CC BY
97
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ЭПИЛЕПСИИ
СА. Гуляев1, И.В. Архипенко2, АА. Овчинникова3
CURRENT EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF EPILEPSY
SA. Gulyaev1, I.V. Arkhipenko2,АА. Ovchinnikova3
1 — Институт детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки, Москва
2 —Медицинский центр «Клиника на Миля», Москва
3 — Владивостокский государственный медицинский университет, Владивосток
Эпилепсия — полиэтиологическое заболевание, имеющее не только важное клиническое, но и медико-социальное значение. Статистические исследования показали, что эпилепсия, являясь хроническим заболеванием, вызывает не только значительные затруднения в процессе лечения больного, но также и значимые социально-экономические осложнения, которые снижают качество жизни больных, приводят к развитию социально-трудовых ограничений и наносят ощутимый ущерб экономике. В этих условиях получение достоверных статистических данных позволит не только адекватно планировать объем медицинской помощи населению, но и проводить грамотную социально-экономическую политику, направленную на улучшение качества жизни больных эпилепсией.
Ключевые слова: эпилепсия, эпидемиология, заболеваемость,распространенность.
Epilepsy — polyetiological disease with the great clinical and medico-social importance. Statistical researches have shown that epilepsy, being a chronic disease, causes not only considerable difficulties in the course of the treatment, but also significant social and economic complications which reduce quality of life, lead to development of social and professional restrictions and cause a notable damage to economy. In this situation analysis of the significant statistical data will allow not only to plan adequately volume of medical aid to the population, but also to carry out competent social and economic policy, directed on improvement quality of life for the patients with epilepsy. Key words: epilepsy, epidemiology, incidence, prevalence.
Особенности эпилепсии как заболевания
Эпилепсия представляет собой полиэтиологическое заболевание, клиническая картина которого характеризуется наличием спонтанных, неуправляемых функциональных нарушений, провоцируемых гиперсинхронными электрическими разрядами в коре головного мозга. Именно спонтанность и внезапность начала приступа, а также невозможность как-либо воздействовать на него, позволили Гиппократу назвать это заболевание эпилепсией (от врИврНо — схватываю).
Эпилепсия — одно из заболеваний, известных человечеству с самых древних времен. Одни из наиболее ранних описаний эпилепсии встречаются еще в древнеегипетских текстах. На протяжении всей истории человечества отношение к больным эпилепсией менялось от их почитания, как святых и пророков, до восприятия таких пациентов, как умственно неполноценных индивидуумов. Это было связано с многообразием клинических проявлений
эпилепсии как заболевания и практически полным отсутствием контроля над приступами как со стороны пациента, так и со стороны врача.
Древнегреческий врач Гиппократ первым отнес эпилепсию к медицинским заболеваниям, связанным с головным мозгом. Впоследствии римский врач Клавдий Гален одним из первых связал развитие эпилептических приступов с травматическим повреждением головы, объяснив, что причина судорог — острое полнокровие мозга и нарушение циркуляции его внутренних жидкостей. Но, практически, до второй половины XIX века, эти идеи не получали дальнейшего развития [5, 10].
В XX веке получила широкое распространение теория о том, что в основе эпилептических приступов — патологическое пароксизмальное возбуждение нейронов центральной нервной системы (ЦНС), связанное с нарушением систем активации мембран нейронов [4].
Развитие нейробиологии, нейрофизиологии, клинической неврологии и фарма-
© Гуляев СА., Архипенко ИЁ., Овчинникова АА., 2011. Современные аспекты эпидемиологии эпилепсии Рус. жур. дет. невр.: т. VI, вып. 1, 2011.
ТОМ VI ВЫПУСК 1 2011
кологии во второй половине XX века способствовало созданию новой классификации эпилепсий и судорожных синдромов (Киото 1981, Нью-Дели 1989), позволившей выделить в едином понятии «эпилепсии» отдельные нозологические единицы, со специфическими клиническими и фармакологическими подходами, что позволило достичь определенных успехов в лечении этого заболевания [10, 11]. Но, тем не менее, эпилепсия по-прежнему продолжает оставаться заболеванием, имеющим не только важное клиническое, но и медико-социальное значение.
Социально-эпидемиологические особенности эпилепсии
Многие люди, страдающие эпилепсией, становятся инвалидами. Болезнь наносит огромный ущерб экономике (расходы на лечение и медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства). В 1995 г. в США было израсходовано 12,5 млн. долларов на лечение эпилепсии (3157 долларов — на лечение одного пациента). Великобритания расходует до 917 долларов в год на одного больного. В Германии затраты на лечение эпилепсии у одного пациента кратны 1260 долларам в год. В Италии за 2001 г. на один случай эпилепсии было истрачено 1620 евро [8].
В нашей стране материальные потери гораздо выше, поскольку число таких больных в России больше, чем в США и странах Западной Европы. Изменить ситуацию можно только путем создания системы адекватной лечебно-профилактической помощи. В тоже время научно обоснованное планирование и организация действенной системы лечения больных эпилепсией невозможны без точных эпидемиологических данных, анализа факторов риска, воздействующих на возникновение и течение заболевания в отдельных регионах с учетом их географических и этнических особенностей. Изучением всех этих вопросов занимается клиническая эпидемиология. Ее цель — разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность де-
лать справедливые заключения, избегая влияния статистических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.
Эпидемиологическое исследование больных с неврологической и психиатрической патологией впервые было проведено земским врачом А.И. Малеванским. Полученные данные увидели свет в 1911 г. в работе «Общий обзор положения дела попечения душевнобольных в Вятской губернии».
Международное признание, как термин и научная проблема, эпидемиология эпилепсии получила в докладе «Эпидемиология психических расстройств» на специальном заседании комитета экспертов ВОЗ в 1959 году. С этого времени в большинстве стран мира были проведены исследования по изучению заболеваемости, распространенности эпилепсии, выявлена взаимосвязь ее отдельных форм, судорожных синдромов и возраста, пола, расовых различий.
Для проведения эпидемиологических исследований стали использоваться единые подходы в медицинской статистике, четкое разграничение понятий «заболеваемость» и «распространенность», точное определение критериев включения в анализ статистических исследований.
Проведенные во второй половине XX века статистические исследования эпилепсии показали, что спектр этиологических причин судорожных пароксизмов, крайне разнообразен и включает как генетически детерминированные заболевания, так и последствия различных средо-вых воздействий — инфекций, интоксикаций, травм и др. [10, 11].
Согласно современным эпидемиологическим данным, распространенность эпилепсии составляет 5—10 случаев на 1000 населения. Эпилепсия стоит на третьем месте по частоте встречаемости после инсульта и деменции. По данным Европейской комиссии по эпилепсии около 50 миллионов человек в мире страдает эпилепсией [14]. Популяционные исследова-
Таблица 1. Заболеваемость эпилепсией в различных странах мира (по данным разных авторов)
Автор, год Страна исследования Заболеваемость на 100 тыс. населения
Pond et al., 1960 Великобритания 70
Crombie et al., i960 Великобритания 63
Krohn 1961 Норвегия 11
Sato, 1964 Япония 17
Brewis et al., 1966 Великобритания 30
Zielinski, 1974 Польша 26
Cavazzutti, 1980 Италия 82
Jull-Jensen et al., 1983 Дания 39
Granieri et al., 1983 Италия 31
Li et al., 1985 Китай 35
Verity et al., 1985 Великобритания 57
Placencia et al., 1992 Эквадор 190
Hauser et al., 1993 США 44
Siddenval, 1993 Швеция 89
Таблица 2. Распространенность эпилепсии в различных странах мира (по данным разных авторов)
Автор, год Страна исследования Распространенность на 1000 населения
Pond et al., 1960 Великобритания 6,2
Crombie et al., 1960 Великобритания 4,2
Krohn et al. 1961 Норвегия 2,3
Bird, 1962 Южная Африка 3,7
Sato, 1964 Япония 1,5
Brewis et al., 1966 Великобритания 6,0
Liebowitz et al., 1968 Израиль 4,1
Rose, 1973 США 18,6
Zielinski, 1974 Польша 7,8
Ross et al., 1980 Великобритания 4,1
Cavazzutti, 1980 Италия 4,4
Goodridge et al., 1983 Великобритания 4,1
Jull-Jensen et al., 1983 Дания 12,7
Granieri et al., 1983 Италия 6,2
Haerer et al., 1986 США 6,7
Bharucha et al., 1988 Индия 3,6
Osuntokun et al., 1987 Нигерия 5,3
Tsubo, 1984 Япония 2,8
Hauser et al., 1993 США 6,8
Placencia et al., 1992 Эквадор 8,0
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ТОМ VI ВЫПУСК 1 2011
Таблица 3. Распространенность эпилепсии в различных регионах России (по данным разных авторов)
Автор, год Регион Распространенность на 1000 населения
Сухов А.А., 1911 Санкт-Петербург 7
*1936 Московская область 20
*19б0 Челябинская область 11
Скипетров А.И., 1964 Ульяновск 17
*19б0 Грозный 16
Сараджишвили П.М., 1960 Армения 6-16
*1970 Урал 36,9
Иноземцева В.С., 1974 Мордовская АССР 20
Пахомов Ю.Е., 1978 Томская область 5-20
Сараджишвили П.М., 1980 Армения 9,6-22,5
Хоменко Е.А., 1993 Амурская область 2
Болдырев С.А., 1999 Ленинградская область 30
Громов С.А., 1999 Москва 9
Гуляев С.А., 1999-2001 Приморский Край 5,7
Егорова Н.В., 2009 Смоленская область 0,9-1,6
Гехт А.Б., 1999 Москва 2,5
Балханова Р.Б., 2006 Улан-Удэ 4,6
Бирюкбаева Г.Н. и соавт., 2010 Саха, Якутск 3,95
Гуляев С.А., и соавт., 2010 Приморский край 7,4
*Взято из: Сараджпшвилп П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1977.
ния, проведенные в мире, показывают, что ежегодно эпилепсией заболевают 40—70 человек на 100 тыс. населения; эпилепсия встречается в 10 раз чаще, чем рассеянный склероз и в 100 раз чаще, чем нарушения двигательной сферы. В настоящее время в мире насчитывается 40—50 млн. больных эпилепсией, в Европе — 3,2—6,5 млн.
В эпидемиологическом исследовании Л.Е. Мильчаковой (2008) [6] было показано, что значения распространенности эпилепсии в Европейской части РФ ниже, чем в Сибири и на Дальнем Востоке. При сравнении показателей распространенности эпилепсии в зависимости от типа населенного пункта было показано, что в крупных городах значения распространенности ниже, чем сельской местности или небольших городах.
По данным статистического анализа данных по заболеваемости эпилепсией в Приморском Крае в 1990—1999 гг. заболева-
емость среди детского населения составила 572/100 000, у лиц зрелого возраста — 103/100 000. Распространенность к 1999 году составила 5,7/100 000 населения. В 2000—2009 гг. было отмечено изменение эпидемиологических показателей, так заболеваемость эпилепсией у детей составила 103/100 000, у взрослых (старше 18 лет) — 817,8/100 000 населения. Распространенность эпилепсии в Приморском Крае на 2009-2010 гг. — 7,4/1000 населения.
Характеристика эпилепсии в разных возрастных группах
В работах многих авторов отмечается, что заболеваемость эпилепсией в разных возрастных группах не одинакова. В России соотношения разных возрастных групп в структуре общей заболеваемости эпилепсией составляют: до 10 лет — 31%, до
Таблица 4. Распространенность эпилепсии в различных субъектах РФ по данным Мильчаковой Л.Е. (2008 г.)
Регион, субъект Распространенность на 1000 населения
Российская Федерация 3,22
Москва 2,53
Московская область (Наро-Фоминск) 4,31
Нижний Новгород 5,7
Ставрополь 2,61
Республика Кабардино-Балкария 3,6
Ярославль 3,69
Екатеринбург 2,48
Иркутск 3,79
Братск 3,25
Усть-Ордынский Бурятский АО 4,01
Улан-Удэ 4,7
Гусиноозерск (Республика Бурятия) 4,47
Якутск 3,78
Хабаровск 2,43
Волгоградская область 2,84
Вятка 3,4
Воронежская область 3,0
Санкт-Петербург 1,9
Тюмень 2,32
29 лет — 29%, до 30 лет — 20%, до 40 лет — 14% [3]. По данным О.В. Гузевой (2009), клинические проявления эпилепсии у детей от 6 до 9 лет характеризуются клоническими приступами — в 23,93% случаев, абсансами — 14,72%, тоническими приступами — 11,04%, миоклоническими приступами — 9,20%, простыми фокальными приступами — 19,6%. У 20,9% обследованных детей сочетались разные виды приступов. У подавляющего большинства детей с эпилепсией приступы возникали с высокой (78,3%) или средней частотой (20,6%). Чаще возникают генерализованные судорожные приступы (45,3%), абсансы (26,7%), а также вторично-генерализованные, сложные фокальные приступы и абсансы (25,8%). Х.Г. Ходос [9] отметил, что наибольший пик заболеваемости эпилепсией приходится на возраст 16—20 лет. А.А. Стародумов относил пик заболеваемости эпилепсией на возрастные интервалы 15—19 и 30—39 лет. В 20—29 лет он отмечал резкое снижение заболеваемости, а после 39 лет — плавное увеличение [7]. По результатам исследования С.А. Гуляева (2001), пик заболеваемости приходится на первое десятилетие жизни. В возрасте от 14 до 29 лет отмечается резкий спад заболеваемости, а в возрасте 30—39 лет — незначительный рост этого эпидемиологического показателя. Автор указывал на преобладание детей среди больных эпилепсией в Приморье [2]. По данным С.Р. Болдырева (2002), дети составляют 18% всех больных эпилепсией, и 2/3 заболеваемости приходится на детский возраст [1]. Однако некоторые зарубежные авторы отмечали, что заболеваемость в возрасте до 10 лет составляет 0,7%, к 20 годам — 1,1%, к 40 годам увеличивается до 1,7%, и к 80 годам — до 3,2%. M. Weber [15] регистрировал относительно высокую заболеваемость среди пожилых людей — 100
Современные аспекты эпидемиологии эпилепсии 15
ТОМ VI ВЫПУСК 1 2011
случаев на 100 000 населения. ^^.А. Наиэег (1993) указывает, что пик заболеваемости наблюдается у лиц старше 60 лет. Автор ссылается на ведущую роль сосудистых изменений в генезе эпилепсии в этой возрастной группе. По его данным, в группе детей до 5 лет число больных достигало 120-250/100 000, к 30 годам оно снижалось до 10-40 и вновь резко возрастало, начиная с 60-летнего возраста, достигая 200-280 среди лиц старше 80 лет [14].
Обсуждение
При сравнении заболеваемости и распространенности эпилепсии видно, что эти статистические показатели очень высоки в развивающихся странах. В настоящее время существует несколько гипотез, объясняющих столь значительные изменения в распространенности эпилепсии. Одна из наиболее популярных — точка зрения, согласно которой заболеваемость эпилепсией прямо пропорциональна показателям детской смертности, перинатальной патологии, родовой травмы, алиментарной недостаточности, инфекций. Заболеваемость эпилепсией зависит и от недостаточной осведомленности населения об этой болезни. Кроме того, приведенные в литературе сведения о распространенности эпилепсии в странах третьего мира основаны на результатах скрининга, которые предполагают заполнение опросников.
В развитых странах анализ этих показателей основан на данных медицинской статистики. Другой фактор, определяющий различия в показателях между развитыми и развивающимися странами — паразитарные заболевания центральной нервной системы (цистицеркоз, шис-тосоматоз, парагонимоз, гидатидоз и др.), распространенные в странах третьего мира. Еще один параметр, влияющий на эти показатели — диагностические критерии, применяемые в исследованиях. Например, среди врачей нет единого мнения о том, стоит ли включать в число больных эпилепсией случаи с однократным (единственным) эпилептическим приступом.
Как в зарубежной, так и в отечественной литературе продолжается дискуссия по поводу терминов «ремиссия эпилепсии» и ремиссия «эпилептических приступов». В последнее время за рубежом часто употребляется термин «seizure-free». Кроме ремиссии эпилепсии и эпилептических приступов существует понятие о «положительном эффекте от лечения эпилепсии». Ремиссия эпилепсии — это сложный компенсаторный процесс, сопровождающийся не только стойким многолетним отсутствием всех видов приступов, исчезновением пароксизмальных изменений на электроэнцефалограмме и регрессом психического дефекта, но и восстановлением физиологических механизмов защиты. Положительным эффектом от лечения эпилепсии, согласно международными стандартам, считается статистически значимое уменьшение частоты приступов на 50% и более. В последние годы показано, что ремиссия приступов может возникать спонтанно, без антиэпилептической терапии. Преимущественно это встречается у детей.
Изучение заболеваемости эпилепсией в России проводится уже на протяжении 100 лет. Однако до настоящего времени данные остаются разрозненными и представляют собой исследования распространенности этого заболевания в отдельных городах, районах, областях. Кроме того, в нашей стране долгое время не соблюдалось положение о международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов. Эпилепсия не диагностировалась на основании единых требований, а пациенту устанавливались т.н. «нейтральные» диагнозы — «судороги», «пароксизмы», «эписиндром» и др. Оказание же помощи больным происходит в двух разобщенных между собой службах — неврологической и психиатрической. Помимо этого, сам социальный статус больного эпилепсией в современном обществе может представлять значимые трудности для пациента, особенно в отношении социль-но-трудовой адаптации, что также часто приводит к искажению истинных статистических показателей из-за сокрытия или
наоборот ложного установления данной патологии.
Согласно современным исследованиям, показатели распространенности эпилепсии в Европейской части РФ ниже, чем в Сибири и на Дальнем Востоке. При сравнении распространенности эпилепсии в зависимости от по типа населенного пункта было показано, что в крупных городах значения распространенности ниже, чем сельской местности или небольших городах. Такая неравномерность может объясняться тем, что процент людей, занятых в сфере физического труда, в этих регионах неравномерен, а так же тем, что жители Европейской части России имеют доступ к более качественной и современной медицинской помощи, чем жители других регионов.
На примере Приморского края, изменение статистических показателей в первую очередь находило объяснение в улучшении уровня диагностики эпилепсии в Приморье в первой декаде XXI века и изменении общих подходов к установлению диагноза. Вместе с тем, увеличение распространенности эпилепсии в эти годы, объяснялось и социальными изменениями, произошедшими в Приморском крае за это время.
Возрастные особенности эпидемиологии эпилепсии на примере исследований зарубежных авторов показывают, что с возрастом можно наблюдать как увеличение распространенности данного заболе-
ОБЗОРЫ
вания, связанное с накоплением данной патологии в популяции, также и увеличение заболеваемости, что обусловлено повышением уровня цереброваскулярной патологии. Однако проведение подобного исследования в России затруднено из-за специфики диагностики заболеваний нервной системы у лиц старшей возрастной группы. Помимо этого, большинство больных с простыми фокальными приступами не расцениваются специалистами как больные эпилепсией, а наблюдаются у неврологов с диагнозом синкопальные состояния или преходящие нарушения мозгового кровообращения.
Таким образом, результаты статистических исследований показывают, что эпилепсия, являясь хроническим заболеванием, вызывает не только значительные затруднения в процессе ведения и лечения больного, но также и значимые социально-экономические осложнения, которые снижают качество жизни больных, приводят к развитию социально-трудовых ограничений и наносят ощутимый ущерб экономике.
В этих условиях получение достоверных статистических данных позволит не только адекватно планировать объем медицинской помощи населению, но и проводить грамотную социально-экономическую политику, направленную на улучшение качества жизни больных эпилепсией.
ТОМ VI ВЫПУСК 1 2011
Библиография
1. Болдырев С.Р. Опыт работы городского кабинета по лечению эпилепсии и пароксизмальных состояний у детей г. Санкт-Петербурга. — СПб., 2002. — С. 9-19.
2. Гуляев С.А. Эпилепсия и сосудистая патология головного мозга. — Владивосток: Изд-во ДВГУ, 2001.
3. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б., Клинические рекомендации. Неврология и Нейрохирургия. — М.: «ГЭ-ОТАР-Медиа», 2007. — 368 с.
4. Карпова В.И., Крушинская Н.С., Мухин К.Ю. Эпилепсия. История. Диагностика. Практика. Лечение. Советы пациентам. — М.: «Системные решения», 2011. — 224 с.
5. Ломброзо Ч. Гений и помешательство. — С-Пб.: Изд-во Павленкова, 1898. — 72с.
6. Мильчакова Л.Е. Эпидемиология эпилепсии в отдельных субъектах Российской федерации: эпидемиология, клиника, социальные аспекты, возможности оптимизации фармакотерапии: автореф. дис. ...д-ра мед. наук — М., 2008. — 12-13 с.
7. Стародумов АА. Клинико-эпидемиологическое и медико-психологическое исследование эпилепсии в среднепромышленном городе (в связи с задачами совершенствования противоэпилептической службы): автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 1999.
8. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Пер. с англ. — М.: Медиа Сфера, 1998.
9. Ходос Х.Г., Штейнберг С.У., Зыкова Л.Я. Эпилепсия. — Иркутск, 1938.
10. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.С. Петрухина — М.: Медицина, 2000. — 624 с.
11. Эпилепсии и судорожные синдромы у детей: Руководство для врачей / Под ред. П.А. Темина и М.Ю. Ника-норовой. — М.: Медицина, 1999. — 656 с.
12. Aicardi J. Epilepsy in children. — Lippincott.: Raven Publisers, 1996. — 555 p.
13. Brodie M.J., Shorvon S.D. Canger R. et al. Commission on European Affair: appropriate standards of epilepsy care across. Europe: ILAE // Epilepsia. — 1997. — V. 38. — P. 1245-50.
14. Hauser W.A., Annegers J., Kurland L. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984 // Epilepsia. — 1993. — V. 34. — P. 453-468.
15. Weber M. Epilepsy in elderly patients // Rev. Prat. Paris. — 1990. — V. 40. — N. 4. — P. 302-306.
