CC BY
99
40
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2012. № 16 (135). Выпуск 19
УДК618.3-06.616.441
СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГИПОТИРЕОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Т.В. ПАВЛОВА1 Е.С. МАЛЮТИНА1 ВА ПЕТРУХИН2
Течение беременности у пациенток с гипотиреозом характеризуется высокой частотой осложнений, таких как анемия - 64,1%, гестоз - 50,2%, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) - 47,7%, угроза прерывания беременности -60,5%. При анализе зависимости формирования осложнений беременности и течения гипотиреоза достоверные различия получены при развитии гестоза и ФПН.
') Белгородский государственный национальный исследовательский университет
2) Московский областной
научно-исследовательский институт
акушерства и гинекологии Ключевые слова: гипотиреоз, беременность.
e-mail:pavlova@bsu.edu.ru
Частота гипотиреоза при беременности составляет от 0,3 до 2,5% [1, 3, 6, 11, 12]. В России 2-5% женщин, вставших на учет в женских консультациях, имеют недиагностированный гипотиреоз [2, 4, 7, 8].Сниженное поступление йода во время беременности приводит к хронической стимуляции щитовидной железы (ЩЖ), относительной гестационнойгипотироксинемии, формированию зоба, развитию гипотиреоза.В настоящее время не вызывает сомнения, что на фоне имеющейся патологии ЩЖ развиваются серьезные акушерские и перинатальные осложнения [5, 9, 10]. Ранняя диагностика и своевременное лечение патологических изменений тиреоидной функции у женщин с гипотиреозом, коррекция йододефицитных состояний способствуют пролонгированию беременности и рождению физически и интеллектуально здоровых детей. В связи с этим целью нашего исследования явилось проведение клинико-морфологическихпараллелий между состоянием матери, плода, новорожденного и плаценты.
Материалы и методы. В ходе проведенных исследований было проанализировано течение беременности и родов у 50 пациенток. 20 человек составили контрольную группу. Чаще всего встречался гипотиреоз вследствие аутоиммунного тиреоидита. Для определения гормональной функции фетоплацентарного комплекса у пациенток с гипотиреозом изучались следующие показатели: плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол и альфа-фетопротеин (АФП).
Проведено комплексное исследование плацент, полученных как после завершения родов через естественные родовые пути, так и во время операции кесарева сечения. Плаценты изучались макроскопически. Для гистологического исследования с помощью световой микроскопии из различных частей плаценты вырезалось по 5 кусочков размером 1x1 см3, которые маркировали и затем фиксировали в 10% нейтральном формалине. После заливки кусочков в парафин на микротоме готовили срезы с последующей окраской гематоксилином и эозином. Образцы просматривали и фотографировали в световом микроскопе «TOPIC-T» CETI. Для растровой электронной микроскопии образцы просматривали и фотографировали в электронном микроскопе «FE1 Quanta 200 3D». Для трансмиссионной электронной микроскопии образцы фиксировались в стандартном фиксаторе, а затем заливались в смесь эпон-аралдита. Срезы просматривали и фотографировали на микроскопе фирмы «Phillips».
Результаты исследования. У 88,7% пациенток гипотиреоз был выявлен до наступления беременности, у 11,3% пациенток заболевание диагностировано во время беременности. При исследовании стажа гипотиреоза у беременных с разными патогенетическими формами заболевания установлено, что у пациенток с врожденным гипотиреозом была наибольшая длительность заболевания 180 месяцев (p<0,05).
Характеризуя степень компенсации заболевания на момент наступления беременности, следует отметить, гипотиреоз был декомпенсирован чаще у беременных с врожденным гипотиреозом в 57,1% наблюдениях. Декомпенсированное течение гипотиреоза наблюдалось у 21,1% беременных с аутоиммуннымтиреоидитом.
Изучалась зависимость возникших осложнений от длительности компенсации заболевания. Установлено, что у 64% беременных основной группы отмечалось компенсированное течение гипотиреоза в I, II и III триместрах, у 20% беременных - во II и III триместрах, у 16 % - компенсации удалось достичь только в III триместре.
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ | \ Серия Медицина. Фармация. 2012. № 16 (135). Выпуск 19 4-]
Изучение функции ЩЖ у беременных с гипотиреозом позволило уточнить характерные особенности функции гипофизарно-тиреоидной системы у данной группы на протяжении геста-ции на фоне лечения:
- для беременных с гипотиреозом характерно значительное повышение тиреотропного гормона (ТТГ), снижение Т4, повышение титра антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) по сравнению с нормой;
- уровни ТТГ, Т4, АТ-ТПО изменяются на протяжении гестации;
- на фоне лечения основного заболевания отмечено достоверное уменьшение частоты случаев повышения значений ТТГ, снижение показателя ТТГ в течение всего процесса гестации, уменьшение частоты случаев снижения значений Т4 во II и III триместрах и незначительные колебания его значений на протяжении гестации, уменьшение частоты случаев повышения значений АТ-ТПО и снижение его показателей во II, III триместрах.
При изучении наследственного анамнеза по заболеваниям ЩЖ отмечено, что пациентки с эндокринной патологией имеют отягощенный семейный анамнез значительно чаще, чем беременные группы сравнения (8,2% и 2 %, соответственно).
Среди пациенток с эндокринной патологией выявлен большой процент отягощенного акушерского анамнеза: беременность в 15,3% случаях заканчивалась самопроизвольным выкидышем, в 4,6% -неразвивающейся беременностью. У пациенток с гипотиреозом преждевременные роды зафиксированы в 5,1% наблюдениях, в группе сравнения данное осложнение имело место в 2% наблюдении.
Анализ течения и исходов данной беременности у пациенток с гипотиреозом показал, что наиболее частым осложнением беременности являлись: анемия - в 64,8% наблюдений (p<0,05), угроза прерывания беременности - в 60,5 % (p<0,05) наблюдений, гестоз- в 51% (p<0,05) наблюдений, фетоплацентарная недостаточность - в 48% наблюдений (p<0,05), многоводие -в 19,5% наблюдений.
Следует отметить, что при компенсированном течении гипотиреоза частота присоединения тяжелого гестоза была меньше. Частота плацентарной недостаточности в группе пациенток с гипотиреозом отмечена в значительном количестве наблюдений (48%). При сопоставлении частоты формирования плацентарной недостаточности в группах в зависимости от компенсации гипотиреоза установлено, что развитие синдром задержки развития плода (СЗРП) II-Ш степени и малово-дия диагностируется чаще при меньшей ее длительности.
При изучении значений кровотока фето-плацентарного комплекса (ФПК) до 32 недель беременности повышение резистентности в артериях пуповины чаще выявлялось у беременных с полигландулярным синдромом, в аорте - у пациенток с врожденным гипотиреозом. Изменения кровотока в средней мозговой артерии отмечено не было. Анализ характера кровотока до 32 недель беременности у пациенток с разной длительностью компенсации гипотиреоза статистически достоверных различий не выявил. Однако после 32 недель гестации установлена большая частота нарушений показателей гемодинамики у пациенток с недостаточной длительностью компенсации гипотиреоза. Медиана С/Д в аорте была достоверно выше у беременных, компенсация заболевания у которых была достигнута лишь в III триместре.
При анализе результатов гормональных исследований достоверные различия между группами с разными патогенетическими формами гипотиреоза зафиксированы в уровнях плацентарного лактогена и общего эстриола. В ходе исследований установлено достоверное снижение значений плацентарноголактогена в III триместре.
Значительное снижение (р<0,05) эстриола зарегистрировано у беременных с наименьшей длительностью компенсации. У пациенток с врожденным гипотиреозом для этого гормона характерен второй тип гормональной адаптации. Показатели прогестерона отражали реакцию истощения. Показатели кортизола были повышены, соответствуя реакции напряжения. Аналогичная динамика выявлена в концентрации АФП.
Проведен сравнительный анализ течения родов у женщин гипотиреозом и выявлены следующие особенности. Показано, что среди осложнений родов у рожениц с гипотиреозом развитие аномалий родовой деятельности отмечено почти в 3 раза чаще, чем у рожениц из группы сравнения (11,2% и 4% наблюдений соответственно), несвоевременное излитие вод почти в 1,5 раза чаще (43,3% и 30% наблюдений соответственно). Показанием к плановому кесареву сечению у пациенток с гипотиреозом в 34,5% наблюдений явилась тяжесть экстрагенитальной патологии.
Проведен анализ течения родов в зависимости от компенсации гипотиреоза. Выявлено, у беременных с недостаточной компенсацией гипотиреоза чаще проводилась индукция родов. У рожениц с компенсацией гипотиреоза только в III триместре чаще отмечено несвоевременное изли-тие околоплодных вод. Достоверно длительнее у них была продолжительность безводного промежутка и длительность I периода родов, течение родов также чаще осложнялось слабостью родовой деятельности (р<0,05), гипоксией плода, разрывами шейки матки и влагалища. Кровопотеря у них была наибольшей.
42 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ Серия Медицина. Фармация. 2012. № 16 (135). Выпуск 19
95,9% детей родились в срок. В группе сравнения роды завершились рождением 96% доношенных детей. В основной группе масса новорождённых была от 1140 до 4740 г, рост от 37 до 56 см. В группе сравнения масса детей была от 3100 до 3780 г, рост от 49 до 52 см. Медианы (квартили) массы были, соответственно, 46 (27,5-77,8) и 53,2 (29,5-76,1). В группе сравнения оценка состояния по шкале Апгар у всех детей составляла 8 баллов и выше. Оценка состояния по шкале Апгар составила 8 баллов и выше на 1 минуте у 80,4% детей (р<0,05), на 5 минуте - у 96,4% новорожденных основной группы.
Последствия фетоплацентарной недостаточности (задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), гипотрофия) были выявлены у 29,5% детей от матерей с гипотиреозом. Признаки ЗВУР отмечены у 14,1% новорождённых из этой группы, из них I степени - 11,8%, II степени - 2,1%, III степени - 1%. Гипотрофия имелась у 15,4% новорождённых, из них I степени - 11,3%, II степени - 3,1%, III степени - 1%. Признаки ЗВУР I степени в группе сравнения отмечены у 18% детей.
Масса плацент женщин с гипотиреозом была меньше, чем в контрольной группе, и составляла в среднем 410,50±20,5 г, размеры: 16,5±0,5х15±0,36х2,1±0,2 см. Площадь занимаемая инфарктами, кавернами и гематомами, здесь также больше и составляла 10,50±0,5% от общей площади. Как в плодной, так и в материнской поверхности в ряде случаев наблюдались обширные отложения фибриноида. В материнской поверхности сосуды частично склерозированы. В отдельных сосудах выявлены тромбы. При анализе гистологического строения ворсинчатого дерева нами выявлено, что вариант патологической незрелости плаценты наблюдался в большей степени, чем в контрольной группе. Возрастало содержание афункциональных зон и тромбов в межворсинчатом пространстве. На значительной площади доминировали ворсины промежуточного типа с умеренной васкуляризацией их стромы и уменьшением числа боковых ветвей. Ворсины располагались в большинстве своем неплотно. В плацентах преобладали промежуточные и терминальные ворсинки мелкого калибра. В отдельных участках ворсинчатое дерево со значительным уменьшением числа всех ворсин. Возросло и число фибриноидноизмененных и склерозированных ворсин. Синцитиоцитотрофобласт на большом протяжении десквамирован. Наблюдалось незначительное количество синцитиальных узелков, резко увеличивалось число ядер с кариопикнозом и карио-рексисом. Строма рыхлая. Капилляры ишемичны.
Таким образом, у пациенток с гипотиреоидным состоянием отмечался высокий показатель угрозы прерывания беременности, гестозов, хронической фетоплацентарной недостаточности. Морфофункциональные изменения в плаценте находились в прямой зависимости от вида патологии ЩЖ. Сочетание соматической и эндокринной патологии увеличивает риск осложнений беременности и родов при патологии ЩЖ у матери. Одной из главных причин перинатальной заболеваемости при патологии ЩЖ является хроническая фетоплацентарная недостаточность, которая сопровождается гипоксией и задержкой внутриутробного развития плода.
Литература
1. Арбатская, Н.Ю. Йоддефицитные заболевания и беременность: профилактиака, диагностика и лечение / Н.Ю. Арбатская // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12, №13. - С.755-758.
2. Вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации и морфогенеза заболеваний щитовидной железы / под ред. Т.В.Павловой. - Белгород: БелГУ, 2004. - 113 с.
3. Малютина, Е.С. Особенности течения беременности и родов у женщин с гипотиреоидным состоя-нием/Е.С. Малютина, Т.В. Павлова, В.А. Петрухин// Фундаментальные исследования. - 2011. - №5. -С. 99-103.
4. Павлова, Т.В. Влияние патологии щитовидной железы матери на формирование взаимосвязей в системе мать-плацента-плод/ Т.В. Павлова, Р.В.Рябых, В.А. Петрухин, Л.А. Павлова // Архив патологии. -2006. - Т. 68, №4. - С. 22-24.
5. Павлова, Т.В. Морфофункциональные особенности плацент при соматической и гестационной патологии у матери/Т.В. Павлова, О.Д. Жиляева, В.И.Рябых // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2002. - Т.1, № 3. - С. 248-250.
6. Павлова, Т.В. Влияние патологии щитовидной железы на течение беременности и родов: литературный обзор/ Т.В. Павлова, Е.С. Малютина, В.А. Петрухин// Фундаментальные исследования. - 2011. -№3. - С. 15-22.
7. Перминова, С.Г. Гипотиреоз и нарушения репродуктивной функции женщины // Гинекология. -2006. - Т. 8 , №1. - С.6-21.
8. Петрухин, В.А. Беременность в условиях йодного дефицита / В.А. Петрухин // Фарматека. -М., 2007. - № 14. - С. 48-50.
9. Петрухин, В.А. Особенности течения беременности и родов у пациенток с различными формами гипотиреоза/ В.А. Петрухин, С.А. Колендо, Ф.Ф. Бурумкулова//Российский вестник акушера-гинеколога. -2009. - № 6. - С. 29-31.
10. Петрухин, В.А. Распространенность тиреоидной патологии среди беременных, проживающих на территории Московской области /В.А. Петрухин, Н.В. Шидловская, С.А. Витушко и др.// Российский вестник ассоциации акушера-гинеколога. - 2004. - Т.4, № 5. - С. 67-70.
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ | \ Серия Медицина. Фармация. 2012. № 16 (135). Выпуск 19 43
11. Poppe, K. Thyroid dysfunction and autoimmunity in infertile women / K. Poppe, D. Glinoer, A. Van Steirteghem, H. Tournaye, P. Devroey, J. Schiettecatte, B. Velkeniers// Thyroid, 2002. - V.11. 995-999.
12. Idris, I. Maternal hypothyroidism in early and late gestaion: effects on neonatal and obstetric outcome / / ClinEndocrinol (Oxf). - 2005. - Vol. 63, № 5. - Р. 560-565.
MODERN CLINICAL AND MORPHOLOGICAL ASPECTS OF HYPOTHYROIDISM IN PREGNANCY
TV. PAVLOVA1 E.S. MALUTINA1 V.A. PETRUKHIN 2
1)Belgorod National Research University
2)Moscow Regional Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology
e-mail:pavlova@bsu.edu.ru
During pregnancy patients with hypothyroidism were characterized by high rate of complications such as anemia - 64,1%, gestosis - 50,2%, fetoplacental insufficiency (FPI)- 47,7%, the threatening of miscarriages - 60,5%. After analyzing of the dependence between formation of pregnancy complications and course of hypothyroidism significant differences were obtained in development of preeclampsia and the FPI.
Keywords: hypothyroidism, pregnancy.
