CC BY
157
Совершенствование системы управления качеством услуг здравоохранения в Российской Федерации
^ Е.С. Хрептус, Г.С. Ковтюх
Кафедра истории медицины и социально-гуманитарных наук Лечебного факультета
ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
В статье рассматриваются основные этапы реформирования системы здравоохранения в Российской Федерации, приводится схема контроля качества медицинской помощи, отмечены ее основные недостатки. Представлены ключевые направления совершенствования системы управления качеством здравоохранения, которые необходимо взять на вооружение в ходе реформирования российской модели системы здравоохранения.
Ключевые слова: реформирование системы здравоохранения, контроль качества медицинской помощи, совершенствование системы управления качеством здравоохранения.
Объективная необходимость включения государства в процесс глобальной экономической интеграции требует соблюдения норм и стандартов не только экономической, но и социальной направленности. Характер и особенности социально-экономических отношений в стране свидетельствуют об уровне развития государства, его способности сформировать успешно функционирующую социальную политику. Важнейшим индикатором эффективности государственной социальной политики служит качество общественных услуг. В рыночной экономике категория качества услуг представляет значимый фактор повышения эффективности общественного сектора, возрастания уровня жизни населения и социально-экономической безопасности в стране.
С момента своего появления в середине 1950-х годов до сегодняшнего дня концепция управления качеством претерпела серьезные изменения. Если на начальном этапе формирования "качество" означало исключительно соответствие стандартам и эксплуатационным требованиям, то к 1990-м годам в это определение стали вклю-
Контактная информация: Хрептус Екатерина Сергеевна, ekaterin79@mail.ru
чать также "обеспечение скрытых потребностей пользователя". Тем самым произошел сдвиг к концепции непрерывного повышения качества, лежащей в основе развития большинства современных организаций.
Несмотря на проводимые в отечественном здравоохранении реформы, обновление законодательной базы и внедрение различного рода программ общенационального уровня, необходимость решения проблемы качества медицинских услуг в России на сегодняшний день стоит крайне остро. Основываясь на историческом анализе, можно выделить три основных этапа развития качества услуг здравоохранения в РФ:
1) при государственной (бюджетной) системе здравоохранения — до середины 1980-х годов;
2) в ходе введения нового хозяйственного механизма — вторая половина 1980-х годов;
3) в переходный период функционирования бюджетно-страховой системы здравоохранения — с 1991 г. по настоящее время.
В период своего становления в 1930-1940-е годы система здравоохранения, основанная на жестко централизованном, административно-командном стиле управ-Лечебное дело 3.201б|1
Медицина и общество
ления, в целом соответствовала существовавшим тогда требованиям к качеству жизни общества. СССР стал первым государством, создавшим систему обеспечения качества здравоохранения, полностью финансируемую за счет государственного бюджета.
Вплоть до начала 1970-х годов советская система здравоохранения демонстрировала устойчивый позитивный тренд. К середине 1950-х годов СССР почти сравнялся с развитыми странами Европы и Америки по показателям средней ожидаемой продолжительности жизни и младенческой смертности. Наибольшая заслуга в создании советской системы здравоохранения принадлежит профессору, академику АМН СССР Н.С. Семашко. Его можно считать одним из первых, кто осознал роль государства в развитии и воспроизводстве человеческого капитала страны.
Тем не менее во второй половине XX века стало очевидно, что плановая система экономики, основанная на сверхцентрализации и экстенсивном развитии, не может иметь долговременный и позитивный эффект.
В отличие от западных стран советская система здравоохранения не смогла адекватно отреагировать на изменившуюся демографическую ситуацию в мире. Попытки реформирования, проводимые государством в эти годы, характеризовались застоем и консерватизмом, применением явно устаревших методов и стратегий, заимствованных из опыта 1920-х годов, что существенно повлияло на показатели качества здоровья населения.
Отличительной чертой советской системы здравоохранения являлся замкнутый, узкоотраслевой характер ее функционирования. Финансируемая по остаточному принципу, она не могла выйти за рамки плановых показателей и создать условия для устойчивого интенсивного роста, что, несомненно, отрицательно сказывалось на системе управления качеством медицинской помощи (КМП) [1].
Принятие закона РСФСР от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в РСФСР" стало началом нового этапа
в развитии здравоохранения. В процессе формирования бюджетно-страховой модели начала создаваться нормативно-правовая база по вопросам обеспечения КМП, в том числе в сфере аккредитации, лицензирования, стандартизации и контроля качества. Однако ввиду отсутствия четких формулировок, противоречивости и дублирования функций органов лицензирования и аккредитации возникло немало трудностей в процессе осуществления контроля КМП.
На сегодняшний день система организации и проведения контроля КМП в РФ включает два уровня [2].
1. Внешний контроль, который подразделяется на ведомственный (осуществляемый государственными органами здравоохранения всех уровней) и вневедомственный (осуществляемый субъектами, находящимися за пределами государственной системы контроля КМП).
Главным субъектом контроля КМП являются страховые медицинские организации (СМО), исполнительные органы Фонда социального страхования РФ и лицензи-онно-аккредитационные комиссии. Процедура контроля КМП в СМО производится расчетно-экспертным центром и включает следующие этапы [3].
1.1. Технический контроль анализа реестров с целью учета объема и правильности их заполнения.
1.2. Анализ и сортировка реестров по классификатору отклонений от стандартов.
1.3. Проведение медико-экономической экспертизы: определение целей и задач экспертизы, формирование состава экспертной группы из числа врачей, провизоров, экономистов, юристов и т.д.
При выявлении экспертами отклонений от стандартов СМО имеет право наложить на лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) ряд экономических санкций, утвержденных Тарифным комитетом территориальной программы обязательного медицинского страхования [4].
Для исполнительных органов Фонда социального страхования основными по-
Качество медицинской помощи
водами к проведению вневедомственного контроля служат:
• предъявление к оплате документов по временной нетрудоспособности граждан, оформленных с нарушением установленного порядка [5];
• сомнения в достоверности документов, удостоверяющих факт и сроки временной нетрудоспособности граждан. Важнейшей составляющей внешнего
контроля КМП и всей системы организации медицинской деятельности в РФ является лицензирование.
2. Внутренний контроль, осуществляемый внутри ЛПУ. Как и внешний контроль, внутренний контроль подразделяется на ряд этапов.
2.1. Самоконтроль. На этом этапе выполняются следующие мероприятия:
• соблюдение клинических протоколов;
• точность исполнения и проведения исследований и медицинских процедур;
• соблюдение пациентами врачебных предписаний.
2.2. Контроль, осуществляемый руководителями клинических и параклинических подразделений ЛПУ. На этом этапе осуществляется оценка результатов лечения по законченному случаю на основе расчета интегрированного показателя КМП — уровня качества лечения.
2.3. Контроль, осуществляемый заместителями главного врача по клинико-экс-пертной работе. На этом этапе реализуется оценка КМП исходя из интегральной оценки качества лечения всех уровней (индивидуальных, клинических, параклинических):
• по всем случаям законченного лечения больных;
• по всем случаям выявленных в ходе проверки грубых дефектов.
2.4. Контроль, осуществляемый клинико-экспертной комиссией. Проводится не реже 1 раза в 2 мес. На этом этапе реализуются следующие направления контроля КМП:
• оценка эффективности на всех уровнях контроля КМП;
• анализ результатов экспертиз КМП, проведенных территориальным органом управления здравоохранением;
• обслуживание и разработка мероприятий по устранению дефектов диагностики и лечения [6].
Кроме того, важнейшими составляющими системы обеспечения КМП являются сертификация, лицензирование и аккредитация медицинской деятельности.
Среди основных недостатков современной системы КМП в России необходимо отметить следующие.
1. Несовершенство действующей нормативно-правовой базы, регулирующей вопросы управления КМП. Основными пробелами в законодательстве РФ по контролю КМП являются отсутствие унифицированной терминологии ключевых понятий КМП, а также механизмов реализации контроля КМП в медицинском учреждении, необязательность соблюдения стандартов оказания медицинской помощи [7].
2. Отсутствие единого общефедерального подхода к организации технологии управления КМП. Кроме того, не сформирована целостная организационная структура органов управления КМП в субъектах РФ.
3. Отсутствие четкой системы взаимодействия и взаимосвязи между структурами внутреннего и внешнего контроля КМП.
4. Неэффективность осуществления внутреннего контроля КМП.
5. Введение различных по уровню и функциональной нагрузке должностей руководителей по вопросам КМП в зависимости от законодательной базы субъекта, а также от уровня контроля КМП в том или ином ЛПУ. Кроме того, оценка и экспертиза КМП в субъектах РФ проводятся по различным методикам, что затрудняет обеспечение единой федеральной системы и возможность сравнения показателей по регионам.
6. Отсутствие комплексной оценки КМП, что затрудняет сравнительный анализ результатов экспертизы КМП различных ЛПУ.
7. Отсутствие реальной практики применения индустриальных методов управления
Медицина и общество
КМП. Обеспечение триединства системы управления КМП — качество структуры, процесса и результата — не выполняется.
8. Отсутствие четкой и непрерывной системы повышения квалификации и профессионализма медицинских специалистов и экспертов по вопросам КМП.
9. Недостаточно развитый механизм осуществления независимого контроля и экспертизы КМП.
Анализируя систему КМП в целом, следует отметить, что проблемы ее функционирования носят комплексный, всеобъемлющий характер, затрагивая все аспекты управления, начиная с правовых и заканчивая культурно-этическими вопросами. Для решения проблемы КМП требуются систематические усилия, контроль и надзор, что предполагает использование экономических механизмов регулирования.
Управление качеством здравоохранения в силу своей сложности и зависимости от множества факторов является наименее разработанной проблемой не только в отечественной, но и в зарубежной литературе. В России система здравоохранения, постоянно финансируемая по остаточному принципу, требует проведения сбалансированной инвестиционной политики, что позволит повысить ее ресурсный потенциал. Исследуя вопросы управления качеством медицинских услуг, необходимо постоянно соотносить уровень потребностей населения в доступной и высококвалифицированной помощи с реальными возможностями национальной системы здравоохранения, а именно материально-техническими, кадровыми, финансовыми и другими условиями ее функционирования.
Необходимость улучшения системы контроля качества услуг здравоохранения в России очевидна. Постоянно проводимые в западных странах меры совершенствования организации и управления национальными моделями здравоохранения свидетельствуют о том, что вопрос КМП — это вопрос качества жизни всего населения, его национального благосостояния и положения на мировой арене. Тем не менее, как пола-
гает И.М. Шейман, в системе российского здравоохранения имеются "институциональные ловушки", которые создают препятствия модернизации по всем направлениям. Речь идет о высоких бюджетных и административных затратах на проведение модернизации, укоренившихся в течение длительного периода неформальных практиках получения и оплаты медицинских услуг и отсутствии общественного согласия в отношении целей, ключевых направлений реформирования и содержания необходимых преобразований [8]. Если не вдаваться в подробности изучения очевидных недостатков отечественной системы КМП, то ее основным дефектом следует считать отсутствие четкой системы взаимодействия и взаимосвязи между структурами, осуществляющими внешний и внутренний контроль качества. Выходом из этой проблемы является создание в структуре системы здравоохранения независимого агентства по оценке, контролю и мониторингу медицинской деятельности, финансируемого из общественных средств. Такие агентства существуют в большинстве развитых западных стран с 1970-х годов, что позволило существенно повысить качество медицинских услуг, предоставляемых гражданам.
Создание структуры, основной сферой деятельности которой станет осуществление независимого, беспристрастного и основанного на научных доказательствах управления КМП, станет важнейшим элементом нового этапа модернизации здравоохранения в России. Можно выделить ряд ключевых направлений совершенствования системы управления качеством здравоохранения, которые необходимо взять на вооружение в ходе реформирования российской модели.
1. Разработка национальной стратегии по управлению КМП, основанной на принципах доступности, результативности и способности удовлетворить ожидания пациента.
2. Определение наиболее проблемных зон современной системы КМП в РФ и
Качество медицинской помощи
разработка путей их совершенствования, применимых для каждого ЛПУ.
3. Возможность организации общественной дискуссии по вопросам КМП за счет привлечения к обслуживанию заинтересованных организаций различного профиля деятельности (научных, экспертных и медицинских сообществ, исследовательских организаций, общественных ассоциаций по вопросам соблюдения прав пациентов и т.д.).
4. Создание единого перечня критериев, необходимого для успешного прохождения всех этапов контроля КМП (разработка внутренней документации контроля качества ЛПУ для каждой сферы медицинской деятельности, создание общенациональной системы индикаторов качества, совершенствование методических руководств по процедурам сертификации, аккредитации и лицензирования медицинской деятельности).
5. Внедрение механизма экономических санкций и ужесточения требований к процессу и результатам медицинской деятельности ЛПУ независимо от статуса их финансирования (ЛПУ, функционирующие в рамках системы обязательного медицинского страхования, частные клиники, некоммерческие организации).
6. Использование экономических стимулов для достижения качества, установление материальной ответственности за качество труда медицинских работников (оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по ряду признаков: трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы).
7. Создание системы изучения мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских услуг с последующей оценкой их удовлетворенности.
8. Разработка и внедрение стандартизированных технологий ведения медицинской деятельности и использование протоколов ведения больных для осуществления непрерывного мониторинга их лечения.
Не менее важным элементом управления КМП является внедрение новейших информационных систем автоматизированной технологии экспертизы КМП, что позволит спрогнозировать риск врачебных ошибок в конкретном ЛПУ или его отделениях, а также оптимизировать финансирование медицинского учреждения и в конечном счете повысить мотивацию сотрудников к оказанию качественной медицинской помощи.
Несмотря на многочисленные попытки "вписать" в российскую модель здравоохранения систему управления КМП, уровень предоставляемых услуг населению по-прежнему крайне низок. В действительности органы здравоохранения существенно занижают объемы гарантий бесплатной помощи, по сути подгоняя их под выделяемые на здравоохранение финансовые средства. Данная ситуация характеризует не только систему здравоохранения, но и всю сферу социальных услуг. Выходом из этой проблемы станет осознание качества как основы формирования эффективной системы управления социальными услугами, ориентированной на достижение наилучших показателей индивидуального и общественного здоровья и приумножение национального благосостояния.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Improving Quality Management System of Health Services in the Russian Federation E.S. Khreptus and G.S. Kovtyukh
The article considers the main stages of health care reform in the Russian Federation, describes quality control of medical care and its main problems. The author presents the key directions of improvement of quality management system of health services that need to be adopted for reforming of health care system the Russian Federation. Key words: health care reform, quality control of medical care, improvement of quality management system of health services.
