CC BY
28
Таблица 1
Динамика иммунологических показателей у больных ВП среднетяжелого течения при различных схемах терапии ВП
Показатели ДР лечения после лечения (схема без ГМДП) после лечения (с применением ГМДП)
п=48 п=28 п=20
Лейкоциты, 109/л 12,4±1,6 7,2±0,3 6,1±0,2
ссэ+ лимфоциты Т-лимфоциты % 48,0±4,4 51,9*4,9 63,3±4,0***
10>/л 1,12±0,06 0,97±0,02 1,21 ±0,06**
СМ+ лимфоциты Т-хелперы % 29,2±3,1 26,6±2,9* 36,3±3,8**
10»/л 0,64±0,06 0,59*0,02 0,78±0,04***
С1Э8+ лимфоциты цитотоксические Т-лимфоциты % . 22,2+1,6 20,3±1,4* 24,1±0,8**
107л 0,42*0,02 0,40±0,08* 0,51 ±0,12**
С04+/С08+ 1,32+0,06 1,30+0,05 1,52+0,06**
С016+ лимфоциты (МК) % 15,5±1,4 16,210,6* 16,3±0,3*
1№/л 0,26±0,08 0,32+0,03* 0,38±0,09
СО0О+ (В-лимфоциты) % 13,3+0,7 15,010,5* 12,2±0,8
107л 0,28±0,04 0,29*0,08 0,26+0,04*
ІдМ, г/л 1,65+0,4 1,61±0,06 1,41 ±0,04*
ІдЄ, г/л 13,010,9 12,2±0,5 12,4±0,3
ІдА, г/л 2,9±0,4 - 1,9±0,2** 2,2+0,1*
Примечание: достоверность различий между показателями больных ВП до и после лечения: одна звездочка - р<0,1, две -
р<0,05, три - р<0,01.
В ПК больных ВП нетяжелого течения при поступлении повышенные уровни ФНО- определялись у 32% человек (8,86±1,7 пг/мл, у здоровых — 4,27 =ь 1 г23 пг/мл), ИЛ-8 у 64% пациентов с легким (19±2,5 пг/мл) и у 93% со среднетяжелым течением заболевания (61 =±=6,4 пг/мл, показатели в контроле — 14,14±2,43 пг/ мл), к 10-му дню у больных обеих групп больных эти показатели снизились до референтного интервала. Уровни ИЛ-10 в ПК и ИМ в начале терапии были незначительно увеличены у всех пациентов с ВП среднетяжелого течения. На 10-й день терапии уровни этого цитокина в ПК у больных 1-ой группы возросли в
0,5 раза, 2 группы — в 2 раза, в ИМ в группе традиционной терапии (без иммуномодулятора) уровень ИЛ-10 незначительно снижался, во 2 группе наблюдалось повышение его концентрации в 1,1 раза.
Нами также была отмечена тенденция к нормализации по-
казателей местного клеточного иммунитета у больных 2-й группы (рис.1), тогда как у больных 1-й группы оставались значительные иммунологические расстройства по всем изучаемым показателям. Причем необходимо отметить, что ГМДП проявил себя истинным модулятором: он повышал пониженные и снижал повышенные показатели, нормализуя функциональную активность фагоцитов.
Таким образом, включение ГМДП в комплексное лечение больных тяжелой ВП приводит к повышению исходно сниженных показателей клеточного звена иммунитета, стабилизации гуморального иммунитета, сокращению длительности клинических симптомов и сроков лечения, уменьшению вероятности развития затяжной пневмонии. Полученный нами клиникоиммунологический эффект свидетельствует о целесообразности применения ГМДП в комплексной терапии больных ВП.
Мепякова А.Л., Гордашников В.А., Юдин С.Б. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ УСЛОВИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
В условиях поиска новых подходов к повышению качества и культуры оказания медицинской помощи мнение пациентов должно стать одним из критериев деятельности лечебно-профилактических учреждений. Немаловажным фактором реформирования здравоохранения является оценка населением, для улучшения медицинской помощи которого и проводятся эти преобразования, а также самим медицинским персоналом тех или иных преобразований в организации медицинской помощи.
Цель.Определить мотивационные медико-социальные условия совершенствования системы амбулаторно-поликлинической помощи различных форм собственности.
Нами проанализированы анкеты опрошенных врачей муниципальных поликлиник г. Владивосток. В анкетировании приняли участие 212 врачей поликлиник. Возраст опрошенных колебался от 26 до 73 лет, средний возраст врачей поликлиник составил 44,3 года. Около четверти поликлинических врачей (22,7%) составили возрастную группу от 46 до 50 лет и почти столько же (19,2%) — еще более старшая группа от 51 до 55 лет.
Владивостокский филиал НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН Владивостокский базовый медицинский колледж
В целом группа возрастного интервала от 41 до 55 лет составила почти 2/3 от всего числа врачей (59,3%). Молодых врачей в возрасте до 30 лет работает около 5%, есть возрастная группа 12,2% от 56 до 70 лет.
Стаж работающих в поликлиниках врачей также свидетельствует о том, что приток молодых кадров в поликлиническое звено совсем небольшой: почти 71% врачей поликлиник имеют стаж работы от 16 до 40 лет, причем более половины врачей (58,1 %) имеют стаж работы от 16 до 30 лет, а 16,3% отработали от 31 до 40 и более чем 40 лет.
Только немногим более половины врачей поликлиник (54,6%) удовлетворены своей работой как таковой, отношениями в своих коллективах довольны 77,3% опрошенных. Вместе с тем, большая часть врачей не удовлетворены заработной платой — 82,6% и не удовлетворены уровнем трудовой нагрузки — 67,4%. По мнению 66% поликлинических врачей города при таком положе-нии-профессиональная деятельность вообще не способна обеспечить их материально. Такие выводы подтверждают данные о
том, что 76,2% врачей работают в поликлиниках только на одну ставку и 23,8% — на полторы ставки. При этом свои доходы оценивают как низкие и ниже среднего почти 60% поликлинических врачей.у
Из всех 220 зарегистрированных и имеющих лицензии на частную медицинскую деятельность были выбраны для работы 11 учреждений, при этом критерием отбора послужил вид деятельности — выбраны те учреждения, видом, деятельности которых заявлены амбулаторный, прием и лечебно-диагностическая деятельность. Врачи стоматологических клиник в опросе не участвовали. Почти каждый третий врач (28%) частного медицинского учреждения был в нём совместителем, при этом постоянным местом работы которых были государственные и муниципальные больницы и поликлиники.
Возраст участников данного проекта колебался от 28 до 61 года. Из числа опрошенных 15% врачей имеют ученую степень, 34% — высшую и первую квалификационные категории. Около 92% опрошенных врачей частных клиник удовлетворены своей работой в целом, удовлетворены отношениями в коллективе и с пациентами, 95% врачей удовлетворены условиями труда.
■ Около 10% врачей выразили неудовлетворение заработной платой и уровнем трудовой нагрузки. Вместе с тем 95% респондентов ответили, что видят материальную заинтересованность в том, чтобы как можно больше и качественнее обслуживать пациентов, и все 100% опрошенных убеждены, что врачебная деятельность способна материально их обеспечить.
Орачи положительно относятся к оплате пациентами медицинских услуг, так как эти затраты только способствуют повышению качества медицинской помощи пациенту. Из общего числа опрошенных только 1/3 врачей частных клиник в анкетах отмечали, что они имеют жесткий регламент времени на приём пациента, остальные 2/3 врачей ответили, что принимают пациента столько, сколько считают нужным и в этом они видят преимущество перед государственными поликлиниками. Все 100% опрошенных врачей убеждены в том, что имеющееся оснащение их учреждений диагностическим и лабораторным оборудованием и квалификация их сотрудников позволяют провести обследование и лечение на высоком профессиональном уровне. Ни у кого из врачей не возникало трудностей с учебой и повышением квалификации.
По уровню месячного дохода врачи распределились следующим образом: доход от 3000 до 4000 руб. имели 8% опрошенных врачей, от 4000 до 5000 руб. — 11%- (этот уровень дохода приходится на врачей молодого возраста и небольшим общим стажем работы); доход от 5000 до 6000 руб. — 15% респондентов; от 6000 до 7000 руб. — 25%; от 8000 до 10.000 руб. — 13,5%; свыше 10.000 — 13,5% опрошенных врачей частных медицинских структур. При этом свой доход считают средним 58% врачей, выше среднего — 11%, ниже среднего и низким — почти каждый третий врач (28,8%). Свыше 95% участников анкетирования на вопрос: какая Вам видится должна быть заработная плата врача, ответили — от 20 до 30 тысяч руб. в месяц и выше, но не менее 15 тысяч рублей.
Нами были подвергнуты опросу 89 пациентов частных медицинских учреждений г. Владивосток, мужчин было 23 (25,8%), женщин — 66 (74,2%); Возраст опрошенных пациентов колебался от 13 до 70 лет, средний возраст составил 32,0 года. По группам социальной принадлежности пациенты распределились на сотрудников коммерческой сферы — 31,5%,.работники бюджетной сферы — 24,7%, учащиеся и студенты — 20,2%, домохозяйки
— 7,9%, пенсионеры — 6,7%. По месту работы и типу организаций пациенты были сотрудниками предприятий торговли, бытового обслуживания и сферы услуг 21,3%, образовательных учреждений — 11,2%, финансово-кредитных организаций — 7,9%, промышленных предприятий — 6,7%.
Посетители имели высшее образование в 48,3% случаях, среднее специальное — 23,6% пациентов, незаконченное высшее — 12,4%, среднее — 12,4% пациентов. Высокий образовательный уровень пациентов частных медицинских структур свидетельствует полном и правильном осознании вопросов анкеты и объективных ответах на эти вопросы*.
Вопрос что привлекает вас в работе частных поликлиник можно перефразировать и упростить иной формулировкой — почему вы пришли именно в частную поликлинику? И мы получили исчерпывающие убедительные и недвусмысленные ответы по частоте убывания которые были распределены следующим образом:'
1. внимание со стороны медперсонала — 52,8%
2. отсутствие очередей — 51,7%
3. качество лечения — 49,4%
4. современное оборудование — 49,4%
5. возможность быстр.о пройти все обследования — 43,8%
6. достаточное время для приема, врач не торопится — 39,3%
7. высокая квалификация врачей —.31,5%
8. аккуратный интерьер клиники — 27,0% .
9. удобный график работы — 23,6% •
Ответы респондентов позволяют констатировать, что 42,7% пациентов посещают частные клиники регулярно и по мере необходимости с готовностью оплачивают все медицинские услуги. Около половины пациентов (49,3%) пользуются услугами частных медицинских учреждений только когда необходимо быстро пройти обследование или сдать анализы, и только 7,8% пациентов пользуются их услугами лишь в тех случаях, когда в государственных поликлиниках или больницах не могут получить той или иной медицинской помощи.
В частных медицинских учреждениях около 45% посетителей проводят в ожидании врача до 15 минут, 36% пациентов ожидают своего приема от 15 до 30 минут, и около 19% — от 30 до минут до 1 часа. При этом оценивают качество оказываемых медицинских услуг как отличное 40,4% опрошенных, хорошее — 47,0%; среднее качество отмечают 5,6% опрошенных. Затрудняются в оценке качества работы врача 7,0% респондентов, но плохое качество не было отмечено ни одним из них. Таким образом, большая часть посетителей (87,4%) отмечают отличное и хорошее качество оказываемых им медицинских услуг в частных клиниках.
Около 2/3 пациентов (59,5%) считают достаточным время продолжительности врачебного приема, но каждый пятый (20,2%) считает время приема недостаточным, и 18,0% пациентов затрудняются дать правильную оценку продолжительности приема врача частной клиники. При этом, большая часть опрошенных пациентов (88,8%) увидели внимательное к себе отношение со стороны медицинского персонала, только 5,6% оценили к ним отношение как равнодушное, и 5,6% не решились правильно оценить отношение к себе в частной клинике.
При оценке работы своего лечащего врача 61,8% пациентов дали оценку пять, хорошо оценили работы 21,3% пациентов, удовлетворительную оценку дали 5,6% ресцондентов. Не решились оценивать работу врача 6,7%. Таким образом, положительных оценок работы врача дали 83,1% опрошенных пациентов. Отношение к платным медицинским услугам выразили пациенты частных клиник по-разному: суммарно всех положительных ответов 74,1% против 25,9% (сумма безусловно отрицательных ответов 12,4% и потенциально отрицательных 13,5%, которые затруднились ответить).
Произведен анкетный опрос 471 пациентов муниципальных поликлиник г. Владивосток. Возраст опрошенных колебался от 18 до 85 лет, средний возраст посетителей составил 43 года. Женщин было 82,7%, мужчин — 17,3%. Среди пациентов 21,8% имели группу инвалидности.
Посетили поликлинику впервые 6,8% пациентов, только один раз в текущем году 30,5%, от 2 до 5 раз — 41,4%, свыше 5 раз — 21,3% опрошенных пациентов. Среди основных причин, заставивших пациентов обратиться в муниципальную поликлинику, отмечены обострение хронического заболевания — 42%, острое заболевание (ОРВИ, грипп, острый бронхит, пневмония) — 31%, выписать льготный рецепт — 15%, для прохождения медицинского осмотра — 8%, для диспансерного осмотра — 4% пациентов.
На вопрос о возможности выбора врача 47% респондентов считают, что лечащего врача они не выбирают, что они идут к тому, к которому направляют в регистратуре и выбрать врача не представляется возможным. Вместе с тем, 40% пациентов муниципальных поликлиник при выборе врача обращают внимание, прежде всего, на профессионализм специалиста.
Ожидают приёма врача в пределах 15 минут 18% опрошенных пациентов, от 15 до 30 минут — 34% пациентов, от 30 минут до 1 часа — 27%, от 1 до 2 часов — 5% и свыше 2 часов — 12% опрошенных. В поликлиниках города ожидают проведение плановых диагностических процедур (УЗИ, гастроскопия и другие) сроком до 1 недели — 64% пациентов, от 1 до 2 недель — 25%, от 2 до 3 недель — 6% и более 1 месяца — 1% пациентов. Вместе с тем, удовлетворены сроками лечения в поликлиниках 78% опрошенных, 22% пациентов — не удовлетворены.
В целом работой городских поликлиник удовлетворены 45% пациентов, работой поликлиник не удовлетворены — 49% и 6% затруднились с ответом на этот вопрос. Среди главных причин неудовлетворенности работой городских поликлиник пациенты отмечают: очереди на запись к узким специалистам — 23% пациентов; постоянные очереди в регистратурах и нужно много времени тратить! чтобы попасть на прием к специалисту — 21%; очереди к терапевту поликлиник — 15%; нет возможности пройти полностью обследование (нет УЗИ, ФГДС, нет возможности сделать биохимические исследования, для этого нужно обращаться в другие учреждения и делать обследования платно) — 11%; долгие ожидания в очереди на УЗИ, ФГДС — 10%; в коридорах поликлиник не хватает стульев, кушеток, приходится стоя долго ожидать приема врача — 9%; зимой не работает гардероб, приходится с одеждой ходить в поликлиниках — 8%.
т
При оценке работы поликлинических регистратур пациентами даны хорошая и отличная оценка в 52%, удовлетворительно — 31%, плохо оценили работу регистратур 11% пациентов. Работу терапевтов поликлиник оценили на хорошо и отлично 87% респондентов, удовлетворительно — 2,5% и плохую оценку дали также 2,5% опрошенных.
Пациенты отмечают, что труднее всего попасть на прием к узким специалистам: к невропатологу — отметили 24% опрошенных, окулисту — 20%, ЛОР-врачу 18%, хирургу — 13%, урологу — 9%, кардиологу — 8%, ревматологу — 4% пациентов. Только 40% опрошенных пациентов считают, что достаточно времени у врача поликлиники для полноценного приема больного, 33% считают времени не достаточно и 27% — затрудняются правильно ответить на данный вопрос.
Около 80% опрошенных отметили внимательное к себе отношение со стороны врача, равнодушное и невнимательное отношение к себе увидели 12% пациентов поликлиник, и 7% -не смогли дать правильный ответ; Удовлетворены качеством обследования и лечения в поликлиниках 74% пациентов, не удовлетворены — 12% и затруднились ответить — 14% пациентов. Удовлетворенность лечением по пятибальной системе оценили на хорошо и отлично — 66% опрошенных, удовлетворительно — 5%, затруднились ответить 28% пациентов. Работу медицинских сестер поликлиник оценили на хорошо и отлично
— 68% пациентов, удовлетворительно — 4% и затрудняются с ответом — 28% опрошенных. Работой младшего медперсонала удовлетворены на хорошо и отлично только 27% пациентов по^ ликлиник, затруднились ответить 69% опрошенных.
В качестве обслуживания в поликлиниках не удовлетворяет пациентов, прежде всего: организация приема пациентов (везде очереди, путаница) — 22%; плохая работа регистратур — 20%; низкое качество обслуживания — 12%; отсутствие ремонта, низкая комфортность — 10%. Вместе с тем, пациенты отмечают как хорошие показатели работы поликлиник — высокую квалификацию врачей — 40% пациентов, внимательное отношение со стороны врачей — 28% и со стороны медицинских сестер — 20% опрошенных. Около 94% опрошенных пациентов знают фамилию своего лечащего и участкового врача и 6% — его не знают, при этом оценивают работу своего врача на хорошо и отлично 81% пациентов, удовлетворительно — 2% и затрудняются ответить — 19% опрошенных.
Лечащий врач, как профессионал, вполне устраивает 81% опрошенных пациентов поликлиник города, не устраивает 2% пациентов и 17% затруднились ответить на данный вопрос. Из всего числа опрошенных 81% доверяют своему лечащему врачу, но 6% не доверяют и 13% не высказали готовность дать ответ на этот вопрос.
Свое отношение к платным медицинским услугам выразили пациенты по-разному, но: отрицательное отношение выразили — 52%; положительное — 17%; затруднились ответить — 23%. Таким образом:
1. Более 1/3 посетителей городских поликлиник (33,9%) пенсионеры и почти столько же (29,3%) — работники бюджетной сферы города, из которых 62,7% многократно в течение года обращаются в свои муниципальные поликлиники.
2. Почти половина (49%) посетителей не удовлетворены работой городских поликлиник. Каждый четвертый посетитель высказал претензии на очереди к специалистам (23%), очереди в регистратурах (21%) и длительное ожидание параклинических услуг (21%).
3. Работой врачей поликлиник в целом удовлетворены 81% опрошенных пациентов и 40% отмечают высокую профессиональную подготовку лечащих врачей.
4. Более половины посетителей (52,5%) имеют низкий и
ниже среднего социальные уровни денежных доходов, и вполне закономерно, что 52% пациентов городских поликлиник выразили отрицательное отношение к платным медицинским услугам. Однако, 41% посетителей уже оплачивают услуги поликлиник, из оплаченных услуг 93% параклинические обследования.
Развитие частного сектора медицинских услуг в период переходной экономики России следует рассматривать как одно из состоявшихся органических звеньев реформирования отечественного здравоохранения, связанного с социально-экономическим положением граждан, их платежеспособного спроса и возможностями выбирать те услуги, которые они способны оплатить. Это подтверждается тем, что:
1. Посетителями частных медицинских структур преимущественно являются молодые работающие пациенты (60,7%), а также студенты и учащиеся (20,2%) со средним (66,3%) и ниже среднего (14,6%) уровнем жизни. Хотя высоким уровнем дохода располагает небольшая часть пациентов (14,6%), все остальные готовы оплачивать высокое качество медицинской помощи.
2. Пациентов привлекает в работе частных клиник в большей мере внимание медицинского персонала (52,8%) и отсутствие в них очередей (51,7%), при этом 87,4% посетителей отмечают отличное и хорошее качество оказываемых им медицинских услуг и 88,8% опрошенных увидели внимательное к себе отношение со стороны медицинского персонала.
3. Более 2/3 респондентов (74,1%) положительно относятся к платной медицине, при этом 92,0% пациентов обратившихся за помощью в платную поликлинику намерены посетить её повторно, их не смущают тарифы на услуги, которые могут быть и выше, если они увязаны с уровнем дохода на одного члена семьи.
Сектор частной медицинской помощи должен дополнять, но не подменять государственную структуру здравоохранения. Для создания привлекательности государственного сектора здравоохранения и массового его спроса, в том числе платного спроса на медицинские услуги, необходимо создать для пациентов равные привлекательные условия в них такие, как и в частных структурах. Для этого необходимо, прежде всего, исключить очереди в поликлиниках к врачам (84,2%), очереди в регистратурах (60,6%), длительное ожидание инструментального обследования (42,7%), проблемы с обследованием узких специалистов (38,2%), улучшить интерьер и внешнюю привлекательность поликлиник (33,7%). ' .
Мотивация врачей не должна быть основана только на высоких нравственных ценностях, она должна быть подкреплена адекватной репутацией в обществе и соответствующей оплатой. Совершенно очевидно, что в государственном секторе здравоохранения в дальнейшем невозможно реализовать повышение качества оказываемых услуг без постоянной поддержки высокого уровня мотивации и удовлетворения своей работой. Подтверждением этому является то обстоятельство, что 1/3 врачей частных структур состоят на постоянной работе в государственных медицинских учреждениях и не намерены их покидать.
При сложившихся социально-экономических проблемах отечественного здравоохранения весьма трудно обеспечить условия для реализации качественной медицинской помощи, так как качество всегда дорого обходится. Вместе с тем, опыт современной науки фармакоэкономики свидетельствует, что качество в конечном итоге приводит к экономии.
Таким образом, результаты социологических исследований отражают позитивные и негативные тенденции развития отечественного здравоохранения и должны использоваться как объективный критерий оценки качества медицинской помощи, как условие повышения эффективности деятельности медицинских учреждений муниципальных и негосударственных форм собственности.
Симакова А.И., Маркелова Б.В.
ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ЭРИТЕМНЫМИ ФОРМАМИ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ Б0РРЕЛИ030В
Актуальность проблемы: ИКБ связана с глобальным распространением заболевания в мире и России, массовостью ежегодных случаев заболевания, способностью протекать в латентной форме и принимать хроническое течение с длительной утратой трудоспособности. К наиболее важным вопросам ИКБ относятся стратегия и тактика терапии. Известно, что клинические проявления болезни обусловлены наличием живого микроба в тканях, поэтому для купирования синдромов необходима антибактериальная терапия. Однако применяемые в настоящее время для лечения антибиотики не всегда дают хорошие результаты. Полная эрадикация возбудителя по данным разных авторов наблюдается в 65,4%-71%. Сложность этиотропной терапии обусловлена рядом причин: во-первых, невозможностью определе-
Владивостокский государственный медицинский институт
ния чувствительности к антибиотикам возбудителей, вызвавших заболевание у конкретного больного, во-вторых, неоднородностью возбудителей ИКБ. Вместе с тем в работах зарубежных авторов показано, что уровень чувствительности к различным антимикробным средствам у разных штаммов даже одного генотипа варьирует в широких пределах.
Стратегия современной терапии инфекционных болезней заключается в том, что наряду с этиотропными средствами используются иммунокорригирующие препараты.
Считается доказанным, что боррелии обладают способностью длительно персистировать в различных тканях хозяина. А развитие патологического процесса происходит не только вследствие прямого воздействия боррелий, но и опосредованного
