CC BY
104
Випадок i3 практики AW [' у ¿и г_Ь' г гщ; г
Case Report Мнфектология
УДК 616.981.553 (075.8)
1ВАНОВА Л.А.1, ГАРАС М.Н.1, БОЛТЕНКОВ В.Л.2, ГУКЛ.1.2
1 Вищий державний навчальний заклад Укра'ни «Буковинський державний медичний унверситет»
2 Комунальна медична установа «Обласна дитяча l<лiнiчна лiкарня», м. Черывц
ВИПАДОК ХАРЧОВОГО БОТУМЗМУ В П^ТКА
Резюме. У статт наведений клiнiчний випадок харчового ботулiзму у пiдлiтка. На фонI класично¡' клiнiки у розпал\ захворювання з розвитком офтальмоплепчного, фарингоплепчного, фоноларинго-плепчного синдромiв вiдзначенi нетиповi особливост еп'щем'юлопчного анамнезу, дебюту та послi-довност появи симптомiв продромального пер'юду. Вказана важливсть своечасного й адекватного проведення специфiчно¡' терапИ, що поряд з етотропним, дез'1нтоксикац'1йним i метаболiчним лку-ванням дозволило у раннi строки досягти регресу невролопчно! симптоматики з вщновленням якост життя патента.
Ключовi слова: ботулiзм, пщлтки, д1агностика, лiкування.
Вступ
Ботушзм — вщносно рщысне гостре шфекцшне захворювання з переважно ентеральним шляхом шфшу-вання, збудниками якого е екзотоксини Cl. botulinum. Ботушзм характеризуеться тяжким ураженням нерво-во! системи. Видтяють три природш форми ботушзму: харчовий ботушзм, що виникае шсля вживання по-передньо утвореного в харчових продуктах токсину; рановий ботушзм, що розвиваеться при потраплянш бактерш у рану з подальшим токсиноутворенням у травматично пошкоджених тканинах; ботушзм немов-лят, що розвиваеться при потраплянш вегетативних спор у кишечник з подальшою !х адгезiею до кишково! стшки, колонiзацiею та токсиноутворенням. Останш двi форми е надзвичайно рщысними, переважно зу-стрiчаеться харчовий ботушзм [1, 2]. Тривалiсть шку-бацiйного перiоду, варiанти продрому (диспептичний, офтальмолопчний, респiраторний), швидкiсть i посль довнiсть наростання типових клiнiчних ознак (офталь-моплегiчна, фарингоплегiчна, фоноларингоплегiчна, асфшсична) залежать вiд шф^ючо! дози токсину, яку спожив хворий [3, 4].
Рщысшсть захворювання в дитячому вщ, кшшч-ний полiморфiзмдебюту захворювання та нехарактерна симптоматика як для класичних гострих кишкових ш-фекцiй з ентеральним шляхом передачi можуть зумов-лювати труднощi раннього виявлення ботушзму та, як наслiдок, проблемний кшшчний маршрут па-цiента [5].
КлЫчний випадок
Пiд нашим спостереженням перебував хлопець А., 14 рокiв, учень 9-го класу, який захворiв раптово 30 листопада 2014 року, коли вщзначалися нудота, кшькаразове блювання та розрщжене випорожнен-ня, пiдвищення температури тта до субфебрильних цифр. Шсля блювання стан хлопчика покращився,
наступного дня вш вiдвiдав заняття у школ^ де по-мiтив зниження та порушення зору, з приводу чого звернувся в полешку за мюцем проживання на консультацiю до офтальмолога та гастроентеролога. Гастроентерологом полклшки встановлено попере-днiй дiагноз «функцюнальне захворювання шлунка, дискiнезiя жовчовивiдних шляхiв за гiпотонiчним типом», призначено комплекс дообстеження та симптоматична тератя ^ета, карсил, панкреатин, лакпале, ентеросгель). Офтальмолог розпочав атропiнiзацiю та направив до невропатолога. Того ж дня ввечерi зно-ву з'явилося блювання, розрiдженi випорожнення, хлопчик почав скаржитися на дво!ння в очах, запамо-рочення. Пiсля звернення до невропатолога дитина з дiагнозом «гострий гастроентероколiт неуточнено! етiологii, середньо! тяжкоста» направлена в шфекцш-не боксоване вщддлення кишкових iнфекцiй Черш-вецько! обласно! дитячо! кшшчно! лiкарнi.
При надходженш хлопчик скаржився на багаторазове блювання, часта розрщжеш випорожнення, пщвищення температури до субфебрильних цифр, зниження зору та печiю. З анамнезу, зiбраного зi слiв хлопця та батьюв, стало вiдомо, що початок захворювання пов'язаний iз споживанням недоброяюсного на смак i запах консер-вованого м'ясного паштету домашнього приготування. Черговим лшарем стан був розцiнений як середньо! тяж-костi через середньотяжкий ексикоз та диспептичнi яви-ща. Температура тта (аксилярна) 36,7 °С, шкiра та види-мi слизовi оболонки блiдi, сухi, чистi, кшщвки на дотик
Адреса для листування з авторами: Гарас Микола Нестерович E-mail: garasn2005@rambler.ru
© 1ванова Л.А., Гарас М.Н., Болтенков В.Л., Гук Л.1., 2015 © «Актуальна шфектологш», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Case Report
Випадок i3 практики / Case Report
тепт, тургор тканин знижений. Хлопець при оглядi у свщомосп, адекватний, менiнгеальнi ознаки негатив-Hi, зiницi розширенi (пiсля закапування атрошну). Над легенями перкуторно — ясний звук, дихання проводиться однаково з обох сторш, частота дихальних р^в 18/хвилину, серцева дiяльнiсть ритмiчна, тони гучнi, частота серцевих скорочень (ЧСС) 88/хв. Живiт паль-паци доступний, м'який, вурчить, печшка виступае на 2 см з-шд краю право! реберно! дуги по середньоклю-чичнiй лши, край гладкий, неболючий. Селезiнка не пальпуеться, симптом Пастернацького негативний з обох сторш. Випорожнень при оглядi не було. З метою поповнення дефщиту рщини в органiзмi та для компенсаций патологiчних втрат призначено комбшовану регiдратацiйну терапiю шляхом орального та шфузш-ного введення глюкозо-сольових розчишв.
Наступного дня на фонi регресу диспептичного синдрому (припинення блювання) вщзначено нарос-тання проявiв офтальмоплепчного та фоноларинго-плегiчного синдромiв. Зокрема, вщзначалися амiмiя обличчя, незначний двобiчний птоз, блефароспазм, збiжна косоокiсть, гугнявiсть голосу. Шшрш покриви блiдi, видимi слизовi оболонки дещо сухi. Лiм-фовузли не збiльшенi. Дихання везикулярне, з частотою 20/хв. Тони серця гучш, ритмiчнi, ЧСС 60/хв. Живiт м'який, при пальпацп чутливий за ходом тов-стого кишечника. Печшка та селезшка не збшьшеш. 3i слiв дитини та батьыв, дiурез збережений, випо-рожнення напередодш однократне, розрiджене, в день огляду — явища обстипацп. Консультований невропатологом та лор-лшарем. З епiдемiологiчного анамнезу стало вщомо, що вживаний напередодш за-хворювання консервований м'ясний паштет на смак та запах був iз недоброякюними органолептичними властивостями, тому хлопчик спожив його в незнач-шй кiлькостi.
Отже, маючи на увазi данi анамнезу, в тому чи^ епiдемiологiчного, на пiдставi результапв об'ективного обстеження пацiента, при проведенш спiльного огляду лiкарiв клiнiчно встановлено дiа-гноз «харчовий ботулiзм, типова форма, середньо-тяжкий перебт>.
Результати обстеження вщ 05.12.2014 р.: загальний аналiз кровi: ер. — 4,0«1012/л, НЬ — 120 г/л, швидюсть осiдання еритроцитiв — 4 мм/год, Л. — 12,5«109/л, п. — 6 %, с. — 76 %, е. — 1 %, л. — 16 %, м. — 1 %; загальний анал1з сечi — варiант вшово! норми, копроцитограма — лейкоцити 1—2 у п/з, рослинна клггковина (+); бюхь мiчне дослiдження кровi — загальний бток — 73,8 г/л, сечовина — 3,6 ммоль/л, креатинш — 67,6 мкмоль/л, бiлiрубiн загальний — 13,6 мкмоль/л, бшрубш пря-мий — 1,8 мкмоль/л, АЛТ — 0,4 мкмоль/л, АСТ — 0,2 мкмоль/л. Призначено лшування, що включало режим, дiетотерапiю, шфузшну терапiю глюкозо-со-льовими розчинами, промивання шлунка 5% розчи-ном соди, ентеросорбенти (карболен), очисну кшзму, етiотропну (левомiцетину сукцинат по 1 г двiчi на добу внутршньовенно) та специфiчну терапiю — введення полiвалентноl протиботушшчно! сироватки.
На завершення 1-1 доби стацiонарного лшуван-ня стан хлопчика погiршився внаслщок появи ознак фарингоплегiчного синдрому (порушення ковтан-ня твердо! iжi, поперхування), з приводу чого дитина переведена в шфекцшне вiддiлення анестезюлоги та штенсивно! терапи, де пiсля письмово! згоди бать-кiв розпочато специфiчне лiкування захворювання у виглядi введення юнсько! очищено! концентровано! рiдкоi протиботушшчно! сироватки типiв А, В, Е. Про-тиботулiнiчна сироватка вводилася внутршньовен-но (разова доза сироватки типу А — 10 000 МО, типу В — 5000 МО, типу С — 10 000 МО) шсля негативних результапв внутршньошырно! проби з розведеною 1 : 100 сироваткою. Протиботулiнiчну сироватку вводили впродовж 3 дшв, таким чином, курсова сумарна доза становила 75 000 МО. Шсля завершення курсу введення протиботушшчно! сироватки на фош покра-щення стану хлопець переведений у бокс шфекцшного вщдтення кишкових iнфекцiй.
На 5-й день стацюнарного лiкування та на 2-й день шсля завершення специфiчноi терапи протиботуш-нiчною сироваткою на фош етютропно! та дезшток-сикацiйноi шфузшно! терапи вiдзначалася позитивна динамiка стану пащента, зменшилася диплопiя, покра-щилися ковтання та фонацiя, наступного дня — вщно-вилися самостiйнi випорожнення. Впродовж наступ-них 2 тижшв стацiонарного лiкування неврологiчна симптоматика характеризувалася повiльним поступо-вим регресом на фош полiвiтамiнноi (супрадин идс), дезштоксикацшно! (оральним шляхом) та кардю-метаболiчноi (кардонат) терапи. В процесi лшування пацiент консультований дитячим кардiоревматологом, лор-лшарем та неодноразово — неврологом.
На 21-й день стацюнарного лкування в задовтьно-му станi пiсля повторного дослщження та виявлення вiкових нормативiв гемограми, бiохiмiчного аналiзу кровi та електрокардюграми хлопець виписаний додо-му для подальшо! реабiлiтацiйноi терапи (полiвiтамiни, кардiометаболiти) пiд спостереження дiльничного пе-дiатра, дитячого невролога та кардюревматолога.
Обговорення
При аналiзi клiнiчного випадка привертають ува-гу деякi особливостк зокрема, класичним варiантом епiдемiологiчного анамнезу харчового ботушзму вва-жаеться споживання харчових продукпв iз нормаль-ними органолептичними властивостями [6]. У на-шому випадку можна припустити, що змша смаку та запаху вживаного причинного продукту — паштету могла бути пов'язана з контамшащею iншою, ймовiр-но, умовно-патогенною флорою, що вщграло надалi двояку роль. У першу чергу унеможливило вживання продукту у великий ктькосп, зменшивши шфшуваль-ну дозу, водночас зумовило певну атиповють клiнiки, а саме — домшування диспептичного варiанта продрому (з наявнiстю дiареi) та температурну субфебрильну ре-акцiю впродовж илькох дiб.
Типовий перебiг харчового ботушзму супроводжу-еться схильнiстю до запорiв. Навiть якщо у продро-
№ 3(8) • 2015
www.mif-ua.com
71
Випадок i3 практики / Case Report
мальному перiодi можливi кiлькаразове блювання та розрiдженi випорожнення, то з появою офтальмоло-гiчних симптомiв наростають метеоризм та обстипацiя [3]. Власне наявнють повторного блювання та дiарей-ного синдрому навiть на фош дебюту офтальмологiчноi клiнiки, поступовiсть появи невролопчно! симптоматики разом iз низькою iнфекцiйною настороженiстю вузьких спещалюпв i спричинило вiдстрочену верифь кацш дiагнозу у нашому випадку.
Висновки
Ранне синхронне зi встановленим дiагнозом i адекватно дозоване введення протиботушшчно! сироватки дало змогу призупинити прогресування загрозливо! життю неврологiчноi симптоматики та дозволило в ранш термши домогтися !! повного регресу з вщнов-ленням якостi життя пащента, що пiдтверджуе першо-чергову роль раннього початку специфiчноi протиботушшчно! терапи.
Список лператури
1. Wenham T. Botulism / T. Wenham, A. Cohen // Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. — 2008. — Vol. 8, № 1. — Р. 21-27.
2. Botulism. Alberta Health. Public Health Notifiable Disease Management Guidelines. — 2013. — 18р.
3. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. — К: Здоровье, 2000. — Т. 1. — С. 433-458.
4. Полжлтчна iнфектологiя. Кабшет шфекцшних захво-рювань: навч. поабник / Р.Ю. Грицко, 1.О. Iвахiв, О.Л. Iвахiв [та т.]. — К.: ВСВ «Медицина», 2012. — С. 28-31.
5. Клинико-эпидемиологическая характеристика и исходы ботулизма в Харьковском регионе / В.П. Малый, Т.И. Лядова, О.В. Волобуева // Проблеми безперервног освти та науки. — 2014. — № 3. — С. 35-40.
6. Ботулизм: Учеб.-метод. пособие / М.А. Иванова. — Минск: БГМУ, 2009. — 24 с.
Отримано 14.08.15 Ш
ИвановаЛ.А.1, Гарас Н.Н.1, Болтенков В.Л.2, ГукЛ.И.2
1 Высшее государственное учебное заведение Украины «Буковинский государственный медицинский университет»»
2 Коммунальное медицинское учреждение «Областная детская клиническая больница», г. Черновцы
СЛУЧАЙ ПИЩЕВОГО БОТУЛИЗМА У ПОДРОСТКА
Резюме. В статье приведен клинический случай пищевого ботулизма у подростка. На фоне классической клиники в разгаре заболевания с развитием офтальмоплегического, фа-рингоплегического, фоноларингоплегического синдромов отмечены нетипичные особенности эпидемиологического анамнеза, дебюта и последовательности появления симптомов продромального периода. Указана важность своевременного и адекватного проведения специфической терапии, что наряду с этиотропным, дезинтоксикационным и метаболическим лечением позволило в ранние сроки достичь регресса неврологической симптоматики с восстановлением качества жизни пациента.
Ключевые слова: ботулизм, подростки, диагностика, лечение.
Ivanova L.A.1, Haras M.N.1, Boltenkov V.L.2, HukL.I.2
1 State Higher Educational Institution «Bukovinian State Medical University», Chernivtsi
2 Municipal Healthcare Institution «Regional Children's Clinical Hospital», Chernivtsi, Ukraine
CASE REPORT OF FOODBORNE BOTULISM IN AN ADOLESCENT
Summary. The article presents a clinical case offoodborne botulism in an adolescent. Against the background of classical clinical picture in the midst of disease with the development of ophthalmoplegic, pharyngoplegic, phonolaryngoplegic syndromes, there were marked atypical features of epidemiological history, onset and the sequence of prodromal symptoms. It have been indicated the importance of timely and adequate specific therapy that, in addition to etiotropic, detoxification and metabolic treatment, helped to achieve regression of neurological symptoms with the restoration of the quality of life of the patient in early terms.
Key words: botulism, adolescents, diagnosis, treatment.
