CC BY
19
sc
Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150)
2016. Volume 6. Issue 1
ID: 2016-01-231-A-6039
Горшенина В.И., Суворов В.В.
Снабжение больных лекарствами в конце XIX века
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Краткое сообщение
Резюме
В работе рассматриваются особенности снабжение больных лекарствами в конце XIX века.
Ключевые слова: земская медицина, лекарства, аптеки
В 1866 году образованное в Саратове земство приняло в свое ведение все медицинские учреждения, обслуживавшие гражданское население. До 1890-х гг. уездная земская медицина Саратовской губернии сохраняла ряд недостатков дореформенного времени: ощущался дефицит квалифицированных специалистов, сказывалось несовершенство акушерской помощи, в большинстве уездных земств действовала разъездная система медицинского обслуживания населения. Становление земской медицины происходило в условиях дефицита материальных средств. Тем не менее, в данное время были намечены главные направления деятельности уездных земских учреждений Саратовской губернии в области здравоохранения, включавшие расширение сети стационаров, совершенствование системы медицинского обслуживания населения, утверждение приоритета врачебной помощи над фельдшерской. Следует отметить также, что одной из проблем в пореформенный период оставалось снабжение больных лекарствами.
При формировании системы земской медицины быстро обнаружилось, что практика приобретения для больных лекарственных средств по рецептам врачей из привилегированных городских аптек не способна в полной мере удовлетворить все имеющиеся в сельской местности потребности в обеспечении медикаментами. Причина этого не только в существенной удаленности аптек от деревень, но и в очевидной дороговизне реализуемых по таксе лекарств.
Если в уезде среднее количество граждан, пользующихся за год услугами земской медицины, ограничить тридцатью тысячами человек, а количество выписываемых для них рецептов обозначить приблизительно сорока тысячами, то при усредненной стоимости одного рецепта в 50 копеек (согласно статистике, имеющейся в отношении городских аптек) общая стоимость всех лекарственных средств, необходимых уезду, составила бы 20 тысяч рублей. И это при том, что уездный совокупный бюджет, выделяемый для медицинской сферы, практически никогда не превышал 30 тысяч рублей. Следствием этого стало то, что все необходимые для приготовления медикаментов ингредиенты приобретались земствами отдельно и из них на местах уже фельдшерами (или гораздо реже помощниками провизора) приготавливались требуемые лекарства. Лишь малое число земств могло себе позволить покупать лекарства у местных аптекарей, оказавшихся в роли своеобразных комиссионеров.
За подобное посредничество местные аптекари брали или от земства уступку до 40% от цены по таксе, или от поставщиков - за комиссию надбавку в 20-30%. В любом случае для земств такая практика была слишком накладной. Даже уступка в 50% от текущих расценок оказывалась для земств невыгодной. Стало очевидным, что более целесообразно выписывать медикаменты напрямую у крупных поставщиков, предоставляя им различные уступки при солидных закупках.
При этом определенный перечень лекарственных средств наиболее выгодно было приобретать без посредников непосредственно у заграничных крупных промышленников. Естественно, что наибольшую выгоду можно было получить, делая максимально масштабные закупки (к примеру, сразу годичного запаса). Для составления подобных смет требовались специфические знания и умения, которые имелись лишь у относительно небольшого количества опытных специалистов-врачей. Требовалось также наладить плодотворное взаимодействие между ними, обеспечив четкое понимание того, без каких препаратов и веществ никак нельзя будет обойтись, а какие представляют необязательное излишество.
В целом земским врачам удавалось составлять и предлагать сбалансированные и действенные каталоги. Как правило, лекарственные средства выписывались в неготовом виде: в последующем из имеющихся компонентов готовили порошки, микстуры и так далее. По участкам медикаменты распределял уездный фармацевт (помощник провизора или сам провизор), также в его обязанности входила проверка качества высылаемых препаратов.
Очевидная выгода, которую потенциально могло приносить содержание частных аптек, побудило ряд земств активно заняться открытием и приобретением привилегированных аптек. Однако расчеты не всегда оправдались, и нередко приобретенные аптеки ожидаемой прибыли не приносили. Не разобравшись скрупулезно во всех мелочах управления аптечным делом и не имея большого количества частных покупателей, данные земства часто терпели убытки.
Наиболее заметная экономия отмечалась там, где фельдшеры не обладали большой самостоятельностью, а проникнутые земскими заботами врачи расходовали имеющиеся резервы, соблюдая принцип крайней необходимости. В ряде земств с целью обеспечить максимально эффективное снабжение всех уездов были сформированы губернские склады лекарственных средств. Данная практика оценивалась довольно противоречиво.
В процессе изготовления и распределения медикаментов можно выделить две черты - хозяйственную и медицинскую. С медицинской точки зрения принципиально важно, чтобы любое лекарственное средство применялось в точности согласно рекомендациям и установленной дозировке лечащего врача, чтобы свойства лекарств при хранении не ухудшались и чтобы исключить какое-либо их неверное или неумелое использование. Для примера, крестьянам пилюли практически не назначали, так как приготавливать их было довольно затруднительно и долго, да к тому же больные относились к ним с опаской. Назначение капель по счету тоже вызывало затруднения и могло обернуться роковыми ошибками. Наибольшую распространенность получили дозируемые по рюмкам и ложкам растворы (и вообще жидкости), а также порошки; последние позволяли избежать всякую субъективность дозирования и, что важно, позволяли обойтись вообще без посуды.
Во многих земствах больным предписывалось приносить свою посуду под лекарства, что порождало множество неудобств. Посуда эта, как правило, была грязной и часто не имела подходящих к случаю размеров. Бесплатной раздачи аптечной посуды не
www.medconfer.com
© Bulletin of Medical Internet Conferences, 2016
Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2016. Том 6. № 1
практиковали, так как это было слишком затратным. Наилучшим выходом из данной ситуации для земств стала раздача аптечной тары во временное пользование с обязательным денежным залогом, соответствующим ее стоимости. Данный залог гарантировал в большинстве случаев возврат посуды и не вызывал недовольства у больных. Лишь в исключительно редких случаях посуду предоставляли бесплатно.
С хозяйственной точки зрения наиболее жаркие дискуссии вызвал вопрос о том, стоит ли раздавать лекарства всем земским плательщикам безвозмездно или же все-таки следует брать за них деньги. Данный вопрос решался в земствах по-разному. Сперва практически повсеместно лекарственные средства из земской амбулатории отпускать всем земским плательщикам бесплатно. Однако со временем по мере развития больниц и увеличения количества фельдшеров и врачей затраты на лекарства достигли очень существенных сумм (на один уезд до 5 тысяч рублей). Следствием этого все чаще стало требование оплаты с больных. Основные аргументы защитников платы заключались в следующем:
• Земством врачебная помощь бесплатно предоставляется всем плательщикам, а выделение лекарств - это уже личная услуга, за которую разумно получать дополнительную плату, ведь помощью фельдшера или врача пользуется ближайшее к ним население;
• Бесплатная раздача медикаментов развращает население, поощряя обращение граждан за помощью с малозначительными заболеваниями, развивает небрежное отношение к лекарствам, может быть использовано лишь ради получения посуды;
• При тяжести расходов на медицину практичнее пойти на сокращение амбулаторий, но совершенствовать борьбу с эпидемиями и больничное лечение.
Противники платных медикаментов говорили о принципиальном нарушении сложившейся общественной системы земских услуг и повинностей, называли плату за лекарства косвенным налогом, а также налогом на несчастье.
Не при всех заболеваниях требуется использовать лекарства; расходы на них вовсе не соотносятся напрямую с количеством приобретенных благ и пользы. Опасность кровотечения нередко можно нейтрализовать лишь небольшим мотком ниток и искусными руками врача; на лечение некоторых заболеваний требуется большое количество дорогостоящих медикаментов, но результатом их применения будет только временное и незначительное облегчение. Бесспорно, что по размерам полученной пользы следовало бы больных первой категории облагать наибольшей платой. Заболеть какой-либо болезнью - дело случая; возлагать на земского плательщика существенные траты за несчастливую для него комбинацию обстоятельств -очевидная несправедливость.
Совсем не каждый больной являлся самостоятельным работником, имеющим определенные доходы : примерно половину населения составляли дети возрастом до 15 лет, из оставшихся более половины - это старики и женщины. В семье хворый человек - и без того бремя, а между тем необходимо выделять деньги на его лечение.
Таким образом, согласно статистике внедрение даже ничтожной платы за лекарства (к примеру, 5 копеек за рецепт) сокращало на 20-30% амбулаторию земских врачей. Введение практики бесплатной раздачи лекарств особенно бедным слоям населения ставило их в ложное и затруднительное положение в виду необходимости каких-либо убедительных доказательств бедности. Из-за незначительных сборов возникала потребность в организации контроля и отчетности, что явилось бы дополнительным бременем для медицинских работников. При рассудительном ведении аптечной деятельности реальные расходы на лекарства вовсе не были так уж значительны, составляя от 5 до 7 копеек на каждый рецепт.
Литература
1. Жбанков Д.Н. Земская медицина и ее противники // Медицинское обозрение 1889.
2. Моллесон И. Письма о земской медицине // Медицинский Вестник, 1869.
3. Абрамов Я.В. Что сделало земство и что оно делает. СПб.,1889.
4. Капустин М. Основные вопросы земской медицины. СПб, 1889.
5. Попов И. К вопросу об устройстве земской врачебной помощи // Русская Мысль, 1883.
© Бюллетень медицинских Интернет-конференций, 2016
www.medconfer.com
