
в случаях легкой двигательной патологии может следовать сразу после основного курса БОС по ЭМГ, но в любом случае между предшествующим этапом и началом формирования сложного двигательного навыка необходим интервал не менее 2 недель.
Основной задачей данного этапа является активное включение в двигательные схемы мышц, произвольный моторный контроль которых был улучшен или восстановлен на предыдущем этапе. Перенос закрепленного элементарного движения в сложный двигательный навык (тонкая моторика кисти, руки, ходьба и др.) может осуществляться на стенде бытовых навыков или в домашних условиях под контролем зрения при достаточной мотивации больного.
После основного курса БОС по ЭМГ больному дается домашнее задание научиться определенному сложному дви -гательному навыку в зависимости от того, с каким патологическим звеном больной работал на занятиях БОС по ЭМГ. Например, для ребенка со спастической формой ДЦП ставится задача научиться вставать на колени, с колен на ноги после отработки на БОС по ЭМГ разгибания и отведения бедра с расслаблением при этом прямой мышцы бедра, полусухо-жильной, полуперепончатой и подвздошно-поясничной.
Программы двигательных тренировок составляются врачом индивидуально для данного больного с учетом характера двигательного дефекта и задач восстановительного лечения, в дальнейшем тренировки могут проводиться средним медицинским персоналом. Первое, самое необходимое условие правильной разработки этих программ и эффективного использования всех преимуществ методики - знание врачом клиники и оптимальной схемы конкретного двигательного акта, подлежащего коррекции [4].
Метод БОС по ЭМГ позволяет в ходе реабилитационного процесса активно вовлекать пациента в процесс лечения и формировать необходимый уровень мотивации [2, 6]. Метод практически не имеет противопоказаний, и может быть использован для детей с 5-летнего возраста.
Нами была проведена оценка эффективности использования БОС по ЭМГ в качестве дополнительного метода лечения у детей со среднетяжелыми и легкими формами ДЦП с использованием электромиографических показателей и объективных методов оценки манипуляторных функций верхних конечностей.
таблица.
Эффективность различных программ восстановительного лечения (в %): традиционных (контрольная) и с использованием ФБУ (основная)
Критерии эффективности Группа
основная контрольная
Значительное улучшение 15 10
Улучшение 80 65
ВСЕГО улучшений 95 75
Без изменений 5 25
Ухудшение - -
ИТОГО 100 100
Педиатрия
ЕЮ
При сравнении этих данных видно, что эффективность при включении в комплекс лечебных мероприятий метода БОС по ЭМГ до 1,5 раза выше, чем отмечается при лечении традиционными методами.
По окончании сеанса пациенту на экран дисплея выводится цифровая и графическая информация, обобщающая результаты и иллюстрирующая всю динамику изменений управляемого параметра. Пациент получает возможность оценить достигнутые сдвиги. В это же время обсуждаются основные моменты сеанса БОС, интервьюирование субъективных переживаний, сравнение эффективности выбранных стратегий. Это имеет большое значение для эффективного лечения, поскольку оценка успешности или не успешности деятельности в системах с БОС существенным образом влияет на мотивацию больного к лечению, на его активность в обучении, а также сказывается на клинической динамике пациента.
С каждым больным проводится 8-15 сеансов ФБУ. Длительность каждого сеанса составляет от 8 до 20 минут и зависит от возраста больного, а также его индивидуальных особенностей. Для детей 5-7-летнего возраста длительность сеанса ФБУ не должна превышать 8-10 минут. Причем в некоторых случаях, когда для ребенка характерны повышенная утомляемость, низкая работоспособность, сниженная концентрация внимания и его неустойчивость, следует делать перерывы каждые 3-4 минуты. Если для более старшего пациента характерны такие же качества, то длительность всей процедуры должна быть 10-15 минут. Более длительные сеансы для таких больных также предполагают наличие перерывов [4, 5].
Результаты исследований указывают на то, что достигнутая в ходе курса БОС нормализация координаторных отношений мышц и других электромиографических параметров, является отражением деятельности вновь сформированной системы двигательного поведения. Для продолжения адекватного лечения с развертыванием картины клинического
улучшения и закрепления достигнутых результатов необходимо проведение повторных курсов амбулаторного лечения.
Эффективность метода БОС в большой степени зависит от выбора оптимального количества сеансов в течение курса и длительности каждого сеанса. Стандартный курс из 15 процедур по 20 минут каждая позволяет получить определенные улучшения, которые сохраняются в среднем от 2 до 4 месяцев, после чего необходим новый курс лечения, включающий, помимо БОС, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры. Хороший полноценный курс позволяет не только получить улучшение состояния моторики сразу после окончания лечения у тяжелых пациентов с ДЦП, но и сохранить, и часто даже увеличить полученный результат за счет расширения двигательных возможностей ребенка в период между лечебными курсами. Однако такие результаты могут быть получены только при индивидуальном подходе к каждому тренировочному сеансу, что требует большей длительности такого сеанса. ЕЭ
ЛИТЕРАТУРА
1. Беркутова И.Ю. Особенности развития двигательных возможностей у детей с ДЦП. «Актуальные проблемы реабилитации детей, страдающих церебральным параличом». М. 2007. С. 27-28.
2. Пинчук Д.Ю., Дудин М.Г. Биологическая обратная связь по электромио-грамме в неврологии и ортопедии. Справочное руководство изд. «Человек» СПб. 2002.
3. Боброва Л.В. Методы реабилитации в детской неврологии. Труды X международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». АСВОМЕД. 2008. С. 59-61.
4. Гросс Н.А. От патологии к развитию двигательной активности детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата. Сборник статей «Актуальные проблемы реабилитации детей, страдающих церебральным параличом». М. 2007. С. 56-59.
5. Гросс Н.А. Применение тренажерных устройств в создании оптимального двигательного режима для детей с нарушением функций опорнодвигательного аппарата. Роль адаптивной физической культуры в создании безбарьерной среды жизнедеятельности. М. 2007. С. 13-15.
6. Кожевенникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных с детским церебральным параличом. М. 2005. 239 с.
