CC BY
55
Современные эпидемиологические особенности гепатитов В и С среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики
Ю.Б. Новикова (jul-prohor@yandex.ru), А.А. Асратян (zasratyan@yahoo.com), С.М. Казарян (serikazar@yahoo.com), Е.В. Русакова (rusakovaev5@yandex.ru)
ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва
Резюме
Цель исследования - изучение современных эпидемиологических особенностей парентеральных гепатитов В и С с учетом сочетанных форм, включая ВИЧ-инфекцию, среди пациентов крупного наркологического стационара.
Материалы и методы. Обследовано 200 наркозависимых лиц. Определялись маркеры вирусов: гепатитов В (HBsAg, анти-HBs, анти-НВс) и С (анти-ВГС) методом ИФА. Для обнаружения репликаторных стадий заболевания гепатитом В (ГВ) и гепатитом С (ГС) в сыворотках крови определяли ДНК ВГВ и РНК ВГС; для выявления «скрытых» форм ГВ все образцы сывороток без HBsAg с наличием анти-НВс исследовали на наличие ДНК ВГВ методом ПЦР. Был проведен анализ 213 историй болезни лиц, употребляющих инъекционные наркотики (за 2000 и 2010 гг.).
Результаты и обсуждение. Анализ историй болезни показал, что возрастная структура больных наркоманией за исследуемый период среди женщин не изменилась: основная масса больных была зарегистрирована в возрастной группе 26 - 30 лет; среди мужчин основная масса больных зарегистрирована в возрастной группе 21 - 25 лет. Установлено, что наркоманами в основном были лица со средним и средним специальным образованием (как в 2000 г., так и в 2010 г.). Не было выявлено зависимости инфицирования вирусами ГВ и ГС от стажа наркомании, длительности пребывания в стационаре, от стадии и течения основного заболевания (наркозависимость).
Частота обнаружения маркеров ГС составила 97,5%, ГВ - 60,5%, при этом нередко наблюдали сочетанное инфицирование (ГВ + ГС); кроме того, 10% наркоманов были инфицированы ВИЧ.
Показано наличие скрытой ГВ-вирусной инфекции среди наркоманов (3,5% случаев), что обосновывает необходимость включения дополнительных тестов в схему обследования с целью предотвращения распространения ГВ в условиях наркологического стационара. У 8,2% лиц обнаружена ДНК ВГВ (из 24,6% лиц с наличием HBsAg), у 18,5% - РНК ВГС (среди них в 67,5% случаев установлен генотип 1b), что свидетельствует о наличии активной стадии заболевания гепатитами В и С. Данные о состоянии поствакцинального иммунитета к ВГВ свидетельствуют, что доля лиц с протективным уровнем иммунитета невысока, это обосновывает целесообразность совершенствования тактики вакцинопрофилактики ГВ среди больных наркоманией. Заключение. Результаты исследований свидетельствуют о высокой распространенности маркеров вирусов ГВ и ГС среди наркоманов, в 84% случаев наблюдалось наличие маркеров ГВ + ГС; выявление лиц с «изолированными» анти-HBc в сочетании с ДНК ВГВ, лиц с наличием РНК ВГС свидетельствует, что они могут быть источниками ГВ и ГС для больных и медицинского персонала наркологического стационара.
Ключевые слова: маркеры вирусов ГВ и ГС, наркозависимость
Modern Epidemiological Features of Viral Hepatitis B and c among individuals Using injective Drugs
Yu.B. Novikova (jul-prohor@yandex.ru), A.A. Asratyan (zasratyan@yahoo.com), S.M. Kazaryan (serikazar@yahoo.com), E.V. Rusakova (rusakovaev5@yandex.ru)
Federal Budgetary Institution «Epidemiology and Microbiology Research Institute to them N.F. Gamaleya» of the Ministry of Healthcare
of the Russian Federation, Moscow
Abstract
Aim: Study of modern epidemiological features of parenteral viral hepatitis B and C based on combined forms, including HIV infection, among patients of a large narcological dispensary.
materials and methods. 200 drug addicts were investigated. Markers of viral hepatitis B (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc) and hepatitis C (anti-HCV) was tested by ELISA. In order to detect replicative stages of hepatitis B and C, the serum was tested for HBV DNA and HCV RNA. In order to detect latent forms of HB, all serum samples without the presence of HBsAg but with anti-HBc were tested for HBV DNA by PCR. Patient journals of 213 addicts using injective narcotic drugs were analyzed (for 2000 and 2010).
Results and discussion. Analysis of the patient journals showed that the age structure of drug addicts among women did not change during the analyzed time period. The majority of female patients were recorded in the age group 26 - 30 years, whereas it was the age group 21 - 25 years in case of male patients. It was found that addicts were mostly people with secondary and secondary special education (in both 2000 and 2010). There was no correlation between detected HBV or HCV infection dependence and length of drug addiction, length of hospital stay, and stage of underlying disease.
Study on the prevalence of HBV and HCV markers showed that the frequency of detection of markers was 97.5 and 60.5% respectively. The combined infection (HBV + HCV) is common, and 10% of drug users were infected with HIV.
We detected latent HBV infection among addicts using injective drugs (3.5%). This justifies the need for inclusion of additional tests in the examination schemes in order to prevent spread of HBV inside the narcological dispensary. HBV DNA was detected in 8.2% (out of 24.6% of subjects with HBsAg), HCV RNA was detected in 18.5% (among them 67.5% had genotype 1b), this indicated presence of the active phase of hepatitis B and C. Data on the state of post-vaccination immunity to HBV suggest that the proportion of individuals with a protective level of immunity is low, this substantiates the expediency of improving of the tactics of HB vaccination among drug addicts. Conclusion. The results show a high prevalence of HBV and HCV markers among drug addicts. In 84% we observed markers of HBV + HCV. Identification of individuals with «isolated»anti-HBc in association with HBV DNA and individuals with HCV RNA suggests that they may be a source of HBV and HCV infection for patients and medical staff of the narcological dispensary. Key words: markers, hepatitis B, hepatitis C, drug addiction
Введение
Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам в России за последние 10 - 15 лет претерпела значительные изменения. В эпидемический процесс гепатита В и гепатита С (ГВ и ГС) интенсивно вовлечено молодое трудоспособное население: среди заболевших преобладают лица в возрасте от 15 до 30 лет - около 90% от общего числа заболевших. Это может быть объяснено тем, что в структуре путей передачи возбудителей ГВ и ГС доминируют инъекционный и половой пути передачи инфекции [1].
80% умерших от гепатита В составляют молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие наркотики (Брико Н.И. Вирусные гепатиты. 2001; 6 (18)). Значительная часть летальных исходов (до 42%) обусловлена одновременным инфицированием вирусом ГВ (ВГВ), вирусом ГС (ВГС) и вирусом ТО (ВТО).
Потребление наркотиков, как правило, связано с целым рядом факторов, способствующих заражению. Контаминация инфекционными агентами иглы или шприца происходит при групповом использовании инструмента. При введении наркотика в когортах наркоманов большему риску подвергаются начинающие наркоманы, обычно вводящие наркотик последними, тогда как лица с большим наркотическим стажем, вводящие препарат первыми, часто уже инфицированы вирусами гепатитов [2, 3]. Велик риск заражения вирусными гепатитами и от сексуальных партнеров, употребляющих наркотики. Особенно актуально это для потребителей производных амфетамина, кокаина (крэка), эфедрина, которые являются стимулирующими препаратами, приводящими к возбуждению с реализацией его в беспорядочных половых контактах [2].
Лица, употребляющие внутривенные наркотики, являются резервуаром возбудителей гепатитов В, С, D, а также ВИЧ. Заражение вирусами гепатитов может привести к развитию острого гепатита с выраженной или стертой клинической картиной, к бессимптомному носительству, развитию хронических форм гепатитов [3 - 6].
Цель настоящего исследования - изучение современных эпидемиологических особенностей парентеральных гепатитов В и С с учетом сочетан-
ных форм, включая ВИЧ-инфекцию, среди пациентов крупного наркологического стационара. Материалы и методы
Для изучения инфицированности ВГВ и ВГС пациентов наркологического стационара было исследовано 200 сывороток крови на наличие маркеров ВГВ и ВГС, а также ВИЧ. В качестве группы сравнения обследованы 100 безвозмездных доноров крови г. Москвы.
Для ретроспективного анализа инфицированности было изучено 213 историй болезни: 118 историй болезни за 2000 год и 95 - за 2010 год.
Серологические методы исследования. В образцах сывороток крови сотрудников и пациентов крупного наркологического стационара методом ИФА с использованием отечественных коммерческих диагностических тест-систем фирмы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), «Диагностические системы» (г. Н. Новгород), ЗАО «Эколаб» (Московская обл.) определяли маркеры вирусов ГВ (НВsАg, анти-НВs, анти-НВс класса ^М и и ГС (анти-ВГС). Для анализа постинфекционного иммунитета (критерий протективности) показатели выявления защитных титров антител имели количественную характеристику - наличие анти-HBs в концентрации от 10 мМЕ/мл и более.
Молекулярно-биологические методы исследования. С целью обнаружения репликаторных стадий заболевания ГВ и ГС в сыворотках крови определяли ДНК ВГВ и РНК ВГС. Для выявления скрытых форм ГВ все образцы сывороток без HBsAg с наличием анти-НВс исследовали на наличие ДНК ВГВ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Постановка ПЦР и выделение нуклеиновых кислот из образцов сывороток крови были проведены на базе лаборатории диагностики, эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов отдела вирусных гепатитов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова (зав. лабораторией - д.б.н. К.К. Кюрегян).
Статистические методы. Полученные в ходе исследований данные были подвергнуты статистической обработке методом вычисления оценки значимости различия сравниваемых относительных величин рассчитывали ошибку достоверности (р) на основании критерия Стьюдента (Ц [7].
Результаты и обсуждение
На первом этапе исследования был проведен анализ распространенности ГВ и ГС среди больных наркоманией пациентов наркологического стационара на основе анализа историй болезни за 2000 и 2010 годы, который показал, что в рассматриваемые годы возрастная структура больных наркоманией женщин не изменилась (26 - 30 лет), в то же время максимальное число больных мужского пола в 2000 году было в возрастной группе 21 -25 лет, в 2010 году - в группе 26 - 30 лет.
Анализ историй болезни за 2000 и 2010 годы показал, что наркоманы - это в основном лица со средним и средним специальным образованием.
Следует отметить, что в изучаемую группу вошли мужчины и женщины, которые находились в местах лишения свободы за те или иные преступления, связанные с употреблением наркотиков. На время пребывания в заключении стаж наркотизации прерывался, но после освобождения - возобновлялся. Так, в 2000 году в местах лишения свободы пребывало 4 человека (3,4%), а в 2010 году -11 человек (11,6%). В единичных случаях в анамнезе заболевших наркоманией отмечалось прерывание стажа наркотизации после стационарного лечения от наркомании: в 2000 году - у 8 человек (6,8%), в 2010 году - у 5 человек (5,3%), но по истечении разного времени (от 2 до 10 лет) употребление наркотиков возобновлялось.
Не было выявлено зависимости инфицирования вирусами ГВ и ГС от стажа наркомании, длительности пребывания в стационаре, стадии и течения основного заболевания (наркозависимость).
На основании проведенных исследований были получены данные о наличии маркеров вирусных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции у пациентов крупного наркологического стационара (табл. 1), которые были сопоставлены с аналогичными результатами других авторов [8].
Результаты сравнительного анализа показали, что в 2003 году чаще были выявлены признаки
моноинфекции (ГВ и ГС), тогда как в 2010 году ведущее место занимало сочетанное инфицирование ВГС и ВИЧ, которое оставило 70,5% против 14,2% в 2003 году. Полученные данные подтверждают мнение других исследователей о том, что для ГС и ВИЧ-инфекции основным путем передачи возбудителей остается парентеральное введение наркотиков, а для ГВ в последние годы отмечена значительная роль полового пути передачи.
В 2010 году с использованием серологических и иммунобиологических методов были исследованы сыворотки крови 200 больных наркоманией, имевших в анамнезе данные о вакцинации против гепатита В. Средний возраст обследованных составил 31 год, среди них было 165 мужчин (82,5%) и 35 женщин (17,5%). Обследованные больные были с разным стажем наркомании: до 1 года - 6 человек (3%), 2 - 5 лет - 12 человек (6%), 6 - 10 лет - 69 человек (34,5%), 11 - 15 лет - 88 человек (44%), 16 - 20 лет - 23 человека (11,5%), 21 год и более - 2 человека (1%). Максимальное количество пациентов оказалось со стажем наркомании 6 - 15 лет (78,5%).
Изучение распространенности маркеров вирусов ГВ и ГС. Среди обследованных пациентов частота обнаружения маркеров ГС составила 97,5%, ГВ - 60,5% маркеров, при этом часто наблюдали со-четанное инфицирование (ГВ + ГС); кроме того, 10% наркоманов были инфицированы ВИЧ (рис. 1).
Нами был проведен анализ обнаружения маркеров вирусных гепатитов в зависимости от сроков употребления наркотиков. Можно предположить, что чем больше стаж наркомании, тем выше вероятность инфицирования потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) возбудителями парентеральных вирусных гепатитов. Результаты свидетельствуют о том, что максимальное количество лиц с маркерами ГВ и ГС было выявлено среди пациентов со стажем употребления наркотиков 4 - 9 лет и 10 лет и более - 17,5 и 77% соответственно.
Таблица 1.
Сравнительные данные о наличии маркеров вирусных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции у пациентов крупного наркологического стационара
Данные других авторов Данные собственных исследований ошибка
маркеры 2003 год (п = 120) 2010 год (п = 95) достоверности (р)
абс. % абс. %
HBsAg 2 1,7 0 0 -
ВГС 80 66,7 23 24,2 > 0,05
HBsAg + ВГС 8 6,6 1 1,1 > 0,05
ВИЧ + ВГС 17 14,2 67 70,5 > 0,05
ВИЧ + ВГС + HbsAg 2 1,7 1 1,1 > 0,05
ВИЧ 0 0 0 0 -
Маркеры не обнаружены 10 8,3 3 3,2 -
Рисунок 1.
Частота обнаружения маркеров ГВ, ГС и ВИЧ среди больных наркоманией
Среди пациентов с маркерами вирусного гепатита С у 18,5% была обнаружена РНК ВГС, что свидетельствует о наличии активной стадии заболевания гепатитом С (репликативная фаза вируса гепатита С) (рис. 2). Генотип 1Ь РНК ВГС был обнаружен с частотой 67,5%, при этом известно, что сопряженная с ним инфекция труднее поддается лечению, тогда как генотип 3а РНК ВГС выявлялся реже - в 29,5% случаях.
По данным отечественных и зарубежных исследователей, встречаемость маркеров гепатита В у больных наркоманией не превышает 30%; по нашим данным, частота выявления маркеров ГВ среди наркоманов за последние годы увеличилась в два раза и составила в 2010 году 60,5% (см. рис. 1), среди них HBsAg был обнаружен в 24,6% случаев (из них у 8,2% - ДНК ВГВ); анти-НВс был
выявлен у 60,5% пациентов, и у 30,5% лиц обнаружен анти-HBs.
Сочетание маркеров анти-НВс и анти-НВs выявлены у 26,1% больных. Это свидетельствует о том, что они в прошлом могли перенести гепатит В, данные об этом в анамнезе отсутствовали (см. рис. 2).
У 14,6% больных уровень антител к HBsAg был в защитных титрах, при этом у 41,4% из них -в концентрации более 200 мМЕ/мл.
В 15% случаев среди лиц без НВsAg были обнаружены изолированные анти-НВс, при этом в 3,5% случаев - ДНК ВГВ, что свидетельствует о наличии скрытой формы гепатита В у больных наркологического стационара [9]. Частота наличия моно-анти-НВс у больных наркоманией была в 15 раз выше, чем у доноров крови (15% против 1%).
Рисунок 2.
Частота обнаружения маркеров ГВ, ГС и ВИЧ среди больных наркоманией (более детальное исследование)
100 __
80 _
60 _
40 _
20 _
_Г
1
HBsAg HВsAg + Анти- Анти- Анти-HBs + Анти-НВс + Анти-ВГС Анти-ВГС + ДНК ВГВ НВс HBs анти-НВс ДНК ВГВ РНК ВГС
0
Поствакцинальные антитела к ВГВ были обнаружены у 37 пациентов наркологического стационара (18,59%), при этом защитная концентрация антител (более 10 мМЕ/мл) определена у 29 человек (78,38%), а у 8 больных (21,62%) - уровень антител был ниже протективного (менее 10 мМЕ/мл). Среди лиц с защитным уровнем антител у 9 человек (31,1%) уровень антител составил 10 - 15 мМЕ/мл, у 6 человек (20,7%) - 50 - 100 мМЕ/мл, у двоих (6,9%) - 100 - 200 мМЕ/мл, у 12 (41,4%) - более 200 мМЕ/мл.
Поскольку сведения о прививках против гепатита В у больных наркоманией фрагментарны, недостоверны, часто - отсутствуют, провести какие-либо сопоставления уровня поствакцинального иммунитета с количеством и качеством проведенных прививок не представляется возможным.
Одновременное выявление маркеров ГВ и ГС у 84% обследованных больных, а также наличие у 4,5% ДНК ВГВ + РНК ВГС при отсутствии выраженных клинических симптомов свидетельствуют о бессимптомной форме инфекции в активной фазе заболевания, что объясняет эпидемиологическую опасность таких больных как возможных носителей вирусов ГВ и ГС.
Анализ показателей биохимических исследований крови не позволяет достоверно оценить вирусную или токсическую нагрузку на организм наркомана, что подтверждает необходимость об-
следования таких больных на наличие различных маркеров парентеральных гепатитов для выработки адекватной тактики профилактики этих инфекций у больных наркоманией.
Выводы
1. Проведенные исследования и полученные результаты подтверждают принадлежность больных наркоманией к группам повышенного риска инфицирования возбудителями парентеральных гепатитов.
2. Показана высокая распространенность маркеров ГВ и ГС среди пациентов наркологического стационара, как для каждой нозоформы отдельно, так и с учетом сочетанных форм, включая ВИЧ-инфекцию, что свидетельствует о недостаточной эффективности профилактических мероприятий в отношении гепатитов В и С.
3. Наличие скрытой ГВ-вирусной инфекции среди наркоманов (3,5% случаев) обосновывает необходимость включения дополнительных тестов в схему обследования указанных контингентов с целью предотвращения распространения ГВ в условиях наркологического стационара.
4. Доля лиц с протективным уровнем иммунитета к ГВ невысока, что обосновывает целесообразность совершенствования тактики вакцинопрофилактики ГВ среди больных наркоманией.
Литература
1. Асратян А.А., Исаева О.В., Михайлов М.И. Тенденция и анализ эпидемической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам В и С в Российской Федерации и отдельных регионах. ЖМЭИ, 2005; 4: 40 - 45.
2. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2007.
3. Рахманова А.Г., Лобзин Ю.В., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. Проблема гемоконтактных вирусных гепатитов в Санкт-Петербурге. В кн.: Материалы международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов. Суздаль; 2004: 77 - 79.
4. Волчкова Е.В., Лопаткина Т.Н., Сиволап Ю.П. Поражение печени в наркологической практике. Москва: Анахарсис; 2002.
5. Кожевникова Г.М., Ющук Н.Д. Вирусные гепатиты у наркоманов. Лечащий врач. 1998; 4: 74 - 77.
6. Семененко Т.А. Хронический гепатит В и проблема персистенции вируса с позиций иммунопатогенеза заболевания. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2009; 4: 33 - 39.
7. Потехина Н.Н., Шкарин В.В., Рахманов Р.С. Основы ретроспективного анализа инфекционной заболеваемости: Учебное пособие. В.В. Шкарин, РС. Рахманова, ред. Н. Новгород: Издательство Нижегородской гос. мед. академии; 2009: 160.
8. Садикова Н.В., Зверяева И.К., Кузина Л.Е., Забелин H.H., Кузин С.Н., Зверев В.В. Структура путей передачи вируса у больных острыми формами гепатита В на территории России. В кн.: Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика: Матер. VII Рос. науч.-практ. конф. Москва; 2007: 139, 140.
9. Ганина А.А., Кюрегян К.К., Исаева О.В., Дмитриев П.Н., Марданлы С.Г., Михайлов М.И. Частота выявления «скрытого» гепатита В среди лиц с наркотической зависимостью и доноров крови. Наркология. 2008; 9: 70 - 74.
References
1. Asratyan A.A., Isaeva O.V., Michaylov M.I. Direction and analysis of the epidemiological situation of parenteral viral hepatitis B and C in the Russian Federation and some regions, Yournal of Microbiology, Epidemiology and Immunolodgy. 2005; 4: 40 - 45 (in Russian).
2. Pokrovsky V.I., Pak S.G., Brico N.I., Danilkin B.K. Infectious diseases and epidemiology: Textbook. 2-create. Moscow: GEOTAR-Media; 2007 (in Russian).
3. Rakhmanova A.G., Lobzin J.V., Yakovlev A.A., Vinogradov E.N. The problem of blood-transmitted viral hepatitis in St. Petersburg. In.: Materials of international scientific-practical conference on the issues of HIV and parenteral viral gepatitis. Suzdal'; 2004: 77 - 79 (in Russian).
4. Volchkova E.V., Lopatkina T.N., Sivolap Yu.P. Liver damage in narcological practice. Moscow: Anaharsis; 2002 (in Russian).
5. Kozhevnikova G.M., Yushuk N.D. Viral hepatitis in drug addicts. Attanding physician. 1998; 4: 74 - 77 (in Russian).
6. Semenenko T.A. Chronic hepatitis B and the problem of persistence virus from the positions of the immunopathogenesis of the disease. Yournal of microbiology, epidemiology and immunology. 2009; 4: 33 - 39 (in Russian).
7. Potekhina N.N., Shkarin V.V., Rakhmanova R.S. The basis of the retrospective analysis of infectious diseases: The textbook. Ed.: V.V. Shkarin, R.S. Rakhmanova,. N.- Novgorod: Publishing house of the Nizhny Novgorod State Medical Academy; 2009: 160 (in Russian).
8. Sadikova N.V., Zveryeva I.K., Kuzina L.E., Zabelin N.N., Kuzin S.N., Zverev V.V. The structure of the transmission routes of the virus in patients with acute forms of hepatitis B in Russia. Viral hepatitis - epidemiology, diagnostics, treatment and prevention. The matirials of the VII Russian scientific-practical conference. Moscow; 2007: 139, 140 (in Russian).
9. Ganina A.A., Kuregyan K.K., Isaeva O.V., Dmitriev PN., Mardanli S.G., Michaylov M.I. The detection rate of «hidden» of hepatitis B among drug addicts and blood donors. Yournal Drug Addiction (Narkologia). 2008; 9: 70 - 74 (in Russian).
