CC BY
73
Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 170.
3. Желонкина Н. В., Ильин А. А, Паршин В. С. и др. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы с кистозными изменениями // Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 171.
4. Исмаилов С. И., Насырхаджаев Я. Б., Нугманова Л. Б. Диагностика рака щитовидной железы // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». - М., 2005. - С. 154.
5. ЛелюкВ. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая семиотика. М.: Реальное время, 2003. - Гл. 3: Физика ультразвуковых исследований, режимы сканирования, методы оптимизации изображений. - С. 45-82.
6. Миронов С. Б. Новые технологии ультразвукового изображения в диагностике узловых образований щитовидной железы // Сборник материалов II региональной конференции молодых ученых им. Академика РАМН Н. В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». - Томск, 2007. - С. 61.
7. Митьков В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике: Общая ультразвуковая диагностика. - М.: Видар, 2003. - С. 607-637.
8. Паршин В. С., Терентия Р. О., Цыб А. Ф. Роль эхографии в диагностике малого рака щитовидной железы (Т1) на доопера-ционном этапе // Российский онкологический журнал. - 1998. -№ 4. - С. З5-З8.
9. Харченко В. П., Котляров П. М., Могутов М. С. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. - М.: Стром, 1999. - 155 с.
10. Amodio F., Carbone M., Rossi E. An echographic study comparing 7,5 and 1З Mhz probes. An update of B-mode echography in the characterization of nodular thyroid disease // Radioligia Medica. -1999. Vol. 98. № З. - P. 178-182.
11. Consorti F., Anello A., Benvenuti C. Related Articles, Links Clinical value of calcifications in thyroid carcinoma and multinodular goiter // Anticancer Res. - 200З. - Vol. 2З. - № З. - P. З089-З092.
12. Gorges R., Eising E.G., Fotescu D. at.al. Diagnostic value of high resolution B-mode and power-mode sonography in the follow-up of thyroid cancer // Eur. J. Ultrasound. - 200З. - Vol. 16. № З. -P. 191-206.
Поступила 01.08.2009.
Е. Г. ПОПОВА
СОВМЕСТИТЕЛЬСТВО ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА КАК ПРИЧИНА ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ И ФАКТОР КОНФЛИКТОГЕННОСТИ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»,
Россия, 400131 г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1. E-mail: у15аЪапоу@уапйех.ги,_тел. 8-844-238-21-78
В статье представлены материалы медико-социологического исследования влияния дополнительной занятости (работа по совместительству) на возникновение у врачей поликлиник синдрома хронической усталости и конфликтогенности этого феномена при межличностном общении в диаде «врач - пациент».
Ключевые слова: совместительство по специальности, синдром хронической усталости, конфликты в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
E. G. POPOVA
SECOND JOB OF THE PHYSICIANS AS A COURSE OF THE LONG-LASTING TIREDNESS SYNDROME AND CONFLICT FACTOR
The Department of Health Cfre Volgograd State Medical University
Russia, 400131, Volgograd, square of the Fallen Fighters, 1. E-mail: visabanov@yandex.ru, tel. 8-844-238-21-78
This article presents materials touching the medico - sociologic research concerning secondary employment (combined job) influence on the obtainment of long-lasting tiredness syndrome by physicians and this phenomenon impact on the initiation of conflicts in the duad «physician-patient».
Key words: combined job, long-lasting tiredness syndrome, conflicts in dispensary-clinical centers.
Новой «болезни века» - так исследователи сегодня определяют синдром хронической усталости (СХУ) -подвержены те, кто находится в ситуации затяжных хронических стрессов, кто должен в силу своих профессиональных обязанностей выполнять все необходимые дела в запланированные отрезки времени или вынужден для их качественного исполнения зна-
чительно увеличивать продолжительность рабочего дня. Возникновение хронического стресса в процессе длительного и напряженного межличностного общения у врачей в условиях амбулаторно-поликлинического приема - неоспоримый факт реалий настоящего времени. Учитывая значительные изменения в организации системы оказания первичной медико-санитарной
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009 УДК 616.8:З16.6
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ), связанные с реформированием системы здравоохранения, стремительным внедрением различных масштабных инновационных проектов, в группу медицинских специальностей, подверженных развитию синдрома хронической усталости, обоснованно могут быть включены и врачи поликлиник.
Несмотря на осуществление дополнительных выплат за счет средств федерального бюджета отдельным категориям работников здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», средняя заработная плата врача в поликлиниках Волгограда составляет, по данным профсоюзов, 7-8 тыс. рублей в месяц. Это основная причина низкой укомплектованности амбулаторнополиклинических учреждений специалистами (около 69% по состоянию на 1 января 2009 года). Нехватка врачей в первичном медико-санитарном звене создает существенные сложности в организации оказания амбулаторной помощи населению и вынуждает руководителей медицинских учреждений разрешать своим сотрудникам увеличение продолжительности рабочего дня за счет заместительства/совместительства, выходящее за рамки разумного с точки зрения эффективности использования трудовых ресурсов и сохранения их здоровья. СХУ диагностируется при появлении быстрой утомляемости, повышенной раздражительности, беспокойства, расстройства внимания, слабости, бессонницы, головных болей. На пике синдрома хронической усталости большинство исследователей констатируют факт деформации личности специалиста в виде частичного или полного исключения эмоций при профессиональном межличностном общении [1]. Нас же заинтересовало диаметрально противоположное проявление профессиональной девиации на фоне СХУ в медицинской среде - конфликтность и ее особенности на амбулаторно-поликлиническом приеме.
Цель исследования: изучить влияние дополнительной занятости (работа по совместительству) на возникновение у врачей поликлиник синдрома хронической усталости и конфликтогенности этого феномена при межличностном общении в диаде «врач - пациент».
Материалы и методы
За период с 1997 по 2009 год нами проведено пять анкетных опросов сотрудников муниципальных лечебных учреждений и частных лечебно-диагностических центров (1997, 2004, 2005, 2007 и 2009 годы). На вопросы анкет ответили 246 врачей разных специальностей
(84,6% из них являлись сотрудниками муниципальных учреждений здравоохранения, 15,4% - работали в частных медицинских центрах) (табл. 1, 2).
Осуществлена выборка из общей группы респондентов врачей, совмещающих по специальности (таблица 3).
Наличие проявлений синдромокомплекса хронической усталости у врачей, пролонгирующих рабочий день в связи с совместительством по специальности, подтверждено результатами теста дифференциальной самооценки функционального состояния, построенного на принципе полярных профилей Ч. Осгуда в модификации Н. А. Курганского (1990), предполагающего оценку таких характеристик психосоматического состояния человека, как «самочувствие, активность, настроение» (САН) [3].
(Примечание: при исключении по какой-либо объективной причине из обследуемой группы ее членов осуществлялась замена респондента с соблюдением принципа адекватности учетных признаков.) Контрольную группу составили 50 врачей поликлинического звена, сотрудники тех же лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в которых работали обследуемые, сопоставимые с основной группой по полу, стажевым характеристикам и специальностям, но не имеющие дополнительной занятости.
Параллельно осуществлялась выкопировка устных и письменных жалоб, поступивших в амбулаторно-поликлинические учреждения в 1997-2009 гг. Данные получены из «Журналов письменных обращений граждан», которые ведутся в ЛПУ в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.06.01 г. № 2002 «О повышении эффективности работы с обращениями граждан», Федеральным законом от 02.05.06 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
Результаты исследования
Проведенное в муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждениях и частных медицинских центрах анкетирование врачей различных специальностей выявило следующую тенденцию: при высокой оценке результатов своего труда для пациентов подавляющее большинство врачей поликлиник (84,6% в муниципальных лечебных учреждениях в 1997 году, 91,1% в 2004 году, 94,7% в 2005 году, 90,5% в 2007 году и 89,2% в 2009 году) отмечали несоответствие его оплаты и трудовых затрат, указывая на низкую заработную плату. Среди врачей частных лечебных учреждений эти цифры составили, соответственно,
Таблица 1
Распределение респондентов муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений по полу, стажу работы, специальности и дополнительной занятости
Учетные признаки Пол Стаж работы (лет) Специальность Доп.занятость (ставки)-совместительство Всего
М Ж до 5 6-10 11 и более Участковые терапевты Узкие специалисты 0 0,5-1 >1
Кол-во 46 162 58 83 67 101 107 127 68 13 208
% 22,1 77,9 27,9 39,9 32,2 48,6 51,4 61,1 32,6 6,3 100
34,8%, 42,9%, 44,6%, 52,5%, 61,5%. Выходом из сложившейся ситуации для врачей муниципальных ЛПУ и частных клиник стало использование совместительства для обеспечения достойного существования себе и своей семье. По результатам опроса в 1997 году совмещало по специальности 38,9% врачей муниципальных ЛПУ, 35,2% в 2004 году, 37,6% в 2005 году, 39,6% в 2007 году, 38,3% в 2009 году (рис. 1). Около четверти респондентов отметили, что причиной совместительства были не только материальные трудности, но и просьбы руководителей ЛПУ «закрыть» свободные ставки и обеспечить нормальное функционирование поликлиник.
В частных медицинских центрах подрабатывало до 0,5 ставки, не афишируя этот факт на основном рабочем месте, всего 18,4% врачей в 1997 году, 12,7% -в 2004 году, 9,1% - в 2005 году, 16,5% - в 2007 году (сказалось увеличение заработной платы в МУЗ), 21,3% - в 2009 году (рис. 2).
Продолжительность рабочего дня у этой категории анкетируемых составляла в среднем 10-12 часов. Причем около половины респондентов при каждом анкетировании (вне зависимости от формы собственности их лечебных учреждений) выражали готовность интенсифицировать свой труд, а треть опрашиваемых допускали возможность увеличения продолжительности рабочего времени с целью повышения материального вознаграждения сверх 12 часов.
Следствием такой интенсификации труда является снижение эмоционального тонуса, рост напряжения и как результат - развитие синдромокомплекса хронической усталости. В 1997 году две трети (63,4%) врачей поликлиник, совмещающих по специальности, при тестировании (методика САН в модификации Н. А. Курганского) набрали от 16 до 21 балла по шкалам: самочувс-
твие, эмоциональный тонус и настроение (напряжение и комфортность), что соответствует уровню критического, пограничного состояния. Отметим, что хуже результаты были у врачей-женщин - узких специалистов в возрасте от 41 до 55 лет. В группе врачей частных медицинских центров лишь у 14,5% испытуемых были зафиксированы аналогичные показатели, причем превалировали в группе врачи-мужчины в возрасте 31 до 40 лет. В 2004 году в самооценке функционального состояния среди врачей муниципальных и частных лечебных учреждений существенных количественных и качественных изменений не произошло (61,8% и 10,3% соответственно). Введение системы дополнительного лекарственного обеспечения в 2005 году существенно увеличило нагрузки врачей на амбулаторном приеме и отрицательно повлияло на самочувствие, снизив уровень эмоционального тонуса и настроение врачей, имеющих подработки. Уже у 89,3% участников тестирования в муниципальных поликлиниках были зафиксированы отрицательные девиации. Среди них выявлено равное представительство врачей по специальностям, число женщин несколько снизилось (соотношение женщины/мужчины - 3:1), возрастные рамки остались прежними. Сохранение дополнительной занятости на фоне возросших нагрузок на амбулаторно-поликлиническом приеме при реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2007 году усугубило имеющиеся тенденции. В группе врачей, трактующих свое самочувствие как плохое, отмечающих вялость, усталость, необходимость отдыха, свидетельствующих о нарастающем раздражении, оказалось 93,3% испытуемых. Подавляющее их число - врачи участковые терапевты и узкие специалисты (женщины), участвующие в проведении дополнительной диспансеризации и углубленных медицинских осмотрах. (В соответствии
Таблица 2
Распределение респондентов частных лечебно-диагностических центров по полу, стажу работы, специальности и дополнительной занятости
Учетные признаки Пол Стаж работы (лет) Специальность Доп. занятость (ставки) -совместительство Всего
М Ж до 5 6-10 11 и более Терапевты Узкие специалисты 0 0,5-1 >1
Кол-во 11 27 7 12 19 9 29 31 7 - 38
% 28,9 71,1 18,4 31,6 50,0 23,7 76,3 81,6 18,4 - 100
Таблица 3
Распределение врачей муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений, имеющих дополнительную занятость в виде совместительства, по полу, стажу и специальности
Учетные признаки Всего Пол Стаж работы (лет) Специальность
М Ж до 5 6-10 11 и более Участковые терапевты Узкие специалисты
Кол-во 81 22 59 22 29 30 54 27
% 100 27,2 72,8 27,2 35,8 37,0 66,7 33,3
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
35
30
25
20
15
10
5
0
32,6 Щ 27 Из<м Ізо.і 133
В том числе, врачи поликлиник, имеющие дополнительную занятость в виде совместительства более чем на 1 ставку
Врачи поликлиник, имеющие дополнительную занятость в виде совместительства
1997 год 2004 год 2005 год 2007 год 2009 год
Рис. 1. Дополнительная занятость врачей в муниципальных ЛПУ
25
20
15
10
5
1 Врачи частных медицинских центров, имеющие дополнительную занятость в виде совместительства
0
1997 год 2004 год 2005 год 2007 год 2009 год
Рис. 2. Дополнительная занятость врачей в частных медицинских центрах
- Врачи частных медицинских центров
Врачи
муниципальных поликлиник
Рис. 3. Динамика отрицательных оценок врачами муниципальных лечебно-профилактических учреждений и частных медицинских клиник своего функционального состояния (методика САН в модификации Н. А. Курганского)
с действующими приказами Министерства здравоохранения и социального развития массовые медицинские осмотры граждан, работающих в бюджетной сфере и на предприятиях с вредными и опасными производственными факторами, проводятся вне основного рабо-
чего времени сотрудников ЛПУ.) Возрастные границы группы расширились. В нее вошли женщины в возрасте от 31 до 55 лет. Показатели по частным клиникам в 2005 и 2007 годах практически не изменились (8,6% и 12,7% соответственно). Последнее тестирование
(2009 год) не внесло существенных корректив в имеющиеся наблюдения. Недовольны своим самочувствием и настроением 81,5% врачей в муниципальных поликлиниках и 17,6% врачей в частных лечебно-диагностических центрах (рис. 3).
При тестировании врачей в контрольной группе (56 человек, сопоставимые с основной группой по половозрастному составу, врачебным профессиям, стажу работы, квалификационным категориям и семейному положению, но не имеющие дополнительной занятости в виде совместительства) нами не выявлено столь выраженных изменений их функционального состояния, которое могло бы трактоваться как синдром хронической усталости. Около двух третей врачей контрольной выборки (62,5%) набрали по результатам исследования от 3 до 8 баллов по анализируемым шкалам, что свидетельствует о хорошем самочувствии, высокой степени психической активации и эмоционального тонуса, сохраненном интересе к работе и повседневной жизни, 33,9% - от 9 до 15 баллов (средние - удовлетворительные показатели) и лишь 2 врача (3,6% обследуемых), несмотря на обычную продолжительность рабочего дня, находились в состоянии физического и психоэмоционального истощения, указав в качестве причины семейные проблемы.
Оценка доли влияния анализируемых факторных признаков (наличие дополнительной занятости, пол, возраст, профессиональная специализация, стаж работы) на результативный признак (формирование синдрома хронической усталости по итогам тестирования) осуществлялась определением коэффициента детерминации (r2). Для диады «дополнительная занятость -СХУ» он составил максимальное значение - 0,76 (76% влияния). Степень взаимосвязи признаков определена после комбинационной группировки собранного материала. В ходе вычислений последовательно элиминировались влияния несущественных признаков. С помощью коэффициентов парной корреляции Пирсона получены результаты, на основании которых можно сделать вывод об определяющем влиянии на формирование синдрома хронической усталости длительности рабочего времени сверх обычных нормативных нагрузок (r=0,9 - связь прямая, сильная).
Одним из проявлений синдрома (зачастую не воспринимающегося самим индивидуумом как патология) являются аффективные переживания, так как именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов (А. Е. Вермель, А. Н. Краснов, Е. В. Мензул, Н. М. Рязанцева, Е. А. Сухобрус). Они и определяют репертуар стереотипных стратегий поведения в условиях конфликта на амбулаторно-поликлиническом приеме. Отметим, что наличие проявлений СХУ препятствует реализации конструктивных вариантов «coping behavior» - копинг-поведения (спектр активного поведения, направленного на преодоление кризисной ситуации), таких как самоконтроль, принятие ответственности за решения, стратегическое и тактическое планирование, поиск социальной поддержки, переоценка ситуации, ее положительное восприятие (R. S. Lazarus, Ф. З. Меерсон, Б. Д. Карвасарский, С. И. Филиппченкова, А. В. Карпов, Н. В. Кузьмина, А. А. Реан). Субъектом конфликта в этом случае чаще используются либо конфронтативный копинг, способствующий эскалации конфликта, либо дистанцирование -избегание, что также препятствует его оперативному и эффективному разрешению.
Проведенными нами ранее исследованиями доказано, что социологический портрет врача конфликтанта (от 1 до 3 официальных жалоб в течение года) характеризуется наличием у врача дополнительной нагрузки в виде совместительства по специальности (одна из составляющих портрета) [3].
В группе обследуемых врачей поликлиник зарегистрировано следующее количество устных и письменных жалоб пациентов:
- 2004 год - 133 жалобы (у 46,8% респондентов по одной жалобе, у 32,1% по две, у 17,3% по три; два врача не имели жалоб в течение года);
- 2005 год - 167 жалоб (у одного врача зафиксировано 4 жалобы, у 33,3% по одной, у 21,0% по две, у 42,0% по три; также как и в 2004 году, два врача не участвовали в конфликтах с пациентами);
- 2007 год - 176 жалоб (у одного врача было 4 официальных конфликта с пациентами, у 22,3% по одной жалобе, у 35,8% по две, у 39,5% по три; один врач не имел жалоб в текущем году);
- 2009 год - 163 жалобы (у 25,9% врачей было по одной жалобе, у 35,8% по две, у 34,6% по три; три врача не конфликтовали с пациентами).
В среднем на одного врача в 2004 году в группе врачей, имеющих дополнительную занятость, приходилось по 1,6 жалобы, в 2005 году - 2,1, в 2007 - 2,2, в 2009 году - 2,0 жалобы.
В контрольной группе респондентов ежегодное количество устных и письменных жалоб не превышало 0,16 на одного врача.
Проведенными исследованиями установлен факт прямого и значимого влияния увеличения продолжительности рабочего дня (дополнительная занятость в виде совместительства) на формирование у врачей синдрома хронической усталости. У восьми из десяти врачей муниципальных поликлиник, совмещающих по специальности, имеются проявления СХУ. Аналогичное заключение эмпирически может быть дано и по сотрудникам частных медицинских центров, так как в связи с немногочисленностью наблюдений (17 врачей, совмещающих основную и дополнительную работу по специальности) использование в доказательной базе методов математической статистики представляется нам не совсем корректным.
Синдром хронической усталости является одной из причин аффективного поведения и нарушения врачами поликлиник принципов этики и деонтологии на амбулаторно-поликлиническом приеме, основанием для возникновения конфликтов с пациентами и препятствием к их конструктивному разрешению.
Для снижения количества межличностных конфликтов в диаде «врач - пациент» необходимо решить проблему достойной оплаты труда врача, которая позволила бы укомплектовать кадрами учреждения здравоохранения, дала возможность врачам, работая на одну ставку, на одном рабочем месте, обеспечить себе должное материальное благосостояние.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вермель А. Е. Синдром хронической усталости //Клиническая медицина. - 1999. - № 7. - С. 16-18.
2. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии / В. Д. Балин, В. К. Гайда, В. К. Гербачевский и др. Под общей ред. А. А. Крылова, С. А. Маничева. - 2-е изд., доп. и пере-раб. - СПб: Питер, 2005. - 560 с.
Поступила 03.08.2009
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (112) 2009
