CC BY
159
© ЕГОРОВА А.Т., СВИРСКАЯ С.В. — 2011 УДК 618.146 — 006.6:313.13 (571 — 51)
СОСТОЯНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ ЖЕНЩИН В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ
Антонина Тимофеевна Егорова, Софья Владимировна Свирская (Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор — д.м.н., проф. И.П. Артюхов, кафедра акушерства и гинекологии ИПО, зав. — д.м.н., проф. А.Т. Егорова)
Резюме. В последнее десятилетие на фоне ухудшения репродуктивного здоровья отмечается неуклонный рост злокачественных новообразований у женщин. Красноярский край относится к регионам с высокой онкогинеко-логической заболеваемостью. Ежегодно в Красноярском крае регистрируется более 800 случаев злокачественных опухолей женских половых органов. Изучена динамика, возрастная структура первичной заболеваемости раком шейки матки женского населения Красноярского края за 15 лет, а также показатели активного выявления, запущенности и одногодичной летальности. Нами установлено, что доля рака шейки матки в структуре злокачественных новообразований женских половых органов составляет 35%. Анализ 4313 случаев первичной заболеваемости раком шейки матки в различных возрастных группах за период 1995-2009 гг. выявил рост запущенности, снижение показателя активной выявляемости, что обусловлено сокращением количества смотровых кабинетов и низким охватом населения профилактическими осмотрами.
Ключевые слова: заболеваемость, рак шейки матки, запущенность.
CERVICAL CANCER MORBIDITY IN WOMEN OF KRASNOYARSK TERRITORY
A.T. Egorova, S.V. Svirskaya (Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky)
Summary. The increase of number of women with cancer was revealed against impairment of reproductive health. Krasnoyarsk Territory is the region with high level of cancer morbidity. More than 800 cases of female genital cancer are registered annually in Krasnoyarsk Territory. The paper presents dynamics, age structure of cervical cancer morbidity over the last 15 years (Krasnoyarsk Territory) and also indices of active revelation, advanced cases and one-year deaths. We revealed that the part of cervical cancer in the structure of female genital cancer amounted to 35 %. We analyzed 4313 cases of primary morbidity with cervical cancer in different age groups (1995-2009). There have been revealed the increase of advanced cases, decrease of index of active detectability, because of reduction of the number of rooms for patients' examination and low level of preventive examinations.
Key words: morbidity, cervical cancer, advanced case.
Злокачественные новообразования в развитых и во многих развивающихся странах занимают второе место в структуре первичной заболеваемости, инвалидности и смертности после болезней системы кровообращения [1, 4].
В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран, отмечается тенденция к росту заболеваемости злокачественными новообразованиями. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования за период с 2000 по 2008 гг. увеличилось на 8,5% и достигло 490 734 человек [4, 7]. В Красноярском крае ежегодно регистрируется около 9 тыс. больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования. Злокачественные опухоли женских половых органов составляют 17% всех злокачественных новообразований у женщин [2, 5].
Несмотря на то, что рак шейки матки (РШМ) относится к опухолям визуальной локализации, он занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов и поэтому остается одной из самых актуальных проблем онкогинекологии [6, 8, 10].
Анализ заболеваемости раком шейки матки является необходимым для выявления возможных этиологических факторов, формирования научной базы для планирования и организации противораковых мероприятий, а также прогнозирования заболеваемости [3, 7].
Целью исследования явилось изучение заболеваемости раком шейки матки женщин Красноярского края за 15 лет.
Материалы и методы
Сбор информации осуществлялся путем выкопи-ровки данных из источников государственной статистики за 1995-2009 гг., анализа первичной медицинской документации: сведений о больных злокачественными
новообразованиями (форма №35), сведений о заболеваниях злокачественными новообразованиями (форма №7).
Данные представлялись в виде абсолютных, относительных величин и стандартизованных показателей.
Результаты и обсуждение
Красноярский край географически занимает центральное положение в Российской Федерации. В соответствии с Федеральным Законом № 6-ФКЗ от 14.10.2005 г. «Об образовании в составе Российской Федерации нового субъекта Российской Федерации в результате объединения Красноярского края, Таймырского (Долгано-Ненецкого) и Эвенкийского автономного округа» Красноярский край стал единым субъектом Российской Федерации. Снижение численности населения, характерные для России последних лет, имело место и в Красноярском крае (рис. 1).
С 1995 г. уровень смертности населения превысил уровень рождаемости, и только в 2009 году показатель
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
15 .с, 15,8 -с- 15,7 14 14 1 14'7 14,5 15'2_ ——13,3 13,? f t * -■♦■-тА^ 13,9 13,3 13,5 13
10 -5 " ----Ш---»----- "" 10б ИД 11,2 10,8 9,8 9,5 9Д 9,4 gg 9,3 9'9 ' И
0 - 1 ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 ■ 1 1 -2.9 0,2 ■ - -1.5 -°'7
А2 .,„, - « 52 - Л6 <6 Ч7 Ч9
я^ш естественный прирост Ф смертность —■—рождаемость
Рис. 1. Естественное движение населения Красноярского края в 1995-2009 гг.
Таблица 1
Гинекологическая заболеваемость в Красноярском крае за 2005-2009 гг. (на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста)
Заболевания 2005 2006 2007 2008 2009 Прирост к 2005 г., % РФ 2008
Эндометриоз 269,5 303,1 369,3 404,6 410,8 52,4 368,8
Эрозия и эктропион шейки матки 2138,7 2539,5 2919,2 2950,2 2997,6 40,2 1785,3
Нарушения в менопаузе 759,9 947,8 953,7 985,9 954,5 25,6 1100,5
Женское бесплодие 259,7 334,4 468,0 520,3 549,2 111,5 516,7
рождаемости составил 13,2, а смертности — 13 на 1000 населения, что привело к приросту населения на 0,2. Суммарный коэффициент рождаемости в 2009 году составил 1,54, что не обеспечивает простого воспроизводства населения. Численность населения Красноярского края за 15 лет сократилась на 224024 человек или на 7,2%, что является результатом неблагоприятных изменений в естественном воспроизводстве — снижение рождаемости и рост числа умерших, однако начиная с 2007 г. темп снижения численности населения уменьшился, в первую очередь за счет увеличения рождаемости и снижения смертности (рис. 2).
Численность женского населения уменьшилась за 15 лет на 73788 человек или 4,6%. Таким образом, на начало 2009 года женское население составило 53,4% — 1542995 человек, из них фертильного возраста (15-49 лет) 807107 человек — 52,3% от числа женского населения (РФ 2009г. — 50,7%). Численность женского населения фертильного возраста уменьшилась за 15 лет на 2,8 %, за последний год — на 1,3% (рис. 3).
Важной характеристикой репродуктивного здоровья женского населения является гинекологическая заболеваемость. В Красноярском крае за последние 5 лет уровень гинекологической заболеваемости на 100 тыс. женского населения увеличился за счет эндометриоза на 52,4%, патологии шейки матки — на 40,2%, нарушений в менопаузе — на 25,6%, бесплодия — на 111,5% (табл.1).
В крае сохраняется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, обусловленная инфекциями, передаваемыми половым путем. Лидирующее положение занимает трихомониаз, на втором месте урогенитальный кандидоз, на третьем хламидийная инфекция, далее гонококковая инфекция, папилломавирусная инфекция, генитальный герпес. Рост инфекций, передающихся половым путем негативно влияет на течение ПВИ и приводит к увеличению заболеваемости предраком и раком шейки матки.
В последнее десятилетие на фоне ухудшения репродуктивного здоровья отмечается неуклонный рост злокачественных новообразований у женщин.
Красноярский край относится к регионам с высокой онкогинекологической заболеваемостью (табл. 2).
Таблица 2
Онкогинекологическая заболеваемость в Красноярском крае за 2005-2009 гг. (на 100000 женского населения)
Заболевания РФ 2008 2005 2006 2007 2008 2009
Рак тела матки 24,6 19,1 20,3 21,3 20,9 19,7
Рак шейки матки 18,1 20,9 21,6 17,5 18,9 18,7
Рак яичников 16,7 14,8 16,0 16,6 15,4 15,9
Онкологическая служба Красноярского края представлена ГКБУЗ Красноярский краевой онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского, который имеет 10 профильных отделений и параклиническую службу, оснащенные современной диагностической и лечебной аппаратурой, работает центр амбулаторной хирургии (дневной стационар), поликлиническая служба и радиологический кабинет для проведения дистанционной лучевой терапии в г. Норильск, онкологическими отделениями в городской больнице Канска, Ачинска, Лесосибирска, Минусинска, Норильска, Таймырского
Долгано-Ненецкого муниципального района и 45 онкологическими кабинетами в центральных районных больницах.
В структуре онкогинекологи-ческой патологии в Красноярском крае РШМ занимает второе место после рака тела матки. В 2009 г. было зарегистрировано 284 случая рака шейки матки, что составило 6,1% от всех злокачественных опухолей у женщин и 35% в структуре злокачественных заболеваний женских половых органов (рис. 4).
За последние 15 лет в Красноярском крае отмечается устойчивая тенденция роста заболеваемости раком шейки матки. В 2009 году заболеваемость раком шейки матки на 100 тыс. женщин составила 18,7, тогда как в 1995 — 16,3 на 100 тыс., пик заболеваемости пришелся на 2006 год и составил 21,6 на 100 тыс. Прирост данного показателя по сравнению с 1995 составил 14,7% (рис. 5).
Важнейшим показателем для оценки качества диагностики служит показатель активной выявляемости, характеризующий степень охвата населения профилактическими осмотрами.
В Красноярском крае отмечается низкий охват населения профилактическими осмотрами — около 45% женского населения, из них с цитологическим скринингом всего 38%. С 1995 по 1999 г. показатель выявляемости РШМ при профилактических осмотрах вырос с 22,8% до 56,6%, далее наблюдается снижение этого показателя до 24,7% в 2009 г. (на 56,5%) (рис.6). Это обусловлено в первую очередь сворачиванием программ по профилактике и раннему выявлению злокачественных новообразований шейки матки. Количество смотровых кабинетов за последние годы в Красноярском крае сократилось с 92 до 76, в том числе в г. Красноярске с 20 до 12.
Важным критерием, характеризующим качество ранней диагностики, считается выявляемость преин-вазивного РШМ (карцинома in situ). Переход рака «in situ» в инвазивный рак занимает достаточно продолжительный период времени — 10-15 лет. Это обеспечивает возможность активной профилактики заболеваемости РШМ путем выявления карциномы in situ при массовых цитологических обследованиях. В Красноярском крае в
I I I I I I I I I
Рис. 2. Численность населения Красноярского края (тыс. человек)
Рис. 3. Динамика численности женского населения фертильного возраста за 1995-2009 гг.
Рис. 4. Доля РШМ среди злокачественных опухолей гениталий (%)
Рис. 5. Показатель заболеваемости и смертности от РШМ в Красноярском крае на 100 000 женского населения
Рис. 6. Динамика показателей состояния онкологической помощи больным РШМ в Красноярском крае
Рис. 7. Прирост заболеваемости РШМ в различных возрастных группах (в %) с 1995 по 2009 гг.
2009 г. РШМ в стадии in situ был диагностирован у 36 больных или в 12,7% случаев выявления онкологической патологии данной локализации (в 1995-11,1%), что абсолютно не соответствует возможностям современной медицины. В России в 2008 г. преинвазивная стадия РШМ выявлена в 19,4% случаев, а в странах где широко применяются скрининговые программы, преинвазив-ная карцинома выявляется в 2/3 случаев РШМ [9].
Анализ показателей диагностики РШМ в Красноярском крае выявил рост запущенности (III-IV стадия) при снижении активной выявляемости опухолевого процесса. Так, показатель запущенности за 19952003 гг. снизился с 41% до 32,9%, а затем отмечается рост данного показателя до 41,9% в 2009г. (рис. 6).
В большинстве районов Красноярского края показатель запущенности превосходит среднекраевой показатель. Особенно высокие показатели несвоевременной диагностики РШМ в отдаленных районах Красноярского края таких как Таймырский, Эвенкийский район, Норильская группа районов-50% от впервые выявленных случаев РШМ. При анализе причин запущенности РШМ у женщин Красноярского края выявлено, что основной причиной является несвоевременное обращение к врачу — 65%, скрытое течение заболевания — 24%, врачебные ошибки — 11%. Но эти данные не совсем достоверны, в виду того что разбор запущенных случаев РШМ по районам края, кроме г. Красноярска, не контролируется специалистами. Кроме того больные РШМ длительно обследуются. С момента обращения до установки диагноза около 1 месяца прошло у 6,9%, от 1 до 3 месяцев прошло у 25,9%, от 3 до 6 месяцев — у 36,2%, более 6 месяцев — у 31%. За счет длительного обследования идет прогрессирование процесса и рост запущенности.
При этом в течение последних 15 лет наметилась тенденция к снижению показателя одногодичной летальности, который в 2009 г. составил 15,6%. Показатель одногодичной летальности снизился на 23% по сравнению с аналогичным показателем в 1995 г. Снижение одногодичной летальности при увеличении выявления поздних стадий заболевания свидетельствует о том, что врачи не всегда правильно устанавливают степень распространенности опухолевого процесса при РШМ. Это указывает на недостаточный уровень подготовки врачей общей лечебной сети по диагностике РШМ, резкое снижение массовых профилактических осмотров населения, а также территориальную отдаленность ряда районов Красноярского края.
Анализ заболеваемости РШМ в различных возрастных группах на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста за 15 лет показал рост данного показателя у женщин репродуктивного возраста (15-49 лет), особенно в возрасте до 29 лет, где заболеваемость РШМ увеличилась на 170,2%. Отмечается прирост данного показателя в возрастной группе 30-39 лет на 78,2%, в группе 40-49 лет на 39,0%, что указывает на недостаточное внимание, уделяемое лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у молодых пациенток, а также недостаточное качество профилактических осмотров, диспансеризации и санитарно-просветительной работы.
Рост заболеваемости РШМ на 7,8% отмечен в возрастной группе 50-59 лет. В старших возрастных группах отмечается падение данного показателя: в группе 60-69 лет на 27,4%, в группе 70-79 лет на 56,7%, в группе 80 лет и старше на 26,1%. Приведенные данные свидетельствуют о том, что на территории Красноярского края за последние 15 лет отмечается «омоложение» рака шейки матки и это является тревожным фактом, так как данный контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую часть женского населения, но и активную в трудовом отношении группу (рис. 7).
Смертность от РШМ с1995 по 2009 гг. в Красноярском крае снизилась с 13,2 до 10,7 на 100 тыс. женского населения. Однако в последние пять лет наблюдается стабилизация показателя смертности с тенденцией к его увеличению, что свидетельствует о недостаточности применяемых мер по раннему выявлению и лечению РШМ (рис. 5).
Таким образом, приведенный анализ свидетельствует о четкой тенденции к росту заболеваемости и смертности от РШМ женщин репродуктивного возраста, что является остронегативным явлением, обусловленным в первую очередь сворачиванием программ по профилактике и раннему выявлению злокачественных новообразований шейки матки, следствием чего является их поздняя диагностика.
Рост запущенности РШМ требует проведение более тщательной оценки причин запущенности заболевания
и обязательного разбора всех случаев с привлечением врачей других специальностей
Необходимо организовать в поликлиниках городов и ЦРБ смотровые кабинеты с обязательным цитологическим исследованием, активизировать проведение профилактических осмотров выездными бригадами врачей онкологических диспансеров на территории Крайнего Севера с целью выявления доброкачественных и злокачественных новообразований женских половых органов.
Стремиться к более широкому охвату цитологическим скринингом женского населения. Эта проблема решается с помощью совершенствования санитарно-просветительной работы, привлечения средств массовой информации.
Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности врачей общей лечебной сети и их
знаний дальнейшей тактики в отношении больного, а также от отношения женщин к своему здоровью. У врачей— гинекологов практически отсутствует онкологическая настороженность во время осмотра женщин молодого возраста. Результатом этого является рост заболеваемости РШМ у женщин репродуктивного возраста. Необходимо повышать квалификацию и онкологическую настороженность врачей акушеров-гинекологов путем проведения семинаров для районных онкологов и гинекологов, акушерок смотровых кабинетов.
Диспансерное обследование населения, своевременное обращение пациентов при подозрении на различную патологию, формирование групп повышенного онкологического риска и их углубленное обследование, позволят повысить выявляемость предраковых заболеваний, улучшат своевременную диагностику РШМ и в значительной мере может предотвратить развитие ин-вазивных форм.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — СПб.: Фолиант, 2002. — 542 с.
2. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения Красноярского края в 2007 году». — Красноярск: ККМИАЦ, 2008. — 278 с.
3. Егорова И.В., Дыхно Ю.А., Крикунова Л.И. и др. Рак шейки матки: Заболеваемость, клиника, диагностика, лечение. — Новосибирск: Наука, 2010. — 84 с.
4. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2010. — 256 с.
5. Клиническая онкогинеколония: Руководство для врачей. / Под ред. В.П. Козаченко. — М.: Медицина, 2005. — 376 с.
6. Новик В. И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг // Практическая онкология. — 2002. — Т. 3, № 3. — С. 156-165.
7. Чиссов В.И., Старинский В.В., Александрова Л.М. Совершенствование онкологической помощи населению России в рамках национального проекта «Здоровье» // Сибирский онкол. журн. — 2009. — Прил. 2. — С. 212213.
8. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. и др. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 г. // Российский онкол. журн. — 2002. — №1. — С. 35-39.
9. Sankaranarayanan R., Budukh A.M., Rajkumar R. Effective screening programmes for cervical cancer in low— and middle-income developing countries // Bulletin of the World Health Organization. — 2001. — V. 79, № 10. — P. 954-962.
10. Yang B.H., Bray F.I., Parkin D.M., et al. Cervical cancer as a priority for prevention in different world regions: an evaluation using years of life lost // Int J Cancer. — 2004. — V.109, № 3. — P. 418-424.
Информация об авторах: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, КрасГМУ, кафедра акушерства и гинекологии ИПО, тел.: (391) 236-06-21, e-mail: sofa05091974@mail.ru Егорова Антонина Тимофеевна— д.м.н., профессор, заведующая кафедрой, Свирская Софья Владимировна — ассистент кафедры.
© КНЯЗЮК Н.Ф. — 2011 УДК 614.2:658.5
ВНУТРЕННИЙ АУДИТ КАК ВАЖНЕЙШИЙ ЭЛЕМЕНТ ОЦЕНКИ ИНТЕГРИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Надежда Феофановна Князюк (Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр, гл. врач — к.м.н. И.В. Ушаков; Иркутский государственный университет, ректор — д.х.н., проф. А.И. Смирнов, Байкальская международная бизнес-школа, директор — к.и.н., доц. В.Н. Саунин, кафедра менеджмента, зав. — к.м.н., доц. Н.Ф. Князюк)
Резюме. В статье рассматриваются вопросы оценки качества менеджмента медицинской организации посредством проведения внутренних аудитов. Рассмотрены основные организационно-методические аспекты аудита, описан процесс аудита, приведены примеры практической реализации внутреннего аудита в медицинской организации. В работе предложена единая методология аудита интегрированной системы менеджмента (ИСМ), подтверждающая степень интегрированности подсистем и их соответствие международным требованиям.
Ключевые слова: интегрированная система менеджмента качества, внутренний аудит, процесс, свидетельства аудита, несоответствие, непрерывное улучшение.
INTERNAL AUDIT AS AN ESSENTIAL ELEMENT OF ASSESSMENT OF AN INTEGRATED SYSTEM OF QUALITY
MANAGEMENT OF MEDICAL ORGANIZATION
N.F. Knyazuk
(Irkutsk Regional Clinical Consultative Diagnostic Center; Irkutsk State University)
Summary. The questions of assessment of the quality of management of medical organization by conducting internal audits are considered in the paper. The principal organizational and methodological aspects of audit have been considered, the audit process has been described, the examples of practical implementation of internal audit in the medical organization have been given. The paper presents a unified methodology for auditing an integrated management system (IMS), which confirms the degree of integration of subsystems and their compliance with international requirements.
Key words: integrated quality management system, internal audit, process audit evidence, contradiction, continuous improvement.
