CC BY
223
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Современные клинико-эпидемиологические особенности течения генерализованной менингококковой инфекции и новые возможности терапии
Лобзин Ю.В., Иванова М.В., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Карев В.Е., Горелик Е.Ю., Середняков К.В., Конев А.И.
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России, Санкт-Петербург
В статье проанализированы данные пациентов с заболеваниями генерализованной менингококковой инфекцией, находившихся на лечении в ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России с 1995 по 2016 г. Описаны клинические и эпидемиологические особенности заболевания за этот период, особенности течения генерализованной менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы W135, у детей различных возрастных групп. Показана эффективность включения экстракорпоральных методов терапии в протокол лечения больных с генерализованной формой менингококковой инфекции, осложненной рефрактерным септическим шоком.
Ключевые слова:
генерализованная менингококковая инфекция, менингококк серогруппы дети, РМХ-адсорбция
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 1. С. 69-77.
Статья поступила в редакцию: 25.09.2017. Принята в печать: 08.12.2017.
Clinical and epidemiological peculiarities of the general meningococcal infectionand new
opportunities of therapy
Lobzin Yu.V., Ivanova M.V., Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases,
Skripchenko N.V., Vilnits A.A., Saint Petersburg
Karev V.E., Gorelik E.Yu.,
Serednyakov K.V., Konev A.I.
The article presents an analysis of the cases of generalized meningococcal infection, which were treated from 1995 to 2016. Clinical and epidemiological features of the disease for this period were analyzed, the
features of the course of generalized meningococcal infection caused by meningococcal serogroup W135 in children of different age groups are described. The efficiency of inclusion of extracorporeal methods of therapy in the protocol of treatment of patients with generalized form of meningococcal infection complicated by refractory septic shock is shown.
Keywords:
generalized meningococcal infection, W135 serogroup meningococcus, children, PMX-adsorption
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2018; 7 (1): 69-77.
Received: 25.09.2017. Accepted: 08.12.2017.
Генерализованная менингококковая инфекция (ГМИ) относится к заболеваниям с высоким риском возникновения угрожающих жизни церебральных и экстрацеребральных осложнений, стойких резидуальных последствий и летальных исходов (8-25% в целом и до 75-80% при развитии септического шока и синдрома полиорганной недостаточности). По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется не менее 500 тыс. случаев ГМИ, около 50 тыс. из них оканчиваются летально [1, 2]. Несмотря на значительные колебания уровней заболеваемости в разных регионах мира, менингококковая инфекция (МИ) сохраняет свою актуальность повсеместно [1-4].
В настоящее время заболеваемость ГМИ в Российской Федерации имеет спорадический характер, составляя 0,51 на 100 тыс. населения на 2016 г. Среди детей в возрасте до 14 лет уровень заболеваемости превышает средний показатель по стране, составляя 2,16 на 100 тыс., а у детей первого года жизни в отдельных регионах РФ - 12-18 на 100 тыс. В Санкт-Петербурге в 2014 г. показатель заболеваемости ГМИ среди детей до 14 лет составил 2,94 на 100 тыс., в 4 раза превысив общую заболеваемость по городу (0,78 на 100 тыс. населения) [4].
Наблюдающееся в последнее десятилетие общемировое снижение показателей заболеваемости (в том числе и в Российской Федерации) не исключает возникновения новых вспышек, эпидемий и пандемий [4, 6]. Циркуляция менингококка в виде бессимптомного носительства, серо-групповая вариабельность возбудителя, воздушно-капельный путь передачи возбудителя, миграция населения лежат в основе периодической активизации эпидемического процесса МИ.
Учитывая особую тяжесть заболевания, его повсеместную распространенность, риски возникновения эпидемических вспышек, сохраняется необходимость в постоянном мониторировании циркулирующих в регионе возбудителей, вызывающих ГМИ. Изучение клинико-эпидемиологических особенностей МИ необходимо для принятия решений о проведении специфической вакцинации в регионе.
Основной причиной летальных исходов является рефрактерный к медикаментозной терапии септический шок, тяжесть которого связана с кровоизлиянием в надпочечники на фоне ДВС-синдрома, что наблюдается при синдроме Уотерхауса-Фридериксена. Как правило, при развитии данного синдрома МИ имеет молниеносное течение, сопрово-
ждается быстрым распространением некрозов, развитием артериальной гипотензии, анурии, приводя к гибели пациентов в течение первых суток заболевания. У выживших больных частыми осложнениями являются некрозы дис-тальных отделов конечностей, кистей пальцев ног и рук с последующим их отторжением и необходимостью хирургической коррекции.
Трудности медикаментозной терапии пациентов с менинго-кокковым сепсисом, а нередко неэффективность лечения послужили причиной включения в протокол их ведения экстракорпоральных методов. Известно, что попытки применения неселективного метода гемокоррекции показали их недостаточную эффективность при полиорганной недостаточности. Наиболее перспективными оказались продленные полуселективные методики. Однако в настоящее время в России, Японии, ряде стран Европы имеется лишь небольшое число исследований по оценке эффективности данного метода в лечении сепсиса у больных, перенесших кардиологические, урологические и других оперативные вмешательства. Роль и место этих методов в терапии крайне тяжелого течения ГМИ у детей не определены.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ течения, исходов ГМИ у 926 больных в возрасте от 1 мес до 17 лет, а также анализ эффективности экстракорпоральных методов терапии у больных с ГМИ, осложненной развитием рефрактерного септического шока. Пациенты наблюдались в ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России с 1995 по 2016 г. Диагноз ГМИ был выставлен на основании выявления типичной клинической картины заболевания и данных бактериологическогих методов исследования (выделение культуры N. meningitidis из крови и/или спинномозговой жидкости (СМЖ), обнаружение антигенов N. meningitidis в СМЖ в реакции латекс-агглютинации (РЛА) с использованием тест-систем Bio-Merieux, Bio Rad Pastorex Meningitidis, выделение ДНК менингококка в крови и/или СМЖ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс® N. meningitidis/H. influenzae/S. pneumoniae-FL» («ИнтерЛаб-Сервис», Россия).
Полученные результаты обработаны с помощью методов вариационной статистики.
Результаты и обсуждение
В ходе исследования выявлено, что за анализируемый период при общей тенденции к снижению общего числа случаев ГМИ отмечено несколько подъемов ее регистрации в 1999, 2004, 2007 и 2014 гг. (рис. 1).
Общий показатель летальности за исследуемый период составил 4,2%, с колебаниями от 0 до 12,5% в разные годы (рис. 2). Во всех случаях, закончившихся летальным исходом (п=39), дети были доставлены в стационар в состоянии крайней степени тяжести: все с клинической картиной де-компенсированного септического шока, из них 4 (10,3%) в состоянии клинической смерти, 6 (15,4%) - с отсутствием пульса на центральных сосудах и уровнем сознания 6 баллов и ниже по шкале комы Глазго. Среднее время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составило 14±8,6 ч.
Анализ возрастной структуры заболевших ГМИ выявил доминирование детей первых 3 лет жизни (рис. 3). Тем не менее в последние годы среди заболевших ГМИ отмечено снижение доли детей первого года жизни - с 41,4% в 1995 г. до 30,2% в 2016 г. при увеличении числа пациентов в возрасте 13-36 мес с 19,3% в 1995 г. до 36,4% в 2016 г. В других возрастных группах, несмотря на колебания в различные годы, достоверных изменений в структуре не выявлено.
Среди больных ГМИ преобладали мальчики (в соотношении 1,94:1 по сравнению с девочками).
Анализ особенностей клинических проявлений ГМИ за 1995-2016 гг. выявил, что у большинства детей (87%) заболевание развивалось с классической для ГМИ симпто-
100
Годы
■ ГМИ - Летальные случаи ..... Линия тренда
Рис. 1. Динамика случаев генерализованной менингококковой инфекции (ГМИ) у детей в 1995-2016 гг., находившихся на лечении в ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России
матики - внезапного повышения температуры тела, сопровождающегося общеинфекционными и общемозговыми симптомами. Стойкая фебрильная лихорадка выше 39 °С в дебюте заболевания зарегистрирована в 91% случаев. Рвоту (учащение срыгиваний у детей раннего возраста) отмечали у 69% больных, учащение стула - у 5,9%. У детей школьного возраста с ГМИ, осложненной развитием септического шока (СШ), были жалобы на боль в животе, у большинства -на боль в конечностях. Общемозговая симптоматика от возбуждения до глубокого оглушения выявлена в 36% случаев. Судорожный синдром в виде генерализованных приступов отмечен у 9,8% больных, преимущественно у детей первых лет жизни. У большинства пациентов имелись единичные пароксизмы на высоте лихорадки; в 22,1% случаев при клинической картине нарастающего отека головного мозга наблюдали повторные приступы с развитием судорожно-коматозного статуса. При поступлении в стационар менинге-альные симптомы разной степени выраженности имели место у 52% пациентов с ГМИ. Геморрагическая сыпь возникала в среднем через 6-20 ч от начала заболевания. Септический шок был диагностирован у 22,2% пациентов, фульминантная форма с развитием синдрома Уотерхауса-Фридериксена -у 7,3%, отек головного мозга - у 13,6%. Все случаи декомпен-сированного СШ сопровождались развитием ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности, требовавших длительного проведения реанимационных мероприятий.
В ходе анализа частоты интракраниальных осложнений при смешанных формах ГМИ и ММ субдуральный выпот выявлен у 18 больных, нейросенсорная тугоухость - у 14, инфаркт мозга - у 1.
%
14 12 10 8 6 4 2 0
Годы
Рис. 2. Динамика показателей летальности больных генерализованной менингококковой инфекцией, госпитализированных в ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России с 1995 по 2016 г.
%
35 30 25 20 15 10 5 0
34,60
_16,80 14,70_
6,50
0-12 мес 13-36 мес 3-6 лет 7-14 лет 15-17 лет
Рис. 3. Возрастная структура детей с генерализованной менингококковой инфекцией
□ Менингококкемия □ Менингит □ Смешанная форма
Рис. 4. Структура клинических форм генерализованной менингококковой инфекции
Хирургическое пособие в связи с формированием глубоких дефектов мягких тканей в зонах отторжения некрозов, а также при развитии гангрены концевых фаланг кистей и стоп потребовалось в 17 случаях.
Анализ регистрации различных клинических форм ГМИ за исследуемый период в целом показал преобладание частоты выявления смешанных форм по сравнению с изолированной менингококкемией и особенно менингитом (рис. 4). При анализе этого показателя по годам прослеживается увеличение количества изолированной менин-гококкемии за счет уменьшения регистрации смешанных форм ГМИ.
В 66,9% случаев ГМИ имелось этиологическое подтверждение заболевания. Анализ серогрупповой принадлежности менингококков, выделенных у заболевших ГМИ, показал, что в 57,5% случаев заболевание было вызвано менингококком
серогруппы В (МдВ), в 23,9% - серогруппы С (МдС), в 11,1% -серогруппы А (МдА), в 7,5 % - менингококком серогруппы W135 (MgW135). Между тем при общем доминировании заболеваний, вызванных МдВ, отмечается тенденция к увеличению количества ГМИ, вызываемых МдС и MgW135, частота выделения которого составила в 2016 г. 35,3% (рис. 5).
В связи с тем что с 2014 по 2016 г. в Санкт-Петербурге отмечен рост ГМИ, вызванной менингококком серогруппы W135, с 4,9 до 35,3%, было отдельно изучено течение инфекционного процесса у этой группы больных. Всего проанализировано 9 историй болезни пациентов в возрасте от 4 мес до 17 лет, находившихся на лечении в ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России в 2015-2017 гг. Все пациенты были мужского пола. У всех больных диагностирована смешанная форма МИ (менингококкемия + гнойный менингит).
%
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
.........\....... / \
V ......У. *
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 -MgA -----MgB -MgC Годы
m9W135
Линия тренда (MgC)
Линия тренда (MgA)
Линия тренда (MgB)
Рис. 5.
у детей
Динамика серогруппового пейзажа N. meningitidis, вызывавших генерализованную менингококковую инфекцию, в Санкт-Петербурге в 1995-2016 гг.
Рис. 6. Больной Е., 4 года. Диагноз: генерализованная менингококковая инфекция, вызванная менингококком серогруппы W.
По анамнезу, клинической картине и течению заболевания поступившие больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 4 детей в возрасте до 5 лет (4 мес, 3 года, 2 детей - 4 лет). У всех пациентов из этой группы заболевание начиналось подостро с подъема температуры тела до 38 °С, умеренных катаральных проявлений со стороны верхних дыхательных путей. У 3 детей было отмечено выраженное беспокойство, у одного - вялость. Все пациенты лечились амбулаторно с диагнозом ОРВИ, получали жаропонижающие средства, виферон, симптоматическую терапию. Состояние ухудшилось на 4-6-е сутки от начала заболевания - резкий подъем температуры тела до 40 °С, которая
плохо снижалась после введения жаропонижающих средств, нарастала вялость, в некоторых случаях отмечалась рвота. Через несколько часов появлялась необильная геморрагическая сыпь с преимущественной локализацией на дисталь-ных отделах конечностей (рис. 6). С подозрением на МИ дети были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемный покой.
При поступлении тяжесть состояния была обусловлена интоксикационным и менингеальным синдромами. В клиническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз (14,2-15,6х109/л) с выраженным нейтрофилезом (77-86%), резким сдвигом лейкоцитарной формулы до метамиелоци-тов и повышением СОЭ до 35 мм/ч. В СМЖ - нейтрофиль-
ный плеоцитоз (41-188 клеток в 1 мкл), содержание белка не превышало верхней границы нормы (0,380-0,520 г/л). На фоне стандартной для МИ терапии (лендацин, цитофла-вин, диакарб, пантогам) отмечена быстрая стабилизация состояния с купированием интоксикационного, общемозгового и менингеального синдромов. Санация СМЖ - к 7-му дню проводимой терапии. Все пациенты выписаны с выздоровлением без очаговой неврологической симптоматики. Средний койко-день составил 11 дней.
Во 2-ю группу вошли дети старшего возраста (2 ребенка 10 лет, 12 лет и 2 подростка 17 лет). Заболевание у этих детей так же начиналось с лихорадки до 39 °С, вялости. После жаропонижающих средств температура тела снижалась, но оставалась вялость, отсутствовал аппетит. Повторные подъемы температуры тела сопровождались болью в конечностях, у 2 подростков отмечена сильная боль в животе с учащением стула. Все пациенты спустя 2 сут от начала заболевания были госпитализированы в стационар в связи с нарушением сознания различной степени выраженности, от сопора до комы.
При поступлении в ОРИТ ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России у 3 пациентов доминирующими в клинической картине заболевания были признаки декомпенсированного септического шока, у 2 - отека головного мозга. Необильная геморрагическая сыпь, локализующаяся на дистальных отделах конечностей, выявлена у 3 пациентов, у 2 пациентов с выраженными признаками отека головного мозга геморрагической сыпи не было.
При поступлении в клиническом анализе крови - лейкопения с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Все больные с момента поступления находились на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Проведены реанимационные мероприятия: противошоковая и противоотечная терапия, экстракорпоральные методы де-токсикации, антибактериальная терапия, внутривенное ве-
дение иммуноглобулина, препараты для церебропротекции. Несмотря на лечение, двое 17-летних подростка скончались. Остальным пациентам после стабилизации состояния проведена люмбальная пункция - цитоз от 3643 до 1027 клеток в 1 мкл, преимущественно нейтрофильного характера, содержание белка повышено до 3,5 г/л. Течение инфекционного процесса по типу менингоэнцефалита: у 1 ребенка сохранялся длительный галлюцинаторный синдром, у 2 других -выраженная астения. Санация ликвора на 11-15-й день болезни.
При патологоанатомическом исследовании умерших от ГМИ, вызванной MgW135, был выявлен ряд особенностей. Характерной чертой патологических изменений, вызванных менингококком серогруппы №135, был очевидный экссудативно-некротический характер изменения стенок кровеносных сосудов микроциркуляторного русла паренхиматозных органов с формированием в них фокусов преимущественно некротического и гнойно-некротического воспаления, в отличие от альтеративно-геморрагического воспаления с распространенными расстройствами микроциркуляции геморрагического типа, наиболее часто наблюдавшимися при неблагоприятном течении ГМИ, вызванной менингококками серогрупп В или С. Патологические изменения в ткани надпочечников были представлены множественными мелкими очагами некроза в корковом слое (рис. 7, А) и распространенными экссудативными (гнойными) панваску-литами в мозговом слое, часто с явлениями субтотальной или тотальной гнойной деструкции стенок сосудов капиллярного типа. При этом ни макроскопических, ни микроскопических признаков столь характерного для МИ, вызванной менингококками серогрупп В или С, геморрагического пропитывания (геморрагического инфаркта) надпочечников (рис. 7, Б) не выявлено.
В кортикальных отделах и стволовой части головного мозга были обнаружены распространенные экссудативные (гнойные) эндо- и панваскулиты, частью с формированием
Рис. 7. Некротический эпинефрит (А) у больного, погибшего от генерализованной формы менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы Ш135. Геморрагический инфаркт надпочечника (Б) у ребенка, погибшего от генерализованной формы менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы С
Окраска гематоксилином и эозином, х400 (А), у.200 (Б).
л ¿я®Лй
( f * V.
4
е
г *
\ 4Î v Г
-' K"ï *
к "
4 *
if
о «
.4 vV-¡1 \ *
n
Q »
J é
fc #
il ... "
Рис. 8. Гнойный панваскулит (А) и очаг гнойно-некротического воспаления (Б) в ткани головного мозга у ребенка 17 лет, погибшего от генерализованной формы менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы W135 Окраска гематоксилином и эозином, х400.
тотальной деструкции стенок кровеносных сосудов капиллярного типа и образованием мелких фокусов некроза и экссудативного (гнойного) воспаления в мозговой ткани (рис. 8).
Кроме того, в непосредственной близости от очагов гнойно-некротического воспаления в стволовой части головного мозга имелись распространенные периваскуляр-ные и более крупные очаговые кровоизлияния, носящие вторичный характер. Вне участков гнойно-некротических изменений, в ткани головного мозга были выявлены морфологические признаки отека и набухания, о чем свидетельствовало значительное (до 20% условного нормального показателя) превышение массы головного мозга, а также гистологически верифицированный распространенный периваскулярный и перицеллюлярный отек мозговой ткани. Имеющиеся макроскопические изменения в виде отчетливой странгуляционной борозды в базальных отделах стволовой части головного мозга свидетельствовали о состоявшейся на момент смерти дислокации и вклинении стволовой части головного мозга в большое затылочное отверстие.
Таким образом, характерной особенностью патологических изменений, вызванных менингококком серогруппы W1, был преимущественно экссудативно-некротический характер изменения стенок кровеносных сосудов микро-циркуляторного русла паренхиматозных органов с формированием в них фокусов преимущественно некротического и гнойно-некротического воспаления, которые нехарактерны и не наблюдаются при неблагоприятном течении ГМИ, вызванной менингококками серогрупп В или С.
В связи с сохраняющейся высокой летальностью при ГМИ, осложненной рефрактерным септическим шоком, была проведена оценка эффективности включения экстракорпоральных методов терапии в протокол ведения данных пациентов. Различные методы экстракорпоральной деток-сикации при лечении больных МИ начали активно исполь-
зоваться с 1980-х гг., однако большая их часть была неэффективна. Попытки применения неселективного метода гемокоррекции - плазмафереза (плазмообмена) показали их недостаточную эффективность при развитии полиорганной недостаточности. Более перспективными оказались продленные полуселективные методики, такие как гемо-диафильтрация и гемофильтрация, применение которых основано на удалении из периферической крови веществ, накапливающихся в результате органной недостаточности, а также цитокинов и других биологически активных молекул, участвующих в системном воспалении. Продленная гемо-фильтрация (ПГДФ) основана на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных веществ и воды из крови больного сквозь полупроницаемую мембрану; при гемодиафильтрации дополнительно противотоком по направлению к току крови подается диализный раствор. Однако в связи с ключевой ролью липополисаха-рида в патогенезе менингококкового сепсиса наибольший интерес стал представлять метод его селективной сорбции. Для сорбции эндотоксина наибольшую эффективность продемонстрировали картриджи Т0КАУКМХ-201} (Тогаутухт™, Япония), на колонках которых осажден полимиксин В, выполняющий роль сорбента липополисахарида (РМХ-адсорбции). В настоящее время имеется лишь небольшое число исследований в России, Японии, ряде стран Европы по оценке эффективности данного метода в лечении больных с постоперативным хирургическим сепсисом и единичные работы, касающиеся терапии менингококкового сепсиса [7-9].
В 2014-2017 гг. в отделении интенсивной терапии неотложных состояний ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России селективные и полуселективные экстракорпоральные методы терапии были применены у 16 детей с ГМИ, осложненной рефрактерным септическим шоком, в 11 случаях заболевание проте-
кало с развитием синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Под наблюдением находились дети в возрасте от 8 мес до 17 лет (средний возраст - 8,4±6,1 года); большинство составили пациенты первых 3 лет жизни (62,5%), соотношение мальчики:девочки - 1,6:1. У 7 (43,75%) детей заболевание было вызвано MgB, у 3 - MgW135, по одному случаю MgC и MgA, у 4 детей этиология заболевания была установлена при обнаружении ДНК N. meningitis в крови, без уточнения серогрупповой принадлежности.
Большинство пациентов были доставлены из дома через 8-25 ч от начала заболевания, через 2-3 ч от момента обнаружения родителями геморрагической сыпи. Состояние всех пациентов расценивалось как крайне тяжелое, сопровождавшееся полиорганной недостаточностью, что требовало проведения массивной вазопрессорной поддержки.
Больные получали комплексную этиопатогенетическую терапию, предусмотренную протоколом ведения больных с ГМИ, осложненной септическим шоком. Операцию ПГДФ включали в комплекс терапевтических мероприятий в сроки от 1,5 до 12 ч с момента поступления больных в ОРИТ. В одном случае операция была осуществлена на 5-е сутки ГМИ (120 ч от начала заболевания) после перевода ребенка с выраженными клинико-лабораторными признаками синдрома системного воспаления, нестабильной гемодинамикой, синдромом полиорганной недостаточности из районной больницы Ленинградской области.
В 5 случаях, помимо ПГДФ, больным поводили РМХ-адсорбцию. Критерием для включения данного метода терапии служили показания ЕАА-теста (Endotoxin Activity Assay; Spectral Medical Inc), превышающие 0,6 усл.ед.
У всех выживших детей (n=12; 75%) наблюдали различной степени некрозы мягких тканей, что требовало проведения хирургической обработки: в 5 случаях выполнена ампутация: у 3 пациентов в связи с развитием сухой гангрены ампутированы дистальные фаланги пальцев ног и рук; у 2 в связи с глубокими обширными некрозами мягких тканей нижних конечностей - ампутация голеней с сохранением коленных суставов.
В 4 (25%) из 16 случаев ГМИ, при которых использованы экстракорпоральные методы детоксикации, заболевание закончилось летально. В 3 из 4 летальных случаев пациенты были госпитализированы практически в терминальном состоянии и, несмотря на то что операция ПГДФ была начата в течение первых 2 ч от момента поступления, летальный исход развился в 1-е сутки нахождения пациентов в стационаре. В 4-м случае, закончившемся летально, помимо ПГДФ, осуществляли PMX-адсорбцию, однако тяжесть состояния пациента и обширность зоны некробиотического поражения мягких тканей нижних конечностей не позволили в остром периоде осуществить радикальную хирургическую обработку пораженной области. Несмотря на повторные сеансы PMX-адсорбции и 158-часовую ПГДФ, летальный исход наступил на 10-е сутки стационарного лечения.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что включение экстракорпоральных методов в составе комплексной терапии ГМИ, осложненной развитием рефрактерного септического шока, может сохранить жизнь тем пациентам, состояние которых прежде в
течение многих лет считали некурабельным. Хирургическое лечение пациентов данной группы, как правило, необходимо, поскольку восстановить кровообращение в дис-тальных отделах конечностей нередко не представляется возможным.
В результате проведенного исследования было показано, что, несмотря на спорадический характер заболеваемости ГМИ, составляющей на 2016 г. 0,51 на 100 тыс. человек, у детей данные показатели в 4 раза выше. В группе повышенного риска по развитию ГМИ находятся дети первых 3 лет жизни, на долю которых приходится более 60% общего числа заболевших детей до 18 лет.
Анализ клинической картины и течения ГМИ показал, что симптомы ГМИ не претерпели изменений: в подавляющем большинстве случаев сохраняется классическая клиническая картина с типичным дебютом - резкое и внезапное повышение температуры тела во второй половине дня со стремительным присоединением общеинфекционных и общемозговых симптомов и появлением в 86% случаев характерной экзантемы. Заболевание протекает преимущественно в смешанной форме или в форме менингококкемии, при значительно меньшей частоте менингококковых менингитов.
Также следует отметить, что в Санкт-Петербурге у детей отмечается рост ГМИ, вызванной менингококком серогруппы W135. Тяжесть течения заболевания зависит от возраста пациента - наиболее тяжелое, осложненное течение наблюдается у детей старшей возрастной группы. Отличительными особенностями клинической картины и течения ГМИ, вызванной менингококком серогруппы W135, служат подострое начало заболевания, появление на 4-6-й день болезни необильной геморрагической сыпи с преимущественной локализацией на дистальных отделах конечностей, небольшим нейтро-фильным плеоцитозом при нормальных показателях уровня белка в СМЖ, незначительным лейкоцитозом с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Характерной особенностью патологических изменений, вызванных менингококком серогруппы W135, был преимущественно экссудативно-не-кротический характер морфологических изменений стенок кровеносных сосудов микроциркуляторного русла паренхиматозных органов, что не наблюдается при неблагоприятном течении ГМИ, вызванной менингококками других серогрупп.
Учитывая тяжесть течения заболевания, особенно у детей старшего возраста, рекомендовано проведение вакцинации четырехвалентной (А, С, W, У) конъюгированной вакциной не только детей раннего возраста, но и подростков.
В результате проведенного исследования показана терапевтическая эффективность использования экстракорпоральных методов терапии у детей с ГМИ, осложненной развитием рефрактерного септического шока. Представленные данные свидетельствуют о возможности улучшения исходов при ГМИ, осложненной рефрактерным септическим шоком, даже в случаях развития синдрома Уотерхауса-Фридерик-сена при максимально раннем включении в схему лечения методов экстракорпоральной детоксикации - ПГДФ изолированно либо в сочетании с РМХ-адсорбцией при выявлении уровня эндотоксина 0,6 усл.ед. и более в ЕАА-тесте.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России, Санкт-Петербург: Лобзин Юрий Владимирович - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор E-mail: niidi@niidi.ru
Иванова Марина Витальевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы E-mail: doctor-ivanova@yandex.ru
Скрипченко Наталья Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе E-mail: rmtc@mail.ru
Вильниц Алла Ароновна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы E-mail: vilnitz@mail.ru
Карев Вадим Евгеньевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, руководитель отдела тканевых и патомор-фологических методов исследований, заведующий лабораторией патоморфологии клиники E-mail: vadimkarev@yandex.ru
Горелик Евгений Юрьевич - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы E-mail: e.gorelik@mail.ru
Середняков Константин Владимирович - заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 10 E-mail: spbng@yahoo.com
Конев Александр Иванович - заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 6 E-mail: icdrkonev@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Ali A., Rabab Z.J., Messonnier N. et al. Global practices of meningococcal vaccine use and impact on invasive disease. Pathog. Glob Health. 2014. Vol. 108, N 1. Р. 11-20.
2. Revised guidance on meningitis outbreak response in sub-Saharan Africa // Wkly Epidemiol. Rec. 2014. Vol. 89. P. 580-586.
3. Королева И.С., Белошицкий Г.В., Королева М.А. Менингококковая инфекция и бактериальные гнойные менингиты в Российской Федерации: десятилетнее эпидемиологическое наблюдение // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 2. С. 15-20.
4. Скрипченко Н.В. Менингококковая инфекция у детей : руководство для врачей. СПб. : Тактик-Студио, 2015. 840 с.
5. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В. и др. Клинико-эпидемиологические аспекты генерализованной менингококковой инфекции у детей и подростков Санкт-Петербурга // Журн. инфектологии. 2016. Т. 8, № 1. С. 19-26.
REFERENCES
1. Ali A., Rabab Z.J., Messonnier N., et al. Global practices of meningococcal vaccine use and impact on invasive disease. Pathog Glob Health. 2014; 108 (1): 11-20.
2. Revised guidance on meningitis outbreak response in sub-Saharan Africa. Wkly Epidemiol Rec. 2014; 89: 580-6.
3. Koroleva I.S., Beloshitskiy G.V., Koroleva M.A. Meningococcal infection and bacterial purulent meningitis in the Russian Federation: a ten-year epidemiological surveillance. Epidemiologiya i infektsionnie bolezni. Aktual'nye voprosy [Epidemiology and Infectious Diseases. Actual Issues]. 2013; (2): 15-20. (in Russian)
4. Skripchenko N.V. Meningococcal infection in children: a guide for doctors. Saint Petersburd: Taktik-Studio, 2015: 840 p. (in Russian)
5. Lobzin Yu.V., Skripchenko N.V., et al. Clinical and epidemiological aspects of generalized meningococcal infection in children and adolescents
6. Костюкова Н. Н., Бехало В. А., Чернышова Т. Ф. Менингококковая инфекция в России: прошлое и ближайшие перспективы // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2014. № 2. С. 73-79.
7. Mitaka C., Tomita M. Polymyxin B-immobilized fiber columns hemoperfusion therapy for septic shock // Shock. 2011. Vol. 36, N 4. Р. 332-338.
8. Попок З.В. Селективная сорбция эндотоксина в комплексной интенсивной терапии сепсиса у больных после кардиохирургической операции : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
9. Ватазин А.В., Зулькарнаев А.Б., Крстич М. Влияние селективной адсорбции эндотоксина на летальность // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической коррекции и гемодиализа». М., 2011. С. 10.
of St. Petersburg. Zhurnal infektologii [Journal of Infectology]. 2016; 8 (1): 19-26. (in Russian)
6. Kostukova N.N., Behalo V.A., Chernyshova T. F. Meningococcal infection in Russia: past and next. Epidemiologiya i infektsionnie bolezni. Aktual'nye voprosy [Epidemiology and Infectious Diseases. Actual Issues]. 2014; (2): 73-9 (in Russian).
7. Mitaka C., Tomita M. Polymyxin B-immobilized fiber columns hemoperfusion therapy for septic shock. Shock. 2011; 36 (4): 332-8.
8. Popok Z.V. Selective sorption of endotoxin in complex intensive therapy of sepsis in patients after cardiac surgery: Abstract of Diss. Moscow, 2010. (in Russian)
9. Vatazin A.V., Zulkarnaev A.B., Krstich M. Effect of selective adsorption of endotoxin on mortality. Abstracts of the Scientific-Practical Conference «Actual Questions of Nephrology, Dialysis, Surgical Correction and Hemodialysis». Moscow, 2011: 10. (in Russian)
