CC BY
58
СОЦИАЛЬНАЯ СФЕРА
УДК 336.465.4
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРы,
определяющие участие населения
В НЕФОРМАЛЬНОЙ ОПЛАТЕ
медицинской помощи
л. С. ЗАСИМОВА, кандидат экономических наук, старший научный сотрудник E-mail: zassimova@mail.ru М. А. КАНЕВА,
кандидат экономических наук, старший научный сотрудник E-mail: mkaneva@gmail.com Институт экономической политики им. Е.Т. Гайдара
Проблема неформальной оплаты медицинской помощи, принявшая особую остроту в переходный период российской экономики, остается актуальной и в настоящее время. Неформальные платежи имеют ряд негативных последствий: они ухудшают прозрачность системы здравоохранения, становятся причиной неравного отношения медицинского персонала к тем, кто способен неформально дополнительно платить, и тем, кто не способен осуществлять неформальные платежи, и служат препятствием к получению качественной медицинской помощи.
Целью настоящей работы, продолжающей исследования зарубежных и отечественных экономистов, является анализ причин и социально-экономических факторов, побуждающих российских граждан осуществлять неформальную оплату медицинской помощи в современных экономических условиях. Для достижения поставленных целей авторы проанализировали статистические и социологические данные и построили три спецификации логистической регрессии для определения индивидуальных характеристик людей, склонных осуществлять неформальную оплату.
Исследование показало, что высокие доходы и наличие полиса добровольного медицинского страхования (ДМС) вносят наибольший вклад в изменение вероятности выбора неформальной оплаты при амбулаторном лечении. В то же время вероятность неформальной оплаты практически не связана с индивидуальными характеристиками индивида (пол, возраст, наличие детей). На основе проведенных расчетов сделан вывод, что неформальная оплата медицинской помощи в нашей стране связана не с индивидуальными характеристиками индивида, а с организацией медицинской помощи и современной институциональной средой, а снижение масштабов неформальной оплаты возможно лишь посредством изменения системы организации медицинской помощи в нашей стране.
Результаты работы могут быть использованы при формулировке направлений модернизации и реформирования здравоохранения в России.
Ключевые слова: неформальные платежи, здравоохранение, медицинская помощь, амбулаторное лечение
Введение
Не вызывает сомнений тот факт, что здоровье нации является важнейшим приоритетом любого государства. Именно по этой причине во всех развитых странах правительства создают возможности для того, чтобы любой человек мог получить квалифицированную медицинскую помощь вне зависимости от уровня своего дохода. Разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением, особенно остро проявившийся в конце 1990-х — начале 2000-х гг., послужил одной из первопричин увеличения частных расходов населения России на медицинские услуги [2]. К сожалению, даже с ростом государственных расходов на здравоохранение эту тенденцию переломить не удалось. Согласно данным ВОЗ, с 1995 по 2011 г. доля частных прямых платежей населения России в общих расходах на здравоохранение увеличилась с 16,9 до 35,4%, что превысило средний европейский уровень более чем в 2 раза (16,7% для стран ЕС в 2011 г.) (рис. 1) [16].
Различные социологические опросы показывают, что российские граждане ставят право на бесплатную медицинскую помощь на 1-е место, т.е. выше прав на бесплатное образование, труд, свободу слова и т.д. [4]. Между тем все больше исследований подтверждают, что частные расходы граждан на медицинскую помощь в нашей стране растут, как растет и доля тех, кто вынужден в той или иной форме платить за медицинские услуги.
Источник: [15].
Рис 1. Доля прямых платежей населения в общих расходах на здравоохранение в 1995-2011 гг, %: 1 — в России; 2 — в странах ЕС
Анализируя данные российского мониторинга здоровья и экономического положения населения (RLMS), Е. Селезнева указывает на существенный рост доли индивидов, плативших за различные виды медицинских услуг с 1994 по 2011 г. [5]. Так, например, доля плативших за визит к медработникам возросла примерно с 3% в 1994 г. до почти 15% в 2011, за пребывание в стационаре с 12 до 22% и т.д. В работе С. Шишкина и соавторов приводятся данные, подтверждающие, что все слои населения, даже самые бедные, вынуждены обращаться за платными медицинскими услугам, в том числе в коммерческие медицинские организации [10].
Существенной проблемой российского здравоохранения является рост неформальной оплаты медицинской помощи. Так же как и большинство исследователей, занимающихся платежами за медицинскую помощь, под неформальными платежами авторы будут понимать «платежи медицинским институтам или индивидам деньгами или услугами вне официальных каналов или приобретение того, что должно быть гарантировано бесплатно» [10, 18]. Таким образом, к неформальным платежам будем относить не только незаконные платежи врачам «в руки», но и подарки, услуги, оказываемые медицинским работникам и медицинским организациям, не запрещающиеся законом, но требующие от пациента или его семьи каких-либо затрат.
Ряд репрезентативных опросов населения России в 1998-2009 гг. (RLMS, CSI и др.) позволил оценить долю неформальных платежей в расходах на здравоохранение и выявить рост доли неформальных платежей в рассматриваемый период. Согласно опросу ЫЬМ8, в начале 2000-х гг. доля стационарных больных, оплачивающих получаемую помощь (включая лекарства) неофициально, составляла в общей численности плативших за стационарное лечение 18%, а в 2009 г. этот показатель вырос до уровня 39,2%. При оплате амбулаторной помощи тенденция была противоположной — доля неформально плативших врачам за прием (консультации) снизилась с 48,6% в 2001 г. до 29,7% в 2009 г. [4]. Опрос С81 в 2008 г. показал более низкие оценки (возможно, из-за различий в выборке): за амбулаторное лечение неформально платили 17,3% респондентов, а за стационарное — 22,8% [17].
Таким образом, подтверждается закрепление в российском обществе появившейся в конце 1990-х гг. практики неформальной оплаты медицинской помощи [11, 12]. Более того, сравнивая результаты исследований, проведенных в 2008 и в 2012 гг.,
2%
авторы работы [12] показывают, что в отношении врачей и руководителей медицинских учреждений к неформальной оплате происходят серьезные изменения. Неформальная оплата все больше рассматривается в качестве нормы, врачи открыто признают оправданность получения денег от пациентов в тех случаях, когда это инициируется самим пациентом.
Авторы, исследующие проблемы российского здравоохранения, все чаще указывают на ухудшение ситуации с реализацией права населения на бесплатную медицинскую помощь, несмотря на значительные инвестиции государства в сферу здравоохранения, которые имели место в ходе реализации национального проекта «Здоровье» [2]. Частные прямые платежи граждан за услуги здравоохранения (как формальные, так и неформальные) усиливают проблему неравенства в нашей стране. Если люди вынуждены платить за лечение из своего кармана, то высокие цены на услуги здравоохранения могут стать барьером для получения медицинской помощи, подтолкнуть к самолечению. Однако наибольшую проблему представляют неформальные платежи: они ухудшают прозрачность системы здравоохранения, становятся причиной неравного отношения медицинского персонала к тем, кто способен неформально дополнительно платить и к тем, кто не способен осуществлять неформальные платежи, и являются барьером к получению качественной медицинской помощи [3].
В то же время далеко не все и не всегда платят за медицинскую помощь, и тем более выбирают неформальные способы оплаты. Анализ причин, по которым это происходит, и ситуаций, в которых люди, имеющие разный социально-экономический статус, выбирают неформальную оплату, и является целью настоящей статьи. Используя данные специального опроса центра Ю. Левады (Левада-Центра) за 2014 г.1, авторы проанализировали степень распространения различных способов прямой оплаты медицинской помощи, а также социально-экономические факторы, определяющие это явление.
Распространенность прямой оплаты медицинской помощи в 2014 г.
Опрос, проведенный центром Ю. Левады в апреле 2014 г., является репрезентативным на на-
1 Данный опрос в составе омнибуса «Курьер» был проведен Левада-Центром в мае 2014 г. при финансовой поддержке Школы славянских и восточноевропейских исследований Университетского колледжа Лондона ^^ SSEES).
6
83%
Примечание. Рассчитано авторами на основе данных опроса Левада-Центра (выборка из 828 респондентов).
Рис 2. Формальные и неформальные платежи в амбулаторном секторе в 2014 г.: 1 — неофициально платили наличными деньгами;
2 — официально платили наличными деньгами;
3 — платили наличными официально и неофициально;
4 — делали подарки; 5 — отказались от ответа;
6 — не платили наличными и не делали подарки
циональном уровне. Он содержит ряд конкретных вопросов, посвященных практике обращений за медицинской помощью и ее оплаты. Респондентов спрашивали об их опыте посещения врачей (за исключением стоматологов), об оплате медицинских услуг, причинах, по которым они платили. Кроме того, были заданы общие вопросы, позволяющие оценить социально-экономический статус опрошенных. Всего было опрошено 1 602 чел., из них 828 (51,7%) отметили, что обращались за амбулаторной помощью в течение предшествующих опросу 12 мес., а 166 (10,3%) обратились за стационарной помощью. Опрос показал, что 17,4% (144 чел.) из обратившихся за амбулаторной помощью в той или иной форме заплатили за медицинские услуги из своих личных средств (рис. 2).
Данные, представленные на рис. 2, показывают, 7% получивших медицинскую помощь предпочли заплатить за нее официально — это 41% от числа тех, кто осуществлял самостоятельно оплату медицинской помощи. Неофициальную оплату наличными деньгами произвели 2% от всех респондентов, обращавшихся за медицинской помощью (14% от всех плативших за нее), еще 6% респондентов (39% плативших) делали подарки врачам за оказанные
услуги. Кроме того, некоторые граждане совмещали несколько видов оплаты. Так, 1% респондентов (6,5% плативших) одновременно осуществляли формальную и неформальную оплату медицинской помощи наличными, а 1,32% респондентов (8% плативших) платили наличными и делали подарки.
Размер неформальных платежей существенно варьируется: от 200 до 10 000 руб. при прямой оплате деньгами и от 150 до 6 000 рублей в случае подарков. Средний платеж при формальной оплате несколько выше среднего неформального платежа: 3 015 руб. против 2 815 руб. соответственно; средняя стоимость подарка равна 527 руб.
Лечение в стационаре за предшествующие опросу 12 месяцев проходили 10,36% респондентов (166 чел.), из них 36,15% (60 чел.) осуществляли прямые платежи. При этом доля тех, кто платил неформально, составила 12,05%, т.е. среди тех, кто платит за лечение в стационаре, большинство делает это официально (в отличие от амбулаторного лечения).
Причины, по которым граждане осуществляют прямые платежи за медицинскую помощь (как формальные, так и неформальные), могут быть различными (табл. 1). Как и другие исследователи [6], авторы настоящей статьи обнаружили, что у многих респондентов одновременно присутствует несколько мотивов оплаты. Несмотря на то, что сравнивать настоящее исследование с данными 2004 г. напрямую некорректно из-за различий в способах получения данных, формулировке вопроса и методике анализа, можно предположить, что некоторые изменения в мотивации пациентов при оплате
Таблица 1
Основные причины, побуждающие граждан осуществлять прямые платежи (формальные и неформальные) и делать подарки при амбулаторном лечении
Причина осуществления прямых платежей* Доля ответивших, %
Желание получить более качественную услугу 40,28
Требуемая медицинская услуга не осуществляется бесплатно (некоторые виды анализов, МРТ и т.д.) 23,81
Обычное желание отблагодарить 18,06
Желание попасть на прием к врачу без очереди 11,81
Невозможность попасть к данному специалисту бесплатно 11,81
Затруднились ответить 7,64
* Возможно указание нескольких причин. Примечание. Выборка составила 144 респондента.
медицинской помощи все-таки имели место. Так, авторы работы [6] отмечают, что доминирующим мотивом при неформальной оплате медицинской помощи являются стремление к сокращению сроков ожидания нужных услуг и расчет на более внимательное отношения медицинских работников. В то же время среди опрошенных в 2014 г. наиболее распространенной (40% ответивших) является мотивация, связанная с надеждой на получение более качественной услуги. Кроме того, сегодня, так же как и ранее, пациенты зачастую оказываются вынужденными платить либо потому, что требуемая им услуга недоступна бесплатно (23,8%), либо потому, что без оплаты не могут попасть на прием к нужному им специалисту (11,8%).
Регрессионный анализ факторов, влияющих на участие пациентов в неформальной оплате медицинской помощи
Наличие такого явления, как неформальная оплата, и ее высокая распространенность связаны с целым комплексом экономических и социально-культурных причин [6, 7, 9, 13-15, 18-20]. Частично это может быть объяснено и особенностями самих потребителей медицинской помощи. По данным опроса Левада-Центра, в 2014 г. 17% респондентов осуществляли прямые платежи за полученные амбулаторно медицинские услуги, из них четверть (26%) — в неформальной форме (в виде прямых платежей и подарков). Что отличает этих индивидов от остальных? Кто склонен из граждан выбирать неформальную оплату?
Для того чтобы ответить на этот вопрос, авторы использовали регрессионный анализ: была построена логистическая регрессия, позволяющая оценить вероятность того, что пациент, обратившийся за амбулаторной медицинской помощью, будет осуществлять за нее неформальную оплату. Вследствие ограниченной выборки был проведен регрессионный анализ только для амбулаторной медицинской помощи.
Авторами была введена зависимая переменная Infortot, принимающая значение 1, если пациент, обратившийся за амбулаторной помощью, выбирал неформальную оплату, и значение 0 — в противном случае.
В предыдущих работах по данной проблеме [6, 7] уже рассматривались некоторые факторы, влияющие на решение пациента об осуществлении неформальной оплаты. Кроме того, некоторые иссле-
-46 (283) - 2014-
дователи проанализировали факторы, влияющие на выбор медицинской помощи, в том числе платной [8]. В этих работах в анализ включены такие факторы, как состояние здоровья пациента, уровень его дохода, место жительства (регион и тип населенного пункта), пол и возраст, образование, состав семьи, наличие работы и некоторые другие данные. Результаты авторского опроса позволили при помощи регрессионного анализа проанализировать роль этих факторов, а также учесть ряд других, которые ранее не исследовались. Таким образом, авторами были отобраны следующие объясняющие переменные.
Доход пациента. Несмотря на положительный рост доступности медицинской помощи, доля тех, кто отказывается от нее из-за отсутствия средств, все еще существенна. Косвенно об этом свидетельствует тот факт, что, по данным RLMS, реже всего стационарную помощь получают беднейшие слои населения [4]. В более ранней работе [11], также выполненной на основе данных RLMS, с помощью логистической регрессии были выявлены факторы, влияющие на обращаемость за медицинской помощью. Среди этих факторов доход оказался третьим по степени значимости. В работе [9] утверждается, что с ростом доходов растут и расходы на медицинские услуги, однако более бедные домохозяйства тратят на эти услуги относительно большую часть своего дохода. Учитывая результаты предыдущих исследований и собственные наблюдения, авторы предположили, что неформальную оплату скорее предпочтут граждане с низкими доходами, поскольку размер неформальной оплаты ниже, чем официальной, и тем более стоимость подарка значительно ниже, чем официальная оплата.
Доход измерялся двумя разными способами: в абсолютном значении и по дискретной шкале (от 1 до 6 баллов). Для абсолютного значения была введена переменная Lninc, которая измерялась как логарифм дохода в рублях.
В анкете содержался вопрос, позволяющий респондентам отнести себя к одной из 6 групп в зависимости от того, какие расходы они могут себе позволить. В исходной подвыборке никто из респондентов не отнес себя к самой высокодоходной группе, поэтому авторы ввели пять бинарных переменных Incomed1, Incomed2,..., Incomed5, которые соответствовали различным уровням дохода. Референтной категорией является Incomed5, принимающая значение 1, если индивид может позволить себе купить автомобиль, и значение 0 — в остальных случаях. Первый, самый низкий, уровень дохода
соответствует положению, когда респонденту не хватает денег даже на питание.
Здоровье пациента. Исследуя факторы обращаемости за медицинской помощью среди граждан, имеющих проблемы со здоровьем, авторы работы [8], используя данные RLMS, установили, что наиболее важными причинами обращения человека к медицинским работникам являются низкая самооценка состояния здоровья и наличие хронических заболеваний. Авторы настоящей статьи предположили, что индивиды, имеющие плохое здоровье, вынуждены чаще обращаться к врачам и потому будут стремиться платить неформально, так как это позволяет сэкономить. В данном исследовании для оценки здоровья были также использованы традиционные переменные, характеризующие здоровье индивида:
• С^оп — наличие хронических заболеваний. Бинарная переменная, принимающая значение 1, если пациент страдает хроническими заболеваниями, и значение 0, если не страдает. Поскольку рассматривались только те индивиды, которые обращались к врачу, а следовательно, имели какие-либо проблемы со здоровьем, было решено выделить группу с хроническими заболеваниями. Авторы предположили, что индивиды с хроническими заболеваниями будут вынуждены с более высокой степенью вероятности прибегать к неформальной оплате, чем все остальные, ради установления длительных доверительных отношений с врачом;
• Badhealth — низкая самооценка здоровья. Бинарная переменная, которая принимает значение 1, если пациент оценивал свое здоровье как плохое или очень плохое, и значение 0, если такой оценки не наблюдалось.
• 1та1 — наличие инвалидности. Бинарная переменная, которая принимает значение 1, если пациент имеет инвалидность, и значение 0, если не имеет.
Образование пациента. В одной из первых эмпирических работ о неформальных платежах в России [6] было показано, что чем выше уровень образования, тем более склонен респондент прибегать к оплате медицинской помощи и при этом чаще использовать неформальную оплату. Чтобы подтвердить или опровергнуть данный вывод данными 2014 г., авторы ввели три переменные, характеризующие различные уровни образования:
• Educ_low — бинарная переменная, принимающая значение 1, если индивид не имеет даже среднего образования (референтная категория);
-46 (283) - 2014-
• Educsecond — бинарная переменная, принимающая значение 1, если индивид имеет среднее или среднее профессиональное образование;
• Educhigh — бинарная переменная, принимающая значение 1, если индивид имеет высшее или незаконченное высшее образование. Возраст пациента. В одном из предыдущих
исследований [8] был сделан вывод, что лица трудоспособного возраста чаще обращаются за медицинской помощью, чем пожилые граждане. Авторы настоящей работы предположили, что и неформальная оплата будет чаще встречаться среди взрослого населения трудоспособного возраста. Для проверки этого предположения были введены две переменные, характеризующие возраст пациента: Age — количество полных лет респондента на момент проведения опроса, Agesq — квадрат возраста.
Кроме того, было введено несколько переменных, отражающих род занятий пациента, исходя из того, что они могут быть связаны как с финансовыми возможностями индивида, наличием у него свободного времени, так и с его возрастом:
• Work — переменная, принимающая значение 1, если индивид имеет работу, и значение 0, если не имеет;
• Stud — переменная, принимающая значение 1, если индивид учится, и значение 0, если нет;
• Pens — переменная, принимающая значение 1, если индивид является пенсионером, и значение 0, если находится в трудоспособном возрасте.
Место проживания пациента. Ранее подчеркивалось влияние типа населенного пункта на доступность медицинской помощи и медикаментов, вероятность обращений граждан за медицинской помощью и их участие в схемах неформальной оплаты медицинских услуг [1, 6, 8]. Авторы предположили, что индивиды, проживающие в крупных населенных пунктах, чаще склонны платить врачам неформально, поэтому были введены переменные, характеризующие тип населенного пункта, в котором проживает респондент:
• Mosc — бинарная переменная, принимающая значение 1, если индивид проживает в Москве или Санкт-Петербурге, и значение 0 — в противном случае (референтная категория);
• Capit — бинарная переменна, которая принимает значение 1, если индивид проживает в столицах субъектов Федерации, и значение 0 — в противном случае;
• Town — бинарная переменная, принимающая значение 1, если индивид проживает в крупном городе с населением более 100 тыс. чел., и значение 0 — в противном случае;
• Vill -значение 1 для жителей деревень и малых городов с населением менее 100 тыс. чел. Наличие у пациента полиса добровольного
медицинского страхования (ДМС). В предыдущих работах наличие ДМС как фактора, влияющего на решение об обращении за медицинской помощью или о прямой оплате за медицинскую помощь, не рассматривалось. Тем не менее авторы предположили, что обладание полисом ДМС может положительно повлиять на вероятность неформальной оплаты. Предварительный анализ данных показал, что среди индивидов, имеющих ДМС, 22,4% осуществляли неформальные платежи, тогда как среди тех, кто ДМС не имеет, платили неформально лишь 6,9%. Таким образом, была построена бинарная переменная Dms, принимающая значение 1, если индивид обладает полисом ДМС и значение 0, если не обладает.
Семейный статус пациента. Помимо приведенных переменных в модель были также включены контрольные переменные, характеризующие семейное положение индивида и наличие у него детей:
• Sing — бинарная переменная, принимающая значение 1, если индивид не состоит в браке, значение 0 — в противном случае;
• Mard — бинарная переменная, принимающая значение 1, если индивид состоит в браке, и значение 0 — в противном случае (референтная категория)2;
• Ddiv — бинарная переменная, принимающая значение 1, если индивид находится в разводе, и значение 0 — в противном случае;
• Wid — бинарная переменная, принимающая значение 1, если индивид овдовел(а), и значение 0 — в противном случае (референтная категория);
• Kids — бинарная переменная, принимающая значение 1, если у индивида имеются дети до 18 лет, и значение 0 — в противном случае;
• Sexd — пол респондента (значение 1 — мужской, значение 0 — женский).
2 Данная категория выбрана в качестве референтной для сравнения поведения индивидов, живущих в браке, с индивидами, живущими самостоятельно. Такой выбор позволяет выявить возможную зависимость между неформальными платежами и наличием близкого человека, требующего заботы (мужа, жены, партнера).
Результаты регрессионного анализа
Результаты логистических регрессий представлены в табл. 2, предельные эффекты — в табл. 3. В обеих таблицах приведены значения переменных для спецификаций 1, 2 и 3 (различных выборок, составляющих 639, 808 и 815 чел. соответственно), которые отличаются между собой составом переменных, описывающих социально-экономические характеристики индивидов.
Доход и неформальные платежи. В представленных спецификациях оказались значимыми переменная Lincinc — логарифм дохода в рублях (спецификация 1) и переменная Incomed5 для пятой доходной группы (спецификации 2 и 3). Как и предполагали авторы, граждане, имеющие более высокие доходы, менее склонны выбирать неформальную оплату. В изучаемой выборке не оказалось индивидов с очень высокими доходами, т.е. таких, которые могут позволить себе практически любые
расходы. Однако индивиды, которых можно было бы назвать обеспеченными (т.е. те, кто может позволить себе покупку автомобиля), отличаются от всех других доходных групп (с более скромными возможностями) тем, что менее склонны платить неформально. Среди прочих доходных групп нет различий в вероятности осуществления неформальных платежей. Возможно, это связано с тем, что неформальные платежи по размеру в среднем ниже формальных. Для индивидов с низкими доходами разница между формальной и неформальной оплатой может быть решающим фактором при выборе способа оплаты, тогда как для обеспеченных индивидов экономия на разнице между формальной и неформальной оплатой не имеет значения.
Здоровье и неформальные платежи. Авторам не удалось выявить прямой связи между неформальной оплатой и состоянием здоровья, вне зависимости от того, каким способом оценивалось здоровье (наличием хронических заболеваний,
Таблица 2
Логистическая регрессия вероятности осуществления неформальных платежей в амбулаторном лечении (зависимая переменная — Infortot)
Переменная Спецификация 1 Спецификация 2 Спецификация 3
Sexd -0,067 (0,848) 0,625** (0,013) 0,491** (0,061)
Age 0,027* (0,096) 0,078 (0,111) -
Agesq - 0 (0,179) -
Educ second 0,234 (0,644) -0,013 (0,976) 0,090 (0,843)
Educ high 0,502 (0,571) 0,280 (0,574) 0,341 (0,499)
Work 1,997* (0,061) - 0,757 (0,133)
Stud 3,010* (0,054) - 0,751 (0,517)
Pens 1,098 (0,323) - 0,637 (0,232)
Dms 1,210** (0,001) 1,577*** (0) 1,497*** (0)
Badhealth 0,374 (0,401) 0,430 (0,268) 0,346 (0,388)
Chron 0,230 (0,507) -0,393 (0,143) -
Inval - - -0,269 (0,579)
Lincrub -0,573* (0,098) - -
Incomed2 - -0,363 (0,666) -0,436 (0,590)
Incomed3 - -0,471 (0,548) -0,521 (0,486)
Incomed4 - -0,729 (0,381) -0,839 (0,300)
Incomed5 - -2,662* (0,053) -2,718** (0,047)
Sing -1,303 (0,334) 0,415 (0,432) 0,136 (0,795)
Div -2,318** (0,016) -1,694** (0,024) -1,720** (0,020)
Wid -1,036* (0,077) -0,623 (0,207) -0,620 (0,203)
Kids 0,452 (0,305) 0,420 (0,179) 0,344 (0,225)
Capit -1,300* (0,073) -1,033* (0,065) -1,105* (0,050)
Town -0,670 (0,315) -0,796 (0,145) -0,869 (0,109)
Vill -0,635 (0,309) -0,180 (0,691) -0,156 (0,736)
Constant 0,416 (0,911) -3,451** (0,036) -2,687** (0,019)
Pseudo R2 0,1123 0,1414 0,1343
* — значение переменной на 10%-ном уровне. ** — значение переменной на 5%-ном уровне.
— значение переменной на 1%-ном уровне. Примечание. Разное число наблюдений связано с пропущенными данными по различным переменным регрессиям, в скобках указаны робастные стандартные ошибки коэффициента регрессии. Для фиктивных переменных указано дискретное изменение от 0 до 1.
Таблица 3
Предельные эффекты (dy/dx), логистическая регрессия вероятности осуществления неформальных платежей в амбулаторном лечении (зависимая переменная — Infortot)
Переменная Спецификация 1 Спецификация 2 Спецификация 3
Sexd -0,003 (0,848) 0,044** (0,015) 0,035 (0,068)
Age 0,001* (0,093) 0,005* (0,099) -
Agesq - 0 (0,167) -
Educ second - -0,001 (0,976) -
Educ high - 0,018 (0,574) -
Work 0,103* (0,097) - 0,051 (0,137)
Stud 0,450 (0,222) - 0,068 (0,618)
Pens 0,058 (0,383) - 0,049 (0,273)
Dms 0,081** (0,009) 0,103*** (0,000) 0,144*** (0)
Badhealth 0,019 (0,442) 0,028 (0,257) 0,025 (0,376)
Chron 0,011 (0,496) -0,026 (0,135) -
Inval - - -0,016 (0,545)
Lincrub -0,026* (0,090) - -
Incomed2 - -0,024 (0,668) -0,025 (0,376)
Incomed3 - -0,301 (0,552) -0,036 (0,512)
Incomed4 - -0,048 (0,385) -0,046 (0,208)
Incomed5 - -0,174* (0,053) -0,072*** (0)
Sing -0,038* (0,085) 0,027 (0,433) 0,010 (0,805)
Div -0,056*** (0) -0,111** (0,017) -0,068** (0)
Wid -0,036** (0,022) -0,041 (0,208) -0,035 (0,129)
Kids 0,023 (0,337) 0,028 (0,182) 0,024 (0,248)
Capit -0,045** (0,019) -0,068* (0,053) -0,058** (0,010)
Town -0,026 (0,223) -0,052 (0,134) -0,046** (0,039)
Vill -0,030 (0,310) -0,012 (0,688) -0,010 (0,735)
* — значение переменной на 10%-ном уровне. ** — значение переменной на 5%-ном уровне.
— значение переменной на 1%-ном уровне. Примечание. Разно е число наблюдений связано с пропущенными данными по различным переменным регрессиям, в скобках указаны робастные стандартные ошибки коэффициента регрессии. Для фиктивных переменных указано дискретное изменение от 0 до 1.
самооценкой пациента, наличием инвалидности). По-видимому, сам факт плохого здоровья не связан с тем, что индивид выбирает неформальную оплату.
Между тем, проанализировав полученные данные, было установлено, что поведение группы хронически больных отличается от поведения индивидов, не имеющих хронических заболеваний. Первые предпочитают осуществлять неформальные платежи в форме подарков медработникам, причем средняя стоимость таких подарков втрое выше, чем аналогичный показатель для «здоровой» группы населения, и составляет 912 руб. Это по-прежнему ниже по стоимости, чем формальная оплата, но разница уже не так велика (рис. 3).
Таким образом, авторы полагают, что хронически больные граждане, будучи вынуждены чаще обращаться за амбулаторной помощью, чем здоровые люди, одинаково склонны платить формально и неформально, поскольку для них расходы и в том, и в другом случае будут достаточно существенны.
ДМС и неформальная оплата. Как и предполагалось, во всех рассматриваемых спецификациях наличие полиса ДМС демонстрировало прямую связь с неформальной оплатой медуслуг. В зависимости от спецификации модели вероятность обращения к неформальной оплате на 8-15% выше у тех граждан, которые обладают полисом ДМС, по сравнению с теми, у кого его нет. Возможно, наличие ДМС стимулирует индивидов чаще обращаться к врачу, проходить профилактический осмотр (диспансеризацию), тем самым формируя спрос на медицинские услуги. Однако, поскольку перечень услуг в ДМС обычно ограничен, в тех случаях, когда необходимые услуги не входят в базовый перечень, пациент вынужден платить самостоятельно, и ему проще (дешевле) сделать это неформально.
Место проживания и неформальная оплата. Результаты регрессионного анализа свидетельствуют о том, что граждане, проживающие во всех населенных пунктах, кроме Москвы и Санкт-Петербурга, реже используют практику неформаль-
912
Центра.
Рис. 3. Средняя стоимость подарка медработникам, руб.: 1 — от пациентов с хроническими заболеваниями;
2 — от остальных пациентов
ной оплаты медицинской помощи по сравнению с жителями обеих столиц. При этом статистически значимая разница в вероятности неформальной оплаты медицинской помощи была выявлена только для жителей столиц субъектов Федерации.
Пол, возраст и неформальная оплата. Переменные, определяющие пол и возраст пациентов, оказались значимыми лишь в отдельных спецификациях. В тех выборках, где они были значимы, пациенты мужского пола и люди старшего возраста были более склонны платить за медуслуги неформально. Однако, учитывая неустойчивость данных результатов, авторы предполагают, что неформальная оплата, скорее всего, не связана с этими показателями, тем более что переменные, косвенно характеризующие возраст (статус пенсионера, студента), также оказались незначимы практически во всех спецификациях.
Образование и неформальная оплата. Авторам не удалось обнаружить зависимость между уровнем образования и склонностью к неформальной оплате. Ни в одной из исследованных спецификаций образование не оказалось значимым фактором.
Семейный статус и неформальная оплата. Ни в одной из спецификаций не оказалось значимым наличие у пациентов детей, однако в некоторых регрессиях наблюдались различия между индивидами, состоящими в браке, разведенными или овдовевшими. Более того, авторы обнаружили, что во всех спецификациях разведенные индивиды менее склонны платить неформально, тогда как для всех прочих категорий (одиноко проживающих, овдовевших, состоящих в браке) данный показатель примерно одинаков. Без дополнительного исследо-
вания авторы затрудняются предложить объяснения данной зависимости, но, возможно, разведенным пациентам сложнее идти на компромисс как в семейной жизни, так и в социальной.
В целом регрессионный анализ показал, что из всех факторов, характеризующих социально-экономическое положение пациентов медицинских учреждений, устойчиво значимыми во всех моделях являются уровень дохода, обладание полисом ДМС, место проживания, а также наличие семейного статуса «разведен(а)».
Заключение
Проведенный анализ данных 2014 г. подтвердил широкое распространение практики неформальной оплаты медицинской помощи как в амбулаторном, так и госпитальном секторах. Данная практика давно укоренилась в российском обществе, и изменить сложившую ситуацию без понимания причин, которые к ней приводят, невозможно. В то же время полученные данные свидетельствуют о том, что расходы на формальную оплату медицинских услуг выше, чем на неформальную, особенно если речь идет о неформальной оплате в виде подарка.
В основном граждане платят неофициально, чтобы получить более качественную медицинскую услугу, или потому, что необходимая им услуга недоступна бесплатно. Однако не все пациенты прибегают к неформальной оплате.
Регрессионный анализ позволил выделить факторы, которые отличают тех, кто выбирает неформальную оплату: более всего к ней склонны имеющие полис ДМС, а несклонны — граждане с высокими доходами. Именно эти два фактора вносят наиболее существенный вклад в изменение вероятности выбора неформальной оплаты в качестве формы вознаграждения врачей за оказанные ими услуги в амбулаторном секторе. Авторы полагают, что наличие полиса ДМС стимулирует людей чаще обращаться за медицинской помощью и, в случае отсутствия необходимых услуг в страховом контракте, платить за них самостоятельно. Граждане с высокими доходами, по-видимому, не столь чувствительны к официальной стоимости медицинских услуг по сравнению с менее обеспеченными индивидами, поэтому при прочих равных условиях менее склонны к неформальной оплате. Кроме того, авторы обнаружили, что неформальную оплату менее склонны выбирать жители региональных центров.
-46 (283) - 2014-
Такие факторы, как здоровье и образование непосредственно не связаны с выбором неформальной оплаты медуслуг. Авторы не оспаривают результатов предыдущих исследований, где было показано, что здоровье и образование влияют на частоту обращений за медицинской помощью, но подчеркивают, что эти факторы не связаны с выбором формы оплаты.
Настоящее исследование также показало, что вероятность неформальной оплаты практически не связана с индивидуальными характеристиками пациентов: к ней в равной степени прибегают лица разного возраста, пола, как имеющие, так и не имеющие детей. Авторы склонны объяснять полученные результаты тем, что неформальная оплата в нашей стране скорее связана не с индивидуальными характеристиками пациентов, а со спецификой организации медицинской помощи и общей институциональной средой, в которой оказываются граждане. Таким образом, можно сказать, что «платят все», а не просто какие-то избранные индивиды, наделенные особыми характеристиками.
В сложившейся ситуации авторы статьи склонны полагать, что искоренение (или хотя бы частичное устранение) такого явления, как неформальная оплата медицинских услуг, возможно лишь в результате изменения самой системы организации медицинской помощи в стране.
Список литературы
1. Засимова Л. С. Государственная политика и проблемы лекарственного обеспечения в регионах России // Региональная экономика: теория и практика. 2009. № 29. С. 66-73.
2. ЗасимоваЛ.С., Кадыров Ф.Н. и др. Внедрение новых технологий в медицинских организациях: зарубежный опыт и российская практика. М.: Изд-во НИУ ВШЭ, 2013. 272 с.
3. Канева М.А. Основные направления развития системы здравоохранения на федеральном и региональном уровне (на примере Новосибирской области) / Актуальные проблемы развития Новосибирской области и пути их решения. Новосибирск: Изд-во ИЭООП СО РАН, 2014. 112 с.
4. Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В., Шишкин С.В. Доступность медицинской помощи для населения (по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении). URL: http://hse.ru/pubs/lib/data/access/ram/ticket/88/141413 16545835560660be74d0b1f2ba78076af269/WP8_ 2011_11_final.pdf.
5. Селезнева Е.В. Участие различных групп населения России в оплате медицинской помощи. URL: http://publications.hse.ru/chapters/67965410.
6. Шишкин С.В., Бесстремянная Г.Е. и др. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. URL: http://socpol.ru/publications/pdf/health_ informal.pdf.
7. Шишкин С.В., Богатова Т.В. и др. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России. URL: http://socpol.ru/publications/pdf/book4.pdf.
8. Шишкин С.В., Бурдяк А.Я., Селезнева Е.В. Различия в доступности медицинской помощи для населения России // Социальная политика: экспертиза, рекомендации, обзоры. 2008. № 8. С. 135-158.
9. Шишкин С.В., Попович Л.Д. Анализ перспектив развития частного финансирования здравоохранения. М.: Изд-во ИЭПП, 2009. 125 с.
10. Шишкин С.В., Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В. Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития // Вопросы экономики. 2013. № 4. С. 94-112.
11. Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шишкин С.В. Неформальная оплата медицинских услуг: тенденции институциональных изменений / Российское здравоохранение: социально-экономические вызовы. М.: Изд-во НИСП, 2008. С. 229-283.
12. Чирикова А.Е., Шишкин С.В. Взаимодействие врачей и пациентов в современной России: векторы изменений // Мир России. 2014. № 2. С. 154-182.
13. Balabanova D., McKee M. Understanding Informal Payments for Health Care: the Example of Bulgaria. Health Policy and Planning. 2002. № 62. P. 243-273.
14. Ensor T. Informal Payments for Health Care in Transition Economies // Social Science & Medicine. 2004. № 58. P. 237-246.
15. Gaal P., Belli P. C, McKee M, Szycska M. Informal Payments for Health Care: Definitions, Distinctions, and Dilemmas // Journal of Health Politics, Policy and Law. 2006. № 31(2). P. 251-293.
16. Health for All. Database. World Health Organization. URL: http://euro.who.int/en/data-and-evidence/ databases/european-health-for-all-database-hfa-db.
17. Implementing Health Financing Reform: Lessons from Countries in Transition. Edited by J. Kutzin, C. Chasin, M. Jakab. World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2010.
18. Lewis M. Who Is Paying for Health Care in Europe and Central Asia? URL: http://lnweb90. worldbank.org/eca/eca.nsf/Attachments/Who+is+Pay-
-46 (283) - 2014-
ing+for+Health+Care+in+Europe+and+Central+Asia/ $File/Who+Is+Paying+text.pdf.
19. Lewis M. Informal health payments in Central and Eastern Europe and the Former Soviet Union: issues, trends and policy implications / E. Mossialos, A. Dixon, J. Figuerras, J. Kutzin (Eds.). Funding health care: op-
tions for Europe. Open University Press, Buckingham, 2002. P. 184-205.
20. Shahriari H., Belli P., Lewis M. Institutional Issues in Informal Health Payments in Poland. Report on the Qualitative Part of the Study. February 2001. URL: https://openknowledge.worldbank.org/han-dle/10986/13679
National interests: priorities and security Social sphere
ISSN 2311-875X (Online) ISSN 2073-2872 (Print)
SOCIO-ECONOMIC FACTORS DETERMINING THE POPULATION PARTICIPATION IN INFORMAL PAYMENT FOR MEDICAL CARE
Lyudmila S. ZASIMOVA, Mariya A. KANEVA
Abstract
Importance The problem of informal payment for medical care, which has assumed the particular acuteness in the transition period of the Russian economy, remains relevant at present as well. The informal payments have a number of negative consequences: they reduce the health care system transparency; they also result in unequal treatment of medical personnel to those who can pay more informally and to those who are not able to carry out informal payments. The informal payments constitute a barrier to quality medical care. Objectives The purpose of the present study, which continues the study of the foreign and Russian economists, is the analysis of the causes and socio-economic factors that encourage the Russian citizens to carry out an informal payment for medical care in the current economic conditions. To achieve the target goals, we have analyzed the statistical and sociological data and have built three specifications of logistic regression to determine the specification of the individual characteristics of the people inclined to carry out informal payment. Methods The study showed that high incomes and availability of voluntary health insurance policy (VHIP) make the greatest contribution to the change in the probability of selection of an informal payment for out-patient treatment. At the same time, the likelihood of informal payment is practically not related with the individual characteristics of a person (gender, age, availability of children).
Results Based on those calculations, we concluded that the informal payments for health care in our country is
connected with the individual characteristics of a person, and with the organization of health care and the modern institutional environment, and the reduction of the size of the informal payment is only possible by modifying the system of health care arrangement in our country. Conclusions and Relevance The findings can be used when formulating the modernization directions and for Russian health care reform.
Keywords: informal payment, healthcare, medical aid, out-patient treatment
References
1. Zasimova L.S. Gosudarstvennaya politika i prob-lemy lekarstvennogo obespecheniya v regionakh Rossii [Public policy and the problem of drug provision in the Russian regions]. Regional 'naya ekonomika: teoriya i praktika — Regional economics: theory and practice, 2009, no.29, pp. 66-73.
2. Zasimova L.S., Kadyrov F.N. et al. Vnedrenie novykh tekhnologii v meditsinskikh organizatsiyakh: zarubezhnyi opyt i rossiiskayapraktika [The introduction of new technologies in healthcare organizations: foreign experience and the Russian practice]. Moscow, NRU HSE Publ., 2013, 272 p.
3. Kaneva M.A. Osnovnye napravleniya raz-vitiya sistemy zdravookhraneniya na federal 'nom i regional 'nom urovne (naprimere Novosibirskoi oblasti). V kn.: Aktual 'nye problemy razvitiya Novosibirskoi oblasti i puti ikh resheniya [The basic directions of the health system development at the Federal and regional
level (the case of the Novosibirsk region). In: Topical issues of the Novosibirsk region development and the ways of their solving]. Novosibirsk, Institute of Economics and Industrial Engineering, Siberian Branch of RAS Publ., 2014, 112 p.
4. Potapchik E.G., Selezneva E.V., Shishkin S.V. Dos-tupnost'meditsinskoipomoshchi dlya naseleniya (po ma-terialam monitoringa ekonomicheskikh protsessov v zdra-vookhranenii) [The population access to health care (based on monitoring of economic processes in healthcare)]. Available at: http://hse.ru/pubs/lib/data/access/ram/ticket/ 88/14141316545835560660be74d0b1f2ba78076af269/ WP8_2011_11_final.pdf. (In Russ.)
5. Selezneva E.V. Uchastie razlichnykh grupp naseleniya Rossii v opiate meditsinskoi pomoshchi [The participation of different groups of the Russian population in health care payment]. Available at: http://publications. hse.ru/chapters/67965410. (In Russ.)
6. Shishkin S.V., Besstremyannaya G.E. et al. Ros-siiskoe zdravookhranenie: oplata za nalichnyi raschet [The Russian health care: cash payment]. Available at: http://socpol.ru/publications/pdf/health_informal. pdf. (In Russ.)
7. Shishkin S.V., Bogatova T.V. et al. Neformal 'nye platezhi za meditsinskuyu pomoshch' v Rossii [Informal payments for medical health care in Russia]. Available at: http://socpol.ru/publications/pdf/book4.pdf. (In Russ.)
8. Shishkin S.V., Burdyak A.Ya., Selezneva E.V. Razlichiya v dostupnosti meditsinskoi pomoshchi dlya naseleniya Rossii [Differences in access to medical health care for the Russian population]. Sotsial 'naya politika: ekspertiza, rekomendatsii, obzory — Social policy: expertise, recommendations, reviews, 2008, no. 8, pp. 135-158.
9. Shishkin S.V., Popovich L.D. Analiz perspektiv razvitiya chastnogo finansirovaniya zdravookhraneniya [An analysis of the prospects for private financing of health care]. Moscow, IEPP Publ., 2009, 125 p.
10. Shishkin S.V., Potapchik E.G., Selezneva E.V. Chastnyi sektor zdravookhraneniya v Rossii: sostoyanie i perspektivy razvitiya [The private health sector in Russia: the status and development prospects]. Voprosy Economiki, 2013, no. 4, pp. 94-112.
11. Chernets V.A., Chirikova A.E., Shishkin S.V. Neformal'naya oplata meditsinskikh uslug: tendent-sii institutsional 'nykh izmenenii. V kn.: Rossiiskoe zdravookhranenie: sotsial'no-ekonomicheskie vyzovy [Informal payment for medical services: trends of institutional changes. In: Russian health care: the socio-economic challenges]. Moscow, NISP Publ., 2008, pp.229-283.
12. Chirikova A.E., Shishkin S.V. Vzaimodeistvie vrachei i patsientov v sovremennoi Rossii: vektory izmenenii [Interaction between doctors and patients in modern Russia: vectors of changes]. Mir Rossii — World of Russia, 2014, no. 2, pp. 154-182.
13. Balabanova D., McKee M. Understanding Informal Payments for Health Care: the Example of Bulgaria. Health Policy and Planning, 2002, no. 62, pp.243-273.
14. Ensor T. Informal Payments for Health Care in Transition Economies. Social Science & Medicine, 2004, no. 58, pp. 237-246.
15. Gaal P., Belli P.C., McKee M., Szycska M. Informal Payments for Health Care: Definitions, Distinctions, and Dilemmas. Journal of Health Politics, Policy and Law, 2006, no. 31(2), pp. 251-293.
16. Health for All. Database. World Health Organization. Available at: http://euro.who.int/en/data-and-evidence/databases/european-health-for-all-data-base-hfa-db.
17. Implementing Health Financing Reform: Lessons from Countries in Transition. Edited by J. Kutzin, C. Chasin, M. Jakab. World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2010.
18. Lewis M. Who Is Paying for Health Care in Europe and Central Asia? Available at: http://lnweb90. worldbank.org/eca/eca.nsf/Attachments/Who+is+ Paying+for+Health+Care+in+Europe+and+Central+ Asia/$File/Who+Is+Paying+text.pdf.
19. Lewis M. Informal health payments in Central and Eastern Europe and the Former Soviet Union: issues, trends and policy implications. Funding health care: options for Europe. Buckingham, Open University Press, 2002, pp. 184-205.
20. Shahriari H., Belli P., Lewis M. Institutional Issues in Informal Health Payments in Poland. Report on the Qualitative Part of the Study. February 2001. Available at: https://openknowledge.worldbank.org/ handle/10986/13679.
Lyudmila S. ZASIMOVA
Gaidar Institute for Economic Policy, Moscow, Russian Federation zassimova@mail.ru
Mariya A. KANEVA
Gaidar Institute for Economic Policy, Moscow, Russian Federation mkaneva@gmail.com
