CC BY
86
Сочетанные процедуры эндоваскулярного трансаортального протезирования аортального клапана (TAVI) и стентирования коронарных артерий у больных аортальным стенозом и ИБС: тактика в отношении последовательности этих двух процедур
Д.Г. Иоселиани1-2*, Е.А. Ковалева2, О.В. Захарова2, Е.А. Савелов2,
А.В. Степанов2, В.А. Крюков2, А.Н. Рогатова2, В.В. Фоменко2, Д.А. Асадов2
1 Кафедра интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия 2ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия
Комбинация хирургического протезирования аортального клапана и аортокоронарного шунтирования является "золотым стандартом" для лечения больных с аортальным стенозом и ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако у больных с высоким операционным риском и у неоперабельных больных на смену классической операции все чаще приходят эндоваскулярные процедуры трансаортального протезирования аортального клапана (TAVI) и стентирования коронарных артерий. Недостаточно полно изучен лишь вопрос о последовательности выполнения этих вмешательств. Мнения клиницистов по данному вопросу противоречивы. В настоящее время не существует разработанной стратегии, как и когда лечить ИБС у пациентов, направленных на TAVI. В то же время как одномоментное, так и поэтапное интервенционные вмешательства рассматриваются многими специалистами как возможные варианты лечения больных с аортальным стенозом и сопутствующей ИБС.
Ключевые слова: аортальный стеноз, ишемическая болезнь сердца, коронарные артерии, последовательность эндоваскулярных процедур.
Endovascular Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) Combined with Coronary Stenting in Patients with Aortic Stenosis and CHD: Strategy for Subsequence of these Two Interventions
D.G. Ioseliani1,2*, Е.А. Kovaleva2, O.V. Zakharova2, Е.А. Savelov2,
A.V. Stepanov2, V.А. Kryukov2, А.N. Rogatova2, V.V. Fomenko2, D.А. Asadov2
1 Department of Interventional Cardioangiology of the Institute of Vocational Education, Federal State Autonomous Budgetary Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation
2 State Budgetary Healthcare Institution Moscow Center of Interventional Cardioangiology, Moscow, Russia
Combination of surgical aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting is the "golden standard" for patients with aortic stenosis and coronary heart disease (CHD). Nevertheless, in patients at high surgical risk and in inoperable patients endovascular transcatheter aortic valve implantation (TAVI) and coronary stenting replace conventional surgery more frequently. The issue on subsequence of these interventions is not clearly understood. The clinicians' opinions on this issue are controversy. Currently, there is no developed strategy regarding how and when to treat CHD in patients referred for TAVI. At the same time, many experts consider both simultaneous and staged interventions as possible treatment options for patients with aortic stenosis and concomitant CHD.
Keywords: aortic stenosis, coronary heart disease, coronary arteries, subsequence of endovascular interventions
Атеросклеротический стеноз аортального клапана (АСАК) является наиболее распространенной патологией аортального клапана сердца (1). Распространенность АСАК прогрессивно увеличивается с возрастом, являясь преимущественно болезнью пожилого и старческого возраста. У пациентов от 60 до 80 лет признаки дегенерации и каль-циноза аортального клапана диагностируются приблизительно в 40% случаев, тогда как среди больных старше 80 лет аналогичные изменения наблюдаются уже с частотой 75% (2).
По классификации тяжести поражения аортального клапана H. Baumgartner и соавт., включенной в обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов (2012) (3) и объединенные рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (4), тяжелым считается АСАК с площадью отверстия ~1 см2 (5), критическим - когда этот показатель меньше 0,8 см2 (6). Учитывая преклонный возраст и предрасположенность к атеросклерозу больных с АСАК, не удивительно, что более чем у половины из них имеется ишемичес-кая болезнь сердца (ИБС) (7). Этот контингент пациентов считается наиболее тяжелым, имеющим крайне неблагоприятный прогноз. Можно считать доказанным, что наиболее эффективным методом лечения этой сочетанной патологии является коррекция порока и нарушенного кровоснабжения сердца. "Золотым стандартом" коррекции является одномоментное хирургическое протезирование аортального клапана и прямая реваскуляризация миокарда (АКШ). По данным большинства авторов, такая операция значительно улучшает отдаленную выживаемость и качество жизни больных с аортальным стенозом и ИБС (8, 9).
Однако сочетанная операция протезирования АСАК и прямой реваскуляризации миокарда у пациентов старшей возрастной группы сопряжена с высокой операционной и периоперационной летальностью, достигающей 15% (10, 11). Помимо этого, у многих из них наблюдаются серьезные послеоперационные осложнения. Следовательно, у определенной части пожилых и старых больных операция с искусственным кровообращением представляет крайне высокий риск для жизни. Для этой категории больных с недавних пор альтернативой операциям на открытом сердце являются эндова-скулярные процедуры трансаортального
протезирования аортального клапана (ТАУ!) и стентирования коронарных артерий, при которых можно избежать большинства грозных осложнений, характерных для открытых операций. По мнению большинства исследователей, эти процедуры являются методом выбора у соматически тяжелых больных с высоким хирургическим риском. К ним относятся пациенты с EuroScore > 15 и STS > 10; полиморбидной патологией; выраженным аортальным стенозом и ранее проведенными кардиохирургическими вмешательствами; тотальным кальцинозом аорты [12].
Стратегия сочетанного лечения АСАК и ИБС существенно снижает частоту таких нежелательных последствий, связанных с коронарной недостаточностью, как возникновение инфаркта миокарда и других серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Сегодня вряд ли у клиницистов возникнет вопрос о целесообразности выполнения процедур коррекции аортального клапана и нарушенного коронарного кровоснабжения у пациентов с АСАК и ИБС. Изучен недостаточно полно лишь вопрос, с какой последовательностью выполнять эти вмешательства. Мнение клиницистов по данному вопросу противоречивы (13-16). Большинство специалистов утверждают, что больным с АСАК и ИБС необходимо выполнить эндоваскулярную процедуру на коронарных артериях как минимум за 1 мес до процедуры ТАУ!, считая, что невыполненная коррекция коронарной недостаточности может даже служить формальным противопоказанием к выполнению процедуры ТАУ! (17, 18). Свою точку зрения авторы обосновывают тем, что выполненная первым этапом коронарная ангиопластика позволит улучшить васкуляризацию миокарда левого желудочка, что в свою очередь может благотворно повлиять на результаты ТАУ!. При такой тактике лечения существенно снижается также риск возникновения контраст-индуцированной нефропатии ввиду временного интервала между проведением процедур. Однако не следует забывать и об осложнениях, которые могут возникнуть при таком варианте сочетанного лечения АСАК и ИБС, а именно: кровотечение, инсульт головного мозга, риск декомпенсации порока аортального клапана и т.д. Все это может существенно осложнить проведение ТАУ!, а в части случаев сделать невозможным ее выполнение.
Второй вариант сочетанного лечения двух заболеваний, а именно, когда первым этапом выполняется TAVI, а затем уже стентирова-ние коронарных артерий, изучен в меньшей степени. Выполнение процедуры TAVI первым этапом, по мнению авторов, отстаивающих эту позицию, может само собой улучшить миокардиальную перфузию даже при наличии поражения венечного русла вплоть до того, что в некоторых случаях можно будет обойтись без процедуры на коронарных артериях. Тем не менее данный подход вызывает ряд нареканий у многих авторов ввиду того, что в случае проведения вторым этапом стентирования коронарных артерий у этих больных доступ к устьям коронарных артерий может быть существенно затруднен из-за наличия каркаса протеза. В особенности это касается протезов CoreValve. Таким образом, только дальнейшее накопления опыта сможет дать ответ на вопрос о целесообразности, технической возможности и эффективности использования такого варианта сочетанной процедуры при АСАК и ИБС (19).
Существует третий вариант сочетанного эндоваскулярного лечения АСАК и ИБС, а именно, одновременное (симультанное) выполнение стентирования коронарных артерий и TAVI в пределах одной процедуры. Долгое время большинство клиницистов высказывались против такой тактики, считая ее опасной и недостаточно обоснованной. Между тем одномоментная процедура коронарной и аортальной коррекции представляется привлекательной по целому ряду моментов, среди которых наибол ее важными являются меньшая эмоциональная нагрузка на больного (предпочтительнее один раз подвергнуться эндоваскулярной операции, нежели два раза); сокращение суммарного срока пребывания больного в стационаре; уменьшение лекарственной нагрузки на пациентов; экономия средств и т.д. Справедливости ради следует отметить, что в последнее время отношение к тактике симультанного выполнения обеих эндоваскулярных процедур среди клиницистов все больше меняется в сторону принятия такой тактики. Но анализ литературных данных показывает, что количество таких процедур до настоящего времени небольшое. P. Wenaweser и соавт. (2011) анализируют данные симультанного эндоваскулярного стентирования коронарных артерий и TAVI у 36 пациентов (20). J.B. Masson (2010) и соавт. сообщают о 15 симультанных процедурах коррекции
коронарного кровоснабжения и аортального клапана (14). О 7 наблюдениях сообщают L. Conradi и соавт. (2011) (21). О симультанных процедурах стентирования коронарных артерий и TAVI у нескольких больных сообщают также J. Mancio и соавт. (2015) (22), M.Z. Khawaja и соавт. (2014) (23). Все авторы показали возможность и безопасность одномоментной комбинированной стратегии лечения больных высокого риска с выраженным аортальным стенозом и ИБС. По их же данным не было выявлено достоверной разницы по летальности и серьезным осложнениям в течение 30 дней после процедуры между пациентами, которым выполнялась симультанная процедура коронарного стентирования и TAVI, с одной стороны, и пациентами, которым эти процедуры выполнялись раздельно, - с другой. Следует отметить, что мы были одними из первых, которые начали выполнять одномоментные сочетанные процедуры стентиро-вания коронарных артерий и TAVI у старых больных. Первую процедуру одномоментного стентирования коронарных артерий и TAVI у женщины 84 лет с АСАК и ИБС мы выполнили 16 ноября 2012 г. (24). К тому времени у одномоментных процедур было значительно больше противников, чем сторонников. Такая же ситуация была в 2015 г на PCR - 2015, когда на совместном заседании представителей России и Израиля How should I treat "TAVI and PCI in the treatment of aortic stenosis with concomitant coronary artery disease: some controversial issues" мы докладывали о случае одномоментного стентирования коронарных артерий и TAVI у старой пациентки. Тогда большинство выступавших коллег высказывались в пользу выполнения раздельных процедур у таких больных. Тем не менее мы продолжали накапливать опыт симультанных процедур, и на сегодняшний день нами выполнены 22 процедуры без единого госпитального летального исхода, острого инфаркта миокарда и острого ишемического инсульта. Результаты сравнительного анализа ближайшего и среднеотдаленного периодов после выполнения процедур представлены в табл. 1, 2. Для сравнения в таблицах представлены данные 55 пациентов, которым выполнялась только процедура TAVI. Как видно из представленных таблиц, сравниваемые группы достоверно не отличались по подавляющему большинству изученных показателей. Полученные данные указывают
Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика больных
Одномоментные Изолированная
Показатель процедуры TAVI+PCI, процедура TAVI, р
n = 22 n = 55
Возраст, годы 77,5 ± 3,6 78,8 ± 3,99 <0,05
Женский пол, n (%) 12 (54,5%) 32 (58,2%) <0,05
Постинфарктный кардиосклероз, n (%) 3 (13,6%) 3 (5,5%) <0,05
NYHA III/IV, n (%) 13 (59,1%) 23 (41,8%) <0,05
Гипертоническая болезнь, n (%) 17 (77,3%) 28 (50,9%) <0,05
Сахарный диабет, n (%) 6 (27,3%) 4 (7,3%) <0,05
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) 3 (13,6%) 3 (5,5%) <0,05
Хроническая почечная недостаточность, n (%) 2 (9,1%) 10 (18,2%) <0,05
Атеросклероз брахиоцефальных артерий, n (%) 5 (22,7%) 10 (18,2%) <0,05
После аортокоронарного шунтирования, n (%) 3 (13,6%) 0 <0,05
После эндоваскулярных процедур, n (%) 0 38 (69,1%) <0,05
Syntax Score, % 18,6 ± 10,5 5,9 ± 9,7 <0,05
Logistic EuroScore, % 25,3 ± 12,4 19,3 ± 12,4 <0,05
STS Score, % 10,1 ± 6,6 8,1 ± 6,9 <0,05
Таблица 2. Данные ЭХОКГ перед проведением процедуры TAVI
Одномоментные Изолированная
Показатель процедуры TAVI+PCI, процедура TAVI, р
n = 22 n = 55
ФВ ЛЖ, % 64,65 ± 9,2 64,1 ± 7,9 <0,001
Средний градиент на АК, мм рт.ст. 59,6 ± 16,1 61,4 ± 15,8 <0,001
Max градиент на АК, мм рт.ст. 98,3 ± 19,5 104,4 ± 24,1 <0,001
Площадь отверстия АК, мм 0,59 ± 0,14 0,57 ± 0,17 <0,001
Скорость потока на АК, м/с 4,6 ± 1,3 4,8 ± 1,6 <0,001
Таблица 3. Осложнения после процедуры TAVI (30 дней)
Показатель Одномоментные процедуры Изолированная процедура
TAVI+PCI, n = 22 TAVI, n = 55
Госпитальная летальность 0 2 (6,1%)
Инфаркт миокарда 0 0
Инсульт/ТИА 0 0
Имплантация "уа1уечп-уа1уе" 1 (5,5%) 1 (3,0%)
Гемотампонада 0 3 (5,5%)
Протезирование бедренной артерии (диссекция) 1 (5,5%) 0
БЛНПГ 5 (27,8%) 6 (18,2%)
НРС 1 (5,5%) 4 (12,1%)
Имплантация постоянного ЭКС 1 (5,5%) 3 (9,1%)
Необходимость гемодиализа 0 0
на то, что выполнение одномоментных эндо-васкулярных процедур стентирования коронарных артерий и ТАУ! у старых больных с АСАК и ИБС представляется возможным, безопасным и не сопровождается большим количеством осложнений или летальности, нежели у аналогичных пациентов, которым выполнялась только процедура ТАУ! (табл. 3).
Однако для окончательного ответа на вопрос о месте одномоментных процедур стентирования коронарных артерий и ТАУ! в лечении больных с тяжелым стенозом аортального клапана и коронарной болезнью необходимо дальнейшее накопление опыта и проведение тщательного сравнительного
анализа между группами пациентов с разными вариантами сочетанного эндоваскуляр-ного лечения АСАК и ИБС. Вполне вероятно, что даже после накопления значительно большего опыта мы не получим однозначного и универсального ответа на поставленный вопрос. Вероятнее всего, в каждом отдельном случае решение о выборе тактики будет приниматься индивидуально, с учетом множества факторов, в первую очередь общего состояния больного, тяжести поражения коронарного русла, готовности бригады специалистов выполнить одномоментную процедуру стентирования коронарных артерий и ТАУ! и т.д. В заключение мы представ-
ляем краткую выписку из истории болезни пациентки, которой была выполнена 16 ноября 2012 г. первая в России одномоментная сочетанная эндоваскулярная процедура стентирования коронарной артерии и TAVI.
Больная Ж., 79 лет, поступила в Научно-практический центр интервенционной кардио-ангиологии (НПЦИК) с жалобами на сжимающие боли за грудиной и одышку при незначительных физических нагрузках.
В анамнезе более 20 лет повышение артериального давления (АД) до 200/100 мм рт.ст., получала гипотензивную терапию. При обследовании в 2001 г. впервые был диагностирован атеро-склеротический аортальный порок сердца, от предложенного обследования в аспекте хирургического лечения воздержалась. Ревматизм и частые ангины отрицает. В течение года отмечает ухудшение состояния в виде прогрессирования одышки, появление давящих болей за грудиной. Обследована в консультативно-диагностической поликлинике НПЦИК, где подтвержден диагноз ИБС, стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, стенокардии покоя и напряжения, атеросклеротический порок аортального клапана (АК), тяжелый стеноз устья аорты с максимальным градиентом 96 мм рт.ст. Больная была госпитализирована в Центр для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. В Центре пациентка была обследована, в том числе была выполнена селективная корона-рография, по данным которой был выявлен правый тип кровообращения; ствол ЛКА с признаками пристеночного кальциноза, без гемодинами-чески значимого стенозирования. ПМЖВ в проксимальном и среднем сегментах диффузно изменена, с участками выраженного кальциноза; на границе проксимальной и средней трети стеноз ~80%. ОВ ЛКА, представленная крупной маргинальной ветвью, в проксимальном и среднем сегментах также диффузно изменена, с участками выраженного кальциноза, на границе этих сегментов стенозирована до 80%. Промежуточная ветвь ЛКА крупная, диффузно изменена на всем протяжении, без значимых стенозирую-щих изменений. ПКА с признаками значительного обызвествления, без признаков гемодинами-чески значимого стенозирования. Суммарное поражение по шкале syntax = 25 (рис. 1).
По данным ультразвукового исследования сердца полости не расширены (КДР ЛЖ = 4,8 см, КСР ЛЖ = 2,4 см, S ЛП = 20 см2, S ПП = 13 см2). Имеются тяжелый стеноз АК, (максимальная скорость 4,8 м/с; максимальный систолический градиент 94 мм рт.ст.; средний систолический гра-
Рис. 1. Больная Ж., 79 лет. Ангиограмма левой коронарной артерии в левой каудальной проекции. Стрелками указаны стеноз более 75% передней межжелудочковой ветви и стеноз первой маргинальной ветви ~75%.
диент 64 мм рт.ст., расчетная площадь отверстия АК = 0,5 см2), массивный кальциноз створок АК, наличие умеренной аортальной недостаточности (аортальная регургитация II степени). Также определялась концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ с утолщением стенок до 12-14 мм. Зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлены. Фракция выброса ЛЖ 68%. Аорта не расширена, склерозирована. Диаметр выводного тракта ЛЖ 18 мм, диаметр кольца АК 21 мм, диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 30 мм, диаметр аорты на уровне синотубулярной зоны 25 мм, в месте наибольшего расширения восходящего отдела аорты 32 мм, высота синусов Вальсальвы 14-16 мм.
Створки митрального клапана (МК) уплотнены, отмечается кальциноз кольца МК с переходом на заднюю створку МК (средний диасто-лический градиент на МК = 3,7 мм рт.ст.). Недостаточность МК I степени. Недостаточность трехстворчатого клапана I степени, систолическое давление в легочной артерии 27 мм рт.ст.
По данным электрокардиографии: ритм синусовый, регулярный, частота сердечных сокращений 73 в 1 мин. Блокада ПНПГ и ПВЛНПГ.
При суточном мониторировании ЭКГ: 24 ч -синусовый ритм. Частота сердечных сокращений (ЧСС): минимальная частота 53 уд/мин, максимальная частота 90 уд/мин, средняя частота 63 уд/мин, 8 наджелудочковых экстрасистол. Изменение сегмента ST регистрируется в виде депрессий по 1 каналу более 2 мм, эпизодически связана с физической нагрузкой при ЧСС до
Рис. 2. Ангиограмма левой коронарной артерии в левой каудальной проекции той же больной после процедуры стентирования передней межжелудочковой ветви (Xience Prime 2,5 х 28 мм) - белая стрелка, ветви тупого края (Promus Element 2,5 х 20 мм) - черная стрелка.
Рис. 3. Больная Ж. 79 лет. Эндоваскулярная трансаортальная имплантация вторым этапом после стентирования коронарных артерий протезом аортального клапана CoreValveSystems 26 мм. Стрелкой указана умеренная регургитация в левый желудочек при аортографии.
90 уд/мин (ходьба, поездка в метро по данным дневника пациента). Пауз продолжительностью более 2 с не выявлено.
По данным лабораторных методов исследования крови и мочи отклонений от нормы не выявлено.
Больной было решено выполнить одномоментно стентирование коронарных артерий и транс-катетерную имплантацию АК протезом CoreValve. Первым этапом выполнены ТЛАП и стентирование средней трети ПМЖВ (стент Xience Prime 2,5 х 28 мм), ТЛАП и стентирование ВТК (стент Promus Element 2,5 х 20 мм) (рис. 2). После рева-скуляризации миокарда вторым этапом выполнена транскатетерная имплантация АК протезом CoreValve System 26 мм (рис. 3). Под местной анестезией выполнена ретгроградная катетеризация аорты и антеградная катетеризация нижней полой вены левым трансфеморальным доступом, установлены интродьюсеры 7 F и 6 F соответственно. В правом желудочке установлен катетер-электрод с баллоном для временной ЭКС. Под общим обезболиванием выделена правая ОБА. Выполнена пункция и установка интро-дьюссера 18 Fr. Через контралатеральную бедренную артерию введен и установлен в некоронарном синусе градуированный катетер pigtail 5 Fr. Градиент давления составил 60 мм рт.ст. По проводнику в область АК заведен баллонный катетер диаметром 20 мм. При стимуляции ЧСС посредством ЭКС до 220 сокращений в минуту была выполнен баллонная вальвулопластика АК. Сразу после этого в область АК на доставочном устройстве введен протез CoreValve system 26 мм и имплантирован по стандартной методике. При контрольной аортографии признаки незначительной аортальной регургитации (см. рис. 3). При контрольном измерении остаточный градиент 8 мм рт.ст. По данным интраоперационной чрес-пищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) визуализировался протез АК, аортальная регургитация минимальная. Функция протеза удовлетворительная. Пиковый градиент составил 13 мм рт.ст. Наличие жидкости в полости перикарда не выявлено. Доставляющее устройство извлечено. Рана правой ОБА ушита.
Процедуры как стентирования коронарных артерий, так и имлантации протеза АК проходили без осложнений. Продолжительность процедур суммарно составила 146 мин, время лучевой нагрузки - 21,5 мин, объем контрастного вещества 250 мл. На 7-й день больная была переведена в загородное реабилитационное отделение Центра.
Диагноз перед выпиской: приобретенный порок сердца. Тяжелый атеросклеротический стеноз аортального клапана. Состояние после транскатетерной имплантации аортального клапана CoreValve System 26 мм от 15.11.12. Ише-мическая болезнь сердца. Стенокардия II ФК. Состояние после ТЛАП и стентирования средней трети ПМЖВ (Xience Prime 2,5 х 28 мм), ТЛАП
и стентирование ВТК (Promus Element 2,5 x 20 мм) от 15.11.12 NYHA III ФК. Гипертоническая болезнь.
Сопутствующий диагноз: сахарный диабет 1 типа, тяжелого течения, стадия субкомпенсации. Послеоперационный гипотиреоз (резекции щитовидной железы по поводу диффузно-токси-ческого зоба от 1960 г). Хронический калькулез-ный холецистит. Хронический эрозивный гастрит, стадия ремиссии. Хронический панкреатит, стадия ремиссии. Состояние после нефрэктомии слева по поводу Cr от 1991 г
Таким образом, на данном клиническом примере показано, что одномоментное выполнение транскатетерной имплантации аортального клапана и множественного стентирования коронарных артерий у пациентки с критическим аортальным стенозом
высокой степени риска и ишемической болезнью сердца технически осуществимо и безопасно.
Требуются данные рандомизированных исследований, сравнивающих различные подходы в лечении данной патологии. В то же время как одномоментное, так и поэтапное интервенционные вмешательства рассматриваются многими специалистами как возможные варианты лечения больных с аортальным стенозом и сопутствующей ИБС. Подходить к решению вопроса о тактике лечения надо индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом множества факторов, касающихся как самого больного, его состояния, наличия серьезных сопутствующих заболеваний и т.д., так и лечебного учреждения, где будет выполняться эта комбинированная операция.
Atherosclerotic aortic valve stenosis (aAVS) is the most common pathology of the aortic valve (1). The prevalence of aAVS increases gradually with age being predominantly a disease of elderly and geriatric patients. The signs of aortic valve degeneration and calcification in patients aged from 60 to 80 y.o. and in patients older than 80 y.o. are diagnosed in approximately 40% and 75% of cases, respectively (2).
According to the classification of aortic stenosis severity developed by Baumgartner H. et al. included in the updated European Society of Cardiology guidelines (2012) (3) and collaborated American College of Cardiology and American Heart Association guidelines (4), aAVS is considered to be severe when the aortic valve area is ~1 cm2 (5) and is considered to be critical when this parameter is < 0.8 cm2 (6). Given predisposition of aAVS patients to atherosclerosis and their advanced age, it is not surprising that more than half of them have coronary heart disease (CHD) (7). This population is considered the most severe and with very unfavourable outcome. Correction of the valve abnormality and impaired cardiac blood supply are proven to be the most effective treatment options for this combined pathology. The "golden" management standard is simultaneous surgical aortic valve replacement and direct myocardial revascularization (CABG). The most authors consider that this intervention significantly improves the long-term survival
and quality of life of patients with aortic stenosis and CHD (8, 9).
However, the combined intervention of aAVS replacement and direct myocardial revascularization in older patients is associated with high operative and peri-operative mortality (up to 15%) (10, 11). Moreover, many of them have serious postoperative complications. Therefore, bypass surgeries in some elderly and geriatric patients are very risky. More recently, the open-heart surgeries in this population are replaced by alternative endovascular procedures of tran-scatheter aortic valve implantation (TAVI) and coronary stenting in which most complications specific for open-heart surgeries can be avoided. The majority of investigators consider these interventions a method of choice in somatically severe patients at high surgical risk. These patients include subjects with: EuroScore >15 and STS >10; multimorbid pathology; severe aortic stenosis and previous cardiac interventions; total calcification of the aorta (12).
The strategy of combined treatment of aAVS and CHD significantly reduces the incidence of such unwanted sequelae related to coronary insufficiency as myocardial infarction and other serious complications in the early postoperative period. Nowadays, it is unlikely that the clinicians have a concern on whether it is advisable to perform procedures on correction of aortic valve stenosis and impaired coronary circulation in patients with aAVS and CHD. Only
an issue on subsequence of these interventions is not clearly understood. The clinicians' opinions on this issue are controversial (13-16). The majority of experts states that the patients with aAVS and CHD should undergo endovas-cular intervention on the coronary arteries at least 1 month prior to TAVI, considering that unexecuted correction of coronary insufficiency may even serve as a formal contraindication for TAVI (17, 18). The authors justify their point of view with the fact that coronary angioplasty as the first stage will improve the myocardial vascularization of the left ventricle which, in turn, can positively impact the TAVI results. Moreover, this treatment strategy significantly reduces the risk of contrast-induced nephropathy due to the time interval between the interventions. However, the possible complications related to this combined treatment of aAVS and CHD should be taken into consideration, i.e. bleeding, stroke, risk of aortic valve decompensation, etc. All of this can significantly complicate performance of TAVI and, in some cases, can make it impossible.
The second option of combined treatment of two diseases, specifically, when TAVI is performed as the first stage followed by the coronary stenting, has been less investigated. The authors defending this position consider that conduction of TAVI as the first stage may improve myocardial perfusion by itself even if coronary lesions exist and, in some cases, coronary stenting may be avoided. However, this approach raises a number of complaints from many authors because if coronary stent-ing is performed as the second stage of coronary stenting, the access to the coronary orifices in these patients can be significantly complicated due to prosthesis frame. Especially, it concerns CoreValve prostheses. Therefore, only further accumulation of experience can answer the question on advisability, technical conditions and efficacy of this type of combined intervention for aAVS and CHD (19).
There is the third option for combined endo-vascular treatment of aAVS and CHD, i.e. concurrent (simultaneous) conduction of coronary stenting and TAVI. The majority of clinicians argued against this strategy for a long time, considering it dangerous and insufficiently substantiated. Meanwhile, simultaneous coronary stenting and aortic valve replacement is attractive for several reasons among which the most important are less emotional stress for the patient (one endovascular intervention is more
preferable than two interventions); shortened total duration of the patient's in-hospital stay; reduced drug exposure to a patient, savings, etc. It is fair to say that recently the clinicians' attitude to simultaneous performance of both endovascular interventions is increasingly changing towards the acceptance of such approach. However, the analysis of literature data shows that, to date, the number of such interventions is small. Wenaweser P. et al. have analyzed the data of simulatneous coronary stenting and TAVI in 36 patients (20). Masson J.B. (2010) has reported on 15 simultaneous interventions correcting coronary blood flow and aortic valve (14). Seven cases were reported by Conradi L. et al. (2011) (21). Several simultaneous procedures of coronary stenting and TAVI were also reported by Mancio J. (2015) (22) and Khawaja M.Z. et al., 2014 (23). All authors have demonstrated the possibility and safety of simultaneous combined treatment opinion for high-risk patients with severe aortic stenosis and CHD. According to their data, these authors did not find any significant differences in 30-day mortality and serious complications between patients who underwent simultaneous coronary stenting and TAVI and patients who underwent these interventions separately. It should be noted that we were among the first who started to perform simultaneous procedures of coronary stenting and TAVI in elderly patients. The first simultaneous coronary stent-ing and TAVI in a woman aged 84 y.o. with aAVS and CHD was performed on November 16, 2012 (24). By that time, the number of opponents to simultaneous interventions significantly prevailed the number of followers. The same situation was observed at PCR 2015 when at a joint Russia and Israel meeting "How should I treat" - "TAVI and PCI in the treatment of aortic stenosis with concomitant coronary artery disease: some controversial issues" we reported a case of simultaneous coronary stenting and TAVI in a geriatric female patient. At that time, most speakers supported performance of separate interventions in these patients. Nevertheless, we continued to accumulate experience in simultaneous interventions and, to date, we have performed 22 procedures without any in-hospital death, acute myocardial infarction and acute ischemic stroke. The comparative immediate and mid-term results after procedures are presented in Table 1 and Table 2. The data from 55 patients who underwent TAVI only is presented in the tables for comparison. As evident from data presented in the tables, the
Table 1. Clinical and history data
Characteristics Simultaneous TAVI+PCI, n = 22 Isolated TAVI, n = 55 P
Age (years) 77.5 ± 3.6 78.8 ± 3.99 <0.05
Females, n (%) 12 (54.5%) 32 (58.2%) <0.05
Postinfarction cardiosclerosis, n (%) 3 (13.6%) 3 (5.5%) <0.05
NYHA III/IV, n (%) 13 (59.1%) 23 (41.8%) <0.05
Hypertension, n (%) 17 (77.3%) 28 (50.9%) <0.05
Diabetes mellitus, n (%) 6 (27.3%) 4 (7.3%) <0.05
Chronic obstructive pulmonary disease, n (%) 3 (13.6%) 3 (5.5%) <0.05
Chronic renal failure, n (%) 2 (9.1%) 10 (18.2%) <0.05
Atherosclerosis of brachiocephalic arteries, n (%) 5 (22.7%) 10 (18.2%) <0.05
After CABG, n (%) 3 (13.6%) 0 <0.05
After PCI, n (%) 0 38 (69.1%) <0.05
Syntax Score, % 18.6 ± 10.5% 5.9 ± 9.7% <0.05
Logistic EuroScore, % 25.3 ± 12.4 % 19.3 ± 12.4% <0.05
STS Score, % 10.1 ± 6.6% 8.1 ± 6.9 <0.05
Table 2. Pre-TAVI EchoCG data
Simultaneous Isolated TAVI,
Index TAVI+PCI, n = 55 P
n = 22
LV EF, % 64.65 ± 9.2 64.1 ± 7.9 <0.001
Mean aortic valve gradient, mm Hg 59.6 ± 16.1 61.4 ± 15.8 <0.001
max aortic valve gradient, mm Hg 98.3 ± 19.5 104.4 ± 24.1 <0.001
Area of AV orifice, mm. 0.59 ± 0.14 0.57 ± 0.17 <0.001
Aortic valve flow velocity, m/sec 4.6 ± 1.3 4.8 ± 1.6 <0.001
Table 3. Complications after TAVI (30 days)
Index Simultaneous TAVI+PCI, n = 22 Isolated TAVI, n = 55
Hospital mortality 0 2 (6.1%)
Myocardial infarction 0 0
Stroke/TIA 0 0
"Valve-in-valve" impantation 1 (5.5%) 1 (3.0%)
Hemotamponade 0 3 (5.5%)
Femoral arterial grafting (dissection) 1 (5.5%) 0
Left bundle branch block 5 (27.8%) 6 (18.2%)
Rhythm disturbances 1 (5.5%) 4 (12.1%)
Permanent pacemaker implantation 1 (5.5%) 3 (9.1%)
Necessity of hemodialysis 0 0
vast majority of the studied parameters did not differ significantly between the compared groups. The obtained data indicate that the simultaneous endovascular coronary stenting and TAVI in elderly patients with aAVS and CHD is possible, safe and not related to a great number of complications or deaths as compared to patients who underwent TAVI only (tabl. 3).
However, the further accumulation of experience and thorough comparative analysis between the groups of patients with various types of combined endovascular treatment of aAVS and CHD are required to definitely answer the question on the role of simultaneous i coronary stenting and TAVI in patients with severe aortic
valve stenosis and coronary heart disease. It is possible that when much greater experience would be accumulated, we will not get a definite and universal answer to this question. Most likely, in each case, the decision on the choice of treatment strategy will be made individually taking into account many factors, primarily, performance status of the patient, severity of coronary lesions, availability of the expert teams to perform a simultaneous procedure of coronary stenting and TAVI, etc. In conclusion, we present a summary from the case history of the first Russian patient who underwent simultaneous coronary stenting combined with TAVI on November 16, 2012.
Figure 1. Patient Zh, 79 y.o. Left coronary artery in the left caudal projection. The arrows indicate stenoses of the left anterior descending artery (>75%) and first obtuse marginal branch (~75%).
Female patient Zh., 79 y.o., was admitted to the Moscow City Center of Interventional Cardioangiology with complaints on pressing chest pain and shortness of breath on slight exertion.
She had a history of increased blood pressure (BP) up to 200/100 mmHg for more than 20 years; she received hypotensive treatment. On examination in 2001, atherosclerotic aortic valve disease was firstly diagnosed; she has refused from proposed examination required for surgical treatment. No history of rheumatism and frequent sore throats was registered. Within the last year, she has noted the deterioration of her general status manifesting as progressive shortness of breath, development of pressing pain behind the breastbone. She was examined in the Consultative and Diagnostic Department of the Moscow City Center of Interventional Cardioangiology where the following diagnosis was confirmed: Coronary heart disease. Stenosing coronary atherosclerosis. Angina pectoris at rest and on exertion. Atherosclerotic aortic valve disease. Severe aortic orifice stenosis with peak gradient of 96 mmHg. The patient was admitted to the Center for further examination and deciding on further treatment strategy. The patient was examined in the Centre and selective coronary angiography revealed the right-dominant type of blood circulation, LMCA had the signs of parietal calcification without hemodynamically significant stenoses. LAD is diffusely changed in proximal and middle segments with areas of marked calcification; ~80% stenosis between proximal and middle thirds is observed; LCX LCA presented with a large marginal branch is diffusely changed in proximal and middle segments
with areas of marked calcification, 80% stenosis between these segments is detected. The intermediate branch of the LCA is large and diffusely changed along its whole length without significant stenoses. The RCA is significantly calcified; there is no evidence of hemodynamically significant stenoses. Total SYNTAX score is 25 (Fig. 1).
According to the ultrasound data, cardiac cavities are not dilated (LV EDD = 4.8 cm, LV ESD = 2.4 cm, Sla = 20 cm2, SRA = 13 cm2). There is severe aortic valve stenosis (max speed is 4.8 m/s; peak systolic gradient - 94 mmHg; mean systolic gradient -64 mmHg, calculated AVA = 0.5 cm2) , massive calcification of the aortic valve cusps, moderate aortic insufficiency (grade 2 aortic regurgitation). Moreover, concentric left ventricular myocardial hypertrophy with LV walls thickened up to 12-14 mm is detected. No impaired local contractility of the left ventricle is revealed. LV ejection fraction is 68%. The aorta is sclerotic but not dilated. LV outflow tract diameter = 18 mm, AV annulus diameter = 21 mm, aortic diameter at the level of Valsalva's sinuses - 30 mm, aortic diameter at the level of sinotubular ridge = 25 mm, aortic diameter at the level of maximum dilation of the ascending aorta = 32 mm, Valsalva's sinus height = 14-16 mm.
Mitral valve cusps are thickened, there is marked calcification of the MV annulus extended to the posterior mitral valve cusp (mean MV diastolic gradient = 3.7 mmHg). Grade 1 mitral valve insufficiency. Grade 1 tricuspid valve Insufficiency, systolic pressure in the pulmonary artery = 27 mmHg.
Electrocardiography: sinus regular rhythm, heart rate - 73 bpm. Right bundle branch block (RBBB) and left anterior fascicular block.
24-hour ECG monitoring: 24 hours - sinus rhythm. Heart rate: minimal HR - 53 bpm, maximal HR - 90 bpm, mean HR - 63 bpm, 8 supraventricular contractions. ST-segment depression more than 2 mm is registered in 1 lead occasionally associated with physical activity at HR up to 90 bpm (walking, subway trip according to the patient's diary). No pauses longer than 2 sec were detected.
No blood and urine laboratory abnormalities were identified.
The decision on simultaneous coronary stenting and transcatheter aortic valve implantation using CoreValve prosthesis was made. Transluminal angioplasty and stenting of the middle third of the left anterior descending artery (LAD) (Xience Prime 2.5 x 28 mm) and transluminal angioplasty and stenting of the obtuse marginal branch (OMB) (Promus Element 2.5 x 20 mm) was performed as the first stage (Fig. 2). After myocardial revascularization, transcatheter aortic valve implantation was performed as the second stage using CoreValve system
Figure 2. Angiogram of the left coronary artery in the left caudal projection after stenting of the left anterior descending artery (Xience Prime 2.5 x 28 mm) (upper arrow) and obtuse marginal branch (Promus Element 2.5 x 20 mm) (lower arrow).
Figure 3. Patient Zh, 79 y.o. Endovascular transcatheter aortic valve implantation as a second stage using CoreValve Systems 26 mm aortic valve prosthesis following the coronary stenting. The arrow indicates moderate regurgitation to the left ventricle revealed on aortography.
26 mm (Fig.3). Under local anesthesia, retrograde catheterization of the aorta and antegrade catheterization of the inferior vena cava were performed via left transfemoral access, 7F and 6F sheaths were placed, respectively. Balloon catheter for temporary pacing was inserted in the right ventricle. Under general anaesthesia, the right common femoral artery
(CFA) was isolated. It was punctured and 18 Fr sheath was placed. 5 Fr pigtail graduated catheter was introduced via the contralateral femoral artery and placed in the non-coronary sinus. . The pressure gradient was 60 mmHg. Balloon catheter (20 mm in diameter) was inserted over the wire in the area of aortic valve. Balloon aortic valvuloplasty was performed when the heart was paced using electric cardiac pacemaker at 220 bpm. Right afterwards, CoreValve system 26 mm was inserted on the delivery device in the area of aortic valve, and it was implanted in accordance with a routine technique. Control aortography detected the signs of mild aortic regurgitation (Fig. 3). The follow-up residual gradient was 8 mmHg. According to the intraoperative transesophageal echocardiography (TE-EchoCG), aortic valve prosthesis with minimal aortic regurgitation was visualized. The prosthesis function was satisfactory. Peak gradient was 13 mmHg. There was no fluid in the pericardial cavity. The delivery system was removed. The wound of the right CFA was closed.
Both coronary stenting and aortic valve prosthesis implantation were uncomplicated. The total duration of interventions was 146 minutes; fluoroscopy time was 21.5 minutes, contrast medium consumption was 250 mL. On Day 7, the patient was transferred to the Country Rehabilitation Department of the Center.
Diagnosis at discharge: Acquired heart disease. Severe atherosclerotic aortic valve stenosis. State after transcatheter aortic valve implantation using CoreValve Systems 26 mm dated November 15, 2012. Coronary heart disease. FC 2 angina. State after transluminal angioplasty and stenting of the middle third of the LAD (Xience Prime 2.5 x 28 mm) and transluminal angioplasty and stenting of the OMB (Promus Element 2.5 x 20 mm) dated November 15, 2012. NYHA FC 3. Essential arterial hypertension.
Concomitant diagnosis: Severe subcompensat-ed type I diabetes mellitus. Postoperative hypothy-roidism (partial thyroid gland removal for Graves' disease in 1960). Chronic calculous cholecystitis. Chronic erosive gastritis, remission. Chronic pancreatitis, stage of remission. State after left-sided nephrectomy for malignancy in 1991.
Therefore, this clinical case demonstrates that simultaneous transcatheter aortic valve implantation and multiple coronary stenting in the female patient with critical aortic stenosis of high risk and coronary heart disease was technically possible and safe.
The randomized trials comparing the different treatment options for this disease are re-
quired to be conducted. At the same time, many experts consider both simultaneous and staged interventions as possible treatment options for patients with aortic stenosis and concomitant CHD. Each specific case requires an individual approach to make a decision on treatment strategy, given multiple factors regarding the patient himself/herself, his/her condition, the presence of serious co-morbidities etc., as well as the choice of medical institution where this combined intervention will be performed.
Список литературы [References]
1. lung B., Baron G., Butchart E.G. et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur. Heart J. 2003, 1231-1243.
2. Roberts W.C., Ko J.M. Frequency by decades of unicuspid, bicuspid and tricuspid aortic valves in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis with or without associated aortic regurgitation. Circulation. 2005, 111, 920-925.
3. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J. Am. Coll. Cardiol. 2006, 48, e1-148.
4. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J. et al. Echocardiography assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur. J Echocardiography. 2009, 10, 1-25.
5. Minners J., Allgeier M., Gohlke-Baerwolf C. et al. Inconsistencies of echocardiographic criteria for grading of aortic valve stenosis. Eur. Heart J. 2008, 29, 1043-1048.
6. Ross J., Braunwald E. Aortic Stenosis. Circulation. 1968, 38, 61-67.
7. Exadactylos N., Sugrue D.D., Oakley C.M. Prevalence of coronary artery disease in patients with isolated aortic valve stenosis. Br. Heart J. 1984, 51 (2), 121-124.
8. lung B., Cachier A., Baron G. et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur. Heart J. 2005, 26, 2714-2720.
9. Pilegaard H.K., Lund O., Nielsen T.T., Magnussen K., Knudsen M.A., Albrechtsen O.K. Twenty-Two-Year Experience with Aortic Valve Replacement: Starr-Edwards Ball Valves versus Disc Valves. Texas Heart Institute J. 1991, 18 (1), 24-33.
10. Gehlot A., Mullany C.J., Ilstrup D. et al. Aortic valve replacement in patients aged eighty years and older: early and long-term results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996, 111 (5), 1026-1036.
11. Sundt T.M., Bailey M.S., Moon M.R. et al. Quality of life after aortic valve replacement at the age of >80 years. Circulation. 2000, 7, 102 (19 Suppl. 3), III70-4.
12. Buellesfeld L., Gerckens U., Schuler G. et al. 2-year follow-up of patients undergoing transcatheter aortic valve implantation using a self-expanding valve prosthesis. J. Am. Coll. Cardiol. 2011, 57, 1650-1657.
13. Dewey T.M., Brown D.L., Herbert M.A. et al. Effect of concomitant coronary artery disease on procedural and late outcomes of transcatheter aortic valve implantation. Ann. Thorac. Surg. 2010, 89, 758-767.
14. Masson J.B., Lee M., Boone R.H. et al. Impact of coronary artery disease on out comes after transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc. Interv. 2010, 76, 165173.
15. Gautier M., Pepin M., Himbert D., et al. Impact of coronary artery disease on indications for transcatheter aortic valve implantation and on procedural outcomes. EuroIntervention. 2011, 7, 549-555.
16. Kodali S.K., Moses J.W. CAD and aortic stenosis in the TAVR era: old questions, new paradigms. The evolving role of PCI in the treatment of patients with aortic stenosis. Circulation. 2012, 125 (8), 975-977.
17. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version2012) The joint task force on the management of valvular heart disease of the European society of cardiology (ESC) and the European association for cardiothoracic surgery(EACTS). Eur. Heart J. 2012, 33, 2451-2496.
18. Vahanian A., Alfieri O., Al-Attar N. et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European association of cardio-thorac-ic surgery (EACTS) and the European society of cardiology (ESC), in collaboration with the European association of percutaneous cardiovascular interventions(EAPCI). Eur Heart J. 2008, 29, 1463-1470.
19. Pasic M., Dreysse S., Unbehaun A. et al. Combined elective percutaneous coronary intervention and transapicaltrans-catheter aortic valve implantation. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012, 14 (4), 463-468.
20. Wenaweser P., Pilgrim T., Guerios E. et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention. 2011, 7 (5), 541-548.
21. Conradi L., Seiffert M., Franzen O. et al. First experience with transcatheter aortic valve implantation and concomitant percutaneous coronary intervention. Clin. Res. Cardiol. 2011, 100 (4), 311-316.
22. Mancio J., Fontes-Carvalho R., Oliveira M. et al. Coronary artery disease and symptomatic severe aortic valve sieno-sis: clinical outcomes after TAVI. JACC, 2013, 62, S1-10.
23. Khawaja M.Z., Wang D., Pocock S. et al. The percutaneous coronary intervention prior to transcatheter aortic valve implantation (ACTIVATION) trial: study protocol formized controlled trial. Trials. 2014, 15, 300.
24. Iosseliani D.G., Koledinsky A.G., Kovaleva E.E. et al. The first Russian experience with simultaneous multiple coronary stenting and TAVI. International Journal of Interventional Cardioangiology. 2013, 32, 7-12.
Сведения об авторах [Authors info]
Иоселиани Давид Георгиевич* - академик РАН, профессор, доктор мед. наук, директор ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, заведующий кафедрой интервенционной кардиоангиологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, Москва, Россия. Ковалева Елена Евгеньевна - канд. мед. наук, врач-кардиолог отделения сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Захарова Ольга Владимировна - канд. мед. наук, врач-кардиолог отделения инновационных методов диагностики и лечения больных с хроническими формами заболеваний сердечно-сосудистой системы ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Савелов Евгений Александрович - врач сердечно-сосудистый хирург, заместитель директора по медицинской части, хирургической работе и анестезиолого-реанимационной помощи ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Степанов Александр Валентинович - врач-кардиолог, заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия. Крюков Владислав Алексеевич - канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Рогатова Анна Николаевна - врач функциональной диагностики, заведующая отделением функциональной диагностики ФГБУ
"Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Фоменко Виктория Владимировна - врач отделения инновационных и рентгенхирургических методов диагностики и лечения
ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
Асадов Джамиль Арифович - канд. мед. наук, врач отделения инновационных и рентгенхирургических методов диагностики и
лечения ФГБУ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва, Россия.
* Адрес для переписки: Иоселиани Давид Георгиевич - Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии. 101000, Москва, Сверчков пер., 5. Тел.: +7-495-624-96-36. E-mail: davidgi@mail.ru
Iosseliani David Georgievich* - Academician of RAS, Professor, Doct. of Med. Sci., Director, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; Head, Chair of Interventional Cardioangiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia. Kovaleva Elena Evguenievna - Cand. of Med. Sci., cardiologist, Dept. of cardiovascular surgery, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Zakharova Olga Vladimirovna - Cand. of Med. Sci., cardiologist, Dept of Innovative methods of diagnosis and treatment for the patients with chronic forms of cardiovascular diseases, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Savelov Evgueny Alexandrovich - cardiovascular surgeon, Deputy Director for Medical Issues, Surgery, Anesthesiology and Intensive Care, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Stepanov Alexander Valentinovich - Cardiologist, Head, Dept. of Anesthesiology and Intensive Care, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia. Kriukov Vladislav Alexeevich - Cand. of Med. Sci., physician, specialist in ultrasound diagnosis, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Rogatova Anna Nikolaevna - physician, specialist in functional diagnostics, Head, Dept, of functional diagnostics, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia. Fomenko Victoria Vladimirovna - physician, Dept. of Innovative and endovascular methods of diagnosis and treatment, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia. Asadov Djamil Arifovich - Cand. of Med. Sci., physician, Dept. of Innovative and endovascular methods of diagnosis and treatment, Federal Research and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia.
* Address for correspondence: Prof. David Iosseliani - Moscow City Center of Interventional Cardioangiology. 5, Sverchkov pereulok, Moscow, 101000, Russia. Phone: +7-495-624-96-36. E-mail: davidgi@mail.ru
Статья получена 13 февраля 2017 г. Принята в печать 3 апреля 2017 г.
Manuscript received on February 13, 2017. Accepted for publication on April 03, 2017.
