CC BY
76
^ВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ СИНДРОМА МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Натальский А.А., Тарасенко С.В., Зайцев О.В., УДК: 616.36-008.5 «72»
Песков О.Д., Левитин А.В.
ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии
Резюме
Приведен ретро- и проспективный анализ клинических данных 2612 больных с механической желтухой доброкачественной и опухолевой этиологии. Отражены основные этапы диагностики и методики хирургической коррекции холестатического синдрома: миниинвазивные чрескожные чреспеченочные вмешательства, би-, три, тетрагепатикоеюностомии и панкреатодуоденальные резекции в различных модификациях. Изложены тенденции изменения распространенности, структуры, основных причин и осложнений подпеченочного холестаза.
Ключевые слова: механическая желтуха, холангит, билиарная декомпрессия.
THE MODERN ASPECTS OF THE PREVALENCE OF THE SYNDROME OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Natalskiy A.A., Tarasenko S.V., Zaytsev O.V., Peskov O.D., Levitin A.V.
The retro- and prospective аnalysis of clinical data in 2612 patients with obstructive icterus, beningn and tumorous etiology is presented in this article. The main stages of diagnosis and surgical correction techniques cholestatic syndrome: minimally invasive percutaneous transhepatic interventions, bi- tri- and tetrahepaticojejunostomy and pancreatoduodenal resections are reflected. The prevalence trends, structure, underlying causes and complications subhepatic cholestasis are described.
Keywords: obstructive jaundice, cholangitis, biliary decompression.
За последние пятнадцать лет отмечается выраженный рост заболеваемости желчнокаменной болезнью и опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны. Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает около 10-15% населения развитых стран, и за последние десятилетия численность заболевших удваивается каждое десятилетие [1,5]. По мнению отечественных и зарубежных исследователей холелитиаз является доминирующей патологией желчного пузыря и желчных протоков [2, 9, 10, 11, 12, 17]. Распространённость ЖКБ составляет от 5-15% [8, 21, 22] до 10-40% [15]. В Москве распространенность патологии желчевыводящих протоков за 10 лет стала выше, чем в России почти в 2 раза и составила 45,5 на 1000 населения (Гальперин Э.И. и др., 2006).
Злокачественные опухоли органов гепатопанкреа-тобилиарной зоны составляют 5,4% в структуре онкологической заболеваемости России. При опухолях этой области механическая желтуха встречается у 60-80% пациентов [15]. По данным М.В. Данилова и др. (1997), Савельева В.С. (2008), Guschieri A., Buess G., Perissat J. (1993) синдром подпеченочного холестаза возникает у 15-40% больных с желчнокаменной болезнью и у всех больных, имеющих опухолевое поражение желчных путей. Ряд авторов считает, что частота развития механической желтухи при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны составляет от 12,0 до 45,2% (Зверев Д.В.,1989; Дедерер Д.М. и др, 1990; Воробьев Г.И. и др., 2004). Причем при доброкачественных заболеваниях этот уровень колеблется от 4,8 до 22,5%, а при злокачественных поражениях - от 36,6 до 47,0% (Ившин В.Г., 1991; Шалимов А.А. и др., 1993; Скипенко О.Г. и др., 2004).
В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение
лечения больных холестазом в два этапа [6, 7, 13, 18, 19, 20]. На первом этапе выполняют временную декомпрессию билиарных путей, а на втором - стараются устранить причину, вызвавшую холестаз.
Всё вышеизложенное побудило нас провести собственный анализ синдрома механической желтухи: уточнить причины, структуру, тенденции распространенности, частоту осложнений, а также факторы, влияющие на течение и исход подпеченочного холестаза с целью совершенствования алгоритма и тактики хирургического лечения.
Материал и методы исследования
Был проведен ретро- и проспективный анализ клинических данных больных с механической желтухой как доброкачественного, так и опухолевого генеза. Всем больным, поступившим с синдромом холестаза, проводились стандартные общеклинические и биохимические анализы. Больным с подозрением на опухолевый генез механической желтухи определяли уровень специфического онкомаркера - карбангидразного антигена СА-19-9. Верификацию диагноза механической желтухи проводили с использованием общепринятых методов инструментальной диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), прямых методов рентгеноконтрастного исследования желчевыводящих путей, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Разработан метод формирования видеолапароскопической холецистостомы баллонным катетером, позволяющий выполнить одновременно декомпрессию, адекватную ревизию органов брюшной полости, при необходимости - биопсию. Внедрен в практику способ
формирования тетрагепатикоеюноанастомоза (патент на изобретение № 2506055 от 10.02.14) в воротах печени при высоких блоках желчных путей, особенность которого заключается в отсутствии швов внутренних стенок протоков. Статистическая обработка проводилась при помощи программы Microsoft Excel 7.0.
Результаты и обсуждение
С 1999 по 2013 г. на базе центра хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей г. Рязани проходили лечение 2612 больных с синдромом механической желтухи. В целом отмечается тенденция роста распространенности синдрома механической желтухи. Сведения о распространенности синдрома внепеченоч-ного холестаза за период 1999-2013 год представлены на рисунке 1. В 2013 году распространенность синдрома подпеченочного холестаза, по сравнению с 1999 годом, увеличилась на 221,4%. Также неуклонно растет абсолютное число госпитализаций по поводу холестатического синдрома (рис. 2). Значительные росты госпитализаций зарегистрированы в 2000-2001 гг. - 27,4%, в 2008-2009 гг. - 32,5% и 2012-2013 гг. - 37,3% (р < 0,01). Использовав метод скользящей средней, можно отметить преобладание распространенности механической желтухи доброкачественной этиологии над злокачественной, однако, очевидны более высокие темпы роста холестатического синдрома злокачественного генеза. Сравнивая 1999 год и 2013 год, рост числа госпитализаций по поводу неопухолевой желтухи (рис. 3) составил 81 случай против 187-230,8%. Наиболее высокие темпы роста произошли за 2004-2005 гг - 23,7% и в 2008-2009 гг. - 18,6%. Частота холестатического синдрома онкологического генеза (рис.
у = 0,9224х + 7,3225
—Фактическое значение
— — Скользящее средние
— — Верхний доверительный интервал —Нижний доверительный интервал - Линейная (фактическое значение)
Рис. 1. Изменение распространенности синдрома механической желтухи в Рязанской области за 1999-2013 гг. По оси абсцисс - год наблюдения, по оси ординат - распространенность синдрома механической желтухи (на 100 000 населения)
4) в 1999-2013 годы увеличилась на 593,3%, с 15 госпитализаций до 89.
Проведен анализ возрастного состава пациентов с механической желтухой в зависимости от этиологии за каждый год периода наблюдения. Выяснилось, что в группе больных с доброкачественной этиологией имеется слабовыраженная тенденция уменьшения среднего возраста пациентов.
Так в 1999 году средний возраст составил 67,9 года и имел максимальное значение за 15 лет, а в 2013 году -64,9 года. Практически такой же тренд выявлен в группе больных с холестазом опухолевой этиологии. В 1999 году средний возраст составил 68,5 лет, в 2013 - 65,1 года. Наибольшую долю госпитализированных пациентов (около 2/3) составили лица пенсионного возраста - старше 61 года. Вторая по численности доля, которая составила примерно одну треть, была представлена больными трудоспособного возраста до 61 года. Трудоспособных лиц в группе больных с доброкачественной механической желтухой было 33,1% . Прослеживается тенденция увеличения доли работающего населения в группе больных с неопухолевым холестазом. В 1999 году трудоспособных было 18,5%, а в 2013 уже 30,5%. Значительно сильнее наблюдается тенденция роста численности и доли трудоспособных больных в группе больных опухолевым холестатическим синдромом. Общая доля таких пациентов с злокачественной обструкцией желчных протоков за 15 лет равна 25,3%. В 1999 году доля составила 13,3%, а в 2013 - 26,9%. В целом во всех группах госпитализированных больных отмечено преобладание женщин. Данная закономерность сильнее представлена в группе больных с доброкачественной желтухой, где за 15-летний период наблюдения женщин было 1525, что составило 60,2%. Так, в 1999 году женщины составляли 50,6%, а в 2013-62,57%. Женщины среди больных опухолевым холестазом составили 53,4% (374 пациентки). Существенно выраженной тенденции изменения полового соотношения за период
30(L
261
у = 9,6429х + 96,99 R2 = 0,7591 276
Рис. 2. Динамика численности больных механической желтухой в Рязанской области за 1999-2013 гг.
56
37493749374937
у = 5,1143х +86,552 §100-, 185 R2 = 0,5735 187
I 901 801 70.
Й 60_
аз
1 50 J
g 40
со
" 301
I 20
I 10
\о
9. 0
15 15
у = 4,5286х +10,438 R2 = 0,8077 ..
76
73
56
Рис. 3. Динамика численности больных с доброкачественной механической желтухой в Рязанской области за 1999-2013 гг.
Рис. 4. Динамика численности больных с злокачественной механической желтухой в Рязанской области за 1999-2013 гг.
наблюдения не наблюдается, хотя и отмечено, что в 1999 году доля женщин - 53,3%, а в 2013 - 61,8%.
За пятнадцатилетний период наблюдения изменилась этиологическая структура развития синдрома механической желтухи. Так, в 1999 году основные причины доброкачественной желтухи (рис. 5), доля которой составила 84,4% (81 пациент) были следующие: ЖКБ в сочетании с острым холециститом - у 19 (23,6%) больных, холедохолитиаз - у 17 (20,9%), ЖКБ в сочетании с острым холециститом и холедохолитиазом - у 11 (13,7%), ЖКБ - у 9 (11,1%), острый панкреатит - у (8,7%), ЖКБ в сочетании со стенозирующим папиллитом - у 5 (6,2%), ЖКБ в сочетании с острым панкреатитом - у 4 (4,9%), другие причины (постхолецистэктомический синдром, стриктура холедоха, стенозирующий папиллит, деструктивный холецистит, аденома большого дуоденального сосочка (БДС), дивертикул 12-перстной кишки) - у 9 (10,9%).
Доля холестаза, обусловленного злокачественными новообразованиями (рис. 6) составила 15,6% (15 больных). Рак поджелудочной железы выявлен у 8 пацентов (53,3%), рак желудка - 2 (13,2%), а также рак ворот печени, холедоха, желчного пузыря, Фатерова соска - у остальных 5 пациентов (33,5%).
Классическую клинику холангита как осложнение внутрипротокового холестаза (триаду Шарко) наблюдали у 9 пациентов (11,1%). Другие осложнения, куда вошли острый панкреатит - 8 больных (9,9%), гнойный перитонит - 3 (3,7%), перипузырный абсцесс - 2 (1,9%), па-пиллит - 2 (1,9%), пузырнотолстокишечный свищ, асцит, реактивный гепатит отмечены у 17 человек (20,9%).
Диагностический алгоритм в настоящее время состоит из трех основных шагов: 1) УЗИ, при необходимости выполнение чрескожно-чреспеченочной холангиостомии, чрескожной холесцистостомии, эндоскопической папиллосфинктеромии с литоэкстракцией; 2) эндоскопическая ретрогадная халангиопанкреато-
графия (ЭРХПГ), проведение эндоскопической папил-лосфинктеротомии, литоэкстрации, стентирования билиарного тракта. Неоднократно на данном этапе удавалось выявить холедохолитиаз. Также выполняется доп-плерография с уточнением резектабельности опухоли. В случае ранее выполненного наружного дренирования
- контрольная холангиография с целью определения локализации блока, оценки декомпрессии желчевыводящих путей; 3) МРХПГ для уточнения причины поражения билиарного тракта, его локализации, протяженности, соотношения к чревному стволу, воротной вены, ме-зентериальных сосудов. Нередко обнаруживается недиа-гносцированный холедохолитиаз, рак желчных протоков (опухоль Клатскина).
Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи на сегодняшний день состоит из двух этапов: на первом - выполняется декомпрессия билиарного дерева с использованием миниинвазивных методик и в случае запущенного онкологического заболевания может быть окончательной. Это важно, поскольку явления печеночной недостаточности I и II стадии обратимы, а значит, своевременное желчеотведение позволяет нормализовать основные функции печени; на втором - выполнение хирургических вмешательств, которые могут быть как радикальными, так и паллиативными.
Сравнивая 2013 год с 1999 годом, следует отметить, что на фоне абсолютного роста числа госпитализированных с синдромом механической желтухи доля доброкачественного холестаза снизилась до 67,8% (187 больных). Также существенно изменилась структура его причин (рис. 7): на первое место вышел холедохолитиаз - 41,2%, затем острый холецистит в сочетании с холедохолитиазом
- 9,2%, ЖКБ в сочетании с острым панкреатитом - 8,6%, острый панкреатит - 8%, стриктура холедоха - 7,5%, ЖКБ в сочетании с острым холециститом - 6,4%, увеличилась доля стенозирующего папиллита до 5,3%.
4,90%
20,90%
11,10%
Рис. 5. Причины доброкачественной механической желтухи в 1999 г.
ЖКБ. Острый холецистит
ЖКБ. Холедохолитиаз
ЖКБ.Острый холецистит. Холедохолитиаз
ЖКБ
Панкреатит (острый и индуративный) ЖКБ.Стенозирукиций папиллит ЖКБ. Острый панкреатит ПХЭС
Стриктура холедоха Стенозирующий папиллит Деструктивный холецистит Дивертикул ДПК Аденома БДС
5,70%
5,70%
53,30%
Рак поджелудочной железы Рак желудка Рак Фатерова соска Рак желчного пузыря Рак печени
Рак общего печеночного протока Рак ворот печени
Рис. 6. Причины злокачественной механической желтухи в 1999 г.
Синдром механической желтухи злокачественной этиологии в 2013 году выявлен у 89 (32,3%) пациентов, что отражает рост по сравнению с 1999 годом в абсолютных значениях - почти в 6 раз, а в относительных
- вдвое. Рак поджелудочной железы (рис. 8) развился у 43 (48,4%) больных, рак общего печеночного протока
- у 16 (17,9%), метастатическое поражение ворот печени
- у 11 (12,4%), рак Фатерова соска - у 8 (8,9%), рак ворот печени - у 7 (7,9%), рак желчного пузыря - у 3 (3,4%), рак печени - у 1 (1,1%). Все вышеперечисленные изменения в структуре злокачественного холестаза наблюдаеются на фоне роста распространенности рака поджелудочной железы в Рязанской области (рис. 9).
Холангит в 2013 году выявлен у 59 пациентов (21,4%). По сравнению с 1999 годом, наблюдается увеличение доли холангита среди прочих осложнений билиарного блока более чем в 2 раза.
У 62 (22,5%) больных отмечены следующие осложнения: острый панкреатит - 20 (7,3%), стриктура терминального отдела холедоха - 10 (3,6%), папиллит - 7 (2,5%), асцит - 6 (2,2%), печеночная недостаточность - 5 (1,8%), синдром Миризи - 4 (1,5%), наружный желчный свищ
- 4 (1,5%), реактивный гепатит - 3 (1,1%), билома под-диафрагмального пространства - 1 (0,4%), абсцесс печени
- 1 (0,4%), обтурация эндопротеза гепатикохоледоха
- 1 (0,4%). Таким образом, доля прочих осложнений обтурационного синдрома не претерпела существенных изменений.
Существенные изменения претерпела оперативная активность при синдроме обтурационного холестаза. В 1999 году она составляла 67,7%, а в 2013 - 90,9%. Спектр оперативной активности в 1999 году представлен следующими вмешательствами: эндоскопическая папиллосфин-ктеротомия - 17 (26,2%), холецистэктомия - 9 (13,9%), холецистэктомия в сочетании с холедоходуоденоана-стомозом - 8 (12,4%), холецистэктомия с наружным дренированием холедоха - 6 (8,2%), эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией - 5 (7,7%), холецистоэнтеростомия - 4 (6,2%), холецистэктомия с холедохолитотомией и холедоходуоденоанастомозом
- 3 (4,6%), холецистостомия - 3 (4,6%), холедоходуоде-ноанастомоз - 3 (4,6%), остальные (куда вошли пан-
58
1,20%
7,50%
ЖКБ. Холедохолитиаз
ЖКБ. Острый холецистит. Холедохолитиаз
ЖКБ. Острый панкреатит
Острый панкреатит
Стриктура холедоха
ЖКБ. Острый холецистит
ЖКБ. Стенозирующий папиллит
ЖКБ
Индуративный панкреатит Холедохолитиаз. Стриктура холедоха Стенозирующий папиллит Ятрогенное повреждение холедоха Дивертикул ДПК Аденома БДС
ЖКБ. Хронический холецистит Острый панкреатит+папиллит Абсцесс печени
Первичный склерозирующий холангит Цистаденома головки поджелудочной железы
Рис. 7. Причины доброкачественной механической желтухи в 2013 г.
3,40%
1,10%
12,40%
48,40%
Рак поджелудочной железы
Рак общего печеночного протока 4 стадии
Метастатическое поражение печени
Рак фатерова соска
Рак ворот печени
Рак желчного пузыря
Рак печени
у = 4,5286х +10,438 Н2 = 0,8077
у = 2,2929х + 5,6571 Н2 = 0,6389
I ■ Рак поджелудочной железы,
осложненный механической желтухой
I I Злокачественная механическая желтуха
— Линейная (рак поджелудочной железы, осложненный механической желтухой)
- Линейная (злокачественная механическая желтуха)
Рис. 8. Причины злокачественной механической желтухи в 2013 году
Рис. 9. Динамика численности больных с раком поджелудочной железы, осложненным механической желтухой, в Рязанской области за 1999-2013 гг.
59
креатодуоденальные резекции, гепатикоеюностомии и наружное дренирование печеночных протоков) - 10,6%. В 2013 году доля эндоскопических папиллосфинктеро-томий при абсолютном росте вмешательств снизилась до 19,6% (n = 57), также как и холецистэктомий - 12,7% (n = 37), холецистэктомий в сочетании с холедоходу-оденоанастомозом - 4,5% (n= 13), холецистэктомий с наружным дренированием холедоха - 3,8% (n = 11), холедоходуоденостомий - 2,8% (n = 8). Увеличилась доля следующих операций: на первое место вышла чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗ-ап-парата с долей в 20,3% (n = 59), эндоскопическая папил-лосфинктеротомия с литоэкстракцией - 9,6% (n=28), холецистостомия (под контролем УЗА и видеолапароскопическая) - 7,1% (n = 21), гепатикоеюностомия в различных вариантах (би-, три- и тетрагепатикоеюноанастомоз) - 6,5% (n = 19), панкреатодуоденальные резекции - 5,5% (n = 16), эндопротезирование гепатикохоледоха - 4,1% (n = 12). Считаем, что разработаннный способ формирования тетрагепатикоеюноанастомоза при высоких блоках желчных путей позволяет выполнить надежное формирование билиодигестивного соустья, уменьшает травматизм оперативного вмешательства и упрощает технику самой операции.
Заключение
За последний 15-летний период наблюдается тенденция роста распространенности синдрома механической желтухи. Причем, заболеваниями гепатопанкреатоду-оденальной зоны, осложненными подпеченочным хо-лестазом, чаще страдают женщины, преимущественно пенсионного возраста. Из года в год растет доля лиц трудоспособного возраста. Произошли выраженные изменения в структуре причин механической желтухи: вдвое увеличилась доля опухолевых заболеваний, среди причин доброкачественного холестаза лидирует холедохолитиаз, затем острый холецистит в сочетании с холедохолитиазом и острый панкреатит, выросла доля стенозирующего папиллита. Более половины опухолевых поражений желчевыводящих путей составляет рак поджелудочной железы, что подтверждается выраженной тенденцией роста распространенности рака поджелудочной железы в Рязанской области. Нередко пациенты имеют одновременно несколько причин и/или осложнений внутрипротоковой гипертензии: стриктура, стеноз, папиллит, панкреатит, киста, абсцесс, холангит. Нельзя не отметить увеличение доли холангита среди прочих осложнений билиарного блока более чем в 2 раза. Возросла оперативная активность, основными видами вмешательств на сегодняшний день являются миниин-вазивные (чрескожные чреспеченочные холангиостомии, холецистостомии, эндопротезирования гепатикохо-ледоха) и высокотехнологичных операции: би-, три- и тетрагепатикоеюноанастомии и панкреатодуоденальные резекции в различных модификациях.
Литература
1. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей.
- СПб.: Скифия, 2003. - С. 2.
2. Гребенев А.Л. Опыт консервативного лечения желчнокаменой болезни препаратами хено- и уроодезоксихолевой кислотами // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1994. - Т. 4, N 4. - С. 58-83.
3. М.В. Данилов, В.Д. Федоров. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей. М., 1995. - 512 с.
4. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии //Анналы хир. гепатол.
- 1997. - Т. 2. - С. 110-116.
5. Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей / Р.А. Иванченкова.- М.: Атмосфера, 2006.
6. В.Г. Ившин, А.Ю. Якунин, Ю.И. Макаров. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Т. 1. - С. 121-131.
7. Каримов Ш.И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. - Ташкент: Изд-во им. Ибн Сины, 1994. - 239 с.
8. Л.Б. Лазебник, A.A. Ильченко. Желчнокаменная болезнь. Пути решения проблемы // Терапевт. арх. - 2005. - №2. - С. 5-10.
9. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. - М.: Геотар-Мед, 2001. - 264с.
10. Максимов В.А., Каратаев С.Д., Чернышев А.Л. Применение озона в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - Т. 7,№4. - С. 50-53.
11. Максимов В.А. и др. Билиарная недостаточность // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - 61 с.
12. Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря. Клинико- сонографическое исследование: дис. канд. мед. наук. - М., 2004. - 188 с.
13. Данилов М.В. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2.
- С.110-116.
14. Савельев В.С. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе // Хирургия. - 1988. - № 1. - С. 3-7.
15. Свиридов A.B. Холестероз желчного пузыря (патогенез, лечение): автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2001. - 30 с.
16. Таразов П.Г., Козлов Л.В.,Олещук Н.В., Поликарпов Л.Л. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных раком гепатопанкреатодуоде-нальной зоны, осложненным механической желтухой // Вопр. онкологии.- 2002.
- № 2. - С. 238-243.
17. Ильченко A.A. Желчнокаменная болезнь. - М., 2004. - 199 с.
18. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2. - С. 117-122.
19. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery. Berlin;New York: Springer-Verlag, 1993. - Vol. 2. - 273 р.
20. R. Murai, Ch. Hashig, A. Kusujama. Percutaneus stenting for malignant biliary stenosis // Surgical endoscopy. - 1991. - Vol. 5. - P. 140.
21. Murray F.E., Smith B.F. Non-mucin proteins in the organic matrix of cholesterol gallstones // Gastroenterology. - 1987. - Vol. 92,N 2 (Pt. 2). - P. 1758-1766.
22. Zahor Z. Atherosclerosis in relation to cholelithiasis and cholesterolosis // Bull. Wld.Hlth. Org. - 1976. - Vol. 53,№ 5-6. - P. 5311.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
390026, г. Рязань, ул. Стройкова 38-11, тел.: +7 (910) 578-97-07 e-mail: lorey1983@mail.ru
60
