CC BY
606
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ УСЛОВИЙ ТРУДА ВРАЧЕй-СТОМАТОЛОГОВ
Елисеев Ю.Ю., доктор мед. наук, профессор, заслуженный изобретатель РФ, заведующий кафедрой общей гигиены и экологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, Россия
Березин И.И., доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены Самарского государственного медицинского университета, Россия Петренко Н.О., кандидат мед. наук, ассистент кафедры гигиены медико-профилактического факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, Россия
Сучков В.В., ассистент кафедры общей гигиены общей гигиены Самарского государственного медицинского университета, Россия
Eliseev Yu.Yu.', Berezin I.I.2, Petrenko N.O.1, Suchkov V.V.2 'Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky, Russia 2Samara State Medical University, Russia Current state of working conditions of dentists
Резюме. Дана оценка влияния производственной среды и трудового процесса на состояние здоровья врачей-стоматологов в современных условиях с учетом влияния неблагоприятных производственно-профессиональных факторов. Определены особенности условий труда медицинских работников различных специальностей стоматологического профиля. Проведена оценка психофизиологического состояния врачей-стоматологов и врачей других специальностей поликлинического звена. Выявлены уровни тревожности среди стоматологов различных профилей. Рассчитаны показатели утомляемости среди врачей-стоматологов и врачей поликлиники. На основании проведенных исследований разработан комплекс профилактических мероприятий для врачей-стоматологов.
Ключевые слова: врачи-стоматологи, гигиеническая оценка, условия труда, характер труда, состояние здоровья, психологические тесты, физиологические тесты, утомляемость, тревожность, профилактические мероприятия.
Современная стоматология. — 2014. — №2. — С. 43-49. Summary. There was assessed the influence of work environment and process on the health of dentists in modern conditions including negative factors. There were defined the working conditions features in medical staff of dental profile. There was assessed the psychophysiological state of dentists and other doctors working in polyclinics. There were revealed the anxiety levels among the dentists of different profiles. There were calculated the fatigue indices among dentists and other doctors. On the base of research there was developed a complex of preventive measures for dentists. Keywords: dentists, hygienic assessment, work conditions, nature of work, health state, psychological tests, physiological tests, fatigue, anxiety, preventive measures.
Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N2. — P. 43-49.
Стоматологическая помощь является одним из самых востребованных видов медицинской помощи населению. По числу обращений она занимает второе место после числа обращений к врачам-терапевтам. Более того, в возрастных группах населения старше 35 лет проблемы, связанные с болезнями зубов и полости рта, выходят на первое место, потребность в ортопедическом лечении достигает 60-100% [1]. Стоматологическое здоровье населения России имеет устойчивую тенденцию к ухудшению [12].
Совершенствование материально-технического обеспечения в стоматологии определяет новые проблемы, имеющие гигиеническое значение и требующие их своевременного изучения с целью уменьшения или полного устранения возможного негативного влияния на организм работающих.
Для проведения качественного стоматологического лечения требуется свыше 700 наименований современных технологических средств, в том числе сложных и дорогостоящих, а также различных материалов.
Важно отметить, что эффективная профессиональная деятельность врачей в значительной степени зависит не только от их квалификации и материально-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), но и от состояния собственного здоровья работающих [5].
Многолетние исследования целого ряда авторов свидетельствуют о том, что заболеваемость медицинских работников стоматологического профиля выше, чем у врачей других специальностей [21].
Разработка и организация профилактических мероприятий по созданию оптимальной рабочей среды обитания для стоматологов различных специальностей является ключевым направлением научных исследований, так как они по своей сути определяют уровень жизнедеятельности и работоспособности врача [3].
Мероприятия по улучшению условий труда, защита медицинских работников стоматологического профиля должны быть направлены на соблюдение гигиены труда, на устранение неблагоприятных профессиональных факторов в работе, профилактику и укрепление их здоровья [3].
В общем числе всех практикующих врачей стоматологи составляют более 10%. Стоматологи по уровню профессиональной заболеваемости занимают 3-е место после инфекционистов, в том числе фтизиатров и патологоанатомов. С помощью анамнестического метода было установлено, что 74% стоматологов страдают хроническими заболеваниями, зарегистрированными в лечебных учреждениях [17]. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что труд врачей-стоматологов сопровождается воздействием ряда неблагоприятных для их здоровья производственных факторов, в числе которых отмечается зрительное и эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, нерациональное освещение, опасность передачи инфекции, контакт с аллергенами, токсическими веществами, шум, вибрация, рентгеновское и лазерное излучение и другие.
Неблагоприятные факторы в работе стоматологов можно объединить в три группы:
1. Факторы, обусловленные особенностями лечебного процесса.
©©ВРемешаЯ ©т©мат@л@гия N2 2014 43
2. Факторы, обусловленные устройством помещений стоматологических поликлиник.
3. Факторы, обусловленные нерациональностью конструкции стоматологического оборудования, инструментария, несовершенством пломбировочных и зуботехни-ческих материалов.
Непосредственные причины возникновения профессиональной патологии, по мнению ряда авторов [17]:
- длительный контакт с медикаментами и вредными веществами (22,7%);
- несовершенство оборудования и инструментария (21,3%);
- несовершенство технологических процессов (14,7%);
- отсутствие или несовершенство средств индивидуальной защиты (14,6%);
- повышенная чувствительность организма к химическим веществам (13,4%).
Существенное значение для здоровья врача-стоматолога имеет рабочая поза при выполнении манипуляций. Общепринятая в России поза врача-стоматолога, сидящего справа от пациента, приводит к «винтообразному» искривлению позвоночника в грудном и поясничном отделе, а также к формированию S-образного сколиоза в результате длительного напряжения мышц, что подтверждено данными рентгенологического обследования врачей. У врачей, работающих в этой позе, периодически возникают головные боли, имеет место явление плечелопаточного периартрита, боли в шее с затруднением вращения в шейном отделе вокруг вертикальной оси, «хруст» при поворотах головы. С увеличением стажа развивается типичная для всех стоматологов поза -«поза стоматолога».
Кроме того, в повседневной практике врача-стоматолога сопровождают следующие факторы риска:
- вращение запястья и предплечья;
- работа с ручным инструментом во время удаления зубного камня и обследования;
- контакт с ультразвуковым инструментами;
- неудобная вынужденная поза в течение длительного периода времени;
- мытье рук холодной водой;
- пониженная температура в помещении.
Ряд авторов посвятили свои исследования изучению статической нагрузки на руки стоматолога-терапевта, поскольку во время всего рабочего времени ему приходится длительно на весу удерживать с напряжением вибрирующий наконечник бормашины, тонкие ручки инструментов, совершать мелкие стереотипные движения [6]. При этом работа выполняется в вынужденной неудобной рабочей позе
при высокой плотности загрузки рабочего дня (84-92%).
Продолжительная статическая нагрузка на ограниченную группу мышц может вызвать нарушения кровообращения, трофики тканей, микротравматизации и приводить к патологическим изменениям (так называемая патология работающей руки), в частности к профессиональному миозиту [3].
Доказано, что при работе стоматолога в положении стоя мышечная нагрузка возрастает в 1,6 раза, сидя с наклоном - в 4 раза, стоя с наклоном - почти в 10 раз по сравнению с мышечной нагрузкой в спокойной позе сидя. Это вызывает быструю утомляемость, уменьшает скорость и точность движений стоматологов. По данным анкетного опроса врачей-стоматологов, 72,9% опрошенных отмечают наличие признаков остеохондроза, 39,2% - нарушения осанки.
Использование высокооборотных наконечников повлекло за собой возрастание вибрационной нагрузки на руки врача-стоматолога [20]. Длительное воздействие вибрации, сочетающееся с комплексом неблагоприятных факторов (статические мышечные нагрузки, шум, эмоциональное перенапряжение), может привести к стойким патологическим нарушениям в организме работающих, развитию вибрационной болезни [16].
Кроме того, обработка твердых тканей зубов при оборотах бора до 450 тысяч в минуту с одновременной подачей охлаждающей жидкости с целью предотвращения термического ожога пульпы зуба приводит к образованию облака аэрозоля, состоящего из частиц твердых тканей зубов, микроорганизмов и смазки наконечника. До настоящего времени свойства этих компонентов исследовались в воздухе рабочего кабинета, не учитывая тот факт, что их концентрация в зоне дыхания врача значительно выше.
В условиях развития современной стоматологии и внедрения последних достижений научно-технического прогресса в практическую деятельность врачей-стоматологов ни один лечебный стоматологический кабинет невозможно представить без стоматологической установки, оснащенной микромоторами и турбиной. Ряд отечественных и зарубежных авторов обратили внимание на то, что с появлением новых видов стоматологического оборудования связано появление новых производственных факторов, таких как шум и вибрация [7-9, 19]. Результаты исследований свидетельствуют, что в условиях современного стоматологического кабинета на врача-стоматолога действует повышенная шумовая нагрузка.
Эквивалентные уровни шума при работающем высокоскоростном оборудовании значительно превышают предельно допустимые нормативы. Под влиянием шума наступают изменения в различных органах и системах врачей-стоматологов, негативно влияющие на их состояние здоровья и работоспособность. Особенно значимо влияние шума на профессионально важные функции организма врачей. Шум приводит к ослаблению внимания, памяти, удлиняет время двигательной реакции на световые и звуковые сигналы, приводит к утомляемости зрительного анализатора, изменяет чувствительность глаза к различным цветам и дневному свету. Страдает координация движений, нарушается точность оценки расстояния при движении руки, нарушается оценка необходимой мышечной силы, которую надо приложить при определенных операциях и манипуляциях. Кроме того, работа на турбинных установках в условиях повышенной шумовой нагрузки негативно отражается и на самом слуховом аппарате врачей-стоматологов, одним из профессионально обусловленных заболеваний которых является нейросенсорная тугоухость [2].
Стоматологи могут подвергаться и воздействию малых доз ионизирующего и электромагнитного излучения, что существенно влияет на репродуктивную функцию и может вызывать отдаленные последствия [17].
зрительные работы относятся к категории наивысшей точности. Нагрузка на глаза при этом обусловливается резкими контрастами между источником света и освещенным объектом, труднодоступностью рассматриваемых объектов, затемнением окружающего пространства. Это создает высокую нагрузку на аккомодационную систему глаза, что приводит к ухудшению зрительных функций: расстройству аккомодации, снижению остроты зрения, световой чувствительности и устойчивости цветоразличения. Изменения зрения у стоматологов (миопическая рефракция глаза) нарастают по мере увеличения стажа работы [10].
Многократное использование в течение рабочего дня фотополимеризационных ламп, имеющих световое излучение в ультрафиолетовом диапазоне, для отверждения пломбировочных материалов увеличивает нагрузку на органы зрения и требует проведения специальных исследований по оценке влияния возможных отрицательных воздействий такого вида излучения на органы зрения врача-стоматолога [20].
Один из важных неблагоприятных факторов в работе врачей-стоматологов -
44 ©©временная стоматология N2 2©14
профессиональный стресс. Профессия врача-стоматолога является одной из наиболее стрессогенных: она занимает четвертое место по шкале профессионального стресса, рассчитанной на базе данных полутора тысяч профессий. В ряде публикаций показано, что в этой сфере деятельности может быть ряд причин, способствующих развитию стресса, и приводятся факты, позволяющие отнести контингент врачей-стоматологов в группу риска. Условия жесткой конкуренции заставляют многих врачей отказываться от стиля общения с пациентами, который был для них привычен ранее. Изменились и взаимоотношения стоматолога с работодателем. Появилось много частных клиник, где обеспеченность для врачей обычно лучше, но и интенсивность их труда значительно выше. Характерно, что около 18% специалистов, работающих в сфере стоматологического обслуживания в Европейском Союзе, жалуются на недостаток времени для полного восстановления сил.
Труд врача-стоматолога характеризуется высокой эмоциональной, психической и физической нагрузкой. В его деятельности может быть выделен широкий спектр причин, способствующих развитию профессионального стресса. Среди причин стресса отмечаются: перегрузки и неудачи в профессиональной деятельности, финансовые проблемы, особенности взаимодействия врача с пациентом, неудовлетворительные взаимоотношения в рабочем коллективе, вопросы профессионального роста и карьеры, осложненные условия личной жизни, недостаточный авторитет профессии и отсутствие должного общественного имиджа. Перегрузки от интенсивного труда провоцируют заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, опорно-двигательной систем. Сильное или очень сильное напряжение вследствие контакта с пациентом испытывает около 49% стоматологов. Психологические затраты, вызываемые «сопротивлением» пациента, плохо оборудованным рабочим местом, несложившимися взаимоотношениями в трудовом коллективе, сложностями с профессиональным ростом являются ведущими факторами в развитии профессионального стресса. Не последнее место в ряду этих факторов играют и социальные условия, заниженные для основной массы практикующих стоматологов, работающих в государственных структурах. Исследования российских и зарубежных ученых убедительно свидетельствуют о том, что профессиональный стресс без проведения профилактических мероприятий приводит к депрессии, злоупотреблению алкоголем,
а иногда к неадекватному поведению. Длительный профессиональный стресс ведет к возникновению синдрома эмоционального выгорания [4, 11].
В стоматологических учреждениях очень высок риск передачи инфекционных заболеваний. Достаточно сказать, что не менее 50% инфекционных заболеваний стоматологов обусловлены их профессией. Одним из ведущих значимых для здоровья персонала и пациентов факторов является их микробная загрязненность. Главную роль играют штаммы микроорганизмов, обитающих в полости рта человека, слюне, крови. При дыхании и использовании высокоскоростных вращающихся инструментов, охлаждаемых спреем, в ротовой полости пациента образуются аэрозоли, загрязненные бактериями, которые представляют опасность для врача и могут привести к распространению перекрестной инфекции в лечебном кабинете [18].
Интенсивно развивающееся стоматологическое материаловедение обусловливает появление на рынке стоматологических услуг и внедрение в практическую деятельность врачей-стоматологов огромного количества новых современных технологий, лечебных препаратов, пломбировочных материалов. Появившиеся в начале 90-х годов пломбировочные материалы светового отверждения получили широкое распространение и заняли прочные позиции в практической стоматологии. Менее чем за 20 лет было разработано несколько поколений фотокомпозиционных пломбировочных материалов, обладающих адгезионным механизмом фиксации.
Одним из ряда химических веществ, широко используемых в стоматологии, является метилметакрилат (ММА). Это соединение обнаруживается в воздухе стоматологических помещений круглогодично в концентрациях, превышающих предельно допустимую концентрацию (ПДК) 10 мг/м3. ММА оказывает цитотоксическое и сенсибилизирующее действие, а также модулирует (интенсифицирует) метаболизм иммунокомпетентных клеток. При длительном воздействии ММА в повышенных концентрациях возможна хроническая интоксикация с нарушением функций, главным образом, нервной системы, так как ММА по своему действию относится к наркотикам, влияющим преимущественно на стволовую часть мозга и угнетающим его ретикулярную формацию [17].
Многие химические вещества, присутствующие в светоотверждаемых композиционных материалах, являются активными аллергенами. При проведении реставраций с использованием светокомпозитов врач-
стоматолог подвергается негативному воздействию химических агентов, вызывающих аллергические реакции и способствующих сенсибилизации организма врача. Усиливают возникновение профессиональных аллергозов те обстоятельства, что в ходе своей профессиональной деятельности врач-стоматолог контактирует с огромным количеством других химических веществ помимо тех, которые содержатся в свето-отверждаемых композитах, и комбинация всех химических агентов провоцирует более тяжелые нарушения в иммунной системе врача.
Второе обстоятельство, в силу которого усугубляется сенсибилизирующее воздействие на организм врача химических веществ, входящих в состав фотополимеров, и других факторов риска - временной фактор. В связи с клинико-технологиче-скими особенностями применения этих пломбировочных материалов значительно удлиняется время контакта врача-стоматолога с активными химическими веществами. Удлинение времени, затрачиваемого врачом на выполнение реставраций из фотокомпозитов, влечет за собой более длительное пребывание врача в вынужденной рабочей позе, увеличивается нагрузка на зрительный анализатор, пролонгируется контакт с сенсибилизирующими химическими веществами. Негативное влияние данных факторов способствует утомлению, снижению работоспособности врача-стоматолога, что в свою очередь ставит под вопрос успешность профессиональной деятельности [2].
Кроме того, сотрудники зуботехнических лабораторий, работающие с металлокерамикой, используют сплавы на основе никеля. Это сильный аллерген. Аллергия на никель - профессиональное заболевание зубных техников, работающих с этим металлом. Зуботехнические сплавы содержат еще и кобальт, молибден, хром, бериллий.
В процессе профессиональной деятельности стоматологи сталкиваются также с ртутью, «лечебными» газами (при наркозе), с летучими веществами, антисептиками, веществами, выделяющимися в воздух рабочей зоны при работе стоматологических установок, с аэрозолем железа и триок-сидом алюминия, сульфатом дигидрата кальция и углеродными композиционными материалами. Несмотря на то, что данные вещества находятся в пределах ПДК в воздухе рабочей зоны, они оказывают вредное воздействие на работника. Врачи надевают на лицо медицинские маски и отгораживаются прозрачными пластиковыми щитками, но все равно страдают.
©©временная стоматология N2 2©14 4
Болезнь под названием «силикоз» хорошо знакома стоматологам. Она возникает и развивается из-за вдыхания мельчайшей зубной крошки и относится к разряду профессиональных заболеваний. Кроме того что зубную крошку небезопасно вдыхать, она, попадая в глаза, еще и раздражает слизистую и становится причиной конъюнктивитов, а также несет бактериальную загрязненность [13].
Постоянный контакт с влагой, гипсом, керамической пылью, пластмассовыми материалами (метакрилатами) относится к серьезным причинам заболеваний кожи рук у стоматологов. Самые распространенные заболевания кожи аллергической природы - контактный дерматит и экзема, а также токсикодермия, крапивница, дер-матокониозы. Эпидермиты, возникающие в результате частого контакта с водой и с обезжиривающими веществами, рассматривают как аллергическую предрасположенность. Среди больных профессиональными дерматозами преобладают женщины молодого и среднего возраста (21-40 лет). У стоматологов с небольшим стажем работы заболеваемость выше, чем у их коллег работающих более продолжительное время. У стоматологов, ведущих смешанный прием, чаще наблюдается сухость кожи, затем дерматит и экзема [16].
В возникновении профессиональных заболеваний у медицинских работников стоматологического профиля играют роль следующие этиологические факторы:
- химические (72,1%)
- психофизиологические (22,6%)
- физические (4%)
- биологические (1,3%).
Труд стоматологов имеет специфические черты, поскольку врачи этого профиля
самостоятельно проводят диагностику и лечение заболевания с применением разнообразных методик, что позволяет квалифицировать труд врача-стоматолога как зрительно-мануальный [17].
Очевидна необходимость широкого внедрения мер профилактики профессиональных заболеваний среди врачей-стоматологов. К таким мерам могут быть отнесены следующие: использование средств индивидуальной защиты, организация режима труда и отдыха, правильное оборудование рабочего места с организацией рационального светового режима, параметров микроклимата, приведение площади на одну стоматологическую установку в соответствие с санитарными требованиями, а также санитарно-технические мероприятия, направленные на снижение вредного воздействия физических факторов [14, 15].
Комплексная оценка факторов производственной среды и трудового процесса по критериям вредности и опасности, тяжести и напряженности медицинских работников стоматологического профиля в зависимости от их профессиональной принадлежности, проведенная нами, показала (таблица), что согласно гигиеническим критериям оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды тяжести и напряженности труда (Р2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»), деятельность врачей стоматологического профиля можно отнести к 3 классу 3 степени напряженности трудового процесса, когда интеллектуальная нагрузка проходит при значительном недостатке сведений и необходимости создания новой информации,
а эмоциональная нагрузка проявляется в интенсивности факторов, обусловливающих отрицательные эмоции: опасение за здоровье больного, резкий дефицит времени и высокая ответственность при проведении лечебных манипуляций, длительность сосредоточенности внимания при лечении, особая точность действий, существенная напряженность зрения, воздействие бактериального аэрозоля, имеющего как крупнодисперсную, так и мелкодисперсную фракции. Сложные, зачастую тяжелые условия труда на фоне психоэмоциональных нагрузок вызывают активацию системы вегетативного обеспечения нервной деятельности, что способствует отрицательной интеграции их действия на организм стоматолога.
Проведенные исследования позволили дифференцировать условия труда врачей-стоматологов в зависимости от их профессиональной принадлежности по критериям вредности и опасности факторов производственной среды и напряженности трудового процесса.
Основными факторами, определяющими и дифференцирующими класс условий труда у стоматологов различных специальностей, были различия в факторах, формирующих разную степень тяжести их труда, а именно различия, характеризующие время нахождения в неудобной фиксированной рабочей позе.
При изучении структуры затрат времени рабочей смены медицинских работников стоматологического профиля в зависимости от профессиональной принадлежности нами было установлено, что стоматологи-терапевты более 50% времени смены (90,9%) находились в неудобной рабочей позе - «сидя» в рабочем кресле (класс условий труда 3.2); стоматологи-хирурги 68,18% своего рабочего времени проводили в позе «стоя», то есть до 80% времени рабочей смены (класс условий труда 3.1); стоматологи-ортопеды 45,5% своего рабочего времени проводили в позе «сидя» и 45,5% - в позе «стоя», то есть для них характерно периодическое до 50% времени смены нахождение в неудобной фиксированной позе и нахождение в позе «стоя» до 80% времени смены (класс условий труда 3.1).
Неблагоприятные условия и режим труда стоматологов, высокая эмоциональная, психическая, физическая нагрузки оказывали негативное влияние на их самочувствие и здоровье.
Социологическая характеристика особенностей условий труда стоматологов
Нами было проведено анкетирование для создания социологической характеристики
2©14
Комплексная оценка условий труда стоматологов
факторы Класс условий труда
Допустимый вредный
2 3.1 3.2 3.3 3.4
Биологический о • а
Акустический (шум) о • а
Вибрация локальная о • а
Микроклимат о • а
Освещение о • а
Тяжесть труда а • о
Напряженность труда о • а
Общая оценка условий труда о • а
П р и м е ч а н и е : о - терапевты, • - хирурги, @ - ортопеды.
46 ©©временная ©т@мат@л@™я и;
особенностей условий труда стоматологов. Основные вопросы анкеты: получает ли стоматолог удовлетворение от выбранной специальности; изменяется ли в течение дня работоспособность; имели ли место изменения в психоэмоциональной сфере; связывали ли приобретенные заболевания с профессией.
В исследовании принимал участие 351 человек (39,8% мужчин и 60,2% женщин). Практически все стоматологи трудились по основной специальности на полную ставку. Кроме того, 37,6% респондентов работали по совместительству (в других клиниках; занимались преподавательской деятельностью, являясь сотрудниками кафедр медицинского университета). Стаж работы менее 5 лет имели 21,2% опрошенных, 38,4% имели стаж работы от 5 до 15 лет, 26,4% - 15-20 лет и 14% - более 20 лет.
Результаты оценки самочувствия медицинских работников стоматологического профиля к завершению рабочего дня:
- снижение работоспособности - 79%;
- боли в спине, конечностях - 87%;
- нарушение зрения - 53,4%;
- ухудшение общего самочувствия -46,3%;
- снижение внимания - 38%;
- изменение психоэмоциональной сферы - 37,7%.
Проведенные исследования условий труда стоматологов показали, что их работа протекала на фоне неблагоприятных микроклиматических факторов, особенно в летнее время в помещениях зуботехни-ческой лаборатории и кабинетах ортопедической стоматологии. В сочетании с высоким эмоциональным напряжением это вызывало активацию системы вегетативного обеспечения нервной деятельности. На фоне значительных энергозатрат стоматолога это, в конечном счете, приводило к дискомфортному тепловому состоянию организма и способствовало развитию признаков раннего утомления. Признаки утомления, которые зачастую не исчезали полностью к новому рабочему дню и рабочей неделе, свидетельствовали о начале перехода его в переутомление, накапливались и переходили в чувство усталости у 37,8% обследованных, вялости - у 16,4%. Длительное переутомление вызывало симптомы невроза, 32% опрошенных жаловались на повышенную раздражительность, а 48% - на появление сонливости к концу рабочего дня.
С нерациональной организацией светового режима на рабочих местах (что подтверждено выявлением заниженных показателей общей и комбинированной искусственной освещенности) 53,4% сто-
матологов связывали развитие патологии органа зрения. В процессе своей профессиональной деятельности стоматологи работали с труднодоступными объектами малых размеров, что вызывало необходимость их приближения и требовало усиления конвергенции глаз. Длительное неравномерное напряжение глазных мышц может приводить либо к спазму аккомодации, либо к перестройке зрительной системы, результатом которой является миопия. Так, среди лиц, имеющих стаж работы до 5 лет, диагноз «миопия» был выставлен 5,8% стоматологов; а у лиц, имеющих стаж работы более 5 лет, диагноз «миопия» впервые зарегистрирован у 26,1% медицинских работников.
Большинство респондентов не удовлетворены режимом труда, производственной загрузкой рабочей смены, отсутствием регламентированных обеденных перерывов и внутрисменных перерывов для отдыха.
Изучение трудовой нагрузки показало, что большинство работников трудилось от 33 до 39,6 часов в неделю, 37,6% стоматологов (совместители) работали от 41,2 до 57,7 часов в неделю. При этом по мере роста нагрузки количество медицинских работников, часто испытывающих раздражение на работе, увеличивалось. Снижение работоспособности отмечалось у 37,6% врачей, работающих более 39,6 часов в неделю. Такое состояние менее всего свойственно врачам с нагрузкой до 33 часов, среди них подавляющее большинство (88,3%) - женщины.
Поскольку труд врача-стоматолога связан с повышенными психоэмоциональными нагрузками, то вполне объяснимо наличие жалоб у стоматологов на изменение психоэмоциональной сферы - 37,7%; зубные техники не отмечали изменений в данной нозологии. Среди причин, вызывающих наибольшее психоэмоциональное напряжение, врачи-стоматологи называли общение с пациентами, подробные записи в амбулаторных картах, контакт с начальством, неудовлетворительную работу среднего и младшего медицинского персонала [4].
Для выполнения психологических тестов испытуемых разделили на две группы: опытную - 351 врач-стоматолог и контрольную - 348 врачей амбулаторно-по-ликлинического звена. В обеих группах проводилось исследование параметров личностной и реактивной тревожности по «Шкале самооценки», разработанной Спилбергом, а также определялся уровень тревоги и депрессии по «Шкале депрессии», разработанной Зигмондом и Шнайтом.
После статистической обработки полученных результатов выяснилось, что в обеих группах преобладал средний уровень реактивной тревожности (в опытной группе - 42,7 балла, в контрольной - 34,02 балла). То есть врачи-стоматологи в большей степени подвержены проявлениям беспокойства, страха за жизнь и состояние здоровья пациентов, неуверенности в своих действиях. Причем у 25% всех врачей-стоматологов опытной группы выявлен высокий уровень реактивной тревожности, который обусловливает появление тревожного состояния при оценке правильности принятия решений (рис. 1).
По личностной тревожности статистически достоверных различий не установлено. В обеих группах также наблюдался средний уровень личностной тревожности (в опытной группе 44,5 балла, в контрольной группе 41,8 балла). В опытной группе у 39% врачей обнаружен высокий уровень личностной тревожности. Этот контингент стоматологов способен принимать все происходящее как события, имеющие прямое отношение к их собственной личной жизни.
По результатам тестов «Шкала депрессии» психоэмоциональное состояние всех испытуемых отнесено к состоянию без депрессии и ее проявлений. По уровню тревоги между опытной и контрольной группами выявлена небольшая (0,16 балла) разница.
Кроме сравнения полученных результатов между врачами-стоматологами и врачами поликлиники, нами проведено сравнение показателей «Шкалы самооценки» и «Шкалы депрессии» по профессиональным принадлежностям врачей-стоматологов. Для этого опытная группа врачей-стоматологов была разделена на три подгруппы, в каждой по 117 человек. В первую подгруппы вошли стоматологи терапевтического профиля, во вторую - стоматологи хирургического профиля, в третью - стоматологи-ортопеды. У стоматологов терапевтического и ортопедического профилей наблюдался средний уровень реактивной тревожности: 40,2 балла и 35,2 балла соответственно. У стоматологов-хирургов выявлен высокий уровень реактивной тревожности (51,1 баллов). Из этого следует, что по профилю оказания стоматологической помощи наиболее склонны к появлению страха и тревоги за компетенцию своих действий стоматологи хирургического профиля (рис. 2).
По уровню личностной тревожности стоматологи-хирурги также занимают первое место по сравнению со стоматологами других профилей оказания стоматологической помощи населению (53,2 балла).
©©временная стоматология N2 2©14 47
«ь
40
М
10
1С
II
Урокиь Уровень
р1ЛК11!В№й 1Г[ЧНМТНОГ[ 1ре ВОЛ.'ИХТ] I трсвооиносг!
ШКЛПЛ С»КИЯ]П1Ь11
■ (ТШЛОЮГН ¡П' Л11сеЧ11'1С1 НпГП Гфлфля
■I "тоштол^пн п 1Ча кого ■фОфаПЛ
■ Сгоататолоп! ортопед га«кого (рафкля
Уровень
1? СЛОГИ
Урогпнк дафсссш
ИЬм1п лптремш
Рис. 1. Личностные характеристики врачей-стоматологов и врачей поликлиники
Рис. 2. Личностные характеристики стоматологов различных профилей
Для стоматологов-терапевтов и стоматологов-ортопедов показатели личностной тревожности оставались на уровне 42,6 и 37,1 балла соответственно. Таким образом, стоматологи-хирурги подвержены высокому риску появления тревоги вследствие возникновения различных ситуаций, связанных с сомнением в принятых действиях.
Результаты теста «Шкала депрессии» не выявили состояния депрессии ни в одной из трех подгрупп. Но у стоматологов-терапевтов зарегистрирован уровень тревоги 7,4 балла, что на 0,6 балла ниже границы «субклинически выраженной тревоги». Следовательно, группой риска развития «субклинически выраженной тревоги» являлись стоматологи-терапевты (21%).
Для проведения оценки устойчивости нервных процессов и функционального состояния двигательного аппарата в целом, определения внимания, темпа психических процессов врачей опытной и контрольной групп использовались две методики: «Теппинг-тест» и «Расстановка чисел». Исследование проведено в начале и в конце рабочего дня.
При проведении сравнения между опытной и контрольной группами по результатам методики «Теппинг-тест» в начале рабочего дня отмечалось достоверное уменьшение показателя индивидуального темпа (количество ударов в секунду) и достоверное увеличение коэффициента утомления. В конце рабочего дня также отмечалось достоверное увеличение коэффициента утомления (1,19 усл. ед.) и достоверное уменьшение показателя индивидуального темпа (4,68 уд/с) как по сравнению с началом рабочей смены, так и по отношению к лицам контрольной группы.
По методике «Расстановка чисел» у врачей опытной группы увеличилось в среднем время выполнения теста в конце рабочего дня на 35,15 секунды по сравнению со временем выполнения теста в начале рабочего дня, количество ошибок возросло в 2,1 раза. В контрольной группе наблюдалась аналогичная картина: время выполнения теста в конце рабочего дня возросло на 7,15 секунды, но количество ошибок снизилось в 1,06 раза.
К концу рабочего дня в обеих группах отмечалось снижение индивидуального темпа сенсомоторной деятельности и увеличение коэффициента утомления по сравнению с началом рабочей смены. При выполнении за рабочий день необходимого объема работы и у врачей опытной группы, и у врачей контрольной группы развилось утомление различной степени выраженности. Такие изменения свидетельствовали о том, что трудовая деятельность врачей стоматологического профиля оказывала значительное влияние на их функциональное состояние и работоспособность. Высокая степень психоэмоционального и сенсорного напряжения в течение всего рабочего дня проявлялась в уменьшении способности к концентрации и распределению внимания, объема оперативной памяти и темпа сенсомоторных характеристик к концу рабочей смены (рис. 3, 4).
При проведении анализа показателей утомляемости среди стоматологов различных профилей выявлено, что к концу рабочего дня практически у всех отмечалось увеличение времени выполнения теста «Расстановка чисел» и количества допущенных ошибок, а также коэффициента утомления по методике
«Теппинг-тест», а индивидуальный темп по методике «Теппинг-тест» снижался. Однако все показатели были более выражены у стоматологов-хирургов и стоматологов-терапевтов, чем у стоматологов-ортопедов. Так, у стоматологов хирургического и терапевтического профилей коэффициент утомления повышался до 1,25 и 1,17 усл.ед. соответственно; индивидуальный темп работы по методике «Теппинг-тест» снижался до 4,03 и 3,17 уд/с соответственно; время выполнения работ увеличивалось до 128,8 и 123,5 соответственно; количество допущенных ошибок по методике «Расстановка чисел» (7,02 и 6,82 усл. ед. соответственно) достоверно выражено по сравнению со стоматологами ортопедического профиля. Не все показатели достоверны (например, различие показателей утомляемости между стоматологами-терапевтами и стоматологами-хирургами).
Таким образом, психоэмоциональный статус врачей-стоматологов к концу рабочего дня отклоняется в сторону повышения тревоги и страха за жизнь и здоровье пациентов. Состояния депрессии у стоматологов не обнаружено. Также выявлено увеличение утомляемости среди стоматологов всех профилей и врачей амбулаторно-поликли-нического звена.
Наличие жалоб на дискомфортные ощущения со стороны органа зрения и опорно-двигательного аппарата, снижение работоспособности, изменение психоэмоционального напряжения практически все респонденты связывали с профессиональной деятельностью и расценивали как следствие неблагоприятных условий их труда.
48 ©©временная ©т@мат©л@гия N2 2©14
Рис. 3. Индивидуальный темп выполнения задания по методике «Теппинг-тест» медицинскими работниками в начале и в конце рабочего дня
Рис. 4. Время выполнения задания по методике «Расстановка чисел» медицинскими работниками в начале и в конце рабочего дня
Профилактические мероприятия
На основании проведенных нами исследований разработан комплекс профилактических мероприятий, включающий рекомендации по режиму труда и отдыха и эргономическим корректировкам рабочих мест.
Врачам-стоматологам рекомендовано применение иммуномодулятора растительного происхождения - тонзилгона, непосредственно воздействующего на иммунную систему и повышающего активность неспецифических факторов защиты организма, что позволяет корректировать клеточное звено иммунитета у стоматологов со стажем работы более пяти лет.
В целях создания оптимальных условий для быстрого и эффективного снятия эмоционального перенапряжения, восстановления работоспособности, проведения психотерапевтических и психогигиенических мероприятий в стоматологических поликлиниках рекомендуется создавать кабинеты психогигиенической разгрузки, основная задача которых - восстановление работоспособности в стадии развивающегося утомления.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Антипенко, А.Э. О подходах к управлению качеством стоматологической медико-санитарной помощи / Э.С.Антипенко // Управление качеством
медицинской помощи в Российской Федерации: м-лы 4-й Рос. науч.-практ. конф. НПО «Медсоцэкономин-форм». - Москва, 1997. - С.270-271.
2. Данилова, Н.Б. Анализ оснащения стоматологическими установками медицинских учреждений стоматологического профиля в Санкт-Петербурге / Н.Б.Данилова, А.С.Нехорошев, В.А.Григорьев и др. // Оптимизация больничной среды средствами новых технологий. - СПб., 2004. - С.20-23.
3. Елисеев, Ю.Ю. Оценка влияния условий и характера труда на состояние здоровья врачей-стоматологов / Ю.Ю. Елисеев, Н.О. Петренко // Охрана труда и техника безопасности в учрежд. здравоохр. - 2013. - №8.
4. Елисеев, Ю.Ю. Оценка психоэмоционального статуса врачей-стоматологов / Ю.Ю. Елисеев, Н.О. Петренко, В.В. Сучков // Охрана труда и техника безопасности в учрежд. здравоохр. - 2013. - №9. -С. 17-22.
5. Елисеев, Ю.Ю. Снижение профессионального риска в труде врачей-стоматологов // Ю.Ю. Елисеев, Н.О. Петренко // Охрана труда и техника безопасности в учрежд. здравоохр. - 2014. -№4. - С. 38-42.
6. Карелин, А.О. К оценке функции и состояния некоторых анализаторов стоматологов-терапевтов /
A.О.Карелин, О.М.Рукавцова, И.В.Налимова // Оптимизация больничной среды средствами новых технологий. - СПб., 2004. - С.128-130.
7. Катаева, В.А. Актуальные вопросы профессиональной гигиены стоматологов и зубных техников /
B.А.Катаева // Гигиена труда. - 1981. - №6. - С.16-19.
8. Катаева, В.А. Гигиена труда стоматологов / В.А. Катаева // Труд и здоровье медицинских работников. - Москва, 1984. - С.124-125.
9. Катаева, В.А. Научные основы оздоровления условий труда врачей стоматологического профиля: дис. ...д-ра мед. наук / В.А.Катаева. - Москва, 1989. - 295 с.
10. Косарев, В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников / В.В.Косарев. -Самара, 1998. - 190 с.
11. Ларенцова, Л.И. Изучение профессионального стресса у врачей-стоматологов / Л.И.Ларенцова,
Ю.М.Максимовский // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2005. - №1 (15). - 4 с.
12. Ларенцова, Л.И. Профессиональный стресс у практикующих врачей-стоматологов / Л.И. Ларенцова, Ю.М.Максимовский, Е.Д. Соколова // Клинич. стоматология. - 2001. - №4. - С.62-65.
13. Миронов, Л.А. Актуальные вопросы индивидуальной защиты /Л.А. Миронов. - Н.Новгород, 2006. - 13 с.
14. Петренко, Н.О. Анализ заболеваемости и комплексная оценка состояния здоровья медицинских работников стоматологического профиля / Н.О.Петренко, Д.А.Зубков // Сб. тез. науч.-практ. конф., посвящ. 85-й годовщине образования гос. сан.-эпид. службы России, Саратов, 2007 г. - Саратов, 2007.
15. Петренко, Н.О. Социологическое исследование особенностей трудовой деятельности врачей-стоматологов города / Н.О. Петренко, Ю.Ю. Елисеев // Сб. науч. трудов «Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения». - Саратов, 2006. - С.15-17.
16. Профессиональные вредности в работе врача-стоматолога и профилактика последствий их воздействия: учеб.-метод. пособие / под ред. В.Ф.Михальченко, Э.С.Темки, Н.М.Морозова и др. -Волгоград, 1998. - 26 с.
17. Состояние здоровья и условия труда врачей-стоматологов: учеб.-метод. пособие / под ред.
A.М.Лакшина, Д.И.Кича. - М.: РУДН, 2001. - 41 с.
18. Ткачук, М.И. Ассистент врача-стоматолога - экономическая необходимость современной стоматологии / М.И.Ткачук. - СПб., 2004.
19. Труд и здоровье врача-стоматолога /
B.А.Катаева. - М.: Медицина, 2002. - 208 с.
20. Шляхетский, Н.С. Охрана труда врача-стоматолога на современном этапе / Н.С.Шляхетский, А.А.Саханов, Б.Т.Мороз // Оптимизация больничной среды средствами новых технологий. - СПб., 2004. - С.173-175.
21. Эйгин, Л.Е. Социально-гигиенические исследования условий труда, быта и здоровья медицинских работников стоматологического профиля: автореф. дис. .канд. мед. наук / Л.Е.Эйгин. - М., 2000.
Поступила 09.04.2014
