CC BY
114
СОМАТИЧЕСКИ!: МАСКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С АХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Е.В.ЕЛФИМОВА
Кафедра психиатрии и медицинской психологии РУДН, 117419, Москва, ул. Донская, 43.
Медицинский Центр Банка России, Москва. 117593, Севастопольсктй проспект, д. 66.
На лечении и обследовании находилось 78 пациентов, страдающих сахарным диабетом с выраженным болсвим синдромом в нижних конечностях, который был резистентным к терапии. У всех обследованных пациентов обнаружены психические расстройства. 65 больных (83,3%) страдали депрессией, 13 16,7% - конверсионным расстройством. Во всех случаях выраженный болевой синдром являлся «маской» психических нарушений и хорошо поддавался лечению психотропными препаратами.
Тенденция к соматизации - одна из наиболее характерных черт патоморфоза психических заболеваний различной этиологии. В настоящее время наблюдается значительное увеличение числа атипичных психических расстройств, одним из вариантов которых являются соматизированные депрессии. Кроме того, наиболее сложные, полиморфные вегетативно-висцеральные нарушения наблюдаются у больных истерическими расстройствами. В тех случаях, когда указанные расстройства отмечаются у больных, страдающих соматической патологией, которая сопровождается хроническими болевыми ощущениями, их клиническая оценка и дифференциальная диагностика крайне трудны [1, 8]. Тем не менее, соматические заболевания и соматизированные психические расстройства имеют различный прогноз, требуют разной лечебной и реабилитационной тактики, что и обусловливает необходимость правильной постановки диагноза.
Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых странах. Каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается [2]. Именно поэтому диабетология является наиболее развивающейся областью эндокринологии. Успехи в диагностике и лечении сахарного диабега привели к увеличению продолжительности жизни больных диабетом, что в свою очередь послужило причиной появления большого количества поздних осложнений диабета (микро- и макроангииопатии, полинейропатии и др.), которые сопровождаются выраженными болевыми синдромами. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов в возникновении и развитии сахарного диабета наибольшие дифференциально-диагностические трудности представляет выделение соматической и психической составляющих [3, 4, 6].
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 78 человек (38 муж-чин и 40 женщин), страдающих сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типа. Из них пациентов СД типа 1 было 30 человек (15 мужчин и 15 женщин), их средний возраст составил 25,5±5,2 лет, средняя длительность болезни- 8,4±6,2 года. Все они получали инсулинотерапию. 48 человек страдали СД типа 2 (23 мужчины и 25 женщин). Средний возраст больных составил 56,4±6,3 года, средняя продолжительность заболевания- 12,8^6,8 лет. 25 пациентов из них получали комбинированное лечение пероральными сахароснижающими препаратами и инсулинотерапию, 13 больных только пероральные сахароснижающие препараты. Общими для всех пациентов были выраженные хронические болевые и неприятные ощущения в нижних конечностях, которые оставались резистентными к лечению по обычным схемам, применяемым при диабетической полинейропатии. 48 пациентов более 2-х раз проходили стационарное лечение в Медицинском Центре, остальные неоднократно обращались к хирургам и неврологам амбулаторно в связи с нестерпимыми болевыми ощущениями в нижних конечностях. Боли в ногах описывались пациентами как двусторонние, обычно симметричные, хотя иногда отмечалось их преобладание на од-
ной из сторон. Боли распространялись на бедро, голень, часть стопы у всех больных, кроме 3, которые жаловались только на боли в голени и стопе. Боли характеризовались как тупые или ноющие, а иногда как схватывающие или режущие. Все больные отмечали постоянный характер болей, их усиление ночью, особенно во сне, или в утренние часы. Боли сопровождались чувствительными и двигательными нарушениями у более, чем половины больных: 17 пациентов жаловались на повышение чувствительности кожных покровов, 32- на чувство онемения в ногах. В дополнение к общеклиническому и неврологическому обследованию всем больным были проведены рентгенография поясничного отдела позвоночника, УЗДГ артерий и вен нижних конечностей, по показаниям определено проведение скорости импульсов по нервному волокну (у Í0 пациентов), КТ поясничного отдела позвоночника (34 пациента). У всех пациентов неврологом был установлен диагноз диабетической полинейропатии. В связи с упорным характером болевых ощущений и неэффективностью лечения сделано предположение о возможном влиянии психического статуса пациентов на их возникновение, в связи с чем больным предложена консультация психиатра.
Специализированный психиатрический осмотр включал в себя клинико-катамнестическое, клинико- психопатологическое и экспериментально- психологическое обследование всех больных. В комплексном психологическом исследовании использованы сокращенный многопрофильный опросник личности (CMOJT), тест Люшера, шкала Гамильтона для оценки депрессии, шкала Бэка, шкала самооценки Спилбергера, пиктограмма, рисуночные проективные методики. Оценка психического состояния с помощью психометрических шкал поводилась в начале лечения, через 3 месяца после начала лечения.
Результаты
Психические нарушения различной степени выраженности обнаружены у всех обследованных больных. Клинически значимая депрессия выявлена у 65 пациентов (у 28 больных СД типа 1 и у 37 пациентов СД типа 2). 54 пациента имели среднюю степень тяжести депрессии, 11 пациентов- легкую степень. Клинико-кагамнестическое обследование выявило наличие очерченных депрессивных эпизодов в анамнезе у более, чем половины больных (40 человек) еще до начала СД и развития диабетической полинейропатии. У 8 пациентов развитие депрессии было связано с психогенией, которой явилась установка диагноза СД, у 5 больных СД типа 2-е изменением лечения и переводом на и нсул и нотерап ию.
В клинической картине депрессии на момент первичного осмотра преобладали жалобы на болевые ощущения в нижних конечностях. Расстройства настроения выявлялись лишь при специальном расспросе. Кроме того, у пациентов обнаруживались диссомния, снижение веса, аппетита, энергетического потенциала, запоры, имели место снижение либидо, нарушения со стороны сердечно- сосудистой и пищеварительной систем Характерной особенностью сомато-вегетативных нарушений являлась суточная ритмика с усиление нарушений в утренние или вечерние часы.
Обследование личностных особенностей больных выявило у всех пациентов в пре-морбиде наличие тревожно-мнительных черт характера, с заниженной самооценкой, склонностью к перфекционизму. Они сочетались у большинства пациентов с отдельными истерическими чертами, такими, как ориентация на престиж, стремление быть замеченным, превосходить остальных по каким-либо качествам, однако до болезни эти истерические черты лишь изредка проявлялись демонстративностью в поведении и сепсомо-торными нарушениями. Тем не менее, имело место постепенное накопление «внутреннего конфликта», который нашел свое развитие при возникновении сахарного диабета. У 13 пациентов ведущим в клинической картине заболевания был истероформный синдром. Он формировался постепенно в процессе основного заболевания. Ведущими жалобами у больных были сильные болевые ощущения в конечностях, их онемение, ощущение ползания мурашек, покалывание, чувство жара или холода. Наблюдались чувст-
вительные нарушения по полиневритическому типу в виде «перчаток» и «носков», что создавало большие дифференциально- диагностические трудности. Такие больные нуждались в особо тщательном неврологическом осмотре. Обращал на себя внимание психический статус больных. У них преобладали демонстративные формы поведения, яркость, театральность, аффективная насыщенность излагаемых жалоб, наклонность к фантазированию, внушаемость, эгоцентризм. Всегда имел место компонент, свойственный истерическим проявлениям- «представление об условной приятности и желательности всех симптомов». При истероформном синдроме сенсорные нарушения возникали на самых ранних этапах болезни, еще до появления изменений со стороны периферической нервной системы или в ее асимптомный период, а субъективные ощущения «повторяли» истерические проявления, отмечавшиеся задолго до болезни в условиях психогении. Истерическую природу указанных реакций подтверждала не только их связь с психотравмой, но и быстрое исчезновение неприятных ощущений, их сочетание с другими истероформными симптомами, а также отсутствие характерного для сахарного диабета углубления патологических проявлений при дальнейшем прогрессировании заболевания. Важно отметить, что у больных сахарным диабетом даже с уже имеющимися начальными изменениями периферической нервной системы течение полинейропатии обычно асимптомное, субъективные клинические признаки отсутствуют.
Выявленная нами депрессивная и истерическая симптоматика у данной группы больных не встречалась в «чистом» виде, а обрастала тревожными, фобическими и ипохондрическими расстройствами. Фобии носили характер ипохондрических страхов за свое здоровье, часто носили сверхценный характер. На ранних этапах заболевания тревога была практически постоянной и выраженной. На фоне прогрессирования психоорганического синдрома в структуре психопатологических нарушений появлялись «органическая» обстоятельность, ригидность, сочетающиеся с пароксизмально возникающими тревогой и разражительностью. Последняя отличалась от раздражительной слабости, характерной для астенического синдрома, и, скорее, имела сходство с дисфориями.
После диагностики психического расстройства всем пациентам проводилось лечение, включающее рациональную и суггестивную психотерапию, психофармакотерапию. В работе с больными делался упор их активное участие в процессе лечения, для этого все пациенты были обучены аутогенной тренировке. В зависимости от ведущего психопатологического синдрома в терапии применялись антидепрессанты, транквилизаторы и «малые» нейролептики- корректоры поведения. Так, наличие депрессивного синдрома средней степени выраженности являлось показанием для назначения антидепрессантов в среднетерапевтических дозах. При этом средствами выбора являлись селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в связи с меньшим количеством побочных эффектов и отсутствием влияния на массу тела. У пациентов с нормальной массой тела, плохой переносимостью СИОЗС и наиболее выраженным болевым синдромом применялись трициклические антидепрессанты (амитрипгилин). У пациентов с преобладанием тревожной симптоматики и депрессией легкой степени применялся алпразолам (ксанакс) в дозе от 0,75 до 3 мг в сутки. При ведущем в клинической картине истероформном или истерическом синдромах лечение проводилось неулептилом 4% р-ром по 2-3 кап. 3 раза в день (т.е. 6-9 мг в сутки) или сонапаксом (30-75 мг в сутки).
Проводимое лечение пациентов, страдающих СД с хроническим болевым синдромом, оказалось эффективным. У 58 пациентов отмечалось исчезновение болевых ощущений через 3 месяца после начала терапии, у 12- значительная редукция симптоматики. 8 пациентов не закончили лечение у психиатра по парамедицинским причинам. Кроме того, все пациенты, завершившие лечение у психиатра, отмечали повышение активности, улучшение настроения, исчезновение тревоги, повышение качества жизни, более адекватное отношение к болезни. У них повысилась самодисциплина, улучшился самоконтроль глюкозы крови, повысилась степень соблюдения медицинских рекомендаций.
Обсуждение и выводы
Наблюдение за 78 пациентами СД типа 1 и 2, у которых ведущим в клинической картине являлся выраженный болевой синдром в нижних конечностях, выявило у всех больных наличие психической патологии различной степени выраженности. Гак, депрессивный синдром - у 65 человек (83,3%), конверсионный - у 13 человек (16,7%), у 58 человек (74,4%) отмечалось усложнение ведущего синдрома тревожными, фобическими и ипохондрическими переживаниями. До осмотра психиатра пациенты неоднократно обращались к интернистам амбулаторно, 48 больных (61,5%) более 2-х раз проходили стационарное лечение, пациентам выполнялись дорогостоящие обследования: УЗДГ артерий и вен нижних конечностей- всем больным, КТ поясничного отдела позвоночника- 34 (43,6%). Проводимая терапия оказывалась неэффективной, т.к. не учитывала наличие психического расстройства. Лечение, включающее в себя психофармакотерапию и психотерапию, не только привела к уменьшению и исчезновению болевого синдрома, но и улучшило психическое состояние больных, их социальное функционирование, повысило степень личного участия больного в лечении основного заболевания.
В настоящее время отмечается неуклонной рост пограничной психической патологии. При этом увеличивается частота соматизированных психических расстройств, а пациенты, страдающие психической патологией, оказываются на приеме у интернистов. Только депрессивные, тревожные и соматизированные расстройства встречаются почти у 50% пациентов первичной медицинской сети [9]. При наличии у больных хронических болевых или других расстройств, резистентных к традиционно применяемым схемам лечения, при отсутствии убедительных данных за выраженные органные изменения или отсутствие корреляции между степенью выраженности этих изменений и предъявляемых пациентом жалоб, следует заподозрить наличие у больного соматизированного психического расстройства. Помощь в диагностике окажет комплексная оценка состояния пациента. Необходимо прицельно расспросить пациента о жалобах со стороны других органов и систем, выяснить наличие сниженного настроения (эквивалентами которого могут явиться утрата прежних интересов, отсутствие удовольствия от жизни и т.д.), тревоги, психологических и психотравмирующих проблем. При осмотре пациента обратить внимание на его психический статус, особенности поведения, аффективную адекватность характеру предъявляемых жалоб. Существенную помощь в диагностике могут оказать психометрические шкалы, которые, тем не менее, не заменят осмотра психиатра.
Возникновение соматизированных психических расстройств у больных, страдающих тяжелой соматической патологией, представляет значительные дифференциально- диагностические трудности. Психические нарушения приобретают стертый, правдоподобный характер, имитируют наиболее распространенные симптомы соматических заболеваний [5, 7]. В лечении таких пациентов в обязательном порядке должны принимать участие как интернисты, так и психиатры.
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях.// Психиатрия и психофармакотерапия.-2002-№1 С. 4-7.
2. Бапаболкин М.И. Сахарный диабет,- М.: Медицина,- 1994.-384 с.
3 Елфимова Е.В. Пограничные психические нарушения при сахарном диабете: Дисс. ... канд. мед.
наук, М, 1995.
4. Коркина М.В., Елфимова F..В., Мартов В.В. Пограничные психические нарушения при сахарном диабете. //Журнал неврологии и психиатрии,- 1997.-№2- С. 15-18.
5. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности. Клиника и лечение,-М.:Медицина.- 1994.-192с.
6. Марилов В.В. Клинические варианты психосоматической патолог ии желудочно-кишечного тракта. Дисс.... докт.мед.наук,- М., 1993.
7. Ромасенко Л.В. Истерия и ее патоморфоз. Автореф. дисс.... докт.мед.наук,- М., 1993.
8. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М: МИА 2001; 183-190.
9. Kirmayer U, Robbins J.M. Patients who somatize in primary care: a longitudinal study of cognitive and social characteristics. Psychol ogical Medcine. -1996- V. 26. C. 937-951.
SOMATIC: MASKS OF PSYCHIC DISORDERS IN DIABETES MFLI.i ri S
E.V. ELFIMOVA
Department of psychiatry and clinical psychology RPFU. Moscow, 117419, Donskaya St., 43.
Medical Center of Bank of Russia . Moscow, 117593, Sevastopolsky pr 66.
78 patients suffered from diabetes mellitus with severe pain syndrome in legs which was resistant to treatment were examined and treated. Psychic disorders were revealed in all patients. 65 patients (83,3%) suffered from depression, 13 patients (16,7%) suffered from conversion disorder. In all cases severe pain syndrome in legs was a mask of psychic disorders. Psychophamiacological treatment was effective.
