CC BY
10
Состояние ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза при коронарной ангиопластике со стентированием у больных
^ V V
нестабильной стенокардией
В.А. Иванов1, В.В. Крашутский, А.Н. Пырьев, А.Б. Шамес ФГУ 3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского, г. Красногорск
Список сокращений
АВР - активированное время рекальцификации АДФ - аденозин-5'-дифосфат АТ III - антитромбин III
АЧТВ - активизированное частичное тромбо-
пластиновое время ДВС - диссеминированное внутрисосудистое
свертывание ИАГ - индекс адекватности гепаринотерапии ИБС - ишемическая болезнь сердца ИДФГТ - индекс дифференциации фибриноли-
тической и гепаринотерапии ИМ - инфаркт миокарда КА - коронарная ангиопластика ККО - коэффициент калликреинообразования ККС - калликреин-кининовая система КП - калликреин плазмы КС - коронарное стентирование КТО - коэффициент тромбоопасности НС - нестабильная стенокардия ОИМ - острый инфаркт миокарда ОКС - острый коронарный синдром ПКА - правая коронарная артерия ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия ПСН - прогрессирующая стенокардия напряжения
ПКП - прекалликреин плазмы ПСТ - протамин-сульфатный тест ПТИ - протромбиновый индекс РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина
СФХ - система фактора Хагемана ТВ - тромбиновое время ФА - фибринолитическая активность ФГ - фибриноген
фХШ - фибриназа, фибринстабилизирующий фактор
ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство ЧТКА - чрескожная транслюминальная (баллонная) коронарная ангиопластика ЭКГ - электрокардиография ЭТ - этаноловый тест ЭхоКГ - эхокардиография
1Иванов В.А.
Россия, 143420, Московская область, г Красногорск,
3-й Центральный военный госпиталь им. А.А. Вишневского.
E-mail: ivanov-angio@yandex.ru
Статья получена 4 апреля 2006 г.
Принята в печать 27 декабря 2006 г.
Введение
Революционным достижением в современной кардиологии стало интенсивное внедрение инвазивных методов диагностики и лечения ИБС (20, 38, 46-49), особенно чрескожной транслю-минальной коронарной баллонной ангиопластики (ЧТКА) (23-25, 33, 41) и коронарного стен-тирования (29, 30, 42, 43, 51), позволившего значительно снизить риск острых коронарных осложнений и частоту рестенозов (35, 36, 44). В США и Европе более 50% первичных ЧТКА завершается имплантацией стента (2). В настоящее время только в США ежегодно проводится около 500 тыс. чрескожных вмешательств на коронарных артериях, а в мире их число превышает 1,2 млн в год (1, 20, 21, 16), тогда как в России количество чрескожных коронарных вмешательств, несмотря на определенную тенденцию к росту (3895 процедур в 2001 г, 6996 — в 2003-м), явно недостаточно (5).
На ранних этапах развития коронарного стен-тирования острый и подострый тромбозы стен-тов отмечены в 15-24% случаев (27, 31, 52). В случае развития острого тромбоза стентиро-ванной артерии очень высок риск развития "больших кардиальных осложнений". Так, летальный исход наблюдается в 7-19%, ОИМ — в 57-85%, экстренная АКШ — в 30-44% случаев (3, 4, 34). Общепризнано, что риск-фактором развития тромбоза стентов являются нестабильная стенокардия (6, 11, 12, 19) и недавно перенесенный ОИМ (до 2-3 нед) (39, 40). Важная роль исходного состояния отдельных показателей системы гемостаза пациента в возникновении тромбозов стентов установлена (37, 50). Однако на практике далеко не всем пациентам удается выполнить исследование таких гемостатических маркеров, как активность GP рецепторов 11В/111А тромбоцитов, протромбиновых фрагментов F 1 +2. По мнению некоторых авторов, при упрощении и уменьшении стоимости таких исследований детальный анализ состояния системы гемостаза станет обязательной составной частью коронарной ангиопластики (17, 32). Улучшению результатов коронарной ангиопластики способствовала разработка мощных антитромбоцитарных препаратов, достоверно снижающих риск тромбо-тических осложнений КА (17, 18, 22, 26, 28, 45).
Однако тромботические осложнения коронарной ангиопластики до настоящего времени остаются актуальной проблемой интервенционной кардиологии. Гемостазиологические факторы риска развития ИМ после КС, состояние ингибитор-ных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза при развившемся ИМ после КА, а также состояние этих систем ограниченного про-теолиза при неосложненном течении ИБС после ЧКВ изучены недостаточно (11, 14, 15).
Цель исследования. Оптимизация гемоста-зиологического прогноза и диагностики ОИМ при КА со стентированием у больных нестабильной стенокардией.
Задачи исследования
1. Изучить динамику показателей ингибитор-ных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза у больных нестабильной стенокардией без тромботических осложнений КА со стентированием, а также у больных нестабильной стенокардией при КА со стентированием, осложнившейся ОИМ.
2. Определить гемостазиологические факторы риска развития и гемостазиологические критерии ОИМ при КА со стентированием.
Материал и методы
В 3-м ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 1991-го по 2004 г включительно выполнено 2042 ЧТКА 1236 больным ИБС (1,65 дилатация на 1 больного), 758 больным — 1037 стентирований (1,35 стента на 1 больного) с летальностью в целом за весь этот период 0,73%. Наиболее значимыми осложнениями КА являлись острый ИМ (21, или 1,7% от числа оперированных), ангиографически установленный тромбоз стента (19, или 1,8% от числа стентирований) и кровотечения (9, или 0,7% от числа оперированных). Больше всего неудовлетворительных результатов КА было в начальный период внедрения ЧТКА. Так, если в период с 1991-го по 1996 г. выполнено ЧТКА 252 больным ИБС с летальностью 1,6%, то в период с 1997-го по 2004 г. — 984 пациентам, включая 92 больных (9,3%) с ОКС, с летальностью 0,3%. Последние 5 лет летальность при КА составляет 0,2-0,3%.
В исследование были включены больные нестабильной стенокардией (n = 55), которым в Центре рентгенохирургических методов диагностики и лечения Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского после клинического обследования, включавшего лабораторное исследование взаимосвязанных систем свертывания крови, фибри-нолиза и кининогенеза, липидного обмена, ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрической пробы с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ), перфузионной сцинтиграфии миокарда с тал-лием-201 или Тс-99м-технетрилом, коронаро-ангиографии (КАГ), выполнена ЧТКА со стентированием.
Перед операцией больным проводились общеклинические исследования крови, мочи, кала, биохимические исследования на автоанализаторах SMA 12/60 фирмы Technicon (США) или SPECTRUM фирмы ABBOT (США) (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, азот мочевины, сахар, холестерин, общий белок, ионы калия и натрия), осмолярность крови, фенотипирование дисли-попротеидемий, кислотно-основное состояние (КОС), газы крови, коагулограмма.
Инструментальные методы исследования включали исследование центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии по Кубичеку (1973) на аппарате Bioset 8000-01 (Германия), нагрузочные тесты на велоэргоме-тре (Ergoffit-777, США) или тредмиле (Technogim Run-X-T, Италия), а при невозможности выполнения их по тем или иным причинам — суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ (ROSIN, США), двухмерная эхокардиография камер сердца и крупных магистральных сосудов на ультразвуковой системе ASPEN (фирма Acuson, США), рентгенография органов грудной клетки с целью идентификации кальциноза стенок коронарных артерий, оценки камер сердца и состояния малого круга кровообращения, особенно в группе пациентов, в разное время перенесших ОИМ.
Для уточнения диагноза, определения характера и степени атеросклеротического поражения коронарного артериального русла, а также для определения состояния миокарда ЛЖ по общепринятой методике Джадкинса чрезбедренным доступом катетерами фирм URCI, CORDIS, ACS (США) и COOK (Дания) (Рабкин И.Х. и др., 1987), проводили коронарографию на ангиографиче-ских установках Advantx DLX фирмы GE (США) или Angioscop D33 с приставкой Digitron 3V фирмы Siemens (Германия).
Для оценки состояния кардиомиоцитов и миокардиальной микроциркуляции проводили перфузионную сцинтиграфию миокарда с талли-ем-201 или Тс-99м-технетрилом на гамма-камере Starcam 4000i фирмы General Electric (США) или перфузионную томосцинтиграфию миокарда с Тс-99м-технетрилом, синхронизированную с ЭКГ на гамма-камере E.cam фирмы Siemens (США) по программам 3D- и 4D-MSPECT с определением параметров центральной гемодинамики и фракции выброса ПЖ и ЛЖ сердца.
Концентрацию общего холестерина (ХС), три-глицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определяли на биохимическом анализаторе Abbot с использованием биохимического набора Spectrum (США).
До операции, в 1, 3, 7 и 14 сут после КС, исследовали показатели системы фактора Хагемана (СФХ) в соответствии с "Инструкцией по применению унифицированных клинических лаборатор-
ных методов исследования" (7), Методическими рекомендациями МЗ СССР "Изучение гуморальных механизмов действия био- и фармакологических препаратов в регуляции ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза" (13) и Учебно-методическим пособием ГИУВ МО РФ (9).
В качестве материала для исследования компонентов калликреиновой, свертывающей и фибринолитической систем использовали венозную кровь, стабилизированную в соотношении 9 : 1 3,8% раствором трехзамещенного цитрата натрия. В целях предупреждения контактной активации кровь забирали из локтевой вены силиконированной иглой с широким просветом самотеком без применения жгута в мерные силиконированные пробирки. Обработку крови и лабораторной посуды, силиконирование, приготовление реактивов для методов исследования свертывающей системы крови и фибринолиза проводили в соответствии с вышеуказанными руководящими документами. Богатую тромбоцитами плазму получали центрифугированием крови при 1000 об/мин (300 g) в течение 5 мин, а бедную тромбоцитами плазму — при 3000 об/мин (1000 g) в течение 10 мин при комнатной температуре.
В богатой тромбоцитами плазме определяют активированное время рекальцификации (АВР) (каолиновое время) по Bergerhof, Roka (1954) в модификации межклинической коагулологи-ческой лаборатории Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Сеченова.
В бедной тромбоцитами плазме исследовали: калликреин (КП) и прекалликреин (ПКП) плазмы по Пасхиной и Кринской (1977); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по Proctor, Rapaport (1961) в модификации А.Я. Смоляницкого и др. (1982); протромбиновый индекс (ПТИ) по Quick (1943); фибриноген (ФГ) по Рутбергу (1961); фибринстабилизирующий фактор (фХШ) (фибриназа) по методу Сигга и Дукерта в модификации В.П. Балуды и др. (1965); тромби-новое время (ТВ) по Сирмаи (1957); гепариновое время (ГВ) по Сирмаи (1957); растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ) с помощью: а) этанолового теста (ЭТ) по Godal, Abildgaard (1966); б) протамин-сульфатного теста (ПСТ) по Lipinski, Worowski (1968); фибринолитическую активность (ФА) плазмы крови методом лизиса эуглобулинов по Kowalski et al. (1959); активность антитромбина III (АТШ) по Крашутскому (9, 10, 13).
Таким образом, исследовали как активность калликреина, содержание его предшественника прекалликреина, так и основного ингибитора активированных факторов свертывания крови АТШ. Внутренний путь свертывания крови оценивали по АЧТВ и АВР, внешний — по протромби-новому индексу, конечный этап процесса свертывания крови — по содержанию фибриногена,
активности фХШ и наличию РКМФ (с помощью этанолового и протамин-сульфатного тестов). О состоянии фибринолитической системы судили по времени лизиса эуглобулинов (как косвенном показателе активаторов плазминогена).
Для характеристики системы фактора Хагемана и контроля эффективности антитром-ботических мероприятий рассчитывали ряд индексов и коэффициентов (9, 10, 13):
— коэффициент тромбоопасности
(КТО) : (фХШ : АТШ) X 1,778 (в норме 1,0 ± 0,07);
— индекс адекватности гепаринотерапии (ИАГ) : (АЧТВ : ПТИ) X 2 (в норме 1,0 ± 0,05; адекватно 1,5 - 2,5);
— индекс дифференциации фибринолитической и гепаринотерапии (ИДФГТ) : (АТШ : АЧТВ) X 0,45 (в норме 1,0 ± 0,06);
— коэффициент калликреинообразования (ККО) : (КП : ПКП) X 33 (в норме 1,0 ± 0,2);
Для расчета в формулы проставляли: величины КП, ПКП — в мкмоль/мин.л; АТШ, ПТИ — в %; АЧТВ, фХШ — в сек.
Результаты исследований сопоставлялись с данными, полученными при обследовании 57 практически здоровых людей. Формы и стадии ДВС-синдрома определяли по Крашутскому (8).
В зависимости от исходов коронарной ангиопластики, больные были распределены на 2 группы.
1-ю группу (п = 40) составили больные НС, у которых не было ИМ после коронарной ангиопластики, вторую — 15 больных НС, у которых развился ОИМ после КА.
В 1-й группе больных средний возраст составил 53,6 ± 1,3 года. Мужчин было 39, женщин — одна. 9 больных (22,5%) страдали гипертонической болезнью, 1 (2,5%) — сахарным диабетом, 11 (27,5%) — переносили инфаркт миокарда. Длительность ИБС составила 3,8 ± 0,8 года, продолжительность периода нестабильности стенокардии до поступления в госпиталь — 9,7 ± 1,3 дня. 11 операций (27,5%) выполнено при впервые возникшей стенокардии (длительность ВВС при этом составила 23,8 ± 5,3 дня), 18 (45,0%) — при прогрессирующей стенокардии напряжения, 11 (27,5%) — при постинфарктной стенокардии, в среднем на 41,9 ± 6,1 сут ИМ. Гемодинамически значимое однососудистое поражение коронарных артерий наблюдалось в 21 случае (52,5%), поражение двух сосудов — в 14 (35,0%), трехсо-судистое поражение — в 5 (12,5%). ЧТКА выполнялась после стабилизации состояния больного НС, в среднем на 18,07 ± 1,5 сут госпитализации. 33 больным (82,5%) выполнена ангиопластика одной артерии, 7 (17,5%)—двух пораженных артерий. В 25 случаях (62,5%) после выполнения ЧТКА стенокардия не рецидивировала, в 7 (17,5%) — стенокардия рецидивировала в послеоперационном периоде в среднем на 2,4 ± 0,7 сут после ангиопластики ("ранний рецидив" стенокардии), в 8 (20,0%) — стенокардия рецидивировала после выписки больного из стационара, в
среднем через 3,4 ± 1,1 мес (6 больным повторно выполнена ЧТКА, 1 — операция прямой реваску-ляризации миокарда). У 2 больных (5,0%) после ЧТКА на ЭКГ регистрировалась преходящая ишемия миокарда, в 1 случае (2,5%) операция осложнилась фибрилляцией желудочков, в 1 (2,5%) — пароксизмом мерцательной аритмии, в 2 (5,0%) — остро возникшими нарушениями атриовен-трикулярной и внутрижелудочковой проводимости. У 2 больных (5,0%) в послеоперационном периоде развились профузные кровотечения из мест пункции бедренных артерий, потребовавшие гемотрансфузий, у 1 — выполнена экстренная операция по ушиванию дефекта бедренной артерии.
У 15 больных 2-й группы в 1 сут после операции развился ИМ (у 9 — трансмуральный, у 6 — субэндокардиальный) в бассейне той коронарной артерии, где выполнялась ЧТКА (в бассейне ПМЖА — у 9, ПКА у 6), в 2 (13,3%) случаях наступил летальныйисход. Предрасполагающими факторами к возникновению ОИМ после ЧТКА являлись:
1) субинтимальное механическое повреждение атеросклеротической бляшки - у 6 больных;
2) тромбоз стента — у 3;
3) выполнение ЧТКА с техническими затруднениями (сложная коронарная анатомия) — у 3 больных.
Результаты и обсуждение
Динамика показателей СФХ у больных НС без тромботических осложнений транслюминальной КА со стентированием представлена в таблице 1, из которой видно, что в 1 сут. после ЧТКА отмечаются повышение активности калликреина плазмы крови в 2,4 раза, коэффициента калли-креинообразования — в 3,9 (t = 1,7989), индекса адекватности гепаринотерапии — в 1,7 раза, потребления антитромбина — III на 9% от исходного уровня.
На 3 сут. отмечаются достоверные проявления структурной гиперкоагуляции: повышение активности фХШ, генерации тромбина и РКМФ по данным ЭТ с потреблением антитромбина III (на 25,5% от исходного уровня), калликреина плазмы в 2,4 раза, коэффициента калликреинообразо-вания в 2,6 раза, а также повышение коэффициента тромбоопасности в 2,2 раза в сравнении с исходными значениями на фоне депрессии фибринолиза (увеличение времени лизиса эугло-булинов). На 7 сут. после ЧТКА в сравнении с исходным уровнем отмечается укорочение АЧТВ, повышение содержания фибриногена и снижение активности АТШ на фоне повышенной активности калликреина и коэффициента калликреинообра-зования. Через 2 нед после баллонной дилатации коронарных артерий со стентированием показатели СФХ восстанавливаются до исходного уровня.
Динамика показателей СФХ у больных НС
Таблица 1. Динамика показателей калликреиновой, свертывающей и фибринолитической систем крови у больных нестабильной стенокардией без осложнений после транслюминальной коронарной ангиопластики
№№ п/п Показатели агрегатного состояния крови Норма Исходные данные до ЧТКА 1 сут после ЧТКА 3 сут после ЧТКА 7 сут после ЧТКА 14 сут после ЧТКА
1 ПТИ, % 92 ± 3,9 99,72 ± 0,94 97,1 ± 3,85 94,0 ± 3,36 98,3 ± 1,05 96,5 ± 2,87
2 АВР, с 63,15 ± 1,67 60,08 ± 0,34 77,7 ± 9,36 62,33 ± 2,04 54,8 ± 2,49 (P1 < 0,05) 61,5 ± 6,02
3 АЧТВ, с 46,55 ± 1,22 45,55 ± 0,27 76,0 ± 6,39 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 40,42 ± 2,12 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 41,5 ± 1,8 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 43,5 ± 2,72
4 ФГ, г/л 2,2 ± 0,36 3,55 ± 0,14 (P1 < 0,05) 3,3 ± 0,27 (P1 < 0,05) 3,69 ± 0,25 (P1 < 0,05) 4,17 ± 0,17 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 3,37 ± 0,52 (P1 < 0,05)
5 фХ111, с 58,27 ± 3,86 60,0 ± 6,24 55,16 ± 1,35 74,0 ± 3,45 (P1 < 0,05) 62,5 ± 2,5 58,3 ± 3,4
6 ЭТ (+) 0,2 ± 0,07 0,45 ± 0,16 0,29 ± 0,19 1,14 ± 0,16 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 0,29 ± 0,11 0,35 ± 0,18
7 ПСТ, ед. оптич. плотн. 0,22 ± 0,013 0,43 ± 0,023 (P1 < 0,05) 0,495 ± 0,068 (P1 < 0,05) 0,48 ± 0,078 (P1 < 0,05) 0,49 ± 0,084 (P1 < 0,05) 0,4 ± 0,042 (P1 < 0,05)
8 АТ III, % 103,6 ± 4,1 96,87 ± 4,5 87,8 ± 7,25 71,4 ± 7,35 (P1 < 0,05) 75,2 ± 13,7 92,0 ± 9,6
9 КТО, у.е. 1,0 ± 0,07 1,1 ± 0,12 1,34 ± 0,14 2,41 ± 0,48 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 1,55 ± 0,27 1,35 ± 0,3
10 ФА, мин. 245 ± 11,7 245,45 ± 12,0 261,7 ± 27,19 296,3 ± 23,0 275,8 ± 10,28 (P1 < 0,05) 262,6 ± 18,56
11 КП, мкмоль/л 11,39 ± 2,33 31,6 ± 3,15 (P1 < 0,05) 75,0 ± 9,4 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 76,75 ± 10,6 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 70,0 ± 7,2 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 43,67 ± 6,75 (P1 < 0,05)
12 ПКП, мкмоль/л 369,9 ± 39,37 393,62 ± 20,62 236,1 ± 91,5 356,9 ± 54,49 406,6 ± 79,8 514,4 ± 73,5
13 ККО, у.е. 1,0 ± 0,2 2,65 ± 0,27 (P1 < 0,05) 10,4 ± 4,3 (P1 < 0,05) 7,08 ± 1,2 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 5,57 ± 1,19 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 2,8 ± 0,6 (P1 < 0,05)
14 ИАГ, у.е. 1 ± 0,05 0,91 ± 0,03 1,56 ± 0,16 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 0,96 ± 0,05 0,94 ± 0,04 0,9 ± 0,06
15 ИДФГТ, у.е. 1 ± 0,06 0,96 ± 0,048 0,43 ± 0,043 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 0,6 ± 0,09 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 0,78 ± 0,16 0,95 ± 0,1
(Р1 < 0,05) — достоверность различий в сравнении с нормой. (Р2 < 0,05) — достоверность различий в сравнении с исходными данными.
после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, осложнившейся ОИМ, представлена в таблице 2, из которой видно, что в 1 сут. ИМ после КА по сравнению с исходными данными до эндоваскулярной операции на коронарных артериях отмечаются: увеличение АЧТВ в 1,9 раза, КТО — в 2,2 раза, активности калликреина плазмы крови — в 2,4 раза, коэффициента калли-креинообразования — в 2,8 раза; уменьшение ИДФГТ — в 4,4 раза, содержания ФГ — в 1,37 раза, активности фХШ — в 1,2 раза, потребления АТШ — в 2,3 раза; уменьшение ФА — увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка — в 1,5 раза. Таким образом, у больных НС с развившимся ОИМ в 1 сут. после КА отмечается частичная коагулопатия потребления ингибитора (АТШ) и факторов свертывания крови (ФГ фХШ). В целом показатели системы гемостаза соответствуют подострому ДВС-синдрому. На 3 сут. после КА сдвиги показателей системы гемостаза пример-
Таблица 2. Динамика показателей калликреиновой, свертывающей и фибринолитической систем крови у больных нестабильной стенокардией после коронарной ангиопластики, осложнившейся ИМ
№№ п/п Показатели агрегатного состояния крови Норма Исходные данные до ЧТКА 1 сут после ЧТКА 3 сут после ЧТКА 7 сут после ЧТКА 14 сут после ЧТКА
1 ПТИ, % 92 ± 3,9 99,9 ± 2,32 95,1 ± 2,15 96,0 ± 2,14 97,4 ± 2,3 98,3 ± 3,7
2 АВР, с 63,15 ± 1,67 56,1 ± 1,17 (P1 < 0,05) 53,3 ± 3,6 (P1 < 0,05) 52,8 ± 2,1 (P1 < 0,05) 55,3 ± 2,6 (P1 < 0,05) 54,7 ± 3,2 (P1 < 0,05)
3 АЧТВ, с 2,2 ± 0,36 4,25 ± 0,23 (P1 < 0,05) 3,1 ± 0,31 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 4,56 ± 0,32 (P1 < 0,05) 5,29 ± 0,35 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 4,3 ± 0,29 (P1 < 0,05)
4 ФГ, г/л 2,2 ± 0,36 3,55 ± 0,14 (P1 < 0,05) 3,3 ± 0,27 (P1 < 0,05) 3,69 ± 0,25 (P1 < 0,05) 4,17 ± 0,17 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 3,37 ± 0,52 (P1 < 0,05)
5 фХШ, с 58,27 ± 3,86 78,5 ± 4,35 (P1 < 0,05) 65,2 ± 3,25 (P1 < 0,05) 86,4 ± 3,8 (P1 < 0,05) 93,5 ± 4,2 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 69,3 ± 3,8 (P1 < 0,05)
6 ЭТ (+) 0,2 ± 0,07 0,42 ± 0,19 0,9 ± 0,11 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 2,0 ± 0,21 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 2,6 ± 0,25 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 0,53 ± 0,24
7 ПСТ, ед. оптич. плотн. 0,22 ± 0,013 0,53 ± 0,04 (P1 < 0,05) 0,6 ± 0,06 (P1 < 0,05) 0,74 ± 0,08 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 0,69 ± 0,09 (P1 < 0,05) 0,5 ± 0,05 (P1 < 0,05)
8 АТ III, % 103,6 ± 4,1 98,5 ± 3,5 43,0 ± 5,0 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 44,3 ± 4,0 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 76,5 ± 14,5 95,6 ± 8,2
9 КТО, у.е. 1,0 ± 0,07 1,4 ± 0,1 (P1 < 0,05) 3,1 ± 0,39 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 3,5 ± 0,31 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 2,17 ± 0,43 (P1 < 0,05) 1,3 ± 0,09 (P1 < 0,05)
10 ФА, мин. 245 ± 11,7 180,3 ± 19,6 (P1 < 0,05) 274,4 ± 21,13 (P1 < 0,05) 310,0 ± 20,0 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 300,0 ± 60,4 261,0 ± 24,5 (P2 < 0,05)
11 КП, мкмоль/л 11,39 ± 2,33 38,9 ± 2,5 (P1 < 0,05) 93,1 ± 11,2 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 77,8 ± 9,8 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 75,0 ± 8,4 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 44,6 ± 5,7 (P1 < 0,05)
12 ПКП, мкмоль/л 369,9 ± 39,37 424,6 ± 32,33 367,8 ± 61,5 256,9 ± 53,6 (P2 < 0,05) 324,3 ± 69,8 448,6 ± 82,9
13 ККО, у.е. 1,0 ± 0,2 3,0 ± 0,36 (P1 < 0,05) 8,3 ± 1,39 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 8,3 ± 1,39 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 7,64 ± 1,7 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 3,3 ± 0,65 (P1 < 0,05)
14 ИАГ, у.е. 1 ± 0,05 1,09 ± 0,04 2,15 ± 0,15 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 1,36 ± 0,05 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 1,24 ± 0,04 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 0,88 ± 0,05 (P2 < 0,05)
15 ИДФГТ, у.е. 1 ± 0,06 0,83 ± 0,04 (P1 < 0,05) 0,19 ± 0,03 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 0,3 ± 0,012 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 0,57 ± 0,11 (P1 < 0,05) (P2 < 0,05) 1,03 ± 0,08
(Р1 < 0,05) — достоверность различий в сравнении с нормой. (Р2 < 0,05) — достоверность различий в сравнении с исходными данными.
но такие же, как и в 1 сут. ИМ, но больше ЭТ и КТО, меньше — АЧТВ, ИАГ, ФА (больше время лизиса эуглобулинов). На 7 сут. ИМ после ЧТКА генерация тромбина не уменьшается; увеличивается активность АТШ; активация калликреиновой системы сохраняется высокой. К 14 сут. показатели системы гемостаза приближаются к исходным значениям.
Сравнительная характеристика исходного состояния системы гемостаза у больных НС без осложнений и с развитием ИМ после КА представлена в таблицах 1-3, из которых видно, что у больных НС с развитием ИМ после ЧТКА в исходном до операции состоянии достоверно более выражены активация свертывания крови (больше ФГ, фХШ, генерация тромбина, РКМФ по данным ПСТ, КТО), фибринолиза (меньше время лизиса эуглобулинов) и кининогенеза (больше активность калликреина) по сравнению с больными без осложнений КА.
Таблица 3. Исходное состояние калликреиновой, свертывающей и фибринолитической систем крови у больных нестабильной стенокардией без осложнений и с развитием ОИМ после коронарной ангиопластики
№№ п/п Показатели агрегатного состояния крови Норма НС без осложнений ЧТКА (p1) НС с развитием ИМ после ЧТКА(p2) Достоверность различий N-p1 Достоверность различий N-p2 Достоверность различий Р1-Р2
1 ПТИ, % 92 ± 3,9 99,72 ± 0,94 99,9 ± 2,32 > 0,05 > 0,05 > 0,05
2 АВР, с 63,15 ± 1,67 60,09 ± 0,34 56,1 ± 1,17 > 0,05 > 0,05 > 0,05
3 АЧТВ, с 46,55 ± 1,22 45,55 ± 0,27 54,2 ± 1,68 > 0,05 > 0,05 > 0,05
4 ФГ, г/л 2,2 ± 0,36 3,55 ± 0,14 4,25 ± 0,23 > 0,05 > 0,05 > 0,05
5 фХШ, с 58,27 ± 3,86 60,0 ± 6,24 78,5 ± 4,35 > 0,05 > 0,05 > 0,05
6 ЭТ (+) 0,2 ± 0,07 0,45 ± 0,16 0,42 ± 0,19 > 0,05 > 0,05 > 0,05
7 ПСТ, ед. оптич. плотн. 0,22 ± 0,013 0,43 ± 0,023 0,53 ± 0,04 > 0,05 > 0,05 > 0,05
8 АТ III, % 103,6 ± 4,1 96,87 ± 4,75 98,5 ± 3,5 > 0,05 > 0,05 > 0,05
9 КТО, у.е. 1,0 ± 0,07 1,1 ± 0,12 1,4 ± 0,1 > 0,05 > 0,05 > 0,05
10 ФА, мин. 245 ± 11,7 245,45 ± 13,03 180,3 ± 19,6 > 0,05 > 0,05 > 0,05
11 КП, мкмоль/л 11,39 ± 2,33 31,6 ± 2,15 38,9 ± 2,5 > 0,05 > 0,05 > 0,05
12 ПКП, мкмоль/л 369,9 ± 39,37 393,62 ± 20,62 424,6 ± 32,33 > 0,05 > 0,05 > 0,05
13 ККО, у.е. 1,0 ± 0,2 2,65 ± 0,27 3,0 ± 0,36 > 0,05 > 0,05 > 0,05
14 ИАГ, у.е. 1 ± 0,05 0,91 ± 0,03 1,09 ± 0,04 > 0,05 > 0,05 > 0,05
15 ИДФГТ, у.е. 1 ± 0,06 0,96 ± 0,048 0,83 ± 0,04 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Таким образом, если у больных НС без тром-ботических осложнений ЧТКА в исходном состоянии до операции отмечались умеренная активация свертывания крови (повышение ФГ и генерации тромбина по данным РКМФ) и кининогенеза (повышение КП и ККО, увеличение ПКП) в форме хронического ДВС-синдрома, то у больных НС, у которых в 1 сут. после КА развился ИМ, накануне оперативного вмешательства имела место активация свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза в форме пограничного состояния между хроническим и подострым ДВС-синдромом.
Сравнительная характеристика динамики показателей калликреиновой, свертывающей и фибринолитической систем крови у больных нестабильной стенокардией без тромботических осложнений транслюминальной КА и с развитием ИМ представлена в таблицах 4, 5 и на рисунках 1-4, из которых видно, что при развитии ИМ после ЧТКА у больных НС отмечаются значитель-
Таблица 4. Сравнительная характеристика динамики показателей калликреиновой, свертывающей и фибринолитической систем крови у больных НС без осложнений после КА и с развитием ИМ (1-3 сут после ЧТКА)
Таблица 5. Сравнительная характеристика динамики показателей калликреиновой, свертывающей и фибринолитической систем крови у больных НС без осложнений после КА и с развитием ИМ (7-14 сут после ЧТКА)
№№ п/п Показатели агрегатного состояния крови 1 сут. после ЧТКА 3 сут. после ЧТКА
ЧТКА без осложнений ИМ после ЧТКА ЧТКА без осложнений ИМ после ЧТКА
1 ПТИ, % 97,1 ± 3,85 95,1 ± 2,15 94,0 ± 3,36 96,0 ± 2,14
2 АВР, с 77,7 ± 9,36 53,3 ± 3,6 (P < 0,05) 62,33 ± 2,04 52,8 ± 2,1 (P < 0,05)
3 АЧТВ,с 76,0 ± 6,39 102,8 ± 4,1 (P < 0,05) 40,42 ± 2,12 65,4 ± 2,15 (P < 0,05)
4 ФГ, г/л 3,3 ± 0,27 3,1 ± 0,31 3,69 ± 0,25 4,56 ± 0,32 (P < 0,05)
5 фХ111, с 55,16 ± 1,35 65,2 ± 3,25 (P < 0,05) 74,0 ± 3,45 86,4 ± 3,8 (P < 0,05)
6 ЭТ (+) 0,29 ± 0,19 0,9 ± 0,11 (P < 0,05) 1,14 ± 0,16 2,0 ± 0,21 (P < 0,05)
7 ПСТ, ед. оптич. плотн. 0,495 ± 0,068 0,6 ± 0,06 0,48 ± 0,078 0,74 ± 0,08 (P < 0,05)
8 АТ III, % 87,8 ± 7,25 43,0 ± 5,0 (P < 0,05) 71,4 ± 7,35 44,3 ± 4,0 (P < 0,05)
9 КТО, у.е. 1,34 ± 0,14 3,1 ± 0,39 (P < 0,05) 2,41 ± 0,48 3,5 ± 0,31 (P < 0,05)
10 ФА, мин. 261,7 ± 27,19 274,4 ± 21,13 296,3 ± 23,0 310,0 ± 20,0
11 КП, мкмоль/л 75,0 ± 9,4 93,1 ± 11,2 76,75 ± 10,6 77,8 ± 9,8
12 ПКП, мкмоль/л 236,1 ± 91,5 367,8 ± 61,5 356,9 ± 54,49 256,9 ± 53,6
13 ККО, у.е. 10,4 ± 4,3 8,3 ± 1,39 7,08 ± 1,2 10,0 ± 2,18
14 ИАГ, у.е. 1,56 ± 0,16 2,15 ± 0,15 (P < 0,05) 0,96 ± 0,05 1,36 ± 0,05 (P < 0,05)
15 ИДФГТ, у.е. 0,43 ± 0,043 0,19 ± 0,03 (P < 0,05) 0,6 ± 0,09 0,3 ± 0,012 (P < 0,05)
№№ п/п Показатели агрегатного состояния крови 7 сут. после ЧТКА 14 сут. после ЧТКА
ЧТКА без осложнений ИМ после ЧТКА ЧТКА без осложнений ИМ после ЧТКА
1 ПТИ, % 98,3 ± 1,05 97,4 ± 2,3 96,5 ± 2,87 96,0 ± 2,14
2 АВР, с 54,8 ± 2,49 55,3 ± 2,6 61,5 ± 6,02 54,7 ± 3,2
3 АЧТВ,с 41,5 ± 1,8 60,4 ± 1,3 (P < 0,05) 43,5 ± 2,72 58,8 ± 1,7 (P < 0,05)
4 ФГ, г/л 4,17 ± 0,17 5,29 ± 0,35 (P < 0,05) 3,37 ± 0,52 4,3 ± 0,29
5 фХШ, с 62,5 ± 2,5 93,5 ± 4,2 (P < 0,05) 58,3 ± 3,4 69,3 ± 3,8 (P < 0,05)
6 ЭТ (+) 0,29 ± 0,11 2,6 ± 0,25 (P < 0,05) 0,35 ± 0,18 0,53 ± 0,24
7 ПСТ, ед. оптич. плотн. 0,49 ± 0,084 0,69 ± 0,09 0,4 ± 0,042 0,5 ± 0,05
8 АТ III, % 75,2 ± 13,7 76,5 ± 14,5 92,0 ± 9,6 95,6 ± 8,2
9 КТО, у.е. 1,55 ± 0,27 2,17 ± 0,43 1,35 ± 0,3 1,3 ± 0,09
10 ФА, мин. 275,8 ± 10,28 300,0 ± 60,4 262,6 ± 18,56 261,0 ± 24,5
11 КП, мкмоль/л 70,0 ± 7,2 75,0 ± 8,4 43,67 ± 6,75 44,6 ± 5,7
12 ПКП, мкмоль/л 406,6 ± 79,8 324,3 ± 69,8 514,4 ± 73,5 448,6 ± 82,9
13 ККО, у.е. 5,57 ± 1,19 7,64 ± 1,7 2,8 ± 0,6 3,3 ± 0,65
14 ИАГ, у.е. 0,94 ± 0,04 1,24 ± 0,04 (P < 0,05) 0,9 ± 0,06 0,88 ± 0,05
15 ИДФГТ, у.е. 0,78 ± 0,16 0,57 ± 0,11 0,95 ± 0,1 1,03 ± 0,08
(Р < 0,05) — различия достоверны в группах больных.
но более выраженное повышение коэффициента тромбоопасности (в 1,9 раза, тогда как при ЧТКА без осложнений - в 1,2 раза), более резкое (в 2,3 раза) потребление АТШ в сравнении с предоперационным уровнем (при КА без осложнений АТШ снизился в 1,1 раза). При ИМ после КА отмечается также более резкое повышение маркеров генерации тромбина, в частности ЭТ, что находит подтверждение в более выраженном потреблении ФГ и фХШ у больных ИМ в 1 сут. после ЧТКА в сравнении с больными НС без осложнений КА.
Выводы
1. У больных НС без тромботических осложнений ЧТКА со стентированием в исходном до операции состоянии отмечалась умеренная активация свертывания крови (повышение ФГ и генерации тромбина по данным РКМФ) и кининогенеза (повышение КП и ККО) в форме хронического ДВС-синдрома. В 1 сут. после КА отмечается адек-
(P < 0,05) — различия достоверны в группах больных.
ватная гепаринизация (повышение АЧТВ, ИАГ в 1,7 раза в сравнении с исходным уровнем) без выраженной динамики ФГ, фХШ, ATIII, ЭТ, ПСТ и КТО.
2. Гемостазиологическими критериями прогноза ИМ у больных НС после КА в исходном до операции состоянии является активация свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза в форме пограничного состояния между хроническим и подострым ДВС-синдромами.
3. Гемостазиологическими критериями ИМ в 1 сут. после коронарной ангиопластики со стентированием являются нарушения свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза в форме подострого ДВС-синдрома: выраженная генерация тромбина, РКМФ по данным этанолового теста, повышение коэффициента тромбоопасности в 2 и более раз в сравнении с исходным уровнем, частичное потребление ФГ, фХ111, факторы внутреннего пути свертывания (увеличение АЧТВ в 1,9 раза) и резкое потребление ATIII в 2 и более
Рис. 1. Динамика ATIII (%) у больных НС без осложнений КА и с развитием ИМ.
Рис. 2. Динамика коэффициента тромбоопасности (КТО, у.е.) у больных НС без осложнений КА и с развитием ИМ.
Рис. 3. Динамика этанолового теста (ЭТ у.е.) у больных НС без осложнений КА и с развитием ИМ.
Рис. 4. Динамика содержания фибриногена (ФГ, г/л) у больных НС без осложнений КА и с развитием ИМ.
раз в сравнении с исходным уровнем. Список литературы
1. Бабунашвили А.М., Иванов В.А., Бирюков С.А. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца. М., Изд-во АСВ, 2000., стр. 415-431, 579-593.
2. Бабунашвили А.М., Иванов В.А., Дундуа Д.П. и др. Лечение коронарного атеросклероза: влияние "массового" применения стентов на ближайшие и отдаленные результаты коронарной ангиопластики. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2003, 2, 38-45.
3. Белов Ю.В. Реконструктивная хирургия при ишемиче-ской болезни сердца: Автореф. дисс... д-ра. мед. наук. М., 1987.
4. Белявский В.И., Крашутский В.В., Иванов В.А. и др. Острый инфаркт миокарда после чрескожной транслюми-нальной коронарной ангиопластики. Материалы XVIII науч.-практ. конф. врачей ЗабВО., Чита, 1996, стр. 409-411.
5. Ганюков В.И., Протопопов А.В. Чрескожные эндоваску-лярные вмешательства при остром коронарном синдроме. Новосибирск, 2005, 155 с.
6. Иванов В.А., Гришин Г.П., Пырьев А.Н. и др. Исходы чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) при нестабильной стенокардии. Тез. докл. и сообщений Третьей ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 23-25 мая 1999 года. М., Изд-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 1999, стр . 79.
7. Инструкция по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследования. МЗ СССР, М., 1986, стр. 107-133.
8. Крашутский В.В. ДВС-синдром в клинической медицине. Клин. мед., 1998, 76, 3, 8-14.
9. Крашутский В.В. Методология диагностики и лечения ДВС-синдрома: Учебно-методическое пособие ВМедФ. М., 1997, 108 с.
10.Крашутский В.В. Нарушения свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза, их диагностика и фармакологическая регуляция в клинике внутренних болезней: Дис...д-ра мед. наук. М., 1991, 687 с.
11.Крашутский В.В., Немытин Ю.В., Бабунашвили А.М. и др. Влияние чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики на состояние свертывания крови, фибри-нолиза и кининогенеза, течение и исходы нестабильной стенокардии. Материалы Междунар. симпоз. по серд.-
сосуд. и интервенциональной радиологии 12-13 октября 1995 г. М., 1995, стр. 55-56.
12.Крашутский В.В., Раков А.Л., Пырьев А.Н. и др. Острый инфаркт миокарда после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы: тез. докл. науч. конф. 7-го ЦНИАГ 21-22 ноября 1996 г. М., 1996, стр. 138-140.
13.Крашутский В.В., Бабаниязов Х.Х. Изучение гуморальных механизмов действия био- и фармакологических препаратов в регуляции ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза: Метод. рекоменда-ции/МЗ СССР. М., 1987, 47 с.
14.Крашутский В.В., Пырьев А.Н. Гемостаз и факторы риска острого коронарного синдрома при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Тез. Докл. На V Всеросс. Конф. «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения» 22-24 марта 2000 г М., 2000, стр. 99-100.
15.Крашутский В.В., Пырьев А.Н., Иванов В.А. Острый коронарный синдром при коронарной ангиопластике. Тез. докл. на Пятом Всеросс. съезде сердечно-сосудистых хирургов 23-26 ноября 1999 года в Новосибирске. М., Изд-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 1999, стр. 178.
16.Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л.А.Бокерия. М.. Изд-во НЦССХА им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001, т.2, стр. 69-136.
17.Моисеев С.В. Перспективы антитромбоцитарной терапии. Клин. фармакология и терапия, 2003, 12 (4), 18-22.
18.Панченко П.Е. Антитромботическая терапия острых коронарных синдромов без подъемов сегмента ST. Consilium medicum, 2001, 3, 10, 472-479.
19.ПырьевА.Н., Крашутский В.В., БелявскийВ.И.,Иванов В.А. Нестабильная стенокардия как фактор риска развития инфаркта миокарда после чрескожной транслюминаль-ной коронарной ангиопластики. Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: тез. докл. науч. конф., посвященной 30-летию 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского. Красногорск, 1998, стр. 252-253. 20.Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения Форум, 2000, 1, стр. 2-5.
21.Чернов В.А., Миронков А.Б. Хирургические аспекты лечения острого коронарного синдрома без стойких подъ-
емов сегмента ST на ЭКГ Сердце, 2003, 2, 2 (8), стр. 91-93.
22. Шалаев С.В. Низкомолекулярные гепарины в лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q. Consilium medicum, 2002, 4, 3, 148-151.
23.ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines). Executive Summari. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Commitee to Revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). Circulation, 2001, 103, 3019-3041.
24. Ajay Jain, Jonathan Hill. Стентирование у больных пожилого возраста. Сердце и метаболизм, 2003, 10, 19-20.
25.Andean H., Shaw R., Brindis R. et al. A contemporary overview of percutaneuos coronary interventions. The American College of Cardiology- National Cardiovascular Data Registry (ACC - NCDR). J. Am. Coll. Cardiol., 2002, 39 (7), 1096-1103.
26.Antithrombotic Triallists Collaboration. Brit. Med. J., 2002, 324, 71-86.
27. Belli G., Ellis S.G., Moliterno D.J. Subacute stent thrombosis. J. Am. Coll. Cardiol., 1996, 27, 503.
28. Berg J., Plokker H., Verheugt F. Antiplatelet and anticoagulant therapy in elective percutaneuos coronary intervention. Curr. Control. Trials Cardiovasc. Med., 2001, 2, 129-140.
29. Betriu A., Masotti M., Serra A.et al. Randomized comparison of coronary stent inplantation and ballon angioplasty in the treatment of de novo coronary artery lesions (START): a four-year follow-up. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 34 (5), 1498-1506.
30. Choussat R., Black A.J., Fajadet J. et al. Percutaneuos angioplasty of unprotected left main coronary disease with implantation of systematic stenting. Immediate and midterm results. Arch. Mal. Coeur Vaiss., 2000, 93, 239-245.
31. Jordan C., Carvalho H., Fajadet J., et al. Reduction of acute thrombosis rate after coronary stenting using a new anticoagulation protocol. Circulation, 1994, 90, 1-125.
32. Lincoff A., Califf R., Moliterno D. et al. Complementary clinical benefits of coronary artery stenting and blocade of platelet glycoprotein 11b\111a receptors. N. Engl. J. Med., 1999, 341, 319-327.
33. Magid D., Calonge B., Rumsfeld J. et al. Relation between hospital primary angioplasty volume and mortality for patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty vs thrombolytic therapy. JAMA, 2000, 284, 3131-3138.
34. Mak K.H., Belli G., Ellis S.G., Moliterno D.J. Subacute stent thrombosis: Evolving issues and current concepts. J. Am. Coll. Cardiol., 1996, 27, 494-503.
35. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recomendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 2000, 21, 1406-1432.
36. Marso J. et al. EPISTENT, diabetics substudy. Circulation, 1999, 100, 2477-2484.
37. Neumann F.J., Gawaz M., Ott I., et al. Prospective evaluation of haemostatic predictors of subacute stent thrombosis after coronary Palmatz-Schatz stenting. J. Am. Coll. Cardiol., 1996, 27, 15-21.
38. Pocock S., Henderson R., Clayton T. et al. Quality of life after coronary angioplasty or continued medical treatment for angina: three-year follow-up in the RITA-2 trial. Randomized
Intervention Treatment of Angina. J. Am. Coll. Cardiol., 2000, 35 (4), 907-914.
39.Popma J., Suk J. Use of coronary revascularization in patients with unstable angina and non- ST-segment elevation acute myocardial infarction. Am J. Cardiol., 2001, 88(8A), 25K-29K.
40.Ralf G., O'Neill W. Interventional therapy of the acute coronary syndromes. Prog. Cardiovasc. Dis., 2002, 44 (6), 455-468.
41.Rubartelli P., Nicolli L. et al. Stent implantation versus balloon angioplasty in chronic coronary occlusions: results from the GISSOC trail J. Am. Coll. Cardiol., 1998, 32, 90-96. 42.Schatz R.A., Baim D.S., Leon M., et al. Clinical experience with the Palmatz-Schatz coronary stent. Initial results of a multicenter study. Circulation, 1995, 92, I-796. 43.Schomig A., Kastrati A.., Mudra H. et al. Four- year experience with Palmatz-Schatz stenting coronary angioplasty complicated by dissection with threatened or present acute closure. Circulation, 1994, 90, 2716-2724.
44.Serruys P., Unger F., Sousa J. et al. Comparison of coronary artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N. Engl. J. Med., 2001, 344, 1117-1124. 45.Steinhubl S., Berger P., Mann J. et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled trial. JAMA 2002, 288, 2411-2420.
46.Tan W.A., Tamai H., Park S.J. et al. Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneu-os revascularization in 279 patients. Circulation, 2001, 104, 1609-1614.
47.TIME investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary artery disease (TIME): a randomized trial. Lancet, 2001, 358, 951-957.
48.Van Domburg R., Foley D., Breeman A. et al. Coronary artery bypass graft surgery and percutaneuos transluminal coronary angioplasty. Twenty-year clinical out-come. Eur. Heart J. 2002, 23 (7), 543-549.
49.Veterans Affairs Cooperative Studies Program ACME Investigators. Two- to three-year follow-up of patients with single- vessel coronary artery disease randomized to PTCA or medical therapy (results of a VA cooperative study). Am. J. Cardiol., 1998, 82 (12), 1445-1450.)
50.Walter D.H., Schachinger V., Reyez- Agaiza R., et al. Platelet Gp 11b/111a polymorphism is a risk factor for subacute coronary stent thrombosis. Eur. J. Cardiol., 1997, 18 (Suppl.), 69.
51.Weaver W., Simes R., Betriu A. et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic of acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA, 1997, 278, 2093-2098.
52.Yocoi H., Nobuyoshi M., Nosaca H. et al. Coronary stent thrombosis: pattern, management and long-term follow-up results. Circulation, 1996, 94 (suppl.), I-332.
