CC BY
278
16.Постановление Правительства РФ от 6 октября 2011 г. № 822 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в связи с совершенствованием контроля за оборотом наркотических средств».
17.Управление ФСКН России по Иркутской области URL: http://www.ufskn38.ru/.
18.Федеральные клинические рекомендации (протокол) по диагностике и лечению отравления в результате токсического действия окиси углерода (Т58) / Под редакцией Ю.Н. Остапенко. — Москва, Иркутск: ООО «Издательство Оттиск». — 56 с.
19.Фомин, И.В., Яцинюк, Б.Б. Оценка тяжести состояния и опций интенсивной терапии острых отравлений психоактивными веществами — курительные смеси «спайс». // Сборник трудов третьей научно-практическая конференция по клинической токсикологии Уральского федерального округа с международным участием 22-23 октября 2015 года в г. Ханты-Мансийске. — Ханты-Мансийск: ООО «Типография «Югра Принт», 2015. - С. 123-129.
20.Чайковская, И.Л., Уразаев, Т.Х., Брусин, КМ. Острые отравления каннабиномиметиками // Роль токсикологических центров в обеспечении химической безопасности на региональном уровне: Тез. науч.-практ. конф. Уральского федерального округа по клинической токсикологии с международным участием (13-15 октября 2011 г.,
УДК 616-001.35
Екатеринбург) / Под ред. ВТ. Сенцова. — Екатеринбург: Издательство УГМА, 2011. - С. 119-120.
21.Яцинюк, Б.Б., Богдан, А.Н., Буянова, А.Н. Снижение возникновения острых отравлений наркотическими средствами и психотропными веществами в России и странах СНГ актуальная задача клинической токсикологии. // Сборник трудов третьей научно-практическая конференция по клинической токсикологии Уральского федерального округа с международным участием 22-23 октября 2015 года в г. Ханты-Мансийске. — Ханты-Мансийск: ООО «Типография «Югра Принт», 2015. — С. 48-50.
22.American Association of Poison Control Centers / Synthetic Marijuana — URL: http://www.aapcc.org/ alerts/synthetic-marijuana/.
23.EMCDDA—Europol 2010. Annual Report on the implementation of Council Decision 2005/387/ JHA. URL: http://www.emcdda.europa.eu/publica-tions/implementation-reports / 2010
24.Understanding the 'Spice' phenomenon // European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), 2009. — 37 p.
25.Journйе d^tude SFTA en partenariat avec le CHU de Poitiers, organisme de DPC, n 1901. Ce programme de DPC s'intitule: Cannabinondes de Synthase: aspects toxicologiques. (n 19011400013) -URL: http://www.sfta.org/.
© Яцинюк Б.Б., Волкова Н.А., Салманов Ю.М.,
Фомин И.В., 2016
СМЕРТЬ МОЗГА КАК РЕЗУЛЬТАТ ТУПОЙ ТРАВМЫ СОННОЙ АРТЕРИИ
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий отделом аппарата управления — врач - судебно-медицинский эксперт
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Скребов Р.В.,
заместитель начальника по экспертной работе, врач - судебно-медицинский эксперт
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом - врач - судебно-медицинский эксперт «Отделение в городе Мегионе» КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Чирков С.В.
начальник, врач - судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Кузьмичева Т.Г., врач — акушер-гинеколог БУ ХМАО-Югры «Мегионская городская больница «1»
В статье описан практический случай из трудовой жизни судмедэксперта - относительно редко встречаемое закрытое изолированное травматическое повреждение общей сонной артерии с таким же редко встречаемым механизмом образования, и как результат ишемический инсульт с летальным исходом. Приведены анатомо-физиологические особенности шеи, анатомо-гистологическое строение сонной артерии, классификация травм шеи, преемственность в работе врачей разных специальностей.
Ключевые слова: общая сонная артерия, закрытая изолированная травма общей сонной артерии
В нашей статье хотим рассказать о травме шеи, а именно об относительно редко встречающейся в судебно-медицинской практике — изолированной травме общей сонной артерии. Но прежде, чем говорить о повреждении сонной артерии, вкратце вспомним анатомические образования и их функции, расположенные в шее и классификацию травм шеи.
Форма и длина шеи зависят от многих факторов: возраста, пола, особенностей строения тела. В основном ее форма приближается к цилиндрической, а на горизонтальных разрезах она имеет фигуру, которая приближается к кругу. Длина шеи тесно связана с особенностями строения тела. У брахиоморфов шея короткая и широкая, у долихоморфов — узкая и длинная. По Созон-Ярошевичу длина шеи может достигать величины ее диаметра, а иногда превышает его вдвое. В первом случае говорят про короткую, широкую шею, во втором — длинную и тонкую. Границами области шеи являются сверху линия, проведенная от подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку сосцевидного отростка по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру, снизу - линия от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до ключично-акромиаль-ного сочленения и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.
Шея включает в себя следующие анатомические образования:
- глотка — участвует в процессах дыхания и образования речи, выполняет пищепроводную, а также защитную роль;
- гортань — голосовая функция;
- трахея — воздухопроводная функция;
- щитовидная железа, паращитовидные железы — вырабатывают гормоны, которые способствуют обмену веществ;
- пищевод — пищепроводная функция;
- спинной мозг отвечает за осуществление двигательных, а также вегетативных рефлексов, соединяет периферию с головным мозгом;
- шейный отдел позвоночника обеспечивает поддержание и подвижность головы че-
«.. .Те безрассуднее скотов, кто утоляет жажду не водой, а вином.»
Диоген
ловека, защищает нервы, идущие от головного мозга;
- внутренняя и наружная яремные вены выносят кровь из черепа, а также органов шеи;
- сонная артерия обеспечивает снабжение кровью головного мозга, большей части головы, шею, глаза;
- позвоночная артерия обеспечивает снабжение кровью головного мозга, части головы и шеи;
- блуждающий нерв, пограничный симпатический ствол;
- лимфатические сосуды и лимфатические узлы;
- тимус (чаще у детей);
- кожный покров, клетчатка, в том числе и клетчаточные пространства, фасции и мышцы.
При определенных индивидуальных анатомических особенностях (в зависимости от телосложения, конституции, возраста, пола, расы, национальности, генетических или врожденных факторов, заболеваний и др.) шея может включать в себя и ряд других анатомических образований.
В связи с тематикой заявленной темы мы остановимся подробнее на строении общей сонной артерии (лат. а. саmtis communis). Проекцию общей сонной артерии на наружные покровы различные авторы определяли по-разному. А.А. Бобров (1894, 1904) и П.И. Дьяконов (1908) определяли проекцию по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение с серединой расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком. И.Ф. Гиль-денбрандт (1842) проецировал эту артерию по линии, проведенной от середины промежутка между ножками грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы и передней поверхностью основания сосцевидного отростка. Н.И. Пирогов (1832, 1854) указывал, что в связи со смещением правой общей сонной артерии к трахее её нижний отдел находится позади медиальной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В случаях концентрированного отхождения ветвей от дуги аорты левая общая сонная артерия лежит позади рукоятки грудины.
В общей сонной артерии как левой, так и правой, различают три отдела: 1) от груди-но-ключичного сочленения до нижнего края верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы; 2) от нижнего края этой мышцы до места деления артерии на наружную и внутреннюю сонные артерии; 3) область бифуркации общей сонной артерии (см. рис. 1).
Длина ствола общей сонной артерии колеблется в зависимости от варианта расположения дуги аорты или плечеголовного ствола, от формы шеи и, главным образом, от уровня расположения бифуркации этой артерии. Если принять во внимание, что разница в длине правой и левой общих сонных артерий составляет 2,5 — 3 см, то длина правой общей сонной артерии колеблется от 6 до 13 см, а левой общей сонной артерии — от 8,5 до 16 см. Сонная артерия относится к крупным артериям мышечно-э-ластического типа. В стенке артерии выделяют три оболочки. Внутренняя оболочка образована эндотелием, подэндотелиальным слоем и внутренней эластической мембраной. Средняя оболочка содержит гладкие миоциты и расположенные между ними волокна (коллагеновые и эластические). На границе между средней и наружной оболочками располагается наружная эластическая мембрана. Эластические волокна средней оболочки сливаются с эластическими мембранами и образуют единый эластический каркас, который придает артерии эластичность при растягивании и упругость при сдавливании. Наружная оболочка — адвентициальная —
образована рыхлой соединительной тканью. Спереди до уровня нижнего края щитовидного хряща она лежит относительно глубоко под слоем мышц. У верхнего края щитовидного хряща каждая общая сонная артерия делится на две ветви — наружную и внутреннюю. Наружная ветвь в начальной части прикрыта кива-тельной мышцей, а в сонном треугольнике она лежит поверхностно, лишь под слоем кожи и подкожной мышцы.
Среди повреждений шеи можно выделить:
- изолированная травма;
- множественная травма;
- сочетанная травма (ранения);
- комбинированная травма.
Кроме того различают:
- огнестрельные травмы (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения);
- неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические повреждения, шейного отдела позвоночника, спинного мозга, неогнестрельные ранения, проникающие и непроникающие, с повреждением или без дыхательных, пищеводных органов, щитовидной и паращи-товидных желез, кровеносных (вены и артерии), лимфатических сосудов, нервов);
- травма рефлексогенных зон шеи;
- инородные тела дыхательных путей, гортани, пищевода;
- термические, химические и лучевые ожоги;
- осложнения медицинских манипуляций (хирургические вмешательства на органах шеи, позвоночнике, челюстно-лицевой области, др.);
- родовая травма головы и шеи;
- ятрогенная патология;
- баротравма органов шеи;
- асфиксии, ларингоспазм;
- их различные сочетания.
Огнестрельные и неогнестрельные ранения
шеи бывают поверхностными, распространяющимися не глубже подкожной мышцы (т. platisma), и глубокими, распространяющимися глубже подкожной мышцы. Неогнестрельные травмы шеи возникают при прямом ударном воздействии на область шеи (удар тупым предметом), при резком переразгибании, сгибании, ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, хлыстовая травма, ДТП) или при удушении (например, во время рукопашного боя). В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние
структуры. К внутренним структурам шеи относятся кровеносные сосуды (сонные артерии, внутренняя яремная вена, позвоночная артерия и другие ветви подключичных сосудов), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) травмы шеи входят в класс S10-S19.
Повреждения (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) сонной артерии, согласно п. 6.1.26 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Минздравсоцразвитие России от 24.04.2008 № 194н квалифицируются как причинившие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Повреждение интимы сонной артерии может привести к травматической окклюзии сосуда и прекращению кровообращения в его бассейне — такие повреждения оцениваются как опасные для жизни и могут закончиться летальным исходом.
Наша история, с позволения сказать, в некоторой степени связана с любовью и, конечно, с женщиной. Жили-были, почти, что не тужили, двое относительно молодых людей — муж и жена. Все бы ничего, но нет, как и у многих была у них одна страсть — любили они не только друг друга, но и водочку попивать, да пивком «шлифовать». Что, называется, бытовое пьянство, возведенное в образ жизни. Вот уже последние два года жизни, периодически работали и систематически выпивали, «зеленый змий» стал «близким и родным» другом. Разумеется, что в моменты бурного веселья, обострялись чувства, на первый план выходили — ревность, обиды, непонимание, воспитание, сопровождающиеся скандалами и рукоприкладством, дальше шли извинения, слезы, раскаяние, бурное примирение и так по накатной. Классический вариант патологии характера, смешанный с последствиями злоупотребления алкогольными напитками, жуткая смесь, а для кого-то норма жизни. В один из таких «развеселых» кутежей,
внезапно или закономерно, женщине становится резко плохо, она поступает в ближайшую больницу и начинается история одного судебно-медицинского эксперта...
В больнице состояние пациентки тяжелое, жалоб не предъявляет, положение пассивное, мышечная сила снижена, выраженная очаговая неврологическая симптоматика в виде: пареза взора, левостороннего гемипареза, выявлены двигательные, речевые, вестибулярные нарушения. Кроме того, при осмотре кожных покровов, обращали внимание на себя — резкая бледность и множественные гематомы тела. В анамнезе — гипертоническая болезнь. При компьютерной томографии головного мозга выявлены: гиподенсивный участок в размерах 132x89x77 мм, сдавливающий правый боковой и III желудочки; срединные структуры мозга смещены на 12 мм; явления нарастающего отека головного мозга. В динамике компьютерная томография свидетельствовала о нарастании явлений ишемии и отека головного мозга. Несмотря на проводимую интенсивную терапию в условиях реанимации, пациентка через 2 суток, не приходя в сознание, скончалась. С заключительным клиническим диагнозом «Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии с выраженным левосторонним гемипа-резом» женщина поступает в отделение судебно-медицинской экспертизы.
На этапе стационарной помощи травма не была заподозрена и «любящий» муж уже начал планировать похороны, сдабривая все происходящее под предлогом горя новыми дозами горячительных напитков.
На секции обращали на себя следующие особенности. Среди прочего, выраженные признаки ишемического поражения правого полушария головного мозга, которое было дряблой консистенции, структура его не выражена почти на всем протяжении из-за неравномерного бледно-коричневато-серого оттенка. В области среднего мозга и моста вещество мозга также резко дряблой консистенции, представлено практически бесструктурной массой с множественными темно-красными мелкоточечными сливающимися кровоизлияниями. Артерии организма, в том числе и левая общая сонная артерия, без признаков атеросклеротическо-го поражения. Позвоночные артерии были извиты за счет выраженных признаков остео-
хондроза шейного отдела позвоночника. Морфологическими находками явились — в мягких тканях в средней и нижней трети шеи справа за кивательной мышцей снаружи и сзади от сонной артерии шеи у хода нервного пучка сочные кровоизлияния; правая общая сонная артерия в области бифуркации уплотнена, просвет ее на протяжении 2 см полностью закрыт плотновато-эластичными красно-коричневыми тромбо-тическими массами, плотно фиксированными к стенке артерии, внутренняя оболочка общей сонной артерии ниже данного участка с волнистым почти поперечным разрывом, на краях которого имеются рыхлые наложения красно-серо-коричневатых масс, ниже разрыва оболочка мелко-волнистая (гофрированного вида), под ней мелкие сливающиеся темно-красные кровоизлияния. Ну и признаки нанесения телесных повреждений разной давности — множественные кровоподтеки на голове, лице, туловище, конечностях, в том числе и кровоподтек на правой половине передней поверхности шеи, закрытые переломы костей носа и 10-го правого ребра в разной стадии консолидации. Гистологическое исследование подтвердило макроскопическую картину и мысли эксперта, были обнаружены надрывы интимы сонной артерии с инфильтрирующими кровоизлияниями с признаками организации и образованием пристеночного тромба, расщепление, расслоение эластических волокон в стенке артерии; отек, некроз вещества больших полушарий и стволового отдела головного мозга, мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния в большое полушарие.
А «любящий» супруг еще не догадывался, что неотвратимость наказания очень близка, благодаря профессиональным и слаженным действиям эксперта и следователя.
Выводы. Из всего вышеописанного, можно было сделать вывод, что причиной смерти женщины явилась «Тупая травма шеи с повреждением правой общей сонной артерии (разрыв интимы), с кровоподтеком на шее и кровоизлиянием в мягкие ткани шеи», которая привела к развитию «Посттравматического тромбоза правой общей сонной артерии с её полной окклюзией; нарушению кровообращения головного мозга, ишемическому инфаркту правого полушария головного мозга и отека головного мозга». Данный диагноз позволило установить
детальное судебно-медицинское исследование предоставленной медицинской документации, КТ-снимков головного мозга, материалов проверки, трупа женщины. Компенсаторные механизмы человеческого организма высоки, и конечно, за счет коллатеральных ветвей левой общей сонной артерии, позвоночных артерий кровоснабжение головного мозга какое-то время еще осуществлялось, но без адекватной помощи логично наступила катастрофа, последовала ишемия и закономерно вытекающая смерть. Особенность данного случая заключается в том, что достаточно редко в практике в мирное время можно встретить закрытое изолированное травматическое повреждение общей сонной артерии с последующим тромбозом, окклюзией, инфарктом и наступлением смерти.
Следственный эксперимент подтвердил умозаключения эксперта. Мужчина на статисте четко показал те действия, которые он совершал с характерной жестокостью по отношению к женщине, как он хватал и сдавливал шею и именно то место, где топографически проходит правая общая сонная артерия.
Кроме того, несмотря на то, что конструктивные особенности травмирующего предмета в повреждениях не отобразились, можно с определенной степенью уверенности сказать, что травма общей сонной артерии возникла от воздействия тупого предмета с ограниченной контактировавшей поверхностью, вероятнее всего сдавления по типу «щипка», которыми могли быть пальцы рук человека.
Следует обратить внимание, что и врачам-клиницистам наш практический пример может быть интересен с целью дифференциального подхода к тем или иным нозологиям и состояниям, для максимально правильной и своевременной выработки диагностических и лечебных алгоритмов. Ведь один из моментов работы морфологов и есть создание принципов профилактической медицины. Из чего можно заключить, что не только в теории и в рассуждениях (на «бумаге»), но, главным образом, в практике необходим постоянный продуктивный тесный контакт морфолога и клинициста любого профиля. На наш взгляд, немалую роль следует отводить совместной научно-методической работе, активному внедрению и максимальному привлечению органов здраво-
охранения к научно-практическим судебно-медицинским конференциям, по итогам которых вырабатывать обоснованную диагностическую и лечебную тактику с учетом современных достижений медицинской науки.
Список литературы
1. Синельников, Р. Д., Синельников, Я.Р., Синельников, А.Я. Атлас анатомии человека: в 4 томах. - М., 2010.
2. Основные анатомические и физиологические данные для использования в радиационной безопасности: референтные значения. Публикация МКРЗ 89. - М., 2007.
3. Калитиевский, П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. - М., 1993.
4. Автандилов, Г.Г. Основы патологоанатомиче-ской практики. - М., 1994.
5. Привес, М.Г., Лысенков, Н.К., Бушкович, В.И. Анатомия человека. — СПб., 1985.
6. Кованов, В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 2001.
7. Островерхов, Г.Е., Бомаш, Ю.М., Лубоцкий, Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1996.
8. Вильцев, И.М., Кузьмичев, Д.Е., Раннев, А.Ю., Кузьмичева, Т.Г. К вопросу диагностики повреж-
дений сердца. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Барнаул-Новосибирск-Красноярск., 2013.
9. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Вотинцев, А.А., Никулина, Л.Р. Проблема ятрогений в медицине // Научно-медицинский журнал Вестник Югры. — Ханты-Мансийск, 2015.
10.Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Зиганшин, И.З., Ахметшин, Р.Р. Повреждения травматическим оружием // Научно-медицинский журнал Вестник Югры. — Ханты-Мансийск, 2015.
11. Хохлов, В.В., Кузнецов, Л.Е. Судебная медицина. — Смоленск, 1998.
12.Кузнецов, Л.Е. Судебно-медицинская экспертиза. - М., 2002.
13.Юрина, Н.А., Радостина, А.И. Гистология. — М., 1995.
14.Приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н.
15.Клевно, В.А., Куликов, С.Н., Копылов, А.В. Медицинские критерии вреда здоровью. — М., 2012.
16.Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
17.Трунин, Е. М., Михайлов, А. П. Лечение ранений и повреждений шеи. — СПб., 2004.
18.http://www.medical-enc.ru/1/.
© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Вильцев И.М., Чирков С.В., Кузьмичева Т.Г., 2016
УДК 616.12-005.8
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАК МЕТОД ФАРМАКОИНВАЗИВНОЙ СТРАТЕГИИ ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА БТ В УСЛОВИЯХ УДАЛЕННОСТИ ОТ РЕГИОНАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ ЦЕНТРОВ
Поспелова Ю.Е.,
врач высшей категории, заведующий кардиологическим отделением БУ «Пыть-Яхская окружная клиническая больница»
Руссу О.Г.,
главный врач БУ «Пыть-Яхская окружная клиническая больница»
В статье проанализированы случаи проведения реперфузионной терапии с применением тканевого активатора плазминогена (Актилизе) у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ, поступивших в стационар БУ «Пыть-Яхская окружная клиническая больница» в период с января по ноябрь 2015 года.
Ключевые слова: тромболизис, реперфузионная терапия, доступность специализированной помощи
Актуальность. Главная проблема сохранения жизнеспособного миокарда при ОКС^Т — это своевременность реваскуляризации. Известно, что наибольшую эффективность имеют мероприятия, проведенные в течение первых 2-3
часов после появления симптоматики (1,2). Общее время между появлением симптомов ишемии и реперфузией (тромболизисом или ЧКВ) является главным фактором, определяющим современную стратегию при выборе метода
