CC BY
35
Т.М. Ларюшева, Н.Г. Истомина, А.Н. Баранов, Т.Б. Лебедева
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск
Для корреспонденции
Баранов Алексей Николаевич -доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
Адрес: 163000, г. Архангельск, пр-т Троицкий, д. 51 Телефон: (8182) 28-57-91 E-mail: a.n.baranov2011@yandex.ru
Социальные аспекты, особенности Ф течения беременности, родов Ф
и перинатальные исходы у девушек-подростков Архангельской области
В статье представлены результаты анализа анкет и архивных данных 500 первородящих женщин в возрасте от 13 до 18 лет. Отражен социальный портрет юных беременных. Оценен их соматический статус. При анализе данных выявлен высокий процент некоторых осложнений беременности и родов, высокий процент осложнений неонатального периода.
Ключевые слова: беременность и роды у подростков, несовершеннолетние беременные, юные матери
T.M. Laryusheva, N.G. Istomina, A.N. Baranov, T.B. Lebedeva
Northern State Medical University, Arkhangelsk
Social aspects, pregnancy course and delivery features, perinatal outcomes in adolescent girls living in Arkhangelsk Region
The paper presents the results of interview and medical charts analysis of 500 primiparae aged 13-18. Social portrait and somatic status of the young pregnant women were evaluated. High rate of pregnancy and labor complications as well as neonatal morbidity were found. Keywords: pregnancy and labor in adolescents, pregnant adolescents, young mothers
Уровень популяционного здоровья подростков в значительной степени влияет на развитие общества и состояние его здоровья в целом. Подростки занимают значительную долю в структуре населения, и они будут определять интеллектуальный, культурный, производственный и репродуктивный потенциал страны на ближайшие десятилетия. В Российской Федерации число детей и подростков в популяции с 1997 по 2010 г. сократилось с 25 до 18% [7]. На 1 января 2013 г. в нашей стране насчитывалось 12,88 млн подростков (от 10 до 19 лет), что составило 9,6% от общего числа жителей страны [3].
Обращает внимание неуклонный рост уровня общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет и подростков 15-17 лет в России, которая в 2012 г. составляла соответственно 236325,1 на 100 тыс. детского населения и 222500,9 на 100 тыс. подростков 15-17 лет [6]. Их здоровье значительно хуже, чем было у предыдущих поколений. Отмечается рост преимущественно хронической патологии, ее частота за последние 10 лет увеличилась на 22% [1, 5]. За последние десятилетия отмечен значительный рост гинекологической заболеваемости. В том числе нарушений менструальной функции у девочек 10-17 лет, воспалительных заболеваний половой сферы среди девочек-подростков 15-17 лет, что может в будущем неблагоприятно отразиться на репродуктивной функции. Необходимо отметить, что у несовершеннолетних, живущих половой жизнью, частота гинекологической заболеваемости в 2-3 раза выше, чем у их ровесниц, не вступавших в половую связь [4, 8].
Зачатие, наступившее у подростков, как правило, приводит к развитию неожиданной (случайной, незапланированной) беременности. По данным И.К. Богатовой и Н.Ю. Сотниковой (2007), 70% таких беременностей заканчиваются медицинскими абортами (довольно часто - на поздних
сроках), 15% - самопроизвольными выкидышами, только 15% - родами [2].
При вынашивании беременность оказывает на организм подростков различные влияния. Во-первых, это общие изменения, происходящие в организме, наиболее выраженные в половых органах и характерные для беременности независимо от возраста женщины. Во-вторых, беременность ускоряет развитие вторичных половых признаков у подростков, беременность которых наступила на фоне незавершенного полового развития. Этот эффект был замечен даже в случае прерывания беременности в ранние сроки [10]. С точки зрения акушерства наиболее заметны и благоприятны увеличения размеров костного таза, происходящие во время беременности. Кроме того, увеличиваются эластические свойства мягких тканей полового тракта, развивается связочный аппарат и возрастает гидрофильность симфиза и хрящевых зон костей таза. Третий эффект носит неблагоприятный характер и проявляется в виде дестабилизации гомеоста-тических реакций организма, что может привести к декомпенсации хронических соматических заболеваний.
До сих пор нет единого мнения о степени благоприятности течения беременности и частоте осложнений, возникающих у подростков. По мнению Б. Ziadeh (2001), анемия и гестозы встречаются одинаково часто как у подростков, так и у первородящих в возрастном диапазоне 20-29 лет [13]. Некоторые авторы отмечают большее число акушерских осложнений только у несовершеннолетних моложе 15 лет по сравнению с беременными других возрастных групп [12]. Большинство исследователей отмечают высокий риск возникновения акушерских осложнений у женщин юного возраста [8]. По данным некоторых как зарубежных, так и отечественных авторов, акушерские осложнения у юных женщин могут достигать 30-90%. С наибольшей частотой встречаются: токсикоз (4,9-69,1%), угроза прерывания
Акушерские проблемы
#
(16,1-56,7%), гестоз (4,6-67%), фетопла-центарная недостаточность (19-79,25%), инфекции во время беременности (27,69%), гестационный пиелонефрит (16,4-18,1%), анемия (15,5-71,8%) [9].
Средняя продолжительность родов у несовершеннолетних, по данным различных авторов, не выходит за нормальные пределы, но велика доля рожениц с аномалиями родовой деятельности: быстрые роды констатируются в 3 раза, а затяжные - в 1,5 раза чаще, чем у старших женщин. Частота патологических родов у юных рожениц составляет от 14,2 до 81,3%, по данным различных авторов. К наиболее частым осложнениям относятся: преждевременное излитие околоплодных вод (14,7-45,3%), аномалии родовой деятельности (6,5-37,2%), кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде (4-25,5%), травматизм мягких родовых путей (75,3%), оперативные вмешательства (2,1-17%), гнойно-септические послеродовые заболевания (20-71,7%) [4]. Некоторые авторы отмечают повышенный процент преждевременных родов среди рожениц подросткового возраста [12].
По данным британских исследователей, риск развития перинатальных осложнений у детей от матерей в возрасте от 13 до 15 лет увеличивается в 4 раза, от матерей в возрасте 16-17 лет — в 2 раза в сравнении с возрастом 20-24 года [11]. По данным Е.А. Черепановой (2006), ранняя неонатальная смерть в группе новорожденных от юных матерей вдвое выше, чем детей от матерей в возрасте 25-29 лет [10].
Беременность в юном возрасте может увеличивать процент маловесных и недоношенных детей, а также долю мертво-рождений. В исследовании Г.А. Ушаковой и соавт. частота рождения маловесных детей составила 11,9%, у взрослых женщин - 1%, а число крупных детей было в 2 раза меньше, чем у взрослых женщин [9]. У новорожденных от юных матерей чаще встречаются внутричерепные
кровоизлияния, пневмонии, гноино-септи-ческие осложнения, анемия. Дети мате-реИ-подростков имеют повышенный риск отклонении в нервно-психическом развитии. Зачастую отмечаются задержка по возрасту в развитии психомоторных навыков, задержка физического и психического развития, нарушения в поведении. Число детей с олигофренией у юных матерей почти в 5 раз больше, чем в общей популяции [10]. Общая заболеваемость детей первого года жизни, родившихся у подростков в возрасте до 18 лет, значительно выше, чем у детей матерей в возрасте 20-25 лет.
Целью нашего исследования явилась оценка социального статуса, особенностей течения гестационного процесса, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у юных женщин Архангельской области.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе акушерских отделений гг. Архангельска и Северодвинска. В него были включены 500 первородящих женщин в возрасте от 13 до 18 лет. Материалом исследования служили анкеты и архивные данные из диспансерной книжки беременной, истории родов и истории развития новорожденного за 2011-2014 гг. Полученные результаты обработаны при помощи пакета обработки и анализа социологических данных SPSS - Statistical Package for Social Science.
Результаты и обсуждение
В результате исследования было определено, что возраст обследованных женщин в среднем составил 17,24±0,89 года. Среди них преобладали 18-летние матери-подростки (47,8%). 17-летние составили 34,6%, 16-летние - 13%, 15-летние - 3,6%, 14-летние - 0,8%, 13-летние - 0,2%. Минимальный возраст отца ребенка при этом -16 лет, а максимальный - 46 лет. Мы разделили отцов на следующие воз-
растные группы: 1-я группа - 18 лет и менее, 2-я группа - 19-25 лет, 3-я группа -26 лет и старше. Преобладающей оказалась средняя возрастная группа, что составило 74,1%. В то же время отцов-ровесников оказалось 12,8%, а 3-я группа составила 13,1%.
Ожидаемым был социальный портрет несовершеннолетних беременных. Две трети из них (71%) составили жительницы сельской местности. 65,5% беременных девушек-подростков не были замужем. Более половины пациентов были учащимися средних специальных заведений (30,3%) и школ (27,5%). Всего 3,9% составили студентки вузов. Почти треть (31,8%) будущих юных мам не работали и не учились. Только 6,6% исследуемых имели место работы.
Средний возраст наступления менархе у обследуемой группы составил 13± 1,23 года. У большинства (97,2%) девушек-подростков к моменту наступления беременности установился регулярный менструальный цикл. Средний возраст начала половой жизни составил 15,35±1,23 года, что совпадает с данными литературы. Полученные данные свидетельствуют, что 50% девушек начали половую жизнь в возрасте 15 лет и менее. Самый ранний сексуальный дебют среди нашей группы отмечен в возрасте 11 лет. Данная беременность у преобладающего большинства (93,4%) была первой, второй по счету оказалась у 6,1% опрошенных, третьей - у 2 (0,5%) девушек.
39,4% юных мам имели вредную привычку в виде курения, от которого не отказались даже во время беременности. Особое внимание необходимо обращать на исходный соматический статус матери до родов. Нами проведен анализ экстрагенитальной патологии у беременных подростков. Из них у 25,4% выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта и печени; 22,6% имели заболевания мочевыделительной системы; 9,4% - болезни кожи; 8,2% - болезни органов
дыхания; 5,6%-заболевания органов зрения (в основном миопия); 5,2% - эндокрино-патии; 4,2% - патологию костной системы; 1,6% - заболевания нервной системы и 1,4% - сердечно-сосудистые заболевания.
Гинекологическую патологию в анамнезе отрицали 40,4% исследуемых. Среди имеющейся патологии ведущее место (29%) занимает эктопия шейки матки, 22% девушек имели в анамнезе вульвова-гиниты, 4,8% - сальпингиты, 3,4% - кисты яичников и 0,2% - нарушения менструального цикла в виде кровотечений.
В ходе исследования мы установили, что большинство (78,8%) беременных подростков впервые обратились в женскую консультацию в первой половине беременности, но в то же время ранняя явка (до 12 нед) состоялась лишь в 57,2% случаев. В сроке от 21 до 30 нед геста-ции в женскую консультацию обратилось 14,1% беременных; в сроке более 30 нед -3,4%. Следует отметить, что 3,6% беременных вообще не посещали врача. С поздней явкой у юных беременных связано такое явление, как недостаточный охват беременных в биохимическом и ультразвуковом скрининге на определение хромосомной патологии в сроке 11-14 нед.
Представляет определенный интерес характер течения беременности. По нашим данным, наиболее частыми осложнениями беременности у несовершеннолетних оказались следующие: анемия (64,2%), угроза прерывания (38,2%), плацентарная недостаточность (31%), рвота беременных (28,2%). Отеки выявлены в 19,8% случаев, инфекция мочевыделительной системы - в 12,7%, задержка внутриутробного развития плода - в 12,6%, гестационная артериальная гипертензия - в 6,4%, кровотечение во время беременности - в 5,8%, преэклампсия - в 5% случаев.
В большинстве случаев беременность завершилась срочными родами. Средний срок родов составил при этом 39,1 нед. Число преждевременных родов не превысило 7,8%.
Е
Акушерские проблемы
Родоразрешены были через естественные родовые пути 87% юных мам, 13% - путем кесарева сечения. Две трети (70,3%) из них прооперированы в срочном порядке, по плановым показаниям -29,7%. Ведущими показаниями к кесареву сечению явились: упорная слабость родовой деятельности (20,3%) и тазовое предлежание плода (18,8%). Острая гипоксия плода, так же как и сочетание относительных показаний, поделили третье и четвертое место (по 14,1%), а клинически узкий таз оказался в этом списке на 5-м месте (12,5%). Интересным оказался тот факт, что у каждой четвертой пациентки, родоразрешенной абдоминальным путем, роды были преждевременные.
В большинстве случаев начало родов было спонтанным (90,3%). У каждой 10-й (9,7%) беременной роды были индуцированы. Основными показаниями для родовозбуждения послужили: тенденция к перенашиванию беременности, признаки плацентарной недостаточности, гестоз.
Общий процент тазовых предлежа-ний плода составил 2,4%, что ниже, чем в общей популяции. Большинство женщин с тазовым предлежанием плода были родоразрешены путем кесарева сечения.
Преждевременный разрыв плодных оболочек встречался у каждой пятой (23,4%) пациентки. У 90% рожениц безводный период составил менее 12 ч, у 10% - более 12 ч. У каждой пятой (21%) беременной роды осложнились слабостью родовых сил.
Родовой травматизм матери встречался: в виде разрывов промежности - у 5%, влагалища - у 8,1% и шейки матки - у 9,2%. Эпизиотомия была проведена у каждой третьей (31,5%) роженицы.
Средняя продолжительность родов у матерей-подростков составила 9 ч 30 мин (±4 ч 50 мин). Быстрые и стреми-
тельные роды состоялись в 14,7% случаев, затяжные роды (более 18 ч) - в 1,6%. Минимальная продолжительность родов составила 1 ч 35 мин, максимальная продолжительность - 22 ч 30 мин.
Средняя кровопотеря в родах составила 185,6±68,6 мл. Патологическая кровопотеря (500 мл и более) отмечена в 0,9% случаев при родах через естественные родовые пути.
При анализе данных о новорожденных получены следующие сведения. Средняя масса тела доношенных детей при рождении составила 3305±435,8 г, а средний рост - 51,17±2,07 см. Минимальная масса тела доношенного ребенка 2260 г, максимальная - 4960 г. Мальчиков родилось чуть меньше, чем девочек (49,4% против 50,6%). Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила: 7 баллов и более - у 92,9% детей, 4-6 баллов -у 5,8%; в состоянии тяжелой асфиксии (3 балла и менее) родилось 1,2% детей. На 5-й минуте оценка по шкале Апгар составила: 7 баллов и более у 97,8% детей, 4-6 баллов - у 1,8%, 3 балла и менее -у 0,8%.
Осложнения неонатального периода в основном были представлены внутриутробной инфекцией в виде поражения глаз и кожи (18,7%), желтухой новорожденных (17,8%), спинальной ишемией (7,6%). В 2,6% случаев у новорожденных диагностирована кефалогематома; в 1,4% -патологическая убыль массы тела. В 1% случаев ранний неонатальный период сопровождался судорогами. У 0,4% новорожденных выявлены внутрижелу-дочковые кровоизлияния, у 0,2% - развился энтероколит.
82,6% детей были выписаны домой в среднем через 6,34±1,72 сут. 15,2% детей были переведены для обследования и лечения в детские клиники в среднем через 7,61±2,62 сут. Уровень перинатальной смертности у данной возрастной группы составил 4%о (2 новорожденных
58 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №5
умерли в ранний неонатальный период). Причинами смерти в одном случае стала генерализованная внутриутробная инфекция, в другом - острая асфиксия в родах.
Заключение
Таким образом, результаты нашего исследования помогли представить социальный портрет юной матери. Как правило, это 17-летняя незамужняя девушка, проживающая в сельской местности, учащаяся среднего специального заведения или школы. 40% беременных имели вредную привычку в виде курения. Каждая четвертая имела хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, у каждой пятой выявлялись болезни мочевыделительной системы.
Средний возраст менархе и коитархе у юных первородящих не отличается от такового в общей популяции. У большинства из них беременность оказалась первой по счету. В 42,8% случаев зафиксирована поздняя явка в женскую консультацию. В 28% наблюдений беременность сопровождалась рвотой в I триместре, в 31% случаев протекала на фоне фетоплацен-тарной недостаточности, угрозой прерывания осложнилась каждая третья беременность, что может быть признаком нарушенной адаптации организма у несовершеннолетних.
Тем не менее, подавляющее число беременностей (92,2%) завершились срочными спонтанными родами в 39 нед. У каждой пятой беременной в родах потребовалось
назначение окситоцина в связи со слабостью родовых сил. При этом средняя продолжительность родов соответствовала средним для первородящих параметрам (9 ч 30 мин). Невысокий процент родового травматизма матери можно объяснить широким использованием эпизиотомии (у 31,5% рожениц). Кровопотеря в родах н е пре высила средню ю для общей поп у-ляции.
Процент кесарева сечения оказался ниже (13%), чем в общей популяции. В 70,3% случаев показания для кесарева сечения были срочными.
Дети, рожденные от юных матерей, отличались несколько меньшей массой тела (3305 г) при среднем росте (51 см), что объясняется высоким процентом фето-плацентарной недостаточности. У каждого пятого новорожденного были выявлены признаки внутриутробной инфекции, желтуха осложнила течение неонатального периода в 17,8% случаев. 15,2% новорожденных из акушерского стационара были переведены на второй этап для обследования и лечения.
Опираясь на вышесказанное, можно сделать следующий вывод. Актуальным вопросом для изучения остаются осложнения беременности и родов у несовершеннолетних женщин, которые представляют огромный риск для юной роженицы, внутриутробного плода и новорожденного. Эти факты требуют внедрения современных технологий оценки, прогноза и коррекции акушерских и перинатальных осложнений у юных женщин.
Сведения об авторах
Ларюшева Татьяна Михайловна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России (Архангельск) E-mail: keti29arh@yandex.ru
Истомина Наталья Георгиевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России (Архангельск) E-mail: nataly.istomina@gmail.com
■■1
Акушерские проблемы
Баранов Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России (Архангельск) E-mail: a.n.baranov2011 @yandex.ru
Лебедева Татьяна Борисовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России (Архангельск) E-mail: Lady.LTB2013@yandex.ru
Литература
#
1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В. Изучение качества жизни в педиатрии. М.: Союз педиатров России, 2010; Сер. «Социальная педиатрия»; выпуск 10. - 272 с.
2. Богатова И.К., Сотникова Н.Ю. Проблема нежеланной беременности и аборта в молодежной среде // Материалы IX Рос. форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 334-335.
3. Демографический ежегодник России 2013: Стат. сб. - М.: Росстат, 2013. - 543 с.
4. Довганенко Р.С. Региональные особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков Приполярья // Акуш. и гин. - 2008. - № 1. -С. 53-56.
5. Коколина В.Ф. Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей. - М.: Медпрактика-М, 2006. - 640 с.
6. Общая заболеваемость детского населения России в 2012 году: Стат. сб. - М., 2013. - 148 с.
7. Репродуктивные планы: сохранить и приумножить потенциал. Итоги встречи российских врачей с руководством Европейского общества гинекологов и Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью (М., 12-13 марта
2013 г.) / Т.С. Рябинкина, Х.Ю. Симоновская, С.А. Маклецова. - М.: StatusPraesens, 2013. -24 c.
8. Тухватуллина Л.М., Чечулина О.В. Прогнозирование влияния репродуктивного потенциала на исход беременности юных женщин // Казан. мед. журн. -2005. - Т. 86, № 2. - С. 157-161.
9. Ушакова Г.А., Николаева Л.Б, Тришкин А.Г. Течение беременности и родов, состояние потомства у первородящих женщин // Акуш. и гин. - 2009. - № 2. -С. 3-5.
10. Черепанова Е.А. Комплексная оценка плацентарной недостаточности у юных женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2006. - 135 с.
11. Olausson P.O., Chattingius S, Haglund B. Does the increased risk of preterm delivery in teenagers persist in pregnancies after the teenage period? // BJOG. -2001 - Vol. 108 (7). -х Р. 721-725.
12. Wang C.S., Chou P. Risk factors for adolescent primigravida in Kaohsiung county. Taiwan // Am. J. Prev. Med. - Vol. 17 (1). - 1999. - Р. 43-47.
13. Ziadeh S. Obstetric outcome of teenage pregnancies in North Jordan // Arch. Cynec. Obstet. - Vol. 265 (1). -2001. - Р. 26-29.
60 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №5
