CC BY
321DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.59-63
Сочетанные инфекции. Туберкулез и ВИЧ-инфекция
В.Ю.Мишин^1'2, А.В.Мишина13, М.В.Левченко3, А.Л.Собкин4, А.Э.Эргешов2
1ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России. 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1;
2ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза». 107564, Россия, Москва, Яузская аллея, д. 2;
3Филиал по ВАО и СВАО ГКУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы. 127229, Россия, Москва ул. Докукина, д. 18;
4ГКУЗ «Туберкулезная клиническая больница №3 им. проф. Г.А.Захарьина» Департамента здравоохранения г. Москвы. 125466, Россия, Москва, Куркинское ш., д. 29 emishin.vy@mail.ru
Представлены данные динамического 24-месячного наблюдения за когортой 178 впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ^Б и ^В стадией ВИЧ-инфекции, длительностью 1-5 лет, в 79,8% случаев употребляющих внутривенные наркотические вещества и страдающих вирусными гепатитами В и С. При этом у 86,5% пациентов не применялась антиретровирусная терапия. Чаще диагностировался диссеминированный (28,8%) и инфильтративный (30,5%) туберкулез легких, в 41,6% сочетающийся с внелегочными поражениями, в 39,3% - с другими вторичными заболеваниями, характерными для ВИЧ-инфекции. При комплексном лечении в 9% случаев установлено клиническое излечение, 53,9% - значительное улучшение, 6,7% - прогрессирование и 30,3% - летальный исход. Прогрессирование и летальный исход связаны с отсутствием приверженности лечению, наркозависимостью, тяжелыми и распространенными формами туберкулеза легких в сочетании с внелегочным туберкулезом и другими вторичными заболеваниями.
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, химиотерапия туберкулеза, антиретровирусная терапия.
Для цитирования: Мишин В.Ю., Мишина А.В., Левченко М.В. и др. Сочетанные инфекции. Туберкулез и ВИЧ-инфекция. Consilium Medicum. 2017; 19 (11): 59-63. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.59-63
Original research
Tuberculosis and HIV co-infection
V.Yu.Mishin^12, A.V.Mishina13, M.V.Levchenko3, A.L.Sobkin4, A.E.Ergeshov2
1A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1;
2Central Research Institute of Tuberculosis. 107564, Russian Federation, Moscow, lauzskaia alleia, d. 2;
3Branch in EAD and NEAD of Moscow Scientific-Practical Center for Tuberculosis of the Department of Health of Moscow. 127229, Russian Federation, Moscow, ul. Dokukina, d. 18;
4G.A.Zakharyin Tuberculosis Hospital №3 of the Department of Health of Moscow. 125466, Russian Federation, Moscow, Kurkinskoe sh., d. 29 emishin.vy@mail.ru
Abstract
The article presents the results of 24 months follow-up of 178 newly diagnosed patients with tuberculosis with HIV stage IV co-infection. The disease duration was from 1 to 5 years, 79.8% of patients were using intravenous drugs and had hepatitis B and C infection. Antiretroviral therapy was not used in 86.5% of patients. Disseminated (28.8%) or infiltrative (30.5%) pulmonary tuberculosis was diagnosed in most cases. In 41.6% of patients extrapulmonary tuberculosis was also found, in 39.3% of patients pulmonary tuberculosis was comorbid with other secondary HIV-associated diseases. Complex therapy resulted in clinical cure in 9% of patients, in significant improvement in 53.9% of patients, in 6.7% the disease was progressing and 30.3% of patients died during the follow-up. Disease progressing and lethal outcome were associated with low antiretroviral therapy adherence, drug addiction, severe and advanced pulmonary tuberculosis with extrapulmonary tuberculosis and other HIV-associated diseases. Key words: tuberculosis, HIV infection, tuberculosis chemotherapy, antiretroviral therapy.
For citation: Mishin V.Yu. Mishina A.V. Levchenko M.V. et al. Tuberculosis and HIV co-infection. Consilium Medicum. 2017; 19 (11): 59-63. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.59-63
Проблема туберкулеза, сочетанного с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), приобретает в последнее время все большую актуальность. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2015 г. зарегистрировано более 500 тыс. случаев туберкулеза (впервые выявленных и с рецидивом) в сочетании с ВИЧ-инфекцией. По оценке ВОЗ в период с 2005 по 2015 г. от туберкулеза умерли 9,6 млн лиц, живущих с ВИЧ [1].
Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, опасен наличием ряда сопровождающих его негативных последствий, таких как более высокая частота туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), сравнительно низкая доля успешного лечения больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Так, в Европейском регионе ВОЗ доля впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, успешно за-
вершивших лечение, составила лишь 41%, в то время как среди этих больных без ВИЧ-инфекции она была 76% [2].
В России в последние годы удалось существенно снизить заболеваемость и распространенность туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом уменьшилась на 41,0% (с 90,4 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 53,3 - в 2016 г.), инвалидность по причине туберкулеза - на 58,6% (с 74,6 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 30,9 - в 2016 г.), распространенность туберкулеза - на 42,0% (с 209,1 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 121,3 - в 2016 г.) [3].
Стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу в России не носит устойчивого характера, прежде всего в связи с развитием эпидемии ВИЧ-инфекции и высокого уровня заболеваемости туберкулезом инфицированных ВИЧ. Растет доля пациентов, имеющих ВИЧ-инфекцию. Среди впервые заболевших туберкулезом, вставших на противотуберкулезный учет, она выросла с 6,5% в 2009 г.
Таблица 1. Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по полу и возрасту (М±т)
Пол Число больных Возрастная группа, лет
абс. % 20-29 30-39 40-49 50-59 60
Мужчины 132 100 3 95 27 6 1
2,2±1,3 72,0±3,9 20,5±3,5 4,5±1,8 0,8±0,8
Женщины 46 100 4 28 11 3 -
8,6±4,1 60,9±7,2 23,9±6,3 6,5±3,6 -
Всего 178 100 7 123 38 9 1
3,9±1,5 69,1 ±3,5 21,3±3,1 5,1 ±1,6 0,6±0,6
до 19,3% - в 2016 г., а среди состоящих на диспансерном учете по поводу туберкулеза на окончание года - с 5,5 до 17,2%. Среди умерших от всех причин больных туберкулезом доля пациентов выросла с 11,7 до 34,2% [4].
Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, является серьезной проблемой для общественного здравоохранения в Российской Федерации, что представлено в Распоряжении Правительства РФ, где разработана Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу. В рамках этой стратегии одной из важнейших задач определяется повышение эффективности комплексного и качественного диспансерного лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией [5, 6].
Приказом Минздрава России №932 от 15 ноября 2012 г. «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации» в Приложении 5 определены «Правила организации деятельности кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией» [7]. Согласно приказу одними из основных функций данного кабинета являются диспансерное наблюдение и организация контролируемого лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, а основной задачей - достижение клинического излечения пациентов для восстановления здоровья и возврата к трудовой деятельности, что определило актуальность нашего исследования.
Цель исследования заключалась в изучении возрастных, гендерных, клинических и микробиологических особенностей и исходов химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
Материалы и методы
Настоящая работа проводилась на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России и клинических базах: в филиале по ВАО и СВАО ГКУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы, ГКУЗ «Туберкулезная клиническая больница №3 им. проф. Г.А.Захарьина» Департамента здравоохранения г. Москвы и ФГБНУ «Центральный НИИ туберкулеза».
В 2012-2014 гг. на диспансерный учет была взята когорта впервые выявленных больных, состоящая из 178 пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в возрасте 18-60 лет, мужчин было 132 и женщин - 46, при этом каждый больной наблюдался в течение 24 мес.
Больным применялись как стандартные (клиническое обследование, микробиологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза - МБТ и неспецифическую микрофлору, рентгенологическое исследование, туберкулиновые пробы, клинические анализы крови и мочи, определение количества CD4+ лимфоцитов и вирусной нагрузки по количеству копий РНК в периферической крови), так и дополнительные, и факультативные методы (расширенная микробиологическая диагностика, рентге-
но-томографическое исследование, бронхоскопия, исследование функций легких, печени и почек и др.). Все пациенты добровольно подписывали информированное согласие на участие в клиническом исследовании.
Лечение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, проводилось индивидуализированно с учетом региональной и индивидуальной лекарственной устойчивости МБТ, распространенности и тяжести течения болезни, других вторичных и сопутствующих заболеваний, количества CD4+ лимфоцитов в периферической крови и рандомизированных клинических исследований, проведенных в последнее время в РФ и за рубежом [8-14]. Антиретровирус-ная терапия (АРВТ) назначалась совместно с инфекционистом в соответствии с действующими на настоящее время Международными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых и Национальным руководством «ВИЧ-инфекция и СПИД» [15, 16]. Длительность химиотерапии определялась наличием выявления лекарственной устойчивости МБТ методом посева мокроты на питательные среды. Максимальная длительность лечения при МЛУ МБТ была не менее 24 мес, и клиническое излечение определялось стойким улучшением самочувствия больного, стойким прекращением выделения МБТ методом посева на питательные среды и закрытием каверн в легких, определяемом при компьютерной томографии.
Статистическая обработка проводилась с помощью прикладных программ Biostat и Statistica, разработанных для медико-биологических исследований. Вычисление достоверности различий проводили методом сравнения по процентам в сравниваемых группах и ее ошибок по коэффициенту Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Распределение 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Как представлено в табл. 1, мужчин было 132 (74,2±3,3%) и женщин - 46 (25,8±3,3%), при этом мужчины с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, встречаются в 2,9 раза чаще, чем женщины (р<0,01). Пациенты в возрасте 30-39 лет составили 69,1%, а 40-49 лет - 21,3%, т.е. в 3,2 раза меньше (р<0,01). В остальных возрастных группах -единичные случаи. Аналогичная тенденция полностью повторялась и в возрастных группах у мужчин и женщин. Так, мужчин в возрасте 20-39 лет было в 2,9 раза больше, чем женщин, в 40-60 лет - в 2,3 раза больше, чем женщин (р>0,05).
Среди 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 60 пациентов (33,7±3,5%) состояли в браке, 104 (58,4±3,7%) - не состояли в браке, 14 (7,9±2,0%) - разведены, 29 (16,3±2,8%) - имели детей и 149 (83,7±2,8%) -детей не имели.
В возрастной группе 20-39 лет мужчин, состоящих в браке, было всего 11,2%, а женщин - 28,1%, что в 2,5 раза больше (р<0,05). Среди мужчин, не состоящих в браке и разведенных, в возрастной группе 20-39 лет было 84,7 и
Таблица 2. Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по клиническим формам туберкулеза (M±m)
Клиническая форма туберкулеза Число больных M±m
Туберкулез ВГЛУ 19 10,7±2,3
Туберкулез ВГЛУ с БЛК (лимфогенная и бронхогенная диссеминация в легких, деструкция легочной ткани, поражение бронхов, ателектаз) 19 10,7±2,3
Диссеминированный туберкулез легких 51 28,6±3,4
Милиарный туберкулез легких 10 5,6±1,3
Очаговый туберкулез легких 19 10,7±2,3
Инфильтративный туберкулез легких 55 30,9±3,5
Туберкулезный экссудативный плеврит 5 2,8±1,2
Всего 178 100,0
4,1%, а женщин - 62,5 и 9,4%; в возрастной группе 4060 лет мужчин - 0 и 20,6%, женщин - 7,1 и 0% (р<0,05). Мужчины в возрастной группе 20-39 лет имели детей только в 3,1% случаев, а в 40-60 лет - 32,4%. У женщин эти показатели были выше и составляли соответственно 21,9 и 57,1%, что было в 7 и 1,8 раза больше (р<0,05). Не имели детей мужчины в возрастной группе 20-39 лет - 96,9%, а в 40-60 лет - 67,6%. У женщин аналогичные показатели были ниже и составляли соответственно 78,1 и 42,9%, что было в 1,2 и 1,6 раза меньше (р<0,05).
Среди 178 больных только 19,7% имели высшее образование, тогда как 89,3% не работали, а 27,5% имели судимость и в разное время пребывали в заключении.
Среди 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 62,4% (111 пациентов) постоянно употребляли психоактивные вещества (ПАВ) и 17,4% (31) - периодически, т.е. 79,8% (142) страдали наркозависимостью. При этом 97,8% пациентов употребляли алкогольные напитки и 92,1% - курили табачные изделия. Мужчины в 84,9% случаев употребляли ПАВ, 98,5% - алкогольные напитки и 93,2% - курили табачные изделия. Женщины практически не отличались от мужчин. У мужчин наибольшее число употребляющих ПАВ было выявлено в возрастной группе 20-39 лет - в 95,9% случаев (постоянно 80,6% или периодически 35,3%). При этом среди женщин в возрастной группе 40-60 лет употребляющие ПАВ составляли 100%, в 20-30 лет - только 50% (постоянно 85,7% или периодически 14,3%), что было в 1,9 раза меньше, чем у мужчин в этой возрастной группе (р<0,05).
У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, преобладал парентеральный путь заражения ВИЧ при внутривенном употреблении ПАВ (79,8%) над половым (20,2%); р<0,05. При этом существенных различий в особенностях заражения мужчин и женщин получено не было (р>0,05). Необходимо отметить, что при внутривенном употреблении ПАВ практически все пациенты страдали вирусным гепатитом В и С.
Среди 178 больных у 106 (59,5±3,7%) пациентов была ^Б стадия ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования и у 72 (40,5±3,7%) - ^В стадия ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования. Среди 178 больных до диагностики туберкулеза 154 (86,5±2,6%) не получали АРВТ, а получали ее только 24 (13,5±2,6) пациента (p>0,001). При этом как у мужчин, так и у женщин число больных, получавших и не получавших АРВТ, практически было идентичным, соответственно у мужчин 90,9±2,5% (у 120 из 132 пациентов), 9,1±2,5% (у 12 из 132) и у женщин 73,9±6,5% (у 34 из 46), 26,1±6,5% (у 12 из 46); p>0,01. Следует подчеркнуть, что отсутствие АРВТ было в основном связано с неприверженностью больных лечению и длительным непосещением СПИД-центра.
Таким образом, среди больных туберкулезом, сочетан-ным с ВИЧ-инфекцией, преобладают мужчины в наиболее
продуктивном и репродуктивном возрасте, не работающие, не имеющие семьи, употребляющие ПАВ, алкоголь, курящие табак, с ^Б и ^В стадией ВИЧ-инфекции и при отсутствии АРВТ.
Распределение наблюдаемых 178 больных по клиническим формам туберкулеза органов дыхания представлено в табл. 2.
Как представлено в табл. 2, среди клинических форм туберкулеза органов дыхания преобладали инфильтратив-ный (30,9%) и диссеминированный (28,6%) туберкулез легких. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), туберкулез ВГЛУ с бронхолегочным компонентом (БЛК) и очаговый туберкулез легких встречались с одинаковой частотой - в 10,6-10,7% случаев. Остальные клинические формы были в небольшом проценте случаев. Каверны в легких выявлены у 30 (16,9±3,0%) из 157 больных с туберкулезным поражением легких.
У 178 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 43,8% (78 пациентов) МБТ не были обнаружены, а в 56,3% (100) - выявлены. Среди 100 больных с выделением МБТ методом посева в 45% (45) случаев МБТ были чувствительны ко всем противотуберкулезным препаратам и 55% (55) - устойчивы к ним. При этом монорезистентность была у 8% пациентов, полирезистентность - у 27% и МЛУ - у 20%.
Среди 178 больных помимо перечисленных основных клинических форм в 41,6±4,4% (74) случаев диагностирован также туберкулез внелегочный локализации. При этом 1 орган был поражен в 24,1±3,2% (83), 2 - 5,6±1,7% (32), 3 -4,5±1,5% (20), 4 - 2,8±1,2% (12), 5 - 2,8±1,2% (5), 6 - 1,1±0,8 (2) и 7 - 0,6±0,6 (1). Наиболее частыми внелегочными локализациями туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, были: туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов (32,3%) и туберкулез периферических лимфатических узлов (15,5%). Довольно часто также встречался туберкулез мочевых и половых органов (11,6%) и туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы (10,3%). Несколько реже были: туберкулез плевры (9%), селезенки (8,4%), печени (7,7%), костей и суставов (2,6%). Остальные внелегочные локализации, такие как туберкулез щитовидной железы (0,6%), надпочечников (0,6%), перикарда (6%) и внутреннего уха (0,6%), встречались у единичных пациентов. У 5 больных туберкулезным экссудативным плевритом поражение туберкулезом других органов установлено не было. Микробиологическим методом посева мокроты на питательные среды рост культуры МБТ был получен у 11 больных в кале и 11 - в моче.
У 52 (29,2±3,4%) из 178 больных туберкулезом выявлены и другие вторичные заболевания: 1 заболевание было у 37 (20,8±3,0%) пациентов, 2 - 9 (5,1±1,6%) и 3 - 6 (3,3±1,3%). При этом наиболее часто, в 15,2% (27) случаев, встречался кандидоз слизистых оболочек и кожи, в 7,8% (14) - пнев-моцистная пневмония и 5,6% (10) - микобактериоз, вы-
Таблица 3. Состояние больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, после завершения основного курса лечения (М±т)
Клиническая форма Число Состояние больных
больных клиническое излечение значительное улучшение прогрессирование летальный исход
ТБ ВГЛУ 19 1 9 - 9
ТБ ВГЛУ с БЛК 19 4 7 3 5
Милиарный 6 2 4 - -
Диссеминированный 51 4 24 2 21
Очаговый 19 2 15 - 2
Инфильтративный 55 2 31 6 16
Туберкулема 4 1* 2 1 -
Туберкулез плевры 1 - 1 - -
Внелегочный 4 - 3 - 1
Всего, n (%) 178 (100) 16 (9,0±2,1) 96 (53,9±3,7) 12 (6,7±1,7) 54 (30,3±3,4)
*У 1 больного проведено оперативное лечение.
званный нетуберкулезными микобактериями, 3,9% (7) -цитомегаловирусная инфекция, а остальные вторичные заболевания встречались в 3,9-0,6%.
Среди 178 больных туберкулезом с ^Б и IVB стадией ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования при диагностике туберкулеза в 13,5±2,5% (24) количество CD4+ лимфоцитов было более 500 клеток в 1 кл/мкл крови, 10,7±5,3% (19) -350-500, 12,3±2,4% (22) - 200-350, 14,0±6,7% (25) - 100-200, 15,2±2,7 (27) - 50-100 и 34,3±3,5% (61) - менее 50. Эти данные сочетались с отрицательными реакциями гиперчувствительности замедленного типа при внутрикожной пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л (Purified Protein Derivative - очищенный белковый дериват) и диаскинтестом [17].
У последних больных при отсутствии применения АРВТ были диагностированы тяжелые и распространенные клинические формы туберкулеза органов дыхания: у 28 (46,9%) из 61 пациента был диссеминированный туберкулез, 16 (26,2%) - инфильтративный и 16 (26,2%) из 61 - туберкулез ВГЛУ, в том числе с БЛК. При этом туберкулез имел генерализованный характер с полиорганными поражениями, часто осложняющимися инфекционно-токсиче-ским шоком и переходом в V (терминальную) стадию ВИЧ-инфекции.
Состояние больных после окончания основного курса лечения представлено в табл. 3.
Как представлено в табл. 3, у 9% пациентов установлено клиническое излечение с формированием малых посттуберкулезных изменений, что позволило перевести больных из I (активной) группы диспансерного учета (ГДУ) в III (неактивную) ГДУ для противорецидивного лечения. У 53,9% больных установлено значительное клиническое улучшение с исчезновением клинических проявлений, прекращением бактериовыделения и частичным рассасыванием туберкулезных изменений, но еще сохраняющейся активностью специфического процесса, что требовало дальнейшего продолжения лечения и наблюдения в IA (активной) ГДУ до констатации клинического излечения. Эти больные в значительной мере осознавали свое состояние, были привержены лечению и прекращали прием ПАВ.
У 6,7% пациентов отмечалось прогрессирование туберкулеза, что служило показанием перевода их во ПБ (активную) ГДУ для длительного лечения и наблюдения. У 30,3% больных констатирован летальный исход. При этом лечение вызывало большие трудности ввиду высокой социальной дезадаптации больных, постоянного употребления внутривенных ПАВ и алкогольных напитков, активного течения вирусных гепатитов В и С. При этом данные больные были не привержены проводимому лечению, часто
прерывали или полностью отказывались от приема противотуберкулезных препаратов и АРВП, что вело и к прогрес-сированию ВИЧ-инфекции, сопровождающемуся резким снижением или полным исчезновением CD4+ лимфоцитов в крови, анемией, нарастающей кахексией, присоединением других вторичных заболеваний и развитием терминальной стадии ВИЧ-инфекции и летального исхода.
Заключение
Данное когортное исследование доказало обоснованность и практическое значение создания кабинета противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным больным в противотуберкулезном диспансере. В то же время возник ряд проблем, требующих организационных и специальных медицинских решений. Во-первых, необходимо создание отдельной (возможно, V) ГДУ для качественного диспансерного наблюдения, проведения контролируемого комплексного лечения, в том числе амбулаторного, и строгого эпидемиологического контроля за больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Во-вторых, необходимо создание отдельных учетных форм для данного контингента для совершенствования мониторинга статистических данных по эпидемиологии, эффективности лечения, смертности и движения больных по ГДУ.
Литература/References
1. Global tuberculosis report. 2016. WHO/HTM/TB/2016.13.
2. Рекомендации Европейского клинического общества СПИДа (European AIDS Clinical Socity). Октябрь 2017. Русская версия 9.0. / Rekomendatsii Evropeiskogo kliniche-skogo obshchestva SPIDa (European AIDS Clinical Socity). Oktiabr' 2017. Russkaia ver-siia 9.0. [in Russian]
3. Шилова M.B. Эпидемиологическая ситуация с туберкулезом в Российской Федерации и тактика организации противотуберкулезной помощи населению в начальный период ее улучшения. Мед. алфавит. Больница. Эпидемиология и гигиена. 2016; 2 (18, 281): 5-12. / Shilova M.V. Epidemiologicheskaia situatsiia s tuberkulezom v Rossiis-koi Federatsii i taktika organizatsii protivotuberkuleznoi pomoshchi naseleniiu v nachal'nyi period ee uluchsheniia. Med. alfavit. Bol'nitsa. Epidemiologiia i gigiena. 2016; 2 (18, 281): 5-12. [in Russian]
4. Нечаева О.Б. Мониторинг туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. Мед. алфавит. Эпидемиология и гигиена. 2017; 3 (30, 327): 24-33. / Nechaeva O.B. Monitoring tuberkuleza i VICh-infektsii v Rossiiskoi Federatsii. Med. alfavit. Epidemiologiia i gigiena. 2017; 3 (30, 327): 24-33. [in Russian]
5. ТБ/ВИЧ в Российской Федерации. Эпидемиология, особенности клинических проявлений и результаты лечения. Под ред. С.А.Стерликова. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2017. / TB/VICh v Rossiiskoi Federatsii. Epidemiologiia, osobennosti klinicheskikh pro-iavlenii i rezul'taty lecheniia. Pod red. S.A.Sterlikova. M.: RIO TsNIIOIZ, 2017. [in Russian]
6. Государственная стратегия противодействия ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу. Распоряжение Правительства Российской Федерации №2203-р от 20 октября 2016 года. / Gosudarstven-
naia strategiia protivodeistviia VICh-infektsii v Rossiiskoi Federatsii na period do 2020 goda i dal'neishuiu perspektivu. Rasporiazhenie Pravitel'stva Rossiiskoi Federatsii №2203-r ot 20 oktiabria 2016 goda. [in Russian]
7. Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №932 от 15 ноября 2012 года. / Poriadok okazaniia meditsinskoi pomoshchi bol'nym tuberkule-zom v Rossiiskoi Federatsii. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniia Rossiiskoi Federatsii №932 ot 15 noiabria 2012 goda. [in Russian]
8. Фтизиатрия. Национальное руководство. Под ред. М.И.Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. / Ftiziatriia. Natsional'noe rukovodstvo. Pod red. M.I.Perel'mana. M.: GEO-TAR-Media, 2007. [in Russian]
9. Drug-Resistant Tuberculosis. A Survival Guide for Clinicians, 2nd edition. Curry International Tuberculoses Center - University of California San Francisco. 2011. http://www.cur-rytbcenter.ucsf.edu/drtb/drtb_ch3.cfm
10. Diacon AH. 14-day bactericidal activity of PA-824, bedaquiline, pyrazinamide, and moxiflo-xacin combinations: a randomized trial. Lancet 2013; 380: 986-93. http://www.thelancet.com/journals/lancet/аrticle/PIIS01406736(12)61080-0/fulltext
11. Мишина А.В., Мишин В.Ю., Митрушкина В.И. и др. Индивидуальный и стандартный режимы химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулезом, сочетан-ным с ВИЧ-инфекцией, с позиций доказательной медицины в Российской Федерации. Пульмонология. 2013; 4: 61-7. / Mishina A.V., Mishin V.Iu., Mitrushkina V.I. i dr. Indi-vidual'nyi i standartnyi rezhimy khimioterapii u bol'nykh s vpervye vyiavlennym tuberkule-zom, sochetannym s VICh-infektsiei, s pozitsii dokazatel'noi meditsiny v Rossiiskoi Federatsii. Pul'monologiia. 2013; 4: 61-7. [in Russian]
12. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. М.-Тверь: Триада, 2014. / Federal'nye klinicheskie reko-mendatsii po diagnostike i lecheniiu tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiei. M.-Tver': Triada, 2014. [in Russian]
13. Мишин В.Ю. Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии туберкулеза легких. М.: МИА, 2007. / Mishin V.Iu. Medikamentoznye os-lozhneniia kombinirovannoi khimioterapii tuberkuleza legkikh. M.: MIA, 2007. [in Russian]
14. Мишин В.Ю., Мишина A.B. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией. Респираторная медицина. Руководство. Под ред. А.Г.Чучалина. Изд. 2-е, перераб. и доп. Т. 3. М.: Литерра, 2017; с. 239-50. / Mishin V.Iu., Mishina A.V. Tuberkulez, sochetan-nyi s VICh-infektsiei. Respiratornaia meditsina. Rukovodstvo. Pod red. A.G.Chuchalina. Izd. 2-e, pererab. i dop. T. 3. M.: Literra, 2017; s. 239-50. [in Russian]
15. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения, отдел по ВИЧ/СПИД (www.who.int/hiv), с позиции общественного здравоохранения. Обновленный перевод, апрель 2014 г. Сводное руководство по использованию антиретровирус-ных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Швейцария, Женева, 2014. / Rekomendatsii Vsemirnoi organizatsii zdravookhraneniia, otdel po VICh/SPID (www.who.int/hiv), s pozitsii obshchestvennogo zdravookhraneniia. Obnov-lennyi perevod, aprel' 2014 g. Svodnoe rukovodstvo po ispol'zovaniiu antiretrovirus-nykh preparatov dlia lecheniia i profilaktiki VICh-infektsii. Shveitsariia, Zheneva, 2014. [in Russian]
16. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Под ред. В.В.Покровского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. / VICh-infektsiia i SPID. Natsional'noe rukovodstvo. Pod red. V.V.Pokrovskogo. M.: GEOTAR-Media, 2014. [in Russian]
17. Мишин В.Ю., Морозов И.А., Григорьев Ю.Г. и др. Диагностическая и клиническая значимость внутрикожной пробы Манту и Диаскинтеста у здоровых и больных туберкулезом органов дыхания молодого возраста. Инфекционные болезни. 2016; 14 (4): 56-62. / Mishin V.Iu., Morozov I.A., Grigor'ev Iu.G. i dr. Diagnosticheskaia i kliniches-kaia znachimost' vnutrikozhnoi proby Mantu i Diaskintesta u zdorovykh i bol'nykh tuberku-lezom organov dykhaniia molodogo vozrasta. Infektsionnye bolezni. 2016; 14 (4): 56-62. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Мишин Владимир Юрьевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова», ФГБНУ «ЦНИИ туберкулеза». E-mail: mishin.vy@mail.ru
Мишина Анастасия Владимировна - канд. мед. наук, ассистент каф. фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова», филиал по ВАО и СВАО ГКУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом».
E-mail: av.mishina@yandex.ru
Левченко Марина Владимировна - зав. филиалом по ВАО и СВАО ГКУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом». E-mail: cbt-svao12@zdrav.mos.ru Собкин Александр Лазаревич - глав. врач ГКУЗ «ТКБ №3 им. проф. Г.А.Захарьина». E-mail: Tkb_3@mail.ru Эргешов Атаджан Эргешович - д-р мед. наук, проф., дир. ФГБНУ «ЦНИИ туберкулеза». E-mail: cniit@ctri.ru
