CC BY
164
Современные аспекты синдрома внезапной смерти детей грудного возраста
Л.А. Кравцова
Sudden infant death syndrome: Current aspects
L.A. Kravtsova
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Под синдромом внезапной смерти понимают неожиданную ненасильственную смерть видимо здорового ребенка первого года жизни, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти данные анамнеза и патоморфологического исследования. Синдром является одной из ведущих причин постнеонатальной смертности, достигая 25% всех случаев смерти детей в возрасте от 1 мес до 1 года жизни в большинстве промышленно развитых стран мира. Рассмотрены возможные механизмы танатогенеза синдрома внезапной смерти, в том числе гипотеза кардиореспираторных нарушений, в основе которой лежат дефектные механизмы автономной регуляции дыхательной деятельности и развитие жизнеутрожающей аритмии. Представлены эпидемиология синдрома, факторы и группы риска, патоморфологические особенности, хронобиологические аспекты.
Ключевые слова: дети грудного возраста, синдром внезапной смерти, аритмии сердца.
Sudden infant death syndrome signifies the unexpected nonviolent death of an apparently healthy infant of the first year of life, which is unexplained by history and autopsy. The syndrome is one of the leading causes of postneonatal mortality, responsible for 25% of all deaths in infants of 1 month to 1 year of life in most developed countries. The paper considers the possible mechanisms of the tanato-genesis of sudden death syndrome, including the hypothesis of cardiorespiratory disorders, the basis of which is defective mechanisms for the autonomic regulation of respiratory performance, as well as the development of life-threatening arrhythmia. The epidemiology of the syndrome, risk factors and groups, pathomorphological features, and chronobiological aspects are given.
Key words: infants, sudden death syndrome, cardiac arrhythmias.
В педиатрической практике нередко приходится сталкиваться со случаями внезапной неожиданной смерти ребенка. При этом подавляющее большинство случаев (70—80%) отмечается у детей первого года жизни. Среди жизнеугрожающих состояний, способных привести к неожиданной смерти ребенка первого года жизни, — инфекции, в первую очередь с поражением органов дыхания, пороки развития, заболевания сердечно-сосудистой системы и др. Все эти состояния не представляют существенных трудностей для интерпретации и классифицируются как случаи скоропостижной смерти. Особое же внимание привлекает внезапная, неожиданная смерть ребенка на фоне относительного клинического благополучия и при отсутствии патоморфологических признаков, способных объяснить наступление летального исхода. Под синдромом внезапной смерти понимают неожиданную ненасильственную смерть видимо
© Л.А. Кравцова, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 2:60-67
Адрес для корреспонденции: Кравцова Любовь Арнольдовна — к.м.н., зав. отделением клинической и интервенционной аритмологии МНИИ педиатрии и детской хирургии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
здорового ребенка первого года жизни, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти, данные анамнеза и патоморфологического исследования. Диагноз синдрома внезапной смерти (SIDS1) ставится методом исключения всех возможных причин смерти после тщательно проведенной аутопсии, исследования обстоятельств смерти и изучения соответствующей медицинской документации [1, 2]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра, которая действует на территории нашей страны с 1 января 1999 г., данный синдром обозначен как «внезапная смерть грудного ребенка» под рубрикой R 95 в разделе «неизвестные причины смерти».
Синдром внезапной смерти является одной из ведущих причин постнеонатальной смертности, достигая 25% всех случаев смерти детей в возрасте от 1 мес до 1 года жизни в большинстве промышленно развитых стран мира, при этом 75% детей умирают в возрасте до 6 мес [3, 4]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в понимании патофизиологических механизмов развития синдрома внезапной
1 Sudden Infant Death Syndrome (синдром внезапной смерти младенцев).
смерти, он продолжает считаться мультифакторным расстройством, основополагающие причины которого остаются неизвестными. На сегодняшний день невозможно точно предсказать, какой ребенок станет жертвой синдрома, отсутствуют высокоэффективные способы профилактики [1, 4].
Группа экспертов определила общие признаки, свойственные большинству случаев синдрома внезапной смерти детей грудного возраста [2], а именно:
1) возраст между 2 нед и 8 мес;
2) наступление смерти во время сна;
3) отсутствие данных аутопсии и исследования обстоятельств смерти, способных объяснить неожиданное наступление летального исхода;
4) отсутствие гистологических признаков пневмонии или инфекции верхних дыхательных путей, отсутствие фатальных изменений в печени и/или других паренхиматозных органах, отсутствие стрессорной реакции со стороны тимуса;
5) наличие интраторакальных петехий в плевре, эпикарде, тимусе, выявляемых в большинстве (85 %) случаев.
Эпидемиология синдрома внезапной смерти детей грудного возраста
Сведения о частоте синдрома в разных странах представлены в публикуемых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) Ежегодниках мировой санитарной статистики. Выявлены различия частоты синдрома в разных странах и регионах. На сегодняшний день среди промышленно развитых стран мира самая низкая смертность от данного синдрома в Японии — 0,09 на 1000 рожденных живыми. В Новой Зеландии регистрируются самые высокие показатели смертности — 0,80 на 1000 живорожденных. В США смертность от синдрома представлена промежуточными значениями и составляет 0,57 на 1000 рожденных живыми [5]. Для большинства промышленно развитых стран мира в период с 1990 до 2005 г. характерно резкое снижение смертности от данного синдрома, при этом показатели снижения существенно колебались (на 40% в Аргентине, на 83 % в Ирландии) [5, 6]. Ряд авторов обращают внимание на тот факт, что истинный уровень смертности от синдрома может маскироваться другими диагнозами [7, 8].
Интересен факт изменения демографических особенностей, связанных с синдромом внезапной смерти детей. Так, в частности, в Великобритании в начале XXI века уменьшилась доля этого синдрома в показателе смертности у младенцев, родившихся в срок, в то время как встречаемость синдрома среди детей, родившихся преждевременно, возросла [9]. Кроме того, увеличилась частота встречаемости синдрома внезапной смерти у младенцев, матери которых курили во время беременности, и в семьях, живущих в бедности [9].
Факторы риска синдрома внезапной смерти детей грудного возраста
Выделяют две основные группы факторов риска: социально-демографические и перинатальные [10, 11]. Социально-демографические факторы риска ассоциируются с низким социальным и материальным статусом семьи, недостаточным образовательным уровнем родителей, неполной семьей.
Антенатальные факторы риска включают в себя повторные роды (порядковый номер 3 и более), малый интервал между данными и предыдущими родами (менее 14 мес), юный возраст матери (моложе 17 лет), отсутствие адекватного наблюдения за беременной, вредные привычки матери (алкоголь, употребление наркотиков, курение), задержку внутриутробного развития, низкую массу при рождении. Наиболее стойкие ассоциации прослеживаются между курением матери и риском развития данного синдрома: у детей, чьи матери курили во время и после беременности, риск внезапной смерти в 3 раза выше по сравнению с детьми, чьи матери не курили. Риск синдрома внезапной смерти детей грудного возраста резко возрастает в случае употребления матерью наркотиков (от 2 до 15 раз) и алкоголя (в 6—8 раз) [12, 13].
Ведущее значение при синдроме внезапной смерти принадлежит таким факторам риска, как недоношенность и низкая масса тела при рождении, наличие признаков морфофункциональной незрелости при рождении, асфиксия в родах. Эти факторы предопределяют незрелость регуляторных процессов и нарушений основных функций организма ребенка как непосредственно после родов, так и в отдаленном периоде [14].
К постнатальным факторам риска относятся: возраст 2—4 мес, мужской пол, этническая принадлежность (негры, индейцы), холодный сезон года, отсутствие центрального отопления, недоношенность, положение на животе во время сна, вирусные инфекции, мягкий матрас, наличие в кроватке подушек и мягких игрушек, перегревание, совместный сон в одной кровати с родителями или сибсами, сон в отдельной от родителей комнате [14, 15].
Из постнатальных факторов риска особое внимание уделяется позе ребенка во сне [16—18]. Это связано с тем, что в большинстве случаев жертвы синдрома были обнаружены в положении на животе лицом вниз. На основании проведенных исследований доказано повышение в 3 раза риска развития данного синдрома при положении ребенка на животе. Профилактические мероприятия за несколько лет сократили смертность от синдрома внезапной смерти на 20—50% в тех странах, где проводилось активное вмешательство служб общественного здоровья по уменьшению числа детей, выкладываемых спать на живот [18—20]. Однако, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в контроле за смертностью,
на сегодняшний день от 30 до 50% детей оказываются обнаруженными мертвыми в положении на животе [16, 18]. Два основных фактора — положение во сне на животе и на мягком матрасе — повышают риск синдрома внезапной смерти детей грудного возраста на 20% [21]. Почти половина случаев смерти происходит, когда ребенок делит постель с родителями или другими лицами [21].
В то же время приблизительно в 10% наблюдений синдром внезапной смерти встречается в случаях, когда ребенок находился в положении на спине и его лицо не было прикрыто постельными принадлежностями [16, 21]. Этот факт подтверждает мультифактор-ную гипотезу развития синдрома.
Повышает риск возникновения синдрома внезапной смерти наличие предшествующих случаев данного синдрома в семье. Показано, что у последующих сибсов жертв синдрома внезапной смерти риск умереть внезапно в 4—7 раз выше, чем в популяции в целом [22].
Особую группу с высоким риском развития синдрома внезапной смерти составляют дети с абортивно протекающими случаями синдрома. W. Guntheroth в 1963 г. впервые предложил термин "near miss SIDS" для обозначения необъяснимых внезапно возникающих у детей грудного возраста приступов цианоза, апноэ, брадикардии. Группа " near miss SIDS" — нелетальная форма синдрома внезапной смерти детей грудного возраста [23].
Таким образом, выделяются три группы детей, относящихся к категории высокого риска по развитию синдрома внезапной смерти:
- недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 г;
- сибсы жертв синдрома внезапной смерти детей грудного возраста;
- дети, перенесшие очевидные жизнеугрожающие состояния.
Патологоанатомические и патофизиологические особенности синдрома внезапной смерти
На сегодняшний день, по данным стандартного протокола аутопсии, не существует маркеров, пато-гномоничных для синдрома внезапной смерти детей грудного возраста. Типичными для жертв этого синдрома являются признаки острого наступления смерти: обилие трупных пятен, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов, отек легких, отек и набухание головного мозга, множественные мелкоточечные кровоизлияния в плевру, эпикард, тимус; очаги ателектаза и эмфиземы в легких [24]. Петехи-альные геморрагии встречаются в 68—95% случаев смерти от синдрома внезапной смерти детей грудного возраста; полнокровие легких — в 89%, отек легких — в 63%, что статистически достоверно чаще, чем в случаях смерти от других причин [24]. Обращает на
себя внимание фрагментирование волокон миокарда, являющееся посмертным признаком фибрилляции желудочков.
Показано, что % детей, погибших от синдрома внезапной смерти, имеют изменения, обозначенные как «тканевые маркёры хронической гипоксии» [25]. К ним относятся: гиперплазия мышечного слоя сосудов среднего и мелкого калибра в малом круге кровообращения; глиоз ствола головного мозга; избыточное количество периадреналового бурого жира; очаги экстрамедуллярного гемопоэза в печени; гиперплазия хромаффинной ткани надпочечников; гипер- и гипоплазия гломусной ткани каротидных телец; гипертрофия правого желудочка сердца [26]. По результатам недавних исследований, свидетельством перенесенной гипоксии является также фактор сосудистого эндотелиального роста, обнаруживаемый в цереброспинальной жидкости [27].
Основное внимание исследователей, занимающихся проблемой синдрома внезапной смерти детей грудного возраста, привлечено к изучению структур ствола головного мозга, так как именно там находятся центры, ответственные за вегетативные функции, сон и пробуждение, кардиореспираторный контроль, хемочувствительность [28, 29].
У жертв синдрома внезапной смерти показано существование изолированной дисфункции автономных центров, локализующихся в стволе мозга и в гипоталамусе, выражающейся снижением активности адренергических нейронов [29]. На биохимическом уровне было установлено снижение активности адреналинсинтезирующего фермента — фенилэта-ноламин-^метилтрансферазы в различных частях продолговатого мозга, но наиболее значительное — в дорсально-срединном С2 поле, которое включает в себя nucleus gelatinosus, относящееся к nucleus tractus solitarius, и заднее вагальное ядро. Это явление может быть объяснено задержкой созревания адренергических нейронов у жертв синдрома внезапной смерти. Хотя роль nucleus gelatinosus полностью не ясна, оно может принимать участие в кардиореспираторном контроле в составе nucleus tractus solitarius.
У детей грудного возраста, умерших внезапно, выявлена задержка созревания нейронов в стволе головного мозга, в первую очередь в области заднего вагального ядра, что проявляется персистирова-нием дендритных шипиков нейронов ретикулярной формации и недостаточным аксональным ростом, а также наличием очагов астроглиоза в области nucleus tractus solitarius и dorsal vagal nucleus. Известно, что дендритные шипики развиваются в фетальном периоде и достигают пика своего развития примерно на 34—36-й неделе гестации. В дальнейшем дендриты их теряют приблизительно на 20—30-й день постнаталь-ной жизни ребенка. Предполагается, что функция образуемой дендритными шипиками сети заключается
в базисном контроле за ритмом дыхания и циклом сон — бодрствование. Можно предположить, что после утраты шипиков дендриты приобретают способность контролировать функцию дыхания в сопряжении с циклом сон — бодрствование [24, 30].
В тех же исследованиях выявлено снижение активности тирозингидроксилазы в катехоламинергических нейронах, а также уменьшение иммунореактивности серотонинергических 1А и 2А рецепторов [24, 30].
Внимание исследователей привлек участок на основании ствола мозга, обозначенный как nucleus arcuatus, чувствительный к уровню кислорода и углекислого газа в крови. Эта область контролирует сердечную и дыхательную деятельность во время сна и процесс пробуждения. Исследования показали практически полное отсутствие nucleus arcuatus у жертв синдрома внезапной смерти детей. Таким образом, незрелость центральных механизмов регуляции предусматривает неадекватный ответ организма на стрессовую ситуацию, что опосредуется через нарушение сердечно-сосудистой и респираторной функций [31].
На сегодняшний день показано наличие дефектности в системах различных нейротрансмиттеров и/или их рецепторов в различных участках мозга [32]. При этом наиболее важные изменения нейрохимической активности выявлены в 5-гидрокситриптами-новой системе мозга. Показано, что от 50 до 75% детей грудного возраста, умерших внезапно, имели дефект в данной системе [33], которая во взаимодействии с нейромедиаторами отвечает за поддержание гомео-стаза, функцию вентиляции и дыхания, терморегуляцию, автономный контроль, реакцию на гипоксию и формирование реакции пробуждения (arousal-ответ). У детей, погибших от синдрома внезапной смерти, были обнаружены аномалии в количестве и/или дифференциации 5-гидрокситриптаминовых нейронов и их рецепторов [33].
Выявленные морфологические и нейрохимические изменения в структурах ствола головного мозга свидетельствуют о повышенной уязвимости детей, погибших от синдрома внезапной смерти, к неблагоприятным факторам внешней среды и высокой вероятности неадекватных компенсаторных реакций в ответ на возникающую асфиксию и гипоксию.
Генетические маркеры при синдроме внезапной смерти детей грудного возраста
Большое внимание в последние годы уделяется изучению генетических механизмов развития синдрома внезапной смерти детей. Интерес к молеку-лярно-генетическим аспектам синдрома обусловлен, в том числе, повышенным риском его развития у сибсов (в 4—7 раз выше, чем в целом в популяции). На сегодняшний день выявлены генетические полиморфизмы, связанные с синдромом внезапной смерти детей [34]. В прошлые два десятилетия поиск
генов восприимчивости основывался на гипотезе, что синдром внезапной смерти — гомеостатическое нарушение. Ассоциированные с данным синдромом полиморфизмы генов ответственны за вегетативные функции, энергетический метаболизм, реакцию на инфекционный процесс, а также за передачу нервного импульса [34, 35]. При изучении нейротрансмит-терных рецепторов, в особенности холинергических, было обнаружено, что некоторые жертвы синдрома внезапной смерти имели значительное снижение количества холинергических рецепторов по сравнению с детьми, умершими от других причин.
Несколько исследований продемонстрировали полиморфизм в гене транспортера серотонина (5-НТТ) у детей, погибших от синдрома внезапной смерти [36]. Серотонин является нейротрансмит-тером, влияющим на широкий спектр автономных функций, таких как дыхание, кардиоваскулярная и циркадная регуляция. Несколько полиморфизмов было идентифицировано в зоне промотора 5-НТТ гена. L-аллель гена повышает эффективность промотора, способствуя уменьшению концентрации серо-тонина в нервных окончаниях. Доказана ассоциация L/L генотипа с синдромом внезапной смерти детей грудного возраста [36].
На сегодняшний день идентифицированы мутации в 5 генах, контролирующих вегетативные функции. Кроме того, выявлена мутация в генах, отвечающих за иммунный ответ, в частности в гене комплемента С4, а также полиморфизм в зоне промотора гена интерлейкина-10 — противовоспалительного цитокина. Данная мутация влечет за собой снижение уровня интерлейкина-10 [35]. Выявленными молекулярно-генетическими механизмами можно объяснить наступление летального исхода в случаях незначительной вирусной инфекции верхних дыхательных путей у детей, погибших от синдрома внезапной смерти.
Риск развития синдрома в каждом конкретном случае определяется наличием взаимосвязи различных факторов. Примером может служить связь между молекулярно-генетическими маркерами и факторами окружения. Так, показан высокий риск синдрома внезапной смерти при положении младенца на животе во время сна (а также при воздействии термального стресса в результате перегревания, в случае курения матери) при одновременном наличии поврежденных механизмов кардиореспираторного контроля, обусловленных полиморфизмом 5-НТТ гена.
Современные гипотезы развития синдрома внезапной смерти детей грудного возраста
Возможные механизмы танатогенеза синдрома внезапной смерти детей являются предметом интенсивного изучения и на сегодняшний день носят характер рабочих гипотез. Несомненным является
острое витальное нарушение основных функций жизнедеятельности организма у ребенка с выраженной дезадаптацией в постнатальном периоде [37]. В 1994 г. в результате многочисленных исследований, посвященных проблеме синдрома внезапной смерти детей, была предложена модель тройного риска [38]. Согласно данной модели, в патогенезе синдрома основную роль играет взаимодействие нескольких факторов. Основным из них является исходная мор-фофункциональная незрелость, определяющая уязвимость младенца к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Следующим по важности фактором служит критический период развития, которым на первом году жизни является возраст 2—4 мес. И последний фактор — экзогенный стрессор, ведущий к нарушению гомеостаза, в качестве такого стрессора может выступать асфиксия.
За последние 25 лет интенсивных исследований две группы генетически детерминированных заболеваний были определены как причины внезапной смерти в раннем детском возрасте. Это, в первую очередь, наследственные дефекты метаболизма жирных кислот. Провоцирующее действие стресса и/или инфекции может привести к внезапной смерти детей с этими расстройствами. Из них наиболее часто встречается недостаточность фермента ацил-КоА дегидро-геназы жирных кислот со средней длиной углеродной цепи. В Англии было установлено, что в 3% случаев внезапной смерти причиной является дефицит указанного фермента. Диагностика наследственных заболеваний обмена жирных кислот проводится определением профиля ацилкарнитинов в крови и моче детей с приступами вялости, рвоты, гипогликемии и другими характерными проявлениями [39]. Существующие на сегодняшний день методы диагностики позволяют своевременно верифицировать и проводить адекватную коррекцию данных патологических состояний.
Вторым научно обоснованным фактором этиологии и патогенеза синдрома внезапной смерти детей являются генетически детерминированные кардиальные каналопатии, так называемые первичные электрические болезни сердца, составляющие 5—10% случаев синдрома [40]. При указанных заболеваниях метаболическое или молекулярно-генети-ческое тестирование обеспечивает своевременную диагностику. Некоторые исследователи считают, что если причина смерти идентифицирована, такие случаи не должны быть отнесены к синдрому внезапной смерти детей, а являются «объясненными смертельными случаями» [14].
На сегодняшний день в исследовании развития синдрома внезапной смерти детей доминирует гипотеза кардиореспираторных нарушений. В 1982 г. F. Shannon и Kelly заявили, что «внезапная смерть без очевидной причины подразумевает прекращение ав-
тономной сердечно-сосудистой и/или дыхательной активности». В последующие годы поиск основных предикторов фатальных кардиореспираторных расстройств в развитии синдрома внезапной смерти детей грудного возраста стал целью многочисленных исследований [41—43]. Клинические наблюдения, анализ сердечного ритма и дыхания у детей, впоследствии умерших от данного синдрома, а также исследования на животных свидетельствуют о роли кардио-респи-раторных нарушений в его патогенезе. В связи с этим на сегодняшний день наиболее актуальными являются респираторная и кардиальная гипотезы.
Респираторные механизмы синдрома внезапной смерти детей грудного возраста
В основе респираторной гипотезы лежат дефектные механизмы автономной регуляции дыхательной деятельности [43, 44]. Респираторный механизм развития синдрома включает несколько этапов.
1. Жизнеугрожающее событие, возникающее во сне (например, сжатие дыхательных путей и вдыхание выдохнутых газов в положении младенца на животе лицом вниз; апноэ вследствие ларингеального хе-морефлекса; апноэ вследствие гастроэзофагеальной регургитации), приводит к развитию острой асфиксии и гипоперфузии мозга. Гортанный хеморефлекс включает в себя глотательные движения и развитие асфиксии в ответ на раздражение рецепторов гортани желудочным содержимым. Данный рефлекс характерен только для детей первых месяцев жизни и в последующие периоды жизни не встречается. Асфиксия служит основным стрессорным фактором. Ситуация усугубляется при высокой температуре окружающей среды с развитием гипертермии и нарушением сердечно-легочной регуляции [43].
2. В норме в ответ на острую гипоксию и гипер-капнию возникает защитная агоша1-реакция, которая предусматривает форсированное дыхание (возникновение «гипоксической» одышки), активное расширение верхних дыхательных путей и пробуждение. Агоша1-реакция формируется в результате последовательной специфической активации корково-под-корковых структур головного мозга и включает в себя активирующие и тормозящие компоненты, которые осуществляют взаимодействие корковых и подкорковых образований. Корковая активация осуществляется через норадренергические, серотонинергические (5-гидрокситриптамин), допаминергические, холи-нергические и гистаминергические нейроны головного мозга и гипоталамуса [45].
Подкорковая агоша1-реакция контролируется центрами ствола головного мозга, ответственными за сердечный ритм, артериальное давление, респираторную активность [45].
Показано, что дети, впоследствии умершие от синдрома внезапной смерти, имели частые и длитель-
ные периоды подкорковой агоша1-реакции и крайне редкие эпизоды корковой агоша1, а отсутствие компенсации возникающей гипоксии при включающейся подкорковой агоша1-реакции свидетельствует о ее дефектном механизме. При этом повышение в крови уровня углекислого газа и снижение уровня кислорода не только не стимулирует, но и еще больше угнетает дыхательный центр [44, 45].
3. Прогрессирующая асфиксия приводит к потере сознания, арефлексии и развитию гипоксической комы. В опытах на животных было показано быстрое развитие коматозного состояния при достижении критического уровня артериальной оксигенации (около 10 мм рт.ст.). Метод экстраполяции позволяет предположить развитие экстремальной гипоксии мозга в ответ на его гипоперфузию с переходом в ги-поксическую кому у детей, впоследствии погибших от синдрома внезапной смерти [43, 44].
Наблюдение младенцев, страдающих дыхательными нарушениями во сне, указывает на то, что синдром внезапной смерти детей — не всегда «внезапное» нарушение; по-видимому, смерти могут предшествовать случаи эпизодической асфиксии, возникающей за часы и даже за дни до наступления смерти.
Кардиогенные механизмы синдрома внезапной смерти детей
Кардиогенные механизмы танатогенеза при синдроме внезапной смерти детей подразумевают развитие жизнеугрожающей аритмии. Обнаруживаемая более чем в половине случаев фрагментация волокон миокарда является посмертным признаком фибрилляции желудочков.
При обследовании здоровых детей первого года жизни отмечены некоторые особенности, определяющие динамику становления электрофизиологических и нейровегетативных функций [46]. Показано, что для возраста 2—4 мес характерны некоторые изменения сердечно-сосудистой системы, которые, с одной стороны, свойственны здоровым детям и, по-видимому, являются вариантом нормы, а с другой стороны, отражают повышенную склонность к возникновению сердечных аритмий в данный возрастной период. К ним относятся:
- максимальная частота встречаемости аритмий в сочетании с наибольшими значениями корригированного интервала Q—T и его дисперсии;
- транзиторное снижение симпатических влияний и усиление вагусных влияний на ритм сердца. При обследовании детей из групп риска по развитию синдрома внезапной смерти установлены основные маркеры риска возникновения кардиогенных жизнеугрожающих состояний, к которым относятся дезорганизация сердечного ритма и связанная с ней электрическая нестабильность миокарда в виде удли-
нения интервала Q—T, альтернации Тзубца, высокой частоты аритмий. Выявление подобных изменений при обследовании ребенка первого года жизни позволяет отнести его к группе риска по развитию жизнеуг-рожающих состояний и синдрома внезапной смерти.
В исследовании кардиальных механизмов развития синдрома внезапной смерти детей большое внимание уделяется роли синдрома удлиненного интервала Q—T.
В работе P. Schwartz и соавт. исследованы моле-кулярно-генетические механизмы, ответственные за развитие синдрома удлиненного интервала Q—T, и их возможное участие в патогенезе синдрома внезапной смерти детей грудного возраста. Особое внимание уделялось мутации в гене SCN5A, ответственном за функцию натриевых каналов. Выявлено, что 50% детей, в дальнейшем погибших внезапно, имели на первой неделе жизни более высокие значения интервала Q—T (>440мс). При этом у родителей новорожденных регистрировались абсолютно нормальные значения данного показателя. Таким образом, была продемонстрирована как возможность возникновения спонтанной мутации de novo у новорожденных, так и вероятность наличия у детей, в дальнейшем погибших от синдрома внезапной смерти, наследственного синдрома удлиненного интервала Q—T с низкой пенетрантностью. При указанном синдроме наиболее часто встречаются мутации в гене SCN5A, но также могут встречаться мутации в генах KCNQ1 и KCNH2. Спонтанные мутации de novo в данных генах, определяющие нарушения функции ионных каналов в кар-диомиоцитах, могут лежать в основе развития жизне-угрожающей аритмии и явиться причиной внезапной смерти детей грудного возраста [47, 48, 49].
Заключение
Таким образом, на сегодняшний день изучены многие аспекты синдрома внезапной смерти детей грудного возраста, в частности его эпидемиология, факторы риска, патоморфологические особенности, хронобиологические аспекты; выделены основные группы риска по развитию синдрома; составлены таблицы для распознавания высокого риска. За 25 лет изучения улучшилась диагностика, разработаны основные гипотезы развития синдрома, достигнуто снижение смертности больных на 40—83%. В вопросах профилактики наиболее успешно зарекомендовали себя методы воздействия на социально-демографические и перинатальные факторы риска. Актуальной остается разработка способов профилактики синдрома с акцентом на кардиальные и респираторные механизмы его развития. Дальнейшие исследования перспективны в плане изучения патофизиологических и молекулярно-генетических механизмов развития синдрома, а также разработки программы эффективных превентивных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Beckwith J.B. Discussion of the terminology and definition of the sudden infant death syndrome. In: A.B. Bergman, J.B. Beckwith, C.G. Ray, eds. Proceedings of the Second International Conference on Causes of Sudden Death in Infants. Seattle: University of Washington Press, 1970. Р. 14—22.
2. Willinger M, James L.S., Catz C. Defining the sudden infant death syndrome (SIDS 2000 ): deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development // Pediat. Pathol. 1991. Vol. 11. P. 677—684.
3. Moon R.Y., Horne R.S., HauckF.R. Sudden infant death syndrome // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 1578—1587.
4. Krous H.F., Beckwith J.B., Byard R.W. et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach // Pediatrics. 2004. Vol. 114. P. 234—238.
5. Hauck F.R., Tanabe K.O. International trends in sudden infant death syndrome: stabilization of rates requires further action // Pediatrics. 2008. Vol. 122. P. 660—666.
6. Shapiro-Mendoza C.K., Tomashek K.M., Anderson R.N., Wingo J. Recent national trends in sudden, unexpected infant deaths: more evidence supporting a change in classification or reporting // Am. J. Epidemiol. 2006. Vol. 163. P. 762—769.
7. Moore B.M., Fernbach K.L., Finkelstein M.J., Carolan P.L. Impact of changes in infant death classification on the diagnosis of sudden infant death syndrome // Clin. Pediatr. (Phila). 2008. Vol. 47. P. 770—776.
8. Krous H.F., Beckwith J.B., Byard R.W. et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach // Pediatrics. 2004. Vol. 114. P. 234—238.
9. Blair P.S., Sidebotham P., Berry P.J. et al. Major epidemio-logical changes in sudden infant death syndrome: a 20-year population-based study in the UK // Lancet. 2006. Vol. 367. P. 314—319.
10. Sahni R., Fifer W.P., Myers M.M. Identifying infants at risk for sudden infant death syndrome // Curr. Opin. Pediat. 2007. Vol. 19. P. 145—149.
11. McKenna J.J., Ball H.L., Gettler L.T. Mother-infant cosleep-ing, breastfeeding and sudden infant death syndrome: what biological anthropology has discovered about normal infant sleep and pediatric sleep medicine // Am. J. Phys. Anthropol. 2007. Vol. 45. P. 133—161.
12. Blair P.S., Fleming P.J., Bensley D. et al. Smoking and the sudden infant death syndrome: results from 1993-5 case-control study for confidential inquiry into stillbirths and deaths in infancy // B.M.J. 1996. Vol. 313. P. 195—198.
13. Duncan J.R., Randall L.L., Belliveau R.A. et al. The effect of maternal smoking and drinking during pregnancy upon (3) H-nicotine receptor brainstem binding in infants dying of the sudden infant death syndrome: initial observations in a high risk population // Brain Pathol. 2008. Vol. 18. P. 21—31.
14. Thach B. Tragic and sudden death: potential and proven mechanisms causing sudden infant death syndrome // EMBO Rep. 2008. Vol. 9. P. 114—118.
15. Guntheroth W.G, Spiers P.S. The triple risk hypotheses in sudden infant death syndrome // Pediatrics. 2002. Vol. 110. P. 64—65.
16. Mitchell E.A., Bajanowski T., Brinkmann B. et al. Prone sleeping position increases the risk of SIDS in the day more than at nigh //. Acta Paediat. 2008. Vol. 97. P. 584—589.
17. Blair P.S, Platt M.W., Smith I.J, Fleming P.J. Sudden infant death syndrome and sleeping position in pre-term and low birth weight infants: an opportunity for targeted intervention // Arch. Dis. Child. 2006. Vol. 91. P. 101—106.
18. Corwin M.J, Lesko S.M., Heeren T. et al. Secular changes in sleep position during infancy: 1995-1998 // Pediatrics. 2003. Vol. 111. P. 52—60.
19. Mitchell E.A., Brunt J.M., Everard C. Reduction in mortality from sudden infant death syndrome in New Zealand: 1986-92 // Arch. Dis. Child. 1994. Vol. 70. P. 291—294.
20. Beal S.M. Sudden infant death syndrome in South Australia 1968—1997. Part I: changes over time // J. Paediatr. Child Health. 2000. Vol. 36. P. 540—547.
21. McKenna J.J, Ball H.L., Gettler L.T. Mother-infant cosleep-ing, breastfeeding and sudden infant death syndrome: what biological anthropology has discovered about normal infant sleep and pediatric sleep medicine // Am. J. Phys. Anthropol. 2007. Vol. 45. P. 133—161.
22. Hunt C.E. Sudden infant death syndrome and other causes of infant mortality: diagnosis, mechanisms, and risk for recurrence in siblings // Am. J. Res. Crit. Care Med. 2001. Vol. 164. P. 346—357.
23. Poets C.F. Apparent life-threatening events and sudden infant death on a monitor // Paediat. Res. Rev. 2004. Vol. 5. P. S383—S386.
24. Hunt C.E., Hauck F.R. Sudden infant syndrome. In: R.E. Behrman, R.M. Kliegman, H.B. Jenson, editors. Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Elsevier; 2004. P. 1380—1385.
25. Thompson M.W., Hunt C.E. Control of breathing: development, apnea of prematurity, apparent life-threatening events, SIDS. In: M.G. MacDonald, M.D. Mullett, M.M.K. Seshia, editors. Avery's neonatology: pathophysiology and management of the newborn. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. P. 535—552.
26. Valdes-Dapena M. A pathologist's perspective on the sudden infant death syndrome—1991 // Pathol. Annu. 1992. Vol. 27. P. 133—164.
27. Jones K.L., Krous H.F., Nadeau J. et al. Vascular endothelial growth factor in the cerebrospinal fluid of infants who died of sudden infant death syndrome: evidence for antecedent hy-poxia // Pediatrics. 2003. Vol. 111. P. 358—363.
28. Kinney H.C., Filiano J.J, White W.F. Medullary serotonergic network deficiency in the sudden infant death syndrome: review of a 15-year study of a single dataset // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2001. Vol. 60. P. 228—247.
29. Panigrahy A., Filiano J., Sleeper L.A. et al. Decreased seroto-nergic receptor binding in rhombic lip-derived regions of the medulla oblongata in the sudden infant death syndrome // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2000. Vol. 59. P. 377—384.
30. Paterson D.S., Trachtenberg F.L., Thompson E.G. et al. Multiple serotonergic brainstem abnormalities in sudden infant death syndrome // J.A.M.A. 2006. Vol. 296. P. 2124—2132.
31. Lavezzi A.M., Ottaviani G, Mauri M. et al. Hypoplasia of the arcuate nucleus and maternal smoking during pregnancy in sudden unexplained perinatal and infant death // Neuropa-thology. 2004. Vol. 24. P. 284—289.
32. Kinney H., Paterson D.S. The sudden infant death syndrome. In: Golden JA, Harding BN, eds. Pathology and genetics: acquired and inherited diseases of the developing nervous system. Basel, Switzerland: ISN Neuropathology Press, 2004. P. 194—203.
33. Kinney H.C., Randall L.L., Sleeper L.A. et al. Serotonergic brainstem abnormalities in Northern Plains Indians with the sudden infant death syndrome // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2003. Vol. 62. P. 1178—1191.
34. Opdal S.H., Rognum T.O. The sudden infant death syndrome gene: does it exist? // Pediatrics. 2004. Vol. 114. P. e506—e512.
35. Korachi M., Pravica V, Barson A.J. et al. Interleukin 10 genotype as a risk factor for sudden infant death syndrome: determination of IL-10 genotype from wax-embedded postmortem samples // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2004. Vol. 42. P. 125—129.
36. Tryba A.K., Peña F, Ramirez, J.M. Gasping activity in vitro: a
rhythm dependent on 5-HT2A receptors // J Neurosci. 2006. Vol. 26. P. 2623—2634.
37. Leiter J.C., Bohm I. Mechanisms of pathogenesis in the sudden infant death syndrome // Res. Physiol. Neurobiol. 2007. Vol. 159. P. 127—138.
38. Guntheroth W.G, Spiers P.S. The triple risk hypotheses in sudden infant death syndrome // Pediatrics. 2002. Vol. 110. P. e64—e64.
39. Bennett M.J., Powell S. Metabolic disease and sudden, unexpected death in infancy // Hum. Pathol. 1994. Vol. 25. P. 742—746.
40. Schwartz P.J., Priori S.G., Dumaine R. et al. A Molecular Link between the Sudden Infant Death Syndrome and the Long-QT Syndrome // N.E.J.M. 2000. Vol. 343. № 4. P. 262—267.
41. Scheers-Masters J.R., Schootman M., Thach B.T. Heat stress and sudden infant death syndrome incidence: a United States population epidemiologic study // Pediatrics. 2004. Vol. 113. P. e586—e592.
42. Horne R.S. Effects of prematurity on heart rate control: implications for sudden infant death syndrome // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2006. Vol. 4. P. 335—343.
43. Pasquale-Styles M.A., Tackitt P.L., Schmidt C.J. Infant death scene investigation and the assessment of potential risk factors for asphyxia: a review of209 sudden unexpected infant deaths // J. Forensic. Sci. 2007. Vol. 52. P. 924—929.
44. Kinney H.C, Myers M.M., Belliveau R.A. et al. Subtle autonomic and respiratory dysfunction in sudden infant death syndrome associated with serotonergic brainstem abnormalities: a case report // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2005. Vol. 64. P. 689—694.
45. Horne R.S., Ferens D., Watts A.M. et al. Effects of maternal tobacco smoking, sleeping position, and sleep state on arousal in healthy term infants // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002. Vol. 87. P. F100—F105.
46. Кравцова Л.А, Макаров Л.М., Школьникова М.А. Структура сна и сердечного ритма у детей первого года жизни // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2000. № 3. C. 35—38.
47. Plant L.D., Bowers P.N., Liu Q. et al. A common cardiac sodium channel variant associated with sudden infant death in African Americans, SCN5A S1103Y // J. Clin. Invest. 2006. Vol. 116. P. 430—435.
48. Schwartz P.J. Stillbirths. Sudden infant deaths, and long-QT syndrome: puzzle or mosaic, the pieces of the jigsaw are being fitted together // Circulation. 2004. Vol. 109. P. 2930—2932.
49. Школьникова М.А., Кравцова Л.А, Калинин Л.А. Синдром внезапной смерти у детей грудного возраста // Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни. Медпрактика-м, 2002, С. 125-146.
Поступила 29.12.09
Всероссийский конгресс «Детская кардиология 2010»
Москва, 1—3 июля 2010 г.
Уважаемые коллеги!
1—3 июля 2010 г. в Москве (в Большом конференц-зале Правительства Москвы, по адресу: ул. Новый Арбат, д. 36) будет проведен очередной VI Всероссийский конгресс «Детская кардиология 2010».
Организаторы конгресса «Детская кардиология 2010»: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехно-логий», Ассоциация детских кардиологов России, Комитет общественных связей Правительства Москвы и Департамент здравоохранения города Москвы.
Целью конгресса является объединение специалистов на основе профессионального роста, освещение и широкое внедрение передовых медицинских технологий, обобщение опыта российской и мировой детской кардиологии в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста, определение приоритетных направлений развития детской кардиологии, обсуждение организационных вопросов помощи детям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, определение основной стратегии развития детской кардиологической службы на современном этапе.
Оргкомитет Конгресса «Детская кардиология 2010»
Адрес: 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2, ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», Детский научно-практический центр нарушений сердечного ритма, Оргкомитет конгресса «Детская кардиология 2010»
Тел.: (495) 483-21-01
Факс:(495) 483-11-01
E-mail: arcentr@pedklin.ru
