CC BY
89
УДК 616.895-08-036.2
СОВРЕМЕННЫЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ В ТЕРАПИИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
В.А.КУТАШОВ*
Установлена высокая курабельность аффективных депрессивных расстройств у пациентов с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями при проведении им антидепрессивной терапии. В качестве антидепрессантов выбора могут быть использованы современные антидепрессанты - коаксил, стимулотон, феварин, обладающие достаточно высокой эффективностью, для терапии депрессивных расстройств любой структуры, гипотимических и тревожных депрессий в клинике гастроэнтерологии.
Клинические аспекты применения коаксила, стимулотона, феварина для лечения депрессий при гастроэнтерологических заболеваниях не были разносторонне изучены. Объектом исследования терапии коаксилом, стимулотоном, феварином были лишь стационарные и амбулаторные больные с эндогенными депрессиями [1-2]. Препараты поступили на фармацевтический рынок России недавно, что не позволило изучить данные препараты. По иностранным источникам известно, что коаксил, стимулотон, феварин являются антидепрессантами сбалансированного ряда, что позволяет использовать их в терапии различных видов аффективных расстройств в рамках гастроэнтерологических хронических заболеваний.
Максимум концентрации в плазме - 6-8 часов.
Период полуэлиминации 22-36 часов вне зависимости от возраста и пола. Снижение функции почек не влияет на фармакокинетику. Возраст явно не влияет на фармакокинетику коаксила, стимулотона, фева-рина. Коаксил, стимулотон, феварин могут использоваться в одинаковых дозах у молодых и пожилых пациентов. Начальный антидепрессивный эффект развивается через одну-две недели после начала регулярного приема препаратов. Максимальный эффект развивается через 6-8 недель. Стабильная концентрация в плазме устанавливается через 4-7 дней приема дозы 1-3 раза в день [3].
Группы пациенты, включенные в терапевтическую часть программы
Количество пациентов Годы
2003 2004 2005 2006 2007
Общее число кЪте’ с депрессией 8340 8550 8502 8484 8670
Вошедшие в программу исследования 4086 4248 4194 4206 4302
Группа - феварин 604 630 622 622 638
Группа, которая не получала феварин - контроль 758 786 776 780 796
Лица, выполнившие протокол исследований в группе, которая получала феварин 442 422 416 418 428
Лица, выполнившие протокол исследований в группе, которая не получала феварин-контроль 268 290 286 298 300
Группа, которая получала коаксил 609 612 614 606 617
Группа, которая не получала коаксил-контроль 760 780 769 770 780
Лица, выполнившие протокол исследований в группе, которая получала коаксил 435 454 424 467 430
Лица, выполнившие протокол исследований в группе, которая не получала коаксил-контроль 270 292 287 290 290
Группа, которая получала стимулотон 610 612 615 608 619
Группа, которая не получала стимулотон - контроль 750 734 765 768 759
Лица, выполнившие протокол исследований в группе, которая получала стимулотон 427 425 432 437 436
Лица, выполнившие протокол исследований в группе, которая не получала стимулотон -контроль 259 261 268 270 297
Препараты хорошо переносятся, и поэтому могут безопасно применяться даже при сопутствующей соматической патологии
без снижения эффективной дозы. Среди побочных реакций могут очень встречаться: сухость во рту, тошнота, тремор, потливость. Эти явления редуцируются в течение 2-3 недель постоянного приема коаксила, стимулотона, феварина [2-3]. Положительный опыт использования коаксила, стимулотона, феварина в качестве антидепрессантов распространился и на амбулаторное ведение больных с неглубокими формами депрессивных расстройств.
Круг показаний к применению препаратов расширялся [24]. Помимо эндогенных депрессий, коаксил, стимулотон, феварин эффективны и при депрессиях иного генеза, при психогенно-обусловленных депрессивных состояниях, депрессиях в рамках органических заболеваний, а также при депрессивных расстройствах в рамках хронических гастроэнтерологических заболеваний, что до сегодняшнего дня практически не изучалось.
С 2003 по 2007 годы в России, в Центрально-Черноземном регионе (Курская Воронежская, Белгородская, Тамбовская, Липецкая, области) были проведены нами масштабные эпидемиологические исследования при хронических гастроэнтерологических заболеваний. Для терапии аффективных расстройств, возникающих в рамках соматических хронических заболеваний был определены новые антидепрессанты сбалансированного действия -стимулотон, коаксил, феварин.
Таблица 2
Исследование проводилась с января по март в 2003 по 2007 года. Программа охватила 7 городов Центрально-Черноземного региона Российской Федерации: Воронеж, Тамбов, Мичуринск, Липецк, Белгород, Старый Оскол, Курск. В рамках клиникоэпидемиологического исследования врачу-гастроэнтерологу предлагалось последовательно включить в исследование 60 больных старше 18 лет, страдающих гастроэнтерологическими заболеванием. При этом заполнялась карта обследования, куда заносились основные сведения о пациенте; его заболеваниях, оценка состояния по шкале VAS (Visual Analog Scale).
Больные заполняли шкалу депрессий Центра эпидемиологических исследований США - Center for Epidemiologic Studies -Depression (CES-D). С учетом этих обстоятельств для максимально точной оценки психического состояния врачами соматического профиля рекомендовано при суммарном балле >19 считать, что пациент обнаруживает расстройство депрессивного спектра (РДС, включают депрессии, и круг истеродепрессивных, тревожно-депрессивных, тревожно-ипохондрических и иных состояний, симптомы которых демонстрируют значительное перекрывание с проявлениями аффективной патологии). Сумма баллов >25 свидетельствует о выраженном аффективном расстройствм в рамках депрессивного состояния (ДС). Терапевтическая программа длилась 8 недель, включались первые 12 пациентов, набравшие >19 баллов по шкале CES-D. При этом первым 6 пациентам в дополнение к рекомендованным по поводу соматического заболевания препаратам назначался антидепрессант феварин в дозе 50 мг вечером, коаксил 37,5 мг, стимулотон по 50 мг (по 1 препарату произвольно 2 пациентам), другие продолжали получать лишь соматотропную терапию. Контроль осуществляли каждые 10 дней. По окончании терапевтической фазы программы оценивалась динамика состояния пациентов (CES-D, VAS, Шкала общего клинического впечатления), фиксировались побочные эффекты лечения. Анализ лиц, включенных в терапевтическую часть программы, можно проиллюстрировать табл.1. Сравнение пациентов
Эффективность терапии: динамика балла по опроснику CES-D (р<0,001)
Количество пациентов Годы
2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007
БАЛЛЫ ПО ШКАЛЕ CES-D
до после до после до после до после до после
В1 группе 28,6 15,7 28,9 15,8 29,3 16,1 29,6 16,3 29,7 16,3
Во 2 группе 27,5 24,4 27,9 24,8 28,1 24,9 28,2 25,1 28,2 24,9
Коаксил - в 1 группе 29,1 16,2 28.9 15,7 27,5 17,1 28,2 15,2 28,6 15,9
Коаксил-контроль -во 2 группе 28,1 24,5 28,1 24,7 28,6 25,1 28,9 24,8 27,9 24,2
Стимулотон - в 1 группе 28,4 16,1 27,9 16,6 28,4 16,7 29,3 16,3 27,1 15,7
Стимулотон-контроль -во 2 группе 26,3 23,4 27,1 24,3 27,5 23,7 28,9 23,6 28,9 24,1
Таблица 1
* Воронежская региональная организация медицинской реабилитации
по ведущим клинико-демографическим характеристикам не выявило явных различий между основной и контрольной группами.
8-недельная терапия феварином в суточной дозе 50 мг, ко-аксилом в дозе 37,5 мг, стимулотоном 50 мг в сутки привела к существенному улучшению психического состояния больных. Суммарный балл СБ8-Э снизился на фоне лечения на 45,1%,46,4%, 47,1% (р<0,001) соответственно для каждого препарата. В контрольной группе существенного изменения этого показателя не произошло (табл.2). Полная редукция аффективных (депрессивных) расстройств (снижение суммарного балла СБ8-Э до 18 и ниже) на фоне лечения феварином имела место у 62,3%, 62,5%, 63,1%, 63%, 62,7% пациентов соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г, на фоне лечения коаксилом у 64,3%, 64,5%, 65,1%, 65%, 64,7% пациентов соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г. и на фоне лечения стимулотоном 63,3%, 61,5%, 64,1%, 63,6%, 61,7% пациентов соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г. Закономерно, что более выраженный эффект лечения был характерен для больных со сравнитель-
но нетяжелыми психопатологическими состояниями. Снижение суммарного балла, при терапии феварином, СБ8-Э до 18 и ниже отмечено у 81,3%, 80,7%, 80,8%, 81,4%, 81,8% пациентов соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г., набравших 18-24 балла и выше и у 52,9%, 53,1%, 52,9%, 53,7%, 53,9% больных соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006,2007 г.. В контрольной группе полная редукция депрессивных расстройств отмечалась всего у 17,7%, 17,9%, 17,5%, 18,1%, 17,5% пациентов соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г. (р<0,001) . Снижение суммарного балла, при терапии коаксилом, СБ8-Э до 18 и ниже отмечено у 82,3%, 80,9%, 82,8%, 81,6%, 83,8% пациентов соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г., набравших 18-24 балла и выше и у 53,9%, 53,6%, 53,9%, 54,7%, 54,9% больных соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006,2007 г.. В контроле полная редукция депрессивных расстройств отмечалась всего у 18,7%, 18,9%, 18,5%, 19,1%, 19,5% пациентов соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г. (р<0,001). Снижение суммарного балла при терапии стимулотоном СБ8-Э до 18 и ниже было у 82,3%, 81,7%, 79,8%, 81,7%, 80,8% больных соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г., набравших 18-24 балла и выше и у 51,9%, 52,1%, 51,9%, 54,7%, 54,7% больных соответственно. В контроле полная редукция депрессивных расстройств отмечалась у 17,8%, 17,5%, 17,3%, 18,2%, 17,7% пациентов соответственно (р<0,001) .
При анализе результатов, полученных с помощью УЛ8, оказалось, что в оценке эффективности лечения пациент и врач были практически единодушны «табл.3». Значительное улучшение состояния на фоне лечения феварином отметили и пациенты, и их лечащие врачи (снижение суммарного балла УЛ8 примерно на 24 (39,1%) и 18,9 (34,1%) соответственно). В контрольной группе позитивные изменения в состоянии больных были значительно скромнее: суммарный балл УЛ8 по оценке больных снизился приблизительно на 8,8 (14,5%), врачей - на 6,2 (11,8%) от исходного уровня. Эти данные указывают на высокий процент неуспеха при терапии пациентов с РДС и ДС без включения в схему терапии феварина (табл.3).
Заметная положительная динамика состояния больных, получавших феварин, нашла отражение и в результатах, полученных с помощью Шкалы общего клинического впечатления. Существенное улучшение состояния отметили 70,1 %,71,2%,71,3%, 70,9%,71,7% больных соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г. (для сравнения в контрольной группе таких было всего 14,3%, 14,5%, 14,5%, 14,7%,14,4%). По мнению врачей значительно улучшилось состояние 77,1 %, 77,2%, 76,5%,76,5%, 778% больных соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г. принимавших феварин, и лишь 15,7%, 15,8%, 15,7%, 15, 9%, 16,1% больных в группе контроля (р<0,001). Значительное улучшение состояния на фоне лечения коаксилом отметили и пациенты, и их лечащие врачи (снижение суммарного балла УЛ8 примерно на 23 (38,1%) и 19,9 (34,1%) соответственно). В контроле позитивные изменения были значительно скромнее: суммарный балл УЛ8 по оценке больных снизился приблизительно на 7,8 (13,5%), врачей -на 7,2 (10,8%) от исходного уровня. Эти данные указывают на высокий процент неуспеха при терапии пациентов с РДС и ДС без включения в схему терапии коаксила (табл.3).
Положительная динамика состояния больных, получавших коаксил, нашла отражение и в результатах, полученных с помощью Шкалы общего клинического впечатления. Существенное улучшение состояния отметили 71,1%, 71,9%, 72,3%, 71,9%, 72,7% больных соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г. (для сравнения в контрольной группе таких было всего 14,5%, 14,4%,14,4%, 14,6%,14,5%). Значительное улучшение состояния на фоне лечения стимулотоном отметили и пациенты, и их лечащие врачи (снижение суммарного балла УЛ8 примерно на 23 (37,1%) и 16,9 (32,1%) соответственно). В контроле позитивные изменения в состоянии больных были скромнее: суммарный балл УЛ8 по оценке больных снизился на ~8,9 (14,6%), врачей - на 6,9 (12,1%) от исходного уровня. Эти данные указывают на высокий
Таблица З
Динамика показателей VAS на фоне лечения (р^ДОІ)
Количество пациентов Годы
2003 1 2004 1 2005 | 2006 | 2007
БАЛЛЫ ПО ШКАЛЕ VAS
до после до после до после до после до после
феварин - в 1 группе по оценке самого больного 61,4 37,4 61,8 37,5 61,1 37,2 61,5 37,2 61,9 37,8
феварин -во 2 группе, по оценке самого больного 58,9 50,1 58,7 50,2 58,4 50,8 58,5 50,9 58,8 50,4
феварин - в 1 группе по оценке врача 55,4 36,5 55,8 36,7 55,9 36,8 55,6 36,5 55,7 36,8
феварин -контроль -во 2 группе, по оценке врача 52,5 46,3 52,7 46,4 52,5 46,1 52,8 46,3 53,1 47,2
коаксил - в 1 группе по оценке самого больного 62,3 35,2 63,7 34,2 64,2 33,4 64,5 33,9 63,2 33,7
не получала коаксил - во 2 группе, по оценке самого больного 56,3 51,2 55,8 51.2 55,3 51,4 55,8 52,3 57,7 51.1
коаксил - в 1 группе по оценке врача 56,1 34,4 57,2 33,7 53,1 34,2 57,3 35,3 57,2 54,2
не получала коаксил -контроль - во 2 группе, по оценке врача 53,1 45,1 54,2 46,7 54,3 47,2 53,2 47,1 53,3 47,6
получала стимулотон - в 1 группе по оценке самого больного 65,4 32,1 65,7 32.4 65,7 33.4 65,4 33,3 65,3 33,8
не получала стимулотон - во 2 групп е, по оценке самого больного 56,9 50,1 57,8 50,3 58,4 51,2 56,9 50,3 59,1 51,2
стимулотон - в 1 группе по оценке врача 57,2 34,1 56,3 34,2 54,4 35,6 56,8 32,9 57,9 33,9
не получала стимулотон - контроль -во 2 группе, по оценке врача 56,2 48,2 55,4 46,6 54,6 46,8 56,3 46,9 53,2 48,1
процент неуспеха при терапии пациентов с РДС и ДС без включения в схему терапии стимулотона (табл.3).
Положительная динамика состояния больных, получавших стимулотон, нашла отражение и в результатах, полученных с помощью Шкалы общего клинического впечатления. По мнению врачей значительно улучшилось состояние 78,1%, 78,2%,
76,5%,76,9%, 78,8% больных соответственно в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 г. принимавших стимулотон, и лишь 14,7%, 14,8%, 15,1%, 14,9%, 15,1% больных в группе контроля (р<0,001).
Результаты исследования показали высокую клиническую эффективность феварина, стимулотона, коаксила, а также значительное своеобразие этих препаратов. В нашей работе утверждается несомненная действенность феварина, коаксила, стимулото-на в отношении депрессивных симптомов, разной степени тяжести, достаточно быстрое наступление лечебного эффекта при хронических гастроэнтерологических заболеваниях.
Литература
1Макаревич А.Э. Заболевания органов дыхания.- Минск.: Вышейшая школа, 2000.- С. 148 -183.
2Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.- СПб. : Мед. информ. агентство, 1995.- 566 с.
3. Канаева Л.С. и др. Предикторы эффективности применения Стимулотона у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами // РМЖ.- 2004.- С.34-38
4.Benes F.M. et al. // Neusci.- 1996.- Vol.75, № 4.- Р. 32-36.
MODERN ANTIDEPRESSAN IN THERAPY OF AFFECTIVE DISTUR-BANCESS AT CHRONIC DISEASES OF THE GASTROENTERIC TRACT
V.A.KUTASHOV
Summary
The aims of this study is to show high clinical efficiency fevarini, stimulotoni, koaksili, and also a significant originality of these preparations. The author confirms, that the given preparations are very effective for depressive symptoms, a different degree of weight. The medical effect quickly comes at frequently meeting diseases of a gastroenteric tract.
Key words: depressive symptoms, gastroenteric tract.
УДК 616.895.8
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ (КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ И ГЕНДЕРНЫЙ
АСПЕКТЫ)
О.И. МИТРОФАНОВА*
Понятие «качество жизни» появилось в последние десятилетия, как важный компонент оценки результатов лечения и качества оказываемой помощи, отражающий новый подход к вопросам здоровья в свете биопсихосоциальных перспектив [2, 8]. Наряду с «объективными» количественными и качественными характеристиками социального функционирования, все большее значение придается субъективным переживаниям пациентами своего жизненного (биологического, психологического и социального) благополучия, получившего определение «качество жизни» [3, 5, 9]. Это понятие применяется как важное составляющее заботы о пациенте в оценке клинических исследований. Акцент оказания психиатрической помощи все в большей степени смещается в сторону партнерства с пациентом; больной становится полноправным участником терапевтического процесса, что требует все возрастающего внимания к его оценке как самих лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, так и происходящих в связи с ними изменений в его жизни [13]. Предполагается, что подобные подходы позволят качественно улучшить оказание психиатрической помощи, создав ее всеобъемлющую модель. Вместе с тем, следует отметить, что, несмотря на пристальное внимание к этому вопросу, многие его аспекты остаются недостаточно изученными и требуют проведения ис-
* ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
следований, особенно в отечественной психиатрии. Подобная попытка и была предпринята в данном исследовании.
Цель — изучение клинических, социально-психологических и гендерных аспектов качества жизни больных шизофренией в разных социальных группах населения; оценка основных характеристик качества жизни в аспекте задач реабилитации.
Материалы и методы были обследованы в психиатрическом стационаре 200 больных в возрасте от 18 до 70 лет (150 женщин и 50 мужчин) с диагнозом шизофрения (Б20.0, Р20.2, Р20.6, Р20.8, Р21). Помимо клинико-психопатологического обследования применялся модифицированный опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психических больных, разработанный А.Б. Шмуклером [12]. Для уточнения ряда клинических характеристик применялись: шкала оценки негативных и позитивных симптомов (РДК88). Наибольший удельный вес среди пациентов в возрастном отношении составили пациенты 36-55 лет (105 чел., 52,5%). У большинства обследованных преобладали параноидные (40,5%) и аффективнобредовые (29%) синдромальные формы заболевания с непрерыв-но-прогредиентным (47%) и приступообразно-прогредиентным (28%) типом течения. Среди пациентов было сформировано несколько социальных групп, отвечающих требованиям исследования. По месту проживания пациенты разделились на жителей города и села (70,5% и 29,5% соотв.); по трудовому статусу - на инвалидов и не инвалидов (69% и 31% соотв.). По возрастному фактору пациенты были разделены на 4 группы соответственно возрастной морфологической классификации, принятой в физиологии: 18-21 год, 22-35 лет, 36-55 лет, 56 и более лет (3,5%, 20%, 52,5% и 24% соотв.) [1]. Так же пациенты разделились по гендер -ному фактору: женщины составили 75%, а мужчины - 25%. Несмотря на то, что большинство пациентов полностью или частично были удовлетворены своим психическим состоянием (83%), и качеством жизни в целом (56%), тем не менее, исследование выявило уязвимость значительной части больных практически во всех сферах социального функционирования: трудовой, семейной, социальных контактах, характере проведения досуга. Параметры качества жизни обнаружили взаимосвязь с длительностью психического заболевания, уровнем доходов, семейным статусом, характером занятости и труда. Отрицательное влияние практически на все субъективные параметры качества жизни оказывали аффективные нарушения. В то же время исследование выявило значительный разброс самооценки качества жизни и частое его несовпадение с объективными показателями (68%), что подтверждает данные других авторов [4, 6-7,10-11].
Результаты: определенные различия выявились при сравнении пациентов, проживающих в сельской и городской местности. Жители села были представлены преимущественно женщинами (74,6%) в возрасте от 36 до 55 лет (59,3%), не употребляющими алкоголь (39%) и не курящими (55,9%), проживающими в частных домах (59,3%) в своих семьях (35,6%), с супругом и детьми (23,7%). Основную массу больных, проживающих в сельской местности, составили пациенты с параноидной формой шизофрении (49,2%), с непрерывно-прогредиентным типом течения болезни (47,5%), в клинической картине которых преобладала негативная симптоматика в виде тяжелой степени выраженности ангедонии, значительной степени выраженности аффективного уплощения и апатии. Продуктивная психопатологическая симптоматика представлена у таких больных значительной степенью выраженности бредовых идеи и формальных нарушений мышления, легкой степенью выраженности обманов восприятия.
Группа больных шизофренией, проживающих в городе состояла из женщин (75,2%) в возрасте от 36 до 55 лет (49,6%), эпизодически употребляющих алкоголь (39,7%), не курящих (54,6%), проживающих в отдельной комнате в своей квартире (38,3%) с родителями (29,1%), не имеющих своей семьи (35,5%). Такие пациенты характеризовались преобладанием параноидной формы заболевания (36,9%) с непрерывно-прогредиентным типом течения (46,8%), в клинической картине которых так же преобладала негативная симптоматика в виде тяжелой степени выраженности аффективного уплощения и ангедонии. Рассматривая продуктивную психопатологическую симптоматику, можно отметить, что у таких пациентов значительной степени выраженности достигали лишь бредовые идеи, формальные нарушения мышления выражены в средней степени, а обманов восприятия совсем не обнаруживалось. Было замечено, что при невысоких, в целом, объективных показателях качества жизни и соци-
