CC BY
90
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Случай выявления изменений на электрокардиограмме в виде зубца Осборна у больного с перенесенным инфарктом миокарда
З.А. Багманова1- 2, В. Г. Руденко1, Т. И. Мусин1
1 ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Республика Башкортостан, Уфа
2 Клиника ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Республика Башкортостан, Уфа
Классическим проявлением перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ) в инструментальной диагностике являются изменения деполяризации на электрокардиограмме (ЭКГ) в виде появления патологического зубца й. Изменения реполяризации менее специфичны и в острый период ИМ привязаны к характерной динамике маркеров некроза миокарда. В более отдаленном периоде (перенесенный ИМ) нарушения реполяризации, как правило, не рассматриваются в качестве маркеров ИМ (за исключением характерной элевации сегмента БТ при формировании аневризмы). Но в повседневной практике врачам зачастую приходится сталкиваться с пациентами, у которых проявления заболевания не вписываются в стандарты электрокардиографической диагностики ИМ. Классический зубец Осборна в виде характерных изменений в конце деполяризации или начале реполяризации желудочков чаще ассоциируется с гипотермией (температура тела ниже 35,6 °С). Напротив, некоторые исследователи замечали появление подобного зубца при нормальной температуре тела и различных патологических состояниях и заболеваниях: гиперкальциемии, ишемии миокарда, послеоперационном перикардите, после оживления по поводу клинической смерти, при заболеваниях центральной нервной системы, употреблении кокаина, передозировке галоперидола. Предлагаемый к рассмотрению клинический случай интересен изменениями на ЭКГ, напоминающими зубец Осборна, у больного с перенесенным ИМ.
Clinical case: Osborn wave detection in the patient with previous myocardial infarction
Z.A. Bagmanova1'2, V.G. Rudenko1, T.I. Musin1
1 Bashkir State Medical University, Bashkortostan Republic, Ufa
2 Clinic of the Bashkir State Medical University, Bashkortostan Republic, Ufa
Pathological wave Q [depolarization changes in the electrocardiogram (ECG)] is the classic pattern of myocardial infarction (MI). Repolarization changes are less specific and correlate with myocardial necrosis markers in an acute period. In the long term (previous MI) repolarization abnormalities are not usually considered as MI markers (except aneurysm elaboration with 57-elevation). But in routine practice doctors are often dealing with symptoms of the disease which don't fit in the electrocardiography diagnostic standards of MI. Classic Osborn wave in the end of depolarization or at the beginning of repolarization is often associated with hypothermia (body temperature < 35,6). However, some researchers noticed such wave in patients with normal body temperature but with different pathological conditions and diseases: hypercalcemia, myocardial ischemia, postoperative pericarditis, resuscitation after clinical death, central nervous system diseases, and cocaine abuse or haloperidol overdosage. The most interesting part of this clinical observation is the ECG-changes which reminds the Osborn wave in a patient with previous MI.
Ключевые слова:
зубец Осборна, инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка
Keywords:
Osborn wave, myocardial infarction, left ventricular aneurysm
Зубец Осборна на ЭКГ отражается в виде позднего положительного зубца, следующего за комплексом QRS. Его также можно трактовать как зазубренность на нисходящем колене зубца R в виде добавочного зубца г. Считается, что подобное изменение ЭКГ связано не с нарушением деполяризации (возбуждения) миокарда, а с реполяриза-цией, что подтверждается подъемом точки J, которая является начальной частью сегмента ST. В 1920-1922 гг. изменения на ЭКГ такого вида были описаны F. Kraus при гиперкальциемии [5], а в 1938 г. - W. Tomaszewcki у больных с гипотермией [б]. В 1953 г. J.J. Osborn описал ЭКГ-конфигурацию желудочкового комплекса с подъемом точки J при гипотермии в экспериментах на собаках. С 1955 г. гипотермические зубцы носят его имя. В настоящее время определяющим
фактором появления зубца Осборна считается трансму-ральный вольтажный градиент вследствие гетерогенности выходящего калиевого тока в желудочке [7], возникающий в результате различных патологических состояний.
Клиническое значение зубца Осборна определяется его прогностической значимостью как предиктора фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Еще J.J. Osborn сообщал об этом в своей работе [1]. Появление этого зубца является очень плохим прогностическим знаком и увеличивает риск развития фибрилляции желудочков. У пациентов с гипотермией связь характерных изменений ЭКГ с фибрилляцией желудочков в 1957 г. подтвердили P.R. Fleming и F.H. Muir [8]. Как было показано ранее, у пациентов с заболеваниями нервной системы появление зубцов Осборна
на ЭКГ сопровождалось утяжелением клинического состояния [9]. Описаны случаи выявления зубца Осборна на ЭКГ у больных ишемической болезнью сердца, осложнившейся фибрилляцией желудочков [10].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент П., 74 года, поступил в 2016 г. в отделение сосудистой хирургии клиники Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа) с жалобами на боли в правой нижней конечности при ходьбе более 50 м, чувство похолодания и онемение правой стопы, головокружение, шум в ушах. Больным себя считает в течение 5 лет, когда впервые появилась вышеописанная симптоматика. Начало заболевания постепенное. В 2010 г. перенес ИМ без зубца 0 на ЭКГ с последующей госпитализацией по месту жительства.
АС DFT EMG SOnn/s
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура тела - 36,6 °С. При аускультации сердца сердечные тоны ритмичные, 1-й тон сохранен, патологические шумы не выслушиваются, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 80 в минуту; артериальное давление (АД) - 140/90 мм рт.ст. на правой руке, 155/100 мм рт.ст. на левой руке. При пальпации артерий нижних конечностей выявлено отсутствие пульсации на подколенной артерии справа. Выслушивался систолический шум над сонной артерией слева.
ИССЛЕДОВАНИЯ
На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 80 в минуту, электрическая ось сердца (ЭОС) не отклонена, в отведениях II, III, AVF регистрируется форма комплекса QRS, напоминающая зубец Осборна - поздний положительный зубец между комплексом QRS и сегментом ST (рис. 1).
Рис. 1. Электрокардиограмма больного П., 74 года: ритм синусовый, частота сердечных сокращений -80 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена (угол а=68°), интервал Р-0=130 мс, ширина комплекса QRS=120 мс, интервал Q-T=340 мс, в отведениях II, III, АУР регистрируется форма комплекса QRS, напоминающая зубец Осборна -зазубренность на нисходящем колене зубца R в виде добавочного зубца г: 1 - ЭКГ-отведения: I, II, III, аУР аУ1_, аУР; 2 - ЭКГ-отведения: У1-У3; 3 - ЭКГ-отведения: У4-У6
и
З.А. Багманова, В.Г. Руденко, Т.И. Мусин СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ НА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЕ В ВИДЕ ЗУБЦА ОСБОРНА У БОЛЬНОГО С ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
П
Рис. 2. Эхокардиограммы больного П., 74 года: аневризматическая деформация в нижнебазальной области левого желудочка: А - апикальная позиция; Б - парастернальная позиция. ЛЖ - левый желудочек, ЛП - левое предсердие. Стрелкой указана область аневризмы
По данным эхокардиографии: увеличена полость левого желудочка (ЛЖ) (конечный диастолический размер ЛЖ -6,1 см, конечный диастолический объем - 184 мл) (рис. 2). Аневризматическая деформация в нижнебазальной области ЛЖ. Отмечается нарушение локальной сократимости в виде акинеза базальных нижнеперегородочного и нижнего сегментов, гипокинеза среднего нижнего сегмента. Сократимость миокарда ЛЖ умеренно снижена (фракция выброса ЛЖ - 40%, рассчитана по методу Симпсона).
Аорта уплотнена, с незначительным расширением в основании (аорта в основании - 4,0 см). Аортальный клапан: створки уплотнены, подвижны, трансклапанный градиент давления - 4,4 мм рт.ст., аортальная регургита-ция II степени, узкая. Митральный клапан: створки уплотнены, подвижные, трансклапанный градиент давления -2,4 мм рт.ст., митральная регургитация I степени. Клапан легочной артерии и трикуспидальный клапан - створки ин-тактны, подвижны. Трикуспидальная регургитация I степени. Расчетное давление в правом желудочке - 25 мм рт.ст. В полости перикарда выпот не определяется. Диастоличе-ская дисфункция миокарда ЛЖ по типу нарушения расслабления. Заключение: аневризма нижнебазальной области ЛЖ. Нарушение локальной сократимости. Уплотнение аорты с незначительным расширением в основании.
При дуплексном сканировании артерий нижних конечностей: стеноз правой общей бедренной артерии (ОБА) - 38%, стеноз левой ОБА - 36%, стеноз правой поверхностной БА - 30%, стеноз левой БА - 44%. Окклюзия правой подколенной артерии.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий выявлены стеноз левой общей сонной артерии (ОСА) до 50% с распространением на каротидный синус внутренней сонной артерии (ВСА) до 75%, окклюзия правой позвоночной артерии в сегменте VI.
Трансфеморальная ангиография брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей выявила стеноз правой наружной подвздошной артерии до 80% с окклюзией подколенной артерии, слева - окклюзию тибиаль-ных артерий от устья.
При коронарографии выявлена субокклюзия правой коронарной артерии в 2-м сегменте с восстановлением кровотока в 3-м сегменте.
Рекомендовано проведение подвздошно-бедренного протезирования в плановом порядке. При учащении приступов головокружения и появлении предсинкопальных состояний нужно рассмотреть возможность осуществления стентирования левой ВСА в рамках федеральной программы по оказанию высокотехнологичной помощи населению.
Больному проводилась стандартная терапия в связи с перенесенным ИМ: ацетилсалициловая кислота -100 мг/сут, аторвастатин - 40 мг/сут, рамиприл - 10 мг/сут. Применение высоких доз в-адреноблокаторов, в частности метопролола в дозе >50 мг/сут, усиливало болевой синдром в правой ноге, в связи с чем применялся ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в сутки (с целью контроля ЧСС при отсутствии частой желудочковой экстрасисто-лии). Дополнительно пациенту была назначена терапия амлодипином в дозе 5 мг/сут (для коррекции артериальной гипертензии).
ОБСУЖДЕНИЕ
Особенность данного клинического случая заключается в выявлении изменений на ЭКГ в виде зубца Осборна у больного с перенесенным трансмуральным нижним ИМ и сформировавшейся хронической аневризмой левого желудочка. Описанный в литературе зубец Осборна, помимо нижних ЭКГ-отведений (II, III, aVF), выявляется и в левых грудных отведениях что
указывает не на локальные, а на более общие причины его образования (гипотермия, гиперкальциемия, выраженная ишемия и др.). У нашего больного, несмотря на генерализованный атеросклероз, субокклюзию правой коронарной артерии, не отмечалось клинических (приступы стенокардии) или электрокардиографических (транзиторная депрессия сегмента 5Т) признаков ишемии. По-видимому, это связано с формированием коллатерального кровообращения и достаточным наполнением правой коронарной артерии в 3-м сегменте, расположенном ниже субокклюзии (по данным корона-
роангиографии), достаточного для больного с низким уровнем физической нагрузки из-за плохой переносимости ходьбы на фоне синдрома Лериша. Кроме того, у нашего пациента не выявлено частой желудочковой экстрасистолии, которая наряду с зубцом Осборна может быть предиктором фибрилляции желудочков.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изменения на ЭКГ, сходные с зубцом Осборна, определяющиеся в нижних отведениях (II, III, aVF), кроме описанных в литературе типичных случаев гипотермии, могут быть признаком аневризмы ЛЖ в зоне перенесенного ИМ нижней локализации. Несмотря на отсутствие выраженной клиники сердечной недостаточности у больных с мультифокальным атеросклерозом, при выявлении зубца Осборна на ЭКГ для дифференциальной диагностики рекомендуется дальнейшее тщательное обследование с помощью эхокардиографии для выявления постинфарктного ремоделирования сердца.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Республика Башкортостан, Уфа: Багманова Зиля Адибовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры клинической функциональной диагностики; врач отделения функциональной диагностики клиники E-mail: zilya20641@yandex.ru
Руденко Вячеслав Георгиевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической кардиологии E-mail: dr.rudenko.v.g@yandex.ru
Мусин Тимур Ильгамович - клинический ординатор кафедры клинической функциональной диагностики E-mail: tyrannyah@gmail.com
ЛИТЕРАТУРА
1. Osborn J.J. Experimental hypothermia: Respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function // Am. J. Physiol. 1953. Vol. 175. P. 389-398.
2. Otero J., Lenihayn D.J. The normothermic Osborn wave induced by severe hypercalcemia // Tex. Heart Inst. J. 2000. Vol. 27, N 3. P. 316-317.
3. Lukas A., Antzelevitch C. Phase 2 reentry as a mechanism of initiation of circus movement reentry in canine epicardium exposed to simulated ischemia // Cardiovasc. Res. 1996. Vol. 32. P. 593-603.
4. Martinez Martinez J.A. Postoperative pericarditis and Osborn wave // Medicina (B Aires). 1998. Vol. 58, N 4. P. 428.
5. Kraus F. Ueber die Wirkung des Kalziums auf den Kreislauf // Dtsch. Med. Wochensch 1920. Bd 46. S. 201-203.
6. Tomaszewski W. Changements electrocardiographies observes chez un homme mort de froid // Arch. Mal. Coer. 1938. Vol. 31. P. 525.
7. West T.C., Frederickson E.L., Amory D.W. Single fiber recording of the ventricular response to induced hypothermia in the anesthetized dog: Correlation with multicellular parameters // Circ. Res. 1959. Vol. 7. P. 880-888.
8. Fleming P.R., Muir F.H. Electrocardiographs changes in induced hypothermia in man // Br. Heart J. 1957. Vol. 19. P. 59-66.
9. Hersch C. Electrocardiographic changes in head injuries // Circulation. 1961. Vol. 23. P. 853-860.
10. Marayama M., Atarashi H., Ino T., Kishida H. Osborn waves associated with ventricular fibrillation in a patient with vasospastic angina // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. Vol. 13. P. 486-489.
